Disfuncin cognitiva en la Depres

Diagnstico clnico neuropsicolgico

en la prctica cotidiana

Pablo M. Bagnati

La carga asociada a la depresin es grande y contina creciendo..

Aos de funcin reducida

Aos de vida perdida

Depression
Bipolar
Bipolardisorders
disorders
Alcohol usedisorders
disorders
Alcohol-use
Schizophrenia
Lung, colorectal, 0
breast and prostate
cancers combined

50,000

50,000

100,000

150,000

200,000

250,000

200,000

250,000

Health-adjusted life-years1,a

100,000

150,000

Health-adjusted life-yearsa

Depresion por s sola conlleva una carga que es ms que la carga combinada de los cnceres de mama, pulmn , colon y
prstata1.

En trminos de aos de disabilidad y aos de vida perdida, la depresin es la de ms carga de todas las enfermedades
cerebrales en la EU2.

A combination of years lived with less than

full function and years lost to early death
a

1. Ratnasingham S et al. Opening Eyes, Opening Minds: The Ontario Burden of Mental Illness and
Addictions Report. Institute for Clinical Evaluative Sciences and Public Health Ontario, 2012;
2. Wittchen HU et al. Eur Neuropsychopharmacol 2011;21:655-79

Depresin es un desorden multidimensional

Sueo
alterado

Anxiet
Ansiedad1
y

Concentrati
on

Sleep
disturbanc
Alteracin
e
Suicidal
ideation

Apathy /
Fatiga1
loss of
interest

nimo

psicomotora1

Sexual
dysfunctio
Sexual
n dysfunction2a

Depress
ed mood

depresivo

Weigh
t

Peso

Fatigue

Prdida

Worthlessne
Ideacin
ss / guilt
suicida

Psychomot
ordel inters
disturbance
Dificultades
en la
concentracin1

Baja autoestima
culpa1

Desrdenes emocionales, cognitivos y fsicos : todos ellos

necesitan ser reconocidos y direccionados
Not listed in DSM-5
DSM-5, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5th Edition
a

1. American Psychiatric Association. DSM-5. American Psychiatric Publishing, 2013;

2. Baldwin DS. Br Med Bull 2001;57:81-99

La importancia del manejo de la disfuncin cognitiva en la depresion

Sntomas cognitivos, como la dificultad para concentrarse, en la toma de

decisiones, en la planificacin,lentitud para pensar, y la queja de
memoria, son casi siempre presentes pero
mayormente no
contemplados en pacientes con depresin1

La disfuncin cognitiva es altamente prevalente durante ambos:

episodios depresivos mayores y remisin1

La disfuncin cognitiva en depresin constituye una carga social y

econmica relevante2,3
1. Conradi HJ et al. Psychol Med 2011;41:1165-74;
2. Greer TL et al. CNS Drugs 2010;24:267-84;
3. Withall A et al. Psychol Med 2009;39:393-402

Los sntomas cognitivos son comunes en la depresin

Sntomas cognitivos durante

los episodios depresivos

Sntomas cognitivos residuales entre los

episodios depresivos

Proporcin de tiempo
transcurrido SIN
sntomas cognitivos

Proporcin de tiempo
transcurrido SIN
sntomas cognitivos

44%

94%
Proporcin
de tiempo
transcurrido
CON
sntomas
cognitivosa

According to Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

4th Edition: diminished ability to think or concentrate, or indecisiveness
Prospective study (n=267) assessed 12 times over 3 years

Proporcin de
tiempo
transcurrido CON

sntomas
cognitivos

Conradi HJ et al. Psychol Med 2011;41:1165-74

Sistemtica de presentacin

Los sntomas cognitivos son un criterio diagnstico para depresin

Disfuncin cognitiva es comn en pacientes con depresin

La disfuncin cognitiva deteriora el funcionamiento psicosocial

Disfuncin cognitiva puede persistir e interferir con el tratamiento

La evaluacin de la disfuncin cognitiva es importante en el
tratamiento de la depresin

Una definicin clsica de depresin incluye la disfuncin

cognitiva

Nosotros definimos la depresin como un sindrome

caracterizado por el decaimiento del estado del nimo,
la disminucin de la capacidad para experimentar placer
y de la autoestima, con manifestaciones afectivas, ideativas,
conductuales, cognitivas,
cognitivas vegetativas y motoras con serias
repercusiones sobre la calidad de vida y el desempeo
socio-ocupacional.

Rojtenberg SL. (2001) Depresiones y Antidepresivos Edit. Panamericana, 1:1.

DSM-5 y el ICD-10 identifican a los sntomas cognitivos como criterios

para depresin

Disminucin de la habilidad para pensar o concentrarse, o indecisiones, casi todo el

da ( tanto por cuenta propia u observado por otros)1

Retardo o agitacin psicomotora casi todo el da (observado por otros, no

meramente sentimientos subjetivos de estar cansado o de sentirse enlentecido)1

capacidad para concentracin est reducida2

...marcado retardo psicomotor, agitacin...2

DSM-5, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5th Edition;

ICD-10, International Classification of Diseases 10th Revision

1. American Psychiatric Association. DSM-5. American Psychiatric Publishing, 2013;

2. WHO. ICD-10. 2010. Available at: http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en

Hablar de disfuncin cognitiva de la depresin NO significa

necesariamente un camino a la demencia, pero los sntomas gravitan por
propio peso en el status funcional del paciente
Sus quejas de
atencin,
concentracin, no
poder tomar
decisiones, SON POR
LA DEPRESIN,
qudese tranquilo,
NO es un proceso
demencial

uuffya s que no estoy

demente, pero no s si me
entiende que NO me funciona
bien el cerebro !

Por el sesgo clnico de diferenciar los sntomas

cognitivos de la depresin del inicio de una
enfermedad demencial, la queja cognitiva del
depresivo suele ser subestimada en el adulto
joven o no tan jovensin demenciapero con una
gran carga de impacto
funcional.
Bagnati PM (2011) Depresiones resistentes y deterioro cognitivo. Rev Arg Alz 11::20-28

El objetivo final del tratamiento de la depresin es

la recuperacin funcional TOTAL
Los objetivos teraputicos han evolucionado...

Remisin
Algunos sntomas
pueden persistir
Respuesta
Muchos sntomas persisten

19
7

Reduction of symptoms by
>50% using, for example,
MADRS or HAM-D

0s

MADRS, Montgomery-sberg Depression Rating Scale;

HAM-D, Hamilton Depression Rating Scale;
HAM-D17, Hamilton Depression Rating Scale 17-item version

Definition varies between

studies but commonly defined
as MADRS score of <10
or HAM-D17 score
of <7

19
9

0s

Recuperacin funcional
TOTAL
Los sntomas estn
esencialmente ausentes
Not officially defined; measures
should include clinician-rating,
self-report and performance
testing to assess both
symptoms and
functioning

20
1

SEMIOLOGA ! Cmo evaluar / detectar / diagnosticar

Interrelacin entre depresin, funcin cognitiva y nivel funcional

general

FUNCIONAMIENTO
NEUROCOGNITIVO

capacidad para realizar

tareas y satisfacer las
exigencias psicosociales

Variables del curso de enfermedad

nmero de episodios depresivos
nmero de hospitalizaciones
gravedad/virulencia de los snt.
CARACTERSTICAS
edad de comienzo
CLNICAS DE LA DEPRESIN
aos de enfermedad

GENERAL /
NIVEL FUNCIONAL
DIARIO

Funcin
Pobre reintegracin laboral
Bajo funcionamiento social

Estado de Animo
Agudeza
severidad de los sntomas
>1 / 3 los sufre en remisin
Baune BT et al. Psychiatry Res 2010;176:183-9;
Baune BT et al. J Clin Exp Neuropsychol 2013;35:759-74;
Beblo T et al. Neuropsychol Rev 2011;21:337-59;
Abas MA et al. Psychol Med 1990;20:507-20;
Zarate CA Jr et al. Psychiatr Q 2000;71:309-29

Dominios cognitivos

Dominio

Descripcin

Atencin

Habilidad para focalizar y sostener una informacin

Memory / learning Incluyendo memoria episdica (relacionada a

eventos pasados o futuros),
memoria verbal / aprendizaje y memoria
visuoespacial
Funciones
ejecutivas

Habilidad para monitorear y regular procesos

cognitivos, empleando atencin, planeamiento,
memoria de trabajo, flexibilidad mental, inhibicin,
tiniciacin de la tarea y monitoreo, multi-tasking y
toma de decisiones

Velocidad
psicomotora

La velocidad con la cual el cerebro acompasa

/controla el cuerpo en la perfomance de tareas
fsicas/motoras

Funciones ejecutivas, lbulos frontales y depresin

Descripciones del paciente de los sntomas cognitivos mapeados por

dominios

ATENCION

MEMORiA
Prdida
Prdida del
del tren
tren del
del
pensamiento
pensamiento

No
No escuchar
escuchar
Concentracin
Concentracin

Queja
Queja de
de memoria
memoria

Atencin
Atencin
Olvidos
Olvidos
No
No poder
poder calcular
calcular

Cerebro
Cerebro nublado
nublado

Ausencia
Ausencia de
de foco
foco

Confuso
Confuso
Inadecuado
Inadecuado
Abrumado
Abrumado

Mover
Mover lento
lento

Tirado/letrgico
Tirado/letrgico
VELOCIDAD PSICOMOTORA

Procastinacin
Procastinacin
Ausencia
Ausencia de
de confianza
confianza
Indecisin
Indecisin

No
No multitarea
multitarea

FUNCIN EJECUTIVA

Queja cognitiva en pacientes depresivos

BC-CCI items

Escala subjetiva : desde un poco a mucho"

Depressed patients (n=62)

Healthy individuals (n=112)

Individuals (%)

QUEJAS COGNITIVAS MODERADAS EN 27% DE LOS PACIENTES DEPRESIVOS (2% de controles)

QUEJAS COGNITIVAS SEVERAS ENCONTRADAS EN 13% (ninguno en controles)

BC-CCI, British Columbia Cognitive Complaints Inventory

Iverson GL, Lam RW. Ann Clin Psychiatry 2013;25:135-40

Depresin afecta ambas: cold y hot cognition

( cognicin fra y caliente )

Cold cognition es NO emocional

Hot cognition involucra

la influencia de la emocin en operaciones cognitivas similares

1. Roiser JP, Sahakian BJ. CNS Spectr 2013;18:139-49;

2. Roiser JP et al. Neuropsychopharmacology 2012;37:117-36

Hot y cold cognition en pacientes con depresin

Hot cognition1

Cold cognition1,2

Sesgo atencional NEGATIVO

Atencin

Sobre-respuesta de feedback
NEGATIVO

Funciones ejecutivas
Algunos tipos de memoria

Percepcin y memoria incrementadas

para las seales o estmulos
NEGATIVOS

Hot y cold cognition NO son independientes;

respuestas aumentadas de feedback negativo en pacientes con depresin
pueden deteriorar la performance en tareas de cold cognition1

1. Roiser JP, Sahakian BJ. CNS Spectr 2013;18:139-49;

2. Hammar , rdal G. Front Hum Neurosci 2009;3:26

Cold y Hot cognition :

bases neuroanatmicas

La Disfuncin cognitiva en MDD puede ser simple de identificar durante

la consulta por las dificultades funcionales cotidianas: PREGUNTAR !
Quejas subjetivas de cold cognition en MDD

Tiene Usted dificultades para tomar

decisiones en el trabajo o en su casa, y
si las tiene, porqu? (TOMA DE
DECISIONES)

Ha notado dificultades para leer los

diarios, tomar notas o datos en el trabajo,
o para seguir una conversacin o un
programa de TV ? (Concentracin /
ATENCIN)

Se queja Usted de olvidarse de las llaves, anteojos, u otros

objetos , o tiene dificultades en recordar nombres o las
cosas si va a hacer compras? (QUEJA DE MEMORIA)

Usted lucha para iniciar o para terminar tareas, en su

casa o en su trabajo, debido a estos problemas?
(Motivacin? Resolucin de problemas?

Indecision? Organizacin?)

MDD, major depressive disorder

Cmo le afecta todo esto en su vida

diaria? (Consecuencias de la
disfuncin cognitiva?)

Los sntomas cognitivos en la depresin pueden NO ser reconocidos,

tanto por el mdico como por el paciente...

Mdicos...
Priorizan otros sntomas de la depresin para definir mejora o remisin1

Como nimo, inters o ideacin suicida

No perciben la disfuncin cognitiva (si la reconocen como tal) como una dimensin
de patologa independiente en pacientes con depresin.
No esperan ver disfuncin cognitiva en jvenes con depresin

Otras razones potenciales...

Los pacientes pueden no reconocer sntomas cognitivos como parte de la depresin2
Poca accesibilidad a manejar/comprender las escalas neuropsicolgicas3
Efectividad de ttos. para la disfuncin cognitiva en depresin4

PCP, primary care physician

1. Demyttenaere K et al. BMC Psychiatry 2011;11:169; 2. Brody DS et al. Gen Hosp Psychiatry 1995;17:93-107;
3. Harvey PD. Psychiatry (Edgmont) 2009;6:23-5; 4. McIntyre RS et al. Depress Anxiety 2013;30:515-27

El deterioro cognitivo correlaciona con la severidad de la

depresin
STUDY NAME

CORRELATION AND 95% CONFIDENCE INTERVALS

Austin 1992
Smith 1994
Elliot 1996
Purcell 1997
Merriam 1999
Grant 2001
Naismith 2003
Baudic 2004
Cataldo 2004
Reppermund 2007
Executive Function
Smith 1994
Austin 1992
Brebon 1997
Porter 2003
Episodic Memory
Austin 1992
Butters 2004
Cataldo 2004
Reppermund 2007
Processing speed
Naismith 2003
Cataldo 2004
Semantic Memory
Elliot 1996
Abas 1990
Visual-spatial function

Meta-analisis revelan que el

deterioro en la cognicin
correlaciona con la severidad de
la depresin a travs de mltiples
dominios

-1.00

-0.50

0.00

-ve correlation

0.50

+ve correlation

Reprinted from McDermott LM, Ebmeier KP,

J Affect Disord 2009;119:18,
2009 with permission from Elsevier
http://www.sciencedirect.com/science/journal/01650327

Qu aspectos de la hot cognition

estn afectados en la depresin?

Hot Cognition : alteracin del procesamiento emocional

Atencin

Percepcin

Memoria

Prioridad a la informacin negativa

Disner SG et al. Nat Rev Neurosci 2011;12:467-77

Parcializacin a la atencin negativa en depresin

Depresin es asociada con incremento de la atencin hacia las

expresiones faciales tristes

Response bias

Percepcin facial en Depresivos mayores

*p< 0.05
MDD, major depressive disorder

Los pacientes
depresivos mostraron
incrementados el
reconocimiento y la
respuesta sesgada a
expresiones faciales
tristes vs. alegres.

Milders M et al. Psychiatry Res 2010;17a:38-42

HOT cognition : modelo neurobiolgico de procesamiento de

estmulos negativos en pacientes con depresin

Correlatos neurales de hot cognition en depresin

La respuesta de la Amgdala a las expresiones faciales tristes es excesiva en pacientes
depresivos no medicados
Left amygdala (x, y, z = -26, -5, -16)

Sad vs happy
p=0.002

0.3

Beta weight (% signal change)

p=0.04

0.2
0.1
0.0
-0.1
-0.2

HC
rMDD
dMDD

-0.3
HC, healthy controls; rMDD, MDD in full remission;
dMDD, currently depressed patients with MDD

Victor TA et al. Arch Gen Psychiatry 2010;67:1128-38

Copyright 2010 American Medical Association. All rights reserved.

DLPFC : respuesta deteriorada durante el procesamiento emocional en

depresin
Depresin est asociada con
decremento de la funcin del
circuito prefrontal dorsolateral,
importante para la regulacin de
los estmilos aversivos1,2
Sujetos jvenes con riesgo
familiar incrementado para sufrir
depresin tambin mostraron
decremento de la regulacin
cortical de los estmulos
aversivos3

1. Siegle GJ et al. Biol Psychiatry 2007;61:198-209;

2. Fales CL et al. J Affect Disord 2009;112:206-11;
3. Mannie ZN et al. J Affect Disord 2011;130:127-32,
2010, reprinted with permission from Elsevier
DLPFC, dorsolateral prefrontal cortex

Respuesta ventral estriatal a la recompensa

3.0

Controls
Rec-dep

BOLD change (%)

2.5
2.0
1.5
p=0.001

1.0

Ventral striatal respuesta a la

recompensa: reportes de estar
embotada en depresin,
correlacionando con anhedonia1
...y an presente durante la
remisin de la depresin2

0.5
0.0
BOLD, blood oxygen level dependent;
Rec-dep, recovered depressed

1. Eshel N, Roiser JP. Biol Psychiatry 2010;68(2):118-24;

2. McCabe C et al. Psychopharmacology (Berl) 2009;205:667-77,
with kind permission from Springer Science+Business Media, The Author(s) 2009

Hot y Cold cognition

Future work should examine in greater detail the role that hot and cold
cognitive processes play in mediating symptomatic improvement following
pharmacological, psychological, and novel brain circuit-level interventions.

Trabajos futuros deberan examinar con ms detalle el rol que los procesos
de HOT y COLD cognition juegan en mediatizar la mejora sintomtica que
sigue a intervenciones farmacolgicas, psicolgicas y a nivel de los circuitos
cerebrales

Cmo los antidepresivos afectan la

hot cognition?

Eficacia temprana del tratamiento

*
0.4

Z = 4.0

Escitalopram
Placebo

Signal change (%)

0.3
0.2
Z = 2.3

0.1

y = -2

0.0

A 7-day treatment with 10 mg

escitalopram reduced amygdala
response in depressed patients

-0.1
-0.2
-0.3
Fear

*p=0.009
Bars represent mean with standard error

Happy

Godlewska BR et al. Psychol Med 2012;42:2609-17, reproduced with permission

Presentation outline

Cognitive symptoms are a diagnostic criterion for depression

Cognitive dysfunction is common in patients with depression

Cognitive dysfunction impairs psychosocial functioning

Cognitive dysfunction can persist and interfere with treatment

Assessing cognitive dysfunction is important in depression treatment

La disfuncin cognitiva puede ser una consecuencia de la

depresin

La disfuncin cognitiva es a menudo persistente en pacientes con depresin

Most common residual symptom domains
of responders to STAR*D Level 1

100

Patients (%)

80
60
40
20
0

Insomnia

Sad mood

Concentration
difficulty

44%
44%

En el STAR*D , 71% de los pacientes con depresin que haban respondido, pero NO remitido,
despus de <3 months de recibir SSRI experimentaban decremento residual de la
concentracin y la toma de decisiones

STAR*D, Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression;

SSRI, selective serotonin reuptake inhibitor

McClintock SM et al. J Clin Psychopharmacol 2011;31:180-6

Deficits cognitivos persist en an cuando la depresin es tratada

Revisin sistemtica de deterioro cognitivo en estadio de remisin de depresin1

11 estudios de pacientes remitidos (n=500) vs sujetos saludables (n=471)
9 of 11 estudios mostraron deficits persistente in >1 test
2 of 11 estudios no encontraron differencias

La disfuncin ejecutiva puede ser particularmente dirigida a persistir despus de la

remisin de los sntomas depresivos2

1. Hasselbalch BJ et al. J Affect Disord 2011;134:20-31;

2. Snyder HR. Psychol Bull 2013;139:81-132

La disfuncin cognitiva interfiere con las estrategias

de tratamiento

Con la adherencia a la medicacin

Con la respuesta a la psicoterapia
Toda psicoterapia es, al menos en parte, dependiente
de aprendizaje (atender, recordar, flexibilidad cognitiva)
Psicoeducacin : ms difcil

Sistemtica de presentacin

Cognitive symptoms are a diagnostic criterion for depression

Cognitive dysfunction is common in patients with depression

Cognitive dysfunction impairs psychosocial functioning

Cognitive dysfunction can persist and interfere with treatment

Evaluar/ cuantificar la disfuncin cognitiva es importante en el tto.

Evaluar disfuncin cognitiva usando escalas de rating para

depresin....

HAM-D

MADRS

Retardo (lentitud de procesamiento y

and speech, deterioro en la concentracin,
decremento en la actividad motora)

Dificultad en la concentracin y sostener el

pensamiento, el cual reduce la habilidad
para leer o llevar una conversacin.

Beck Depression Inventory

Patient Health Questionnaire

Yo tengo una mayor dificultad en tomar

decisiones que lo que era usual en mi.

Problemas para concentrarse en las cosas,

como leer el diario o ver TV.

Las escalas estndard de depresin NO EVALAN TODOS LOS DOMINIOS

COGNITIVOS
HAM-D, Hamilton Depression Rating Scale;
MADRS, Montgomery-sberg Depression Rating Scale

Un grupo de mediciones objetivas y subjetivas estn disponibles para

evaluar disfuncin cognitiva en la depresion

Tests neuropsicolgicos objetivos siguen siendo considerados el gold standard para

evaluar disfuncin cognitiva1
Herramientas subjetivas tambin son tiles, especialmente cuestionarios de
autoreporte: BC-CCI, CPFQ, PDQ-D
Usualmente existe una pequea correlacin entre los tests objetivos y subjetivos en
disfuncin cognitiva en depresin.

Actualmente, no hay una mejor prctica o sistematizacin de consenso aceptado

para la evaluacin de la disfuncin cognitiva en pacientes con depresin en la
clnica cotidiana

BC-CCI, British Columbia Cognitive Complaints Inventory;

CPFQ, Cognitive and Physical Functioning Questionnaire;
PDQ-D, Perceived Deficits Questionnaire - Depression

1. Lam RW. Depression. 2nd Edition, Revised.

Oxford University Press, 2012

Conclusiones

Los sintomas cognitivos estn includos en los criterios diagnsticos para

depresin, y son comunes tanto en la presentacin como en la remisin.
La Depresin est asociada con disfuncin en las denominadas hot and cold
cognition, y ambas tienen importantes consecuencias funcionales para los
pacientes.
La disfuncin cognitiva puede persistir, an con el tratamiento de la depresin.
Depresin es asociada con deterioro global del nivel funcional y calidad de vida.
El deterioro funcional puede no resolverse totalmente, an cuando la desaparicin
de los sntomas depresivos ocurren.
Evaluar la disfuncin cognitiva es importante para optimizar el tratamiento y la
recuperacin funcional.

Muchas Gracias.

Pablo M. Bagnati