TRASTORNOS

TIROIDEOS

 ANATOMIA
La mayor glndula endocrina en el
humano
Peso : 20 gr .

Localizada : Regin cervical anterior

del cuello (2-6 anillo)

Anatomia humana M. Prives Ed. Mir Moscu.

 ANATOMIA
Macroscpicamente:

2 lbulos tiroideos.
Istmo (segundo o tercer anillo
traqueal.)

Antomia humana M. Prives

Ed. Mir Moscu.

 ANATOMIA
Estructura histolgica bsica:

Folculo tiroideo
Pared: clulas epiteliales
cilndricas o tirocitos
Luz del folculo: coloide.
Colide: Tiroglobulina

Best & Taylor Bases fisiologicas de la practica medica

TIROIDES

Histologa

Unidad anatmica funcional:

Folculo Tiroideo

6
http://ww.google.com/images/1214

 FISIOLOGIA

Best & Taylor Bases fisiologicas de la practica medica

 La tiroides secreta dos hormonas

importantes:
Tiroxina 90%
Triyodotironina 10%
Secrecin depende de TSH secretada por
hipfisis posterior.
Las hormonas tiroideas estn contenidas
en la tiroglobulina principal componente
del coloide folicular.
9

 Funcionamiento:
Metabolismo del yodo
Produccin
Almacenamiento y secrecin de hormona tiroidea

El yodo es extrado de la sangre, oxidado y

acoplado intramolecularmente con radicales de
tirosina para formar tiroglobulina, la cual es una
mezcla de yodotirosina, triyodotirosina (T3) y
tiroxina (T4) almacenada en forma de coloide en
la luz del folculo.

10

 La T3 y T4 plasmticas estn unidas

a la albmina y globulina, una parte
de T4 es transformada a T3 en la
sangre perifrica y esta hormona
ejerce marcada influencia sobre:
desarrollo y metabolismo celular,
consumo de oxigeno, produccin de
calor y crecimiento
11

 La glndula tiroides secreta al menos

20 veces ms T4 que T3.
Ambas hormonas circulan unidas a
protenas plasmticas, como la
globulina de unin a la tiroxina
(TBG), la transtiretina (TTR), y la
albmina

12

 Las funciones de las protenas

sricas de unin consisten en
aumentar la reserva de hormona
circulante, retrasar la depuracin
hormonal y, quiz, regular el
suministro de hormonas a
determinadas regiones hsticas
(tisulares).
13

 [TBG] es baja pero tiene elevada afinidad

por las hormonas tiroideas (T4 > T3),
Transporta 80% de las hormonas unidas.
La albmina tiene una afinidad ms o
menos baja por las hormonas tiroideas,
pero una elevada concentracin plasmtica
y une hasta 10% de la T4 y 30% de la T3.
La TTR tambin transporta cerca de 10%
de T4, pero poca triyodotironina.
14

 Slo la hormona libre est

biolgicamente disponible para los
tejidos.
Los mecanismos homeostticos que
regulan el eje tiroideo estn dirigidos
al mantenimiento de las
concentraciones normales de
hormonas libres.
15

 La hormona estimulante de la
tiroides (TSH) acta sobre todos los
procesos que controlan la sntesis y
liberacin de la hormona tiroidea,
tambin acta aumentando la
celularidad y vascularizacin de la
glndula

16

 FISIOLOGIA

Best & Taylor Bases fisiologicas de la practica medica

Best & Taylor Bases fisiologicas de la practica medica

FISIOLOGIA TIROIDEA
1. La accin de la hormona tiroidea
comienza con la unin de sus receptores
nucleares activados por 3-5-3
triyodotironina (T3) con elementos
nucleares de respuesta a la hormona
2. La T4 (tiroxina acta como prohormona
de T3) y el compuesto 3-3-5
triyodotironina (T3 inversa) no tiene
actividad metabolica
Tratado de medicina intensiva, 2 edicin. Parrillo 2001
20

Fisiologa de la Tiroides

je Hipotalmico Hipofisiario Tiroideo

Estimuladores

Temperatura
Fro
Catecolaminas
Histamina

Inhibidores

Hipotlamo
TRH

Stress
Dopamina
Serotonina
Endorfinas

Hipfisis
Estrgenos

TSH

SRIF
Cortisol
MSH (pineal)

Tiroides
Hormona

21

FISIOLOGIA TIROIDEA

VALORES NORMALES
T4: 64-154 nmol/l
T3: 1.2-2.9 nmol/l
T4 LIBRE: 13-39 nmol/l
T3 LIBRE: 3.8-10 nmol/l
La semivida de T4 es de 1 semana y de la
T3 de 1 dia

22

23

FISIOLOGIA TIROIDEA
Los efectos de las hormonas tiroideas
son profundos y sistemicos e influyen
sobre:

La diferenciacin y desarrollo
Calorigenesis
Velocidad de los procesos metabolicos
Fisiologia cardiovascular
Excitabilidad neurologica

24

FUNCIONES.

Necesarias para el crecimiento y desarrollo.

Tiene accin calorignica y termoreguladora.
Aumenta el consumo de O2.
Estimula la sntesis y degradacin de
protenas y grasas.
Interviene en la sntesis de glucogeno y en la
utilizacin de glucosa.
Necesaria para la formacin de vitamina A.
Interviene en el proceso de contraccin
muscular y la motilidad intestinal.
25

EFECTO FISIOLOGICO

Aumenta la Produccin de Calor

HIPERTIROIDISMO

HIPOTIROIDISMO

Temperatura Basal
elevada:

Temperatura Basal
disminuida

Piel Caliente

Piel Fra

26

EFECTO FISIOLOGICO
Acciones sobre el Sistema Nervioso Central
Favorece la Mielinizacin
Favorece la Encefalizacin en el Feto
Activador del SNC

HIPERTIROIDISMO
Activador
Insomnio
Taquipsiquia
Verborreico

HIPOTIROIDISMO
Cretinismo
Retardo Mental
Macroglosia
Bradipsiquia
Poco Comunicativo
Lento
27

EFECTO FISIOLOGICO
Acciones sobre el Aparato Cardiovascular
Aumenta la Frecuencia Cardiaca
Aumenta dbito cardiaco
Aumenta la Presin Arterial

HIPERTIROIDISMO
Taquicardia
HTA

HIPOTIROIDISMO
Bradicardia
Hipotensin

28

EFECTO FISIOLOGICO
Acciones sobre el Aparato Respiratorio
Favorece el Intercambio Gaseoso
Aumenta Intensidad y profundidad de la Respiracin

HIPERTIROIDISMO

HIPOTIROIDISMO

Taquipnea

Bradipnea

29

EFECTO FISIOLOGICO
Acciones sobre el Aparato Digestivo
Aumenta la Absorcin de nutrientes
Aumenta el apetito

HIPERTIROIDISMO
Aumenta Apetito
Baja Ponderal

HIPOTIROIDISMO
Disminuye Apetito
Aumento Ponderal

30

EFECTO FISIOLOGICO
Acciones sobre el Metabolismo de los Carbohidratos
Aumenta la absorcin y consumo de Glucosa
Aumenta la Gluconeognesis

HIPERTIROIDISMO
Aumenta
Gluconeogenesis
No Hiperglicemia

HIPOTIROIDISMO
Almacena Glucosa
como lpidos

31

EFECTO FISIOLOGICO
Acciones sobre las Gnadas
Regula la libido
Ayuda en el control de la Menstruacin

HIPERTIROIDISMO

HIPOTIROIDISMO

Hipersexualidad
Esterilidad

Hiposexualidad
Esterilidad

32

voy bien o...

33

EXPLORACION FISICA
Presencia de signos de funcin tiroidea anormal y las
caractersticas manifestaciones oftlmicas y cutneas
extratiroideas.
Paciente sentado
Inspeccionando el cuello de frente y lateralmente
Se buscan cicatrices quirrgicas, masas evidentes o
distensin venosa.
La tiroides se palpa con ambas manos, colocndose por
detrs o por delante del paciente, utilizando los pulgares
para palpar cada lbulo.
Se pide al paciente que trague sorbos de agua para
apreciar mejor la consistencia de la tiroides mientras la
glndula se mueve bajo los dedos del mdico
34

DIAGNOSTICO
PRUEBAS DE FUNCION TIROIDEA
Concentracin de TSH normal excluye
una anomala primaria de la funcin
tiroidea.
Si la concentracin de TSH es anormal:
niveles de hormona circulante para
establecer el diagnstico de
hipertiroidismo (supresin de la TSH) o
de hipotiroidismo (elevacin de la TSH).
35

DIAGNOSTICO
El nivel de T4 libre es suficiente para
confirmar la existencia de tirotoxicosis
2 a 5% de los pacientes slo presenta
una elevacin de la concentracin de
T3 (tirotoxicosis por T3).
Determinarse los niveles de T3 libre en los
pacientes con supresin de la TSH pero
con T4 normal.

36

DIAGNOSTICO
Pruebas destinadas a determinar la etiologa de la
disfuncin tiroidea:
La enfermedad tiroidea autoinmunitaria se detecta midiendo
los anticuerpos circulantes frente a la TPO y la Tg.
Casi todos los pacientes con hipotiroidismo autoinmunitario,
y hasta 80% de los que tienen enfermedad de Graves,
poseen anticuerpos frente ala TPO.
Las TSI son anticuerpos que estimulan al TSH-R en la
enfermedad de Graves.
Las concentraciones sricas de Tg estn elevadas en todos
los tipos de tirotoxicosis
principal papel de la determinacin de Tg es en el
seguimiento de los pacientes con cncer de tiroides
37

Captacin de yodo radiactivo y

gammagrafa tiroidea
Transporta selectivo istopos
radiactivos de yodo (123I, 125I, 131I)
y pertecnetato de 99mTc.
Visualizar selectivamente la glndula
y cuantificar la captacin fraccionaria
de marcador radiactivo

38

Captacin de yodo radiactivo y

gammagrafa tiroidea
Enfermedad de Graves: glndula
aumentada de tamao, incremento en
captacin de marcador que se distribuye
de forma homognea.
Adenomas txicos: reas focales de mayor
captacin, supresin de la captacin en el
resto de la glndula.
Bocio multinodular txico: glndula
aumentada de tamao mltiples reas de
captacin relativamente aumentada o
disminuida del marcador.
39

Captacin de yodo radiactivo y

gammagrafa tiroidea

Ndulos fros: Captacin reducida de

marcador, suelen ser benignos, PERO tienen
una mayor probabilidad de ser malignos (5 a
10%) que los ndulos calientes, que
prcticamente nunca son malignos.

40

HIPOTIROIDISMO

El dficit de yodo: causa ms

frecuente de hipotiroidismo en el
mundo entero.
En reas con suficiente I, la
enfermedad autoinmunitaria
(tiroiditis de Hashimoto) y las causas
yatrgenas (tratamiento del
hipertiroidismo) son ms frecuentes.
41

CAUSAS HIPOTIROIDISMO

Primario:
Hipotiroidismo autoinmunitario: tiroiditis de
Hashimoto
Tiroiditis atrfica Yatrgena: tratamiento con 131I,
tiroidectoma total o subtotal, irradiacin externa
del cuello para tratamiento de un linfoma o de
cncer
Frmacos: exceso de yodo (incluidos los medios
de contraste a base de yodo y la amiodarona),
litio, antitiroideos, cido p-aminosaliclico,
interfern alfa y otras citocinas, aminoglutetimida
42

CAUSAS
HIPOTIROIDISMO
Hipotiroidismo congnito
Dficit de yodo
Trastornos infiltrativos: amiloidosis, sarcoidosis,
hemocromatosis, esclerodermia, cistinosis, tiroiditis
de Riedel

Transitorio
Tiroiditis silenciosa, incluida la tiroiditis puerperal
Tiroiditis subaguda
Interrupcin del tratamiento con tiroxina en pacientes
con glndula tiroides intacta
Tras la administracin de 131I o de la tiroidectoma
subtotal para la enfermedad de Graves
43

CAUSAS
HIPOTIROIDISMO
Secundario
Hipopituitarismo: tumores, ciruga o irradiacin
hipofisaria, trastornos infiltrativos, sndrome de
Sheehan, traumatismos, formas genticas de
dficit de hormonas hipofisarias combinadas
Dficit o inactividad aislada de TSH
Tratamiento con bexaroteno
Enfermedades hipotalmicas: tumores,
traumatismos, trastornos infiltrativos,
idiopticas

44

HIPOTIROIDISMO
AUTOINMUNITARIO
Puede acompaarse de bocio (tiroiditis de
Hashimoto o tiroiditis bociosa)
El proceso autoinmunitario reduce
gradualmente la funcin tiroidea.
Fase de compensacin: hormonas tiroideas
se mantienen por elevacin de la TSH
hipotiroidismo subclnico o leve.
Los sntomas se hacen evidentes TSH >10
mU/L que se denomina hipotiroidismo
clnico
45

PATOGENIA
Tiroiditis de Hashimoto: infiltracin
linfoctica marcada de la glndula tiroides
Formacin de centros germinales
Atrofia de folculos tiroideos
Ausencia de coloide
Fibrosis leve o moderada

Factores genticos y ambientales

Clulas T CD4+ y CD8+ activadas y por
clulas B
46

PATOGENIA
20% de los pacientes con
hipotiroidismo autoinmunitario tienen
anticuerpos contra el receptor de
TSH (TSH-R) que no estimulan al
receptor pero impiden la fijacin a la
TSH.

47

HIPOTIROIDISMO
SNTOMAS

48

HIPOTIROIDISMO
SNTOMAS

49

HIPOTIROIDISMO
SNTOMAS
Pacientes con tiroiditis de Hashimoto: BOCIO.
Aunque el bocio no sea grande, suele ser
irregular y de consistencia firme.
El aumento de glucosaminoglucanos en la
dermis atrapa agua, provocando un
engrosamiento de la piel sin fvea
(mixedema).
Las caractersticas tpicas son cara hinchada
con prpados edematosos y edema pretibial
sin fvea
50

51

 Enfermedades en asociacin con el hipotiroidismo:

Enfermedad celaca
Dermatitis herpetiforme
Hepatitis crnica activa
Artritis reumatoide
Lupus eritematoso generalizado (systemic lupus
erythematosus, SLE)
Sndrome de Sjgren.

La oftalmopata aparece aproximadamente en 5%

de los pacientes con hipotiroidismo
autoinmunitario

52

DIAGNSTICO
HIPOTIROIDISMO

53

DIAGNSTICO
HIPOTIROIDISMO
Confirmado Hipotiroidismo clnico o
subclnico: establecer la etiologa
demostrando la presencia de
anticuerpos frente a la TPO, que
estn presentes en 90 a 95% de los
pacientes con hipotiroidismo
autoinmunitario.

54

DIAGNSTICO
HIPOTIROIDISMO
Un bocio asimtrico puede confundirse
con bocio multinodular txico o con un
carcinoma de tiroides.
Ecografa: lesin solitaria o de un
bocio multinodular, en lugar del
aumento de tamao heterogneo de la
glndula caracterstico de la tiroiditis
de Hashimoto.
Biopsia por FNA
55

TRATAMIENTO
HIPOTIROIDISMO
Hipotiroidismo clnico: levotiroxina
1.6 g/kg (normalmente 100 a 150 g).
Adultos < 60 aos sin cardiopata
comenzar 50 a 100 g de levotiroxina
(T4) al da.
La dosis se ajusta en funcin de los
niveles de TSH.
Objetivo del tratamiento : TSH
normal
56

TRATAMIENTO
HIPOTIROIDISMO
La respuesta de la TSH es gradual.
2 meses despus de iniciado el
tratamiento.
Efectos clnicos de la restitucin con
levotiroxina tardan en aparecer
En el anciano, con enfermedad coronaria
conocida, la dosis inicial de levotiroxina es
de 12.5 a 25 g/da, con incrementos cada
2-3 meses hasta que se normalice la TSH
57

TRATAMIENTO
HIPOTIROIDISMO
El coma mixedematoso sigue teniendo una
elevada mortalidad
Disminucin del nivel de conciencia
Convulsiones
Hipotermia 23C.
El coma mixedematoso ocurre casi siempre
en el anciano
La levotiroxina IV: infusn rpida (embolada)
nica de 500 g, que sirve de dosis de carga.
58

MIXEDEMA
CONCEPTO:
Es la forma severa de
hipotiroidismo que afecta al 8% de
las mujeres y 2% de los hombres
mayores de 50 aos, que puede
conducir al estado de coma y se
asocia a una elevada mortalidad.

MIXEDEMA
FATORES DE RIESGO:
Sepsis.
Ciruga.
Anestesia
Infarto del miocardio
Evento cerebral vascular.
Hemorragia
Trauma

MIXEDEMA
EVALUACIN DIAGNSTICA
Intolerancia al fro.
Somnolencia
Ronquera
Sequedad de piel
Pelo quebradizo

MIXEDEMA
EXAMEN FSICO:
Hipotermia (< 35C).
Bradicardia
Respiracin lenta y superficial
Hipotensin arterial
Piel seca, amarillosa.
Edema general, periorbitario
Macroglosia.
Alopecia, prdida lateral cejas
Convulsiones, coma.

MIXEDEMA
EXAMEN FSICO:
Tiroides palpable (<50%) o cicatriz quirrgica.
Cardiomegalia (ruidos apagados).
Derrame pericrdico.
Hipodinamia.
Alteracin de la conciencia ( bradilalia, coma).
Hiporreflexia
leo paraltico
Retencin urinaria.
Impactacin fecal

MIXEDEMA
PRUEBAS
DIAGNOSTICAS:
TSH
T4 L y T4
T3L y T3

MIXEDEMA
MEDIDAS DE SOPORTE:
Asegurar la va area
Ventilacin mecnica
Tratar hipotensin con lquidos y
vasopresores.
Calentamiento pasivo.
Hiponatremia responde bien a
restriccin de agua libre y diurtico
de asa.

MIXEDEMA
TRATAMIENTO HORMONAL:
Iniciar el tratamiento (sospecha).
Suministrar IV:
Levotiroxina (T4) 300-500 mcg en bolo
y despus 100 mcg c/da
Hidrocortisona 100 mg IV c/8 h.
Medir T3,T4 cada 5 das. (ajustar
dosis
si continua inconciente)

HIPERTIROIDISMO
Tirotoxicosis: estado de exceso de hormonas
tiroideas.
No es sinnimo de hipertiroidismo, que es el
resultado de un exceso de funcin tiroidea.
Las principales causas de la tirotoxicosis son
el hipertiroidismo causado por la enfermedad
de Graves, el bocio multinodular txico y los
adenomas txicos

Sntomas:

Incremento en Metabolismo energtico

Catabolismo
Excesiva produccin de calor
Incremento receptores b- adrenergicos
Catecolaminas incrementadas
67

HIPERTIROIDISMO

Intolerancia al calor
Tolerancia al frio
Piel caliente y sudorosa
Temblor distal
Adelgazamiento por: catabolismo de
proteinas y lpidos.

68

CAUSAS
HIPERTIROIDISMO
Hipertiroidismo primario
Enfermedad de Graves
Bocio multinodular txico
Adenoma txico
Metstasis de cncer de tiroides
funcionante
Mutacin activadora del receptor de TSH
Estruma ovrico
Sustancias: exceso de yodo (fenmeno de
Jod-Basedow)
69

CAUSAS
HIPERTIROIDISMO
Tirotoxicosis sin hipertiroidismo
Tiroiditis subaguda
Tiroiditis silenciosa
Otras causas de destruccin tiroidea:
amiodarona, radiacin, infarto de
adenoma
Ingestin excesiva de hormona
tiroidea (tirotoxicosis facticia) o de
tejido tiroideo

70

CAUSAS
HIPERTIROIDISMO
Hipertiroidismo secundario
Adenoma hipofisario secretor de TSH
Sndrome de resistencia a la hormona
tiroidea: algunos pacientes pueden
tener caractersticas de tirotoxicosis
Tumores secretores de gonadotropina
corinicaa
Tirotoxicosis gravdica

71

ENFERMEDAD DE
GRAVES
60 a 80% de las tirotoxicosis.
Afecta a 2% de las mujeres
Frecuencia 10 veces menor en los
varones.
Rara vez comienza antes de la
adolescencia y ocurre normalmente
entre 20 y 50 aos de edad.

72

ENFERMEDAD DE
GRAVES
Factores genticos ( polimorfismos HLA-DR y
CTLA-4 ) y factores ambientales
TSI que se sintetizan en la glndula tiroides, en la
mdula sea y en los ganglios linfticos .
Los msculos extraoculares sufren infiltracin por
clulas T activadas.
Liberacin de citocinas : IFN- , TNF e IL-1
activa a los fibroblastos aumenta sntesis de
GAG atrapan agua tumefaccin muscular.
Los fibroblastos orbitarios son particularmente
sensibles a las citocinas
73

74

ENFERMEDAD DE
GRAVES
Prdida inexplicada de peso, a pesar del
aumento en el apetito debido al
incremento de la tasa metablica.
Hiperactividad, nerviosismo e irritabilidad,
que a la larga fatiga fcil.
Insomnio y la alteracin de la
concentracin
Hiperreflexia, atrofia muscular y miopata
proximal sin fasciculaciones.
75

ENFERMEDAD DE
GRAVES
La manifestacin cardiovascular ms
frecuente es la taquicardia sinusal.
Eritema palmar, oniclisis y, con
menor frecuencia, prurito, urticaria e
hiperpigmentacin difusa
Incremento en reabsorcin sea
provoca osteopenia en la tirotoxicosis
prolongada
76

ENFERMEDAD DE
GRAVES

77

ENFERMEDAD
DE
La dermopata 5%
GRAVES
Ms frecuente en
las caras anterior y
laterales de la
pierna
La lesin tpica es
una placa
inflamada no
indurada de color
rosado o violceo y
aspecto de "piel de
naranja"
78

79

ENFERMEDAD DE
GRAVES
Diagnstico de la enfermedad de
Graves:
Paciente con tirotoxicosis (datos
bioqumicos)
Bocio difuso palpable
Oftalmopata
Anticuerpos frente a la TPO
Antecedentes personales o familiares de
trastornos autoinmunitarios

gammagrafa tiroidea

80

TRATAMIENTO
Disminuyendo la sntesis de
hormonas tiroideas:
Administrando frmacos antitiroideos
Reduciendo la cantidad de tejido tiroideo
I 131
Tiroidectoma subtotal

Los antitiroideos inhiben la funcin

de la TPO, reduciendo la oxidacin y
la organificacin del yoduro.
81

82

 El propranolol (20 a 40 mg cada 6 h)

o el atenolol pueden ser de utilidad
en el control de los sntomas
adrenrgicos.
Los antitiroideos deben suspenderse
tres das antes de administrar el
yodo radiactivo para lograr una
captacin ptima de yodo
83

84

CASO CLINICO
Femenino 28 aos.
Acude por historia de palpitaciones y
temblor fino en las manos. Tiene
insomnio pero lo atribuye al nacimiento
de su beb hace 5 semanas. Se
encuentra lactando. A la EF tiene temblor
fino distal, sudoracin en palmas de las
manos y se aprecia un discreto bocio.
Labs: TSH <0.002 (0.8-1.8).

Cul de las siguientes medidas est indicada para

establecer el diagnstico?

A) Determinacin de anticuerpos anti receptor TSH.

B) Administrar I131
C)VSG
D)Medir Tiroglobulina
E) TORCH

La medida que usted ha elegido le permitir

diferenciar entre:
A) Tiroidis viral vs. tiroiditis postparto
B) Tiroiditis postparto vs. enfermedad de Graves
C) Trastorno inmunolgico vs. Enfermedad de Graves

 Los principales marcadores de Enfermedad de

Graves son:
a) TSI
b) Tiroglobulina
c) Anticuerpos anti TPO
La triada de la Enfermedad de Graves es:
a) Oftalmopata, Dermopata, Osteopata
b) Oftalmopata, Dermopata, Neuropata
c) Hipertiroidismo , Oftalmopata, dermopata
d) Hipotiroidismo, Oftalmopata, dermopata.

 Todas son afirmaciones ciertas acerca del I 131 excepto:

a) El embarazo y la lactancia son contraindicaciones para
su uso
b) Es una terapia indicada en la Enfermedad de Graves
c) Puede generar hipotiroidismo
d) Genera efectos de forma inmediata.
)

Una determinacin baja de T4 libre y TSH elevada

hacen diagnstico de :
a) Hipertiroidismo primario
b) Hipotiroidismo primario
c) Hipotiroidimo secundario

gracias

89