Metodologia

cercetrii tiinifice

REVISTA LITERATURII
Revista literaturii ne ajut s formulm tema iar o
problem bine ridicat faciliteaz cercetarea literaturii.
Prima etap este cercetarea bibliografic propriu - zis,
adic identificarea publicaiilor care se refer la subiectul n
discuie.
A doua etap este lectura critic, activ, a publicaiilor
selectate. Pentru a extrage rezultatele i a le utiliza, trebuie s
fie apreciat validitatea studiului, ceea ce- se poate realiza
eficient cu ajutorul unei grile de lectur.
O a treia etap poate s se dovedeasc util. Este vorba
despre meta - analiz. Ea permite combinarea datelor din mai
multe studii referitoare la acelai subiect, n vederea nlesnirii
unor concluzii semnificative.

CERCETAREA BIBLIOGRAFIC
Misiunea sa este de a realiza un bun compromis ntre excesul de
documente i pierderea de informaii pertinente. Aceast misiune nu
poate fi ndeplinit dect prin adoptarea unei metode riguroase:
-n alegerea criteriilor de cercetare;
-i n exploatarea lor.
Alegerea criteriilor (elaborarea cuvintelor - cheie)
Documentele cercetate fiind cele care trateaz subiectul avut n
vedere, criteriile de cercetare sunt n mod evident componentele
subiectului. Iat de ce aceasta trebuie s fac obiectul unei bune reflecii
analitice prealabile consultrii bncii de date.
Cuvintele cheie
(descriptori") care formalizeaz aceste criterii trebuie ntr-adevr s
descrie toate aspectele subiectului.
- materia tratat (ntrebare: despre ce se vorbete ?)
- ntrebarea pus (ntrebare: ce vrea s spun ?)

Materia tratat este extras din unul dintre numeroasele capitole ale
medicinei, clinic, biologic, iconografic, statistic (boal, sindrom, simptom,
test, examen, imagerie, epidemiologie...). Cuvintele cheie care o descriu trebuie
s conin pe deasupra numelui specific al materiei tratate sinonimele sau
echivalenii si.
ntrebrile puse sunt i ele de o mare diversitate (impun o ipotez i o
testeaz, identific clar o problem, definesc o ntrebare, gsesc punctele
comune ale diferitelor observaii discordante ale unuia i aceluiai eveniment...).
Experiena ne nva de altfel c cercetarea referinelor sugereaz ea nsi
cercettorilor noi ntrebri i noi cuvinte-cheie (aproximativ ca ntr-o versiune
latin unde analiza ajut la traducere i traducerea la analiz).
Aceste cuvinte cheie extrase din titlu i din cursul cercetrii sunt controlate
n tezaurul bncii de date pentru a verifica dac ele coincid cu cele care au fost
alese de ctre indexorii" bncii de date.
De la o list primitiv de cuvinte - cheie posibile" se trece astfel la lista
cuvintelor-cheie reale".

Exploatarea cuvintelor cheie

Ea se face prin operaiile teoriei ansamblurilor: unire i intersectare.
Unirea grupeaz cuvintele cheie n ansambluri coerente care descriu:
- unele materia subiectului;
- altele ntrebarea pus.
Intersectarea sau ncruciarea acestor dou tipuri de ansambluri antreneaz
referinele care trateaz despre ntrebarea pus i materia propus.
Aceast etap a cercetrii bibliografice se desfoar sub semnul
exhaustivitii.
Bine condus, ea aduce maximum de informaii aferente subiectului.
Rmne s se pun accentul mai precis asupra subiectului printr-un demers
selectiv bazat pe noi criterii: garaniile metodologice care se ateapt de la referinele
furnizate:
- tipul de studiu publicat - se tie c exist o ierarhie n nivelul probatoriu
furnizat de ctre diferitele tipuri de studiu fr s se elimine, totui,
anumite articole modeste (pedagogice, reglementri editoriale...) care informeaz
asupra strii ntrebrii ("state of the art") asupra standardului n curs i aduc
numeroase referine noi.
- tipul de populaie studiat: posibilitatea de a aplica i generaliza informaiile
coninute n bibliografie (aplicabilitate" i generalizabilitate").

Acest demers selectiv se efectueaz concret:

- printr-un nou val de ncruciri cu ajutorul cuvintelor- cheie din epidemiologie
(anchet transversal, analitic, trial randomizat, meta-analiz, "peer-review"...) dac
referinele sunt foarte numeroase (cazul unui subiect foarte cunoscut i tratat).
- printr-o lectur pe ecran, selecionnd articolele de bun factur metodologic
dac volumul informaiilor este modest.
De notat c modificitatea informaiei este ea nsi o informaie: aceea c
subiectul a fost rar tratat i constituie, poate, un obiectiv de cercetare demn de interes.

Instrumentele de lucru
Cercetarea bibliografic poate utiliza diferite instrumente de lucru, prea
numeroase pentru a fi toate citate.
Exist mai multe sute de titluri, mergnd de la cele mai generale ca: Index
Medicus (Medline), Excerpta Medica (Embase), Biologicul Abstracts (Biosis),
Chemical Abstracts pn la cele mai specializate despre SIDA, psihiatrie, cancerologie,
cosmetic, chimie analitic, farmacie industrial...

Pentru a nu vorbi aici dect de cele mai importante, fiecare acoper fie un sector
destul de specific, clinica pentru Medline, dominant farmaceutic, dar nu numai, pentru
Embase - chimia pentru Chemical Abstracts - fie o zon geografic - spre exemplu lumea
anglo-saxon pentru Medline.
Este deci iluzoriu s credem c o singur bibliografie, orict de important, ar
putea fi exhaustiv. Pentru a conduce o cercetare complet, trebuie imperios s consultm
mai multe bibliografii. Numai cu aceast condiie poate spori procentajul de exhaustivitate.
Fiecare poate coexista pe mai multe suporturi: pe hrtie, automatizat sau on-line,
CD ROM sau benzi magnetice, Internet sau reele asociate.
Suportul hrtie este cel mai vechi. Principalul su avantaj este c poate fi utilizat
direct de ctre nsui utilizatorul final. Inconvenientele sunt bine cunoscute: munca
obositoare, lent, dificultatea de a discerne un subiect precis. Ct despre bazele on-line ele
exist din anii 70, prima dintre ele avnd loc n domeniul medical Index Medicus - sub
numele de Medline. Multe altele i-au urmat ndeaproape deoarece dup Gale Directory of
Databases, erau 300 bnci de date on-line n 1979, 2369 n 1986, 5210 n 1993.
Imensa majoritate a bibliografiilor folosesc aceast nou cale de acces. Interesul
CD ROM este de a oferi avantajele cercetrii on-line (ncruciare posibil a noiunilor, acces
rapid, fr inconvenientele costului la minut i la referin).

Oricum, CD prezint neajunsuri, dintre care unele nu se bnuiesc la nceput:

aducerea lor la zi este mai puin frecvent dect cea a bazei on-line, ceea ce poate s
constituie un impediment pentru cercettor; natural, dac se lucreaz pe mai multe
titluri (Medline, Embase) nu se pot suprima automatic repetrile din greeal.
Uneori, aceeai bibliografie nu depinde dect rar de un singur CD; trebuie deci
s se execute din nou cercetarea pe mai multe CD, aceasta cnd programul o permite.
Nu vom uita nici c exist numeroi productori de CD-ROM, fiecare cu un program
specific, ceea ce este derutant pentru persoana care l folosete. Totui, CD-urile, spre
deosebire de baza on-line pot fi folosite direct de ctre utilizatorul final, uneori cu
riscul de a nu putea obine tot attea referine ct un specialist n cercetarea
documentar.
Intrm, de puin timp, ntr-o nou generaie n acest domeniu, odat cu
generalizarea Internetului (numit nc reele sau autostrzi ale informaiei") care
permite n plus, n afar de mesageriile electronice sau de transferurile de fiiere,
conectarea la bazele bibliografice bine-cunoscute, dar i la altele, chiar la cataloagele
din biblioteci i, uneori, accesul chiar la documente, atunci cnd acestea sunt scanate".
Acest din urm punct este ntr-adevr de importan. Cercetarea bibliografic nu
nseamn nimic fr accesul la documente i devine frustrant pentru utilizator s atepte
opt, zece zile pentru cutare fotocopie de articole, atunci cnd cercetarea bibliografic sa fcut pe loc.

Aceast inadecvare, dus pn la incoeren, a permis ns bazelor de text

integral (full-text) s apar. Sub o form sau alta, ele ofer accesul la acelai coninut ca
i pe hrtie.
Concret, poi s ai deci pe loc textul unui articol. Pot fi folosite mai multe
suporturi: n anumite cazuri textul integral este obinut on-line, existnd un mare numr
de baze de acest tip; n alte cazuri, i n particular pentru serverul CD - se poate limita
cercetarea bibliografic doar la referinele al cror text integral este disponibil n baz fiind scanat. Textul integral de periodice sau de cri poate exista de asemeni pe CDROM, oferind spre exemplu mai muli ani pentru acelai titlu sau un singur an pentru
mai multe titluri.
S-ar cita aici Orthodisc-ul aprut recent care ofer un an complet pentru 11
titluri de reviste ortopedice, fie 1500 articole, 10.000 pagini i 7000 ilustraii color de
nalt realizare.
Astfel se ajunge la noiunea - despre care se vorbete din ce n ce mai mult de bibliotec electronic, virtual, sau chiar de publicaie fr hrtie. Informaia n
totalitatea sa poate s apar - de aici nainte - direct pe biroul cercettorului -indiferent
de distan, graie Internet-ului. Ce se va ntmpla atunci cu exhaustivitatea i cu
pertinena cercetrii ? Cum se va face analiza acestei literaturi publicate uneori fr
"peer-review" ? ntrebri la care va trebui, progresiv, s se rspund n faa acestor noi
provocri.

Lectura critic a literaturii medicale

Cercetarea bibliografic i articolele odat obinute, trebuie citite
documentele i judecat calitatea coninutului lor. Aceasta este sarcina viitorului
investigator care dorete s precizeze tema sa de cercetare clinic sau s
gseasc justificarea proiectului su de protocol. Acelai lucru l face clinicianul
prin lectura regulat a literaturii medicale - sprijin n decizia pentru practica sa
cotidian.
Imperativul rmne acelai pentru fiecare dintre ei. n faa acestei mase
informaii trebuie s fie capabil s separe bobul de neghin".
Parcurgerea literaturii necesit deci o selecie i o evaluare. Pentru
aceasta s-a dezvoltat conceptul de literatur critic". Principiul const n a
judeca valoarea publicaiilor, indiferent dac este vorba de calitatea cercetrii
ntreprinse sau de pertinena rezultatelor publicate.

Care este credibilitatea publicaiei (validitatea intern)?

Rezultatele raportate de aceasta corespund ntr-adevr realitii ? Cititorul poate s
aib ncredere n concluziile propuse de autor ? Cititorul trebuie s poat aprecia
validitatea studiului. Pentru aceasta, el trebuie s fie capabil s identifice rpid, n funcie
de tipul studiului, diferitele etape ale protocolului pe care este fundamentat, cu
componentele lor, evalundu-le n vederea definirii nivelului de credibilite al
informaiilor furnizate.

Care este aplicabilitatea informaiilor coninute n publicaie

(validitatea extern)?
Dac concluziile sunt considerate valabile, sunt ele aplicabile n practica medical
a cititorului sau n proiectul de cercetare al viitorului investigator ?

Descrierea general a metodei

Ea se bazeaz pe folosirea unei grile de lectur care are meritul de a fi aplicabil tuturor
tipurilor de publicaii. Aceast gril comport 8 criteri de evaluare, corespunznd
diferitelor etape ale conceperii unui protocol. Pentru fiecare criteriu, trebuie s se
rspund la trei ntrebri:
- este posibil s se gseasc n articol informaia pentru criteriul n cauz ?
- modul n care criteriul n cauz a fost abordat este corect ?
- dac modul de abordare a criteriului n cauz este incorect, amenin aceasta

Cele opt etape

1. Care este obiectivul ?
Medicul este n cutare de informaii tiinifice privind cele patru mari preocupri
ale sale:
- aspectul natural al unei boli, evoluia i prognosticul su;
- modul de folosire, performana i interesul unui nou test diagnostic;
- impactul unei intervenii, cel mai adesea terapeutice, dar i de depistare, de
prevenire sau de educaie, pentru a distinge utilul de inutil, chiar i de periculos;
- determinarea unei etiologii sau a unei cauzaliti.
Lectura critic const mai nti n a reaeza articolul examinat n una din aceste
situaii, pentru a avea o idee clar asupra obiectivelor subiectului tratat, interesului
su i a ipotezei testate.
n raport cu obiectivul, exist o ipotez de verificat ?

2. Care este planul de studiu ?

n afar de raportarea unui caz interesant i neobinuit sau a unei serii de cazuri,
exist patru mari tipuri de plan de studiu:
Studiu transversal: descrierea frecvenei unei boli, a factorilor si de risc sau ale
altor caracteristici ale sale ntr-o populaie determinat, ntr-un timp determinat.
Studiul caz-martor: studiu de observaie, retrospectiv, n care caracteristicile
pacienilor afectai de o boal (cazurile) sunt comparate cu cele ale pacienilor
neafectai de boal (martorii).
Studiul de cohort: studiu de observaie, prospectiv, n care un grup de
subieci expui factorilor de risc ale unei boli este urmrit pe o anumit perioad de
timp dat. Rata incidenei bolii n acest grup expus este comparat cu cea a grupului
martor, urmrit n acelai timp, dar neexpus factorilor de risc.
Trial controlat: studiu experimental n care o intervenie este practicat ntr-un
grup de subieci; rezultatul acestei intervenii este comparat cu acela al unui grup
asemntor - martor, care nu primete intervenia.
Cititorul trebuie s recunoasc planul de studiu pentru a verifica dac acesta este cel
mai indicat pentru ntrebarea pus. El merge progresiv de la caz sau de la seria de
cazuri la studiul transversal apoi la studiu caz-martor, la studiul de cohort, pentru a
se apropia de trialul controlat.

3. Care este factorul studiat ?

Factorul studiat este expunerea sau intervenia presupus a avea consecine
asupra unei probleme de sntate, o boal sau o stare clinic.
Cititorul trebuie s poat cunoate factorul (sau factorii) ce a fost msurat,
dac toi factorii pertineni au fost luai n considerare i dac aceast metod de
msurare a fost aplicat tuturor subiecilor, i de la un grup i de la altul. El trebuie de
asemenea s poat aprecia calitatea acestei msurri (variabilitate, msurare fr
cunoatere prealabil,...).
Dac factorul studiat este un text diagnostic exist o comparaie independent
de etalon ?

4. Care este criteriul de raionare (sau factorul rezultat) ?

Criteriul de raionare este evenimentul sau situaia presupus a fi rezultatul
influenei factorului studiat (moarte, boal, disconfort, insatisfacie,...). Cititorul trebuie
s gseasc aceleai informaii ca i pentru factorul studiat (definire precis, metod de
msur...).

5. Care este populaia studiat i despre ce eantion este vorba ?

Populaia de referin sau populaia de studiat este grupul cruia se vor
aplica, dac sunt valide, rezultatele studiului.
Eantionul este un subgrup al populaiei selecionate studiate - ntr-un
mod aleatoriu sau nu, pentru a reprezenta ansamblul populaiei studiate, cnd
nu este posibil ca aceasta, din raiuni practice, s fie studiat n totalitate.
Selecia este corect ? Exist randomizare ? Grupurile difer prin alte
caracteristici dect factorii studiai ? Care este proporia de subieci care se vor
regsi i la sfritul cercetrii ? S-a inut seama de un larg evantai de pacieni,
dac factorul studiat este un test-diagnostic ?
Este vorba, de asemenea, n aceast etap, de a se judeca validitatea
extern a studiului: concluziile, admind c sunt valide, se pot aplica la o
populaie mai mare dect la simplul eantion studiat ?

6. Exist bieuri i factori de confuzie ?

Un bie este o eroare sistematic care contribuie la producerea estimrilor
sistematic mai mari sau mai mici dect valoarea real a parametrilor de apreciat. El
intervine, spre exemplu, la nivelul seleciei pacienilor sau al msurrii parametrilor
studiai.
Un factor de confuzie este un factor care modific efectele factorului studiat
pe criteriul de raionament, din cauza legturii sale deopotriv cu factorul studiat i cu
criteriul de raionare.
Sunt toi aceti factori examinai i luai n considerare ? Dac nu, validitatea
studiului poate fi pus la ndoial.

7. Care sunt rezultatele ?

Cititorul vrea s tie dac rezultatele nu sunt datorate numai ansei,astfel spus
dac sunt statistic semnificative. Numai rolul magic al valorii lui p- face probabil ca
rezultatul obinut s nu fie datorat ansei. Sub 5% sau mai bine 1% se consider c
aceast probabilitate este prea slab pentru ca doar ntmplarea s fi intervenit pentru a
explica rezultatul. Acest p nu are sens numai dac s-a folosit testul corect i numai
dac cititorul, n etapele precedente a considerat c validitatea studiului nu este

Un test statistic este un instrument de lucru matematic, construit plecnd de la

date colectate care permit calcularea acestei posibiliti.
Dac rezultatele sunt statistic semnificative, sunt ele interesante i din punct de
vedere clinic ? Un rezultat observat, o diferen ntre dou grupe, datorate altui factor
(factorul studiat) dect ansei, au un sens n termeni de practic clinic? Chiar dac se
observ un efect, acesta schimb ceva pentru pacient ?
Dac rezultatele sunt negative, chiar sunt ele ntr-adevr sau autorii aveau
mijloacele de a scoate n eviden rezultate pozitive ?
Eficacitatea testului este probabilitatea de a concluziona, plecnd de la
eantion, la un efect statistic semnificativ, cnd efectul exist ntr-adevr n populaie.
Dac exist informaii asupra eficacitii studiului (asupra dimensiunii
eantionului i asupra riscului sau risc de a afirma c exist un efect, cnd realitate
el nu exist) atunci cititorul poate spune dac studiul este concludent sau nu, folositor
sau nu. Care este eficacitatea asocierii pus n eviden ? Riscul relativ sau aproximaia
sa nu sunt mari ?
n caz de studiu diagnostic, raportul de verosimilitate este prezentat ?

8. Sinteza lecturii critice

n fiecare din etapele precedente, valabilitatea studiului era grav
sau puin ameninat? (validitate intern).
Care sunt concluziile autorilor? Rspund ele ntrebrilor?
Rezultatele sunt aplicabile la populaia studiat? (validitate extern) Mai
ales, sunt rezultatele acceptabile pentru propria practic a cititorului? i
vor schimba ele comportamentul i vor ameliora starea pacienilor?
Aceast abordare cere cititorului cunoaterea noiunilor de baz
n metodologiei, fiind vorba, totui, de un demers clinic.
Printr-o lectur critic, cititorul demonteaz i evalueaz
protocolul pe care autorii l-au conceput pentru a realiza studiul prezentat
n publicaie.