Urgencias

Psiquitricas
Trastornos de
Rafael
Manuel Gordillo Urbano
personalidad
MIR 3 Psiquiatra

Seminarios de formacin
Fundacin Castilla del Pino
12 de Noviembre de 2008

un pequeo recuerdo a Pavlov

Trastornos personalidad

Prevalentes
Protagonistas de crisis
psicosociales
Habituales de la urgencia
Ruina del psiquiatra de
guardia
Exigente
Actitud dependiente
Fuerzan las reglas de juego
teraputicas
Generan contratransferencia

Concepto: DSM-IV TR
Rasgos

arraigados e inflexibles
Patrones de conducta desadaptativos
Estables en el tiempo
Egosintnico
Generan conflicto interpersonal
Sufrimiento a terceros
Malfuncionamiento personal
Comorbilidad

con trastornos Eje I

Clasificacin

Muchas
til la clsica de clusters de DSM

Dramticos,
emocionales,
errticos

Ansiosos,
temerosos

Lmite

Esquizotpico

Evitativo

Histrinico

Paranoide

Narcisista

Obsesivocompulsivo

Antisocial

Dependiente

Raros,
reservados

Esquizoide

Etiologa

Variables
familiare
s

Variables
gentica
Variables
s
interpersonales/
intrapsquicas

10 % Poblacin general (Zimmerman

1990)

10 15% de los atendidos en

urgencias
10 a 20 % de los ingresos
Trastorno lmite de personalidad
Trastorno histrinico de
personalidad

Cmo vienen?... (T.L.P)

El

gran imitador ante estrs se

manifiestan como casi cualquier
trastorno
Agitado, intoxicado, delirante,
angustiado, deprimido, manaco
(recordar comorbilidad eje I)
Gestos o pensamientos auto y
heterolesivos
Encolerizados o desamparados y
vulnerables

el estrs

Crisis de soledad
Cambio en
estructura rutinaria
de la vida cotidiana

Acontecimientos
vitales
Relacin personal:
pareja, amante, familia,
amigos
Relacin teraputica:
interrupcin, cambio

Sentimiento de inestabilidad
Temor
Intentos frenticos por evitar el
abandono

Cmo son?... (Torres Hernndez et al 2003)

Sin diferencias en sexo

Solteros (75%)
Iniciativa propia en la demanda (60%)
El 19% consultan ms de 3 veces al ao
Motivos de consulta
Alteraciones del comportamiento 20%
Ansiedad 17%
Ideacin o gesto autoltico 16%

Cmo son?... (Torres Hernndez et al 2003)

Comorbilidad

(61%)

T. afectivos 20%
Abuso y dependencia 14%
Histrinico

27%
Lmite 24%

Qu hago?...
No

contesto al busca
Digo que soy residente de micro
Lo ingreso del tirn
No lo ingreso ni muerto

No prejuzgar

Objetivos concretos sin ir a lo

nuclear del trastorno

Abordajepsicoteraputico
Entrevistadirectiva,asegurandocontacto
empticoperomanteniendolmitesfirmes

Climadeconfianzaycompetenciaprofesionalsin
fomentarfantasasidealizadasdemdico
omnipotente

Asistenciarpida
Lugartranquilofueradeltumultodeurgencias
Sinmezclarafamiliaqueyahasucumbidoa
comportamientosdisfuncionales.

Investigar siempre

Funcionamiento, personal, laboral,

Comorbilidad eje I
social
Consumo de txicos
Estabilidad de apoyos
Causas de la crisis
Mantenimiento de la alianzasociofamiliares
Impulsividad e ideacin suicida
teraputica ambulatoria

Lo
ingreso?

Hospitalizacin
Intentar evitar
Permite asumir responsabilidades en el paciente frente
a su tratamiento
Evita reforzar actitudes regresivas

Valorar muy bien

situaciones de
crisis insuperable
y/o riesgo
inasumible

Urgencias
Psiquitricas
Otros aspectos de
inters
Rafael Manuel Gordillo Urbano
MIR 3 Psiquiatra
Seminarios de formacin
Fundacin Castilla del Pino
12 de Noviembre de 2008

La urgencias en las
drogodependencias
Los motivos de consulta
Intoxicacin
Abstinencia
Dependencia
Cocana, Cannabis,
Opiceos,
Benzodiacepinas,
Alucingenos,
Anfetaminas, xtasis,
Inhalantes

Sntomas gua: Signos vitales

Sntomas o
signos
Hipertensin

Tipo de reaccin Drogas posibles

Txica
Abstinencial

Estimulantes o LSD

Txica

Solventes o
estimulantes
Depresores

T irregular

Abstinencial
Txica

Hipertermia

Txica

Atropnicos,
estimulantes, LSD

Hipotermia

Abstinencial

Opiceos o
depresores

Bradipnea

Txica

Opiceos o

Hipotensin
Taquicardia

Depresores

Solventes o
estimulantes

Sntomas gua: Ojos

Sntomas o
signos
Miosis

Tipo de reaccin Drogas posibles

Txica
Txica

Opiceos

Abstinencial

Opiceos

Midriasis
perezosa

Txica

Estimulantes

Midriasis arreactiva

Txica

Atropnicos

Inyeccin
conjuntival

Txica

Marihuana,
solventes

Nistagmo

Txica
Abstinencial

Depresores

Midriasis
reactiva

Lagrimeo

Alucingenos

Opiceos

Sntomas gua: Narz

Sntomas o
signos
Rinorrea

Tipo de reaccin Drogas posibles

Seca

Abstinencial
Txica

Atropnicos

lceras o
perforaciones

Uso crnico

Cocana

Opiceos

Sntomas gua: Manos

Sntomas o
signos
Temblor fino
Temblor grueso

Tipo de reaccin Drogas posibles

Abstinencial

Opiceos

Txico

Estimulantes,
alucingenos

Abstinencial

Depresores

Sntomas gua: Neurolgicos

Sntomas o
signos

Tipo de reaccin Drogas posibles

Hiperreflexia

Txica

Estimulantes

Hiporreflexia

Txica

Depresores

Txica

Estimulantes

Abstinencial

Depresores

Lenguaje lento, no
farfullante

Txica

Opiceos

Lenguaje lento,
farfullante

Txica

Depresores

Convulsiones

Lenguaje rpido Txica

Estimulantes

Tratamiento:
se pongan como se pongan, es una urgencia
mdica

Intoxicacin

por opiceos: en UCI o

sala de reanimacin o crticos
Medidas de soporte ventilatorio
Naloxona

Intoxicacin

por Cocana: ojo IAM,

arritmias, infartos cerebrales,
convulsiones, rabdomiolisis
Tratamiento sintomtico
Benzodiacepinas, neurolpticos.

Tratamiento:
se pongan como se pongan, es una urgencia
mdica

Intoxicacin

por cannabis: en general

presenta baja toxicidad aguda, pero
ojo con, ansiedad, agresividad,
sntomas psicticos
Tratamiento sintomtico
Observacin en lugar con poca
estimulacin sensorial
Benzodiacepinas, neurolpticos

Tratamiento:
se pongan como se pongan, es una urgencia
mdica

Intoxicacin

por benzodiacepinas:
muy frecuente (autolisis)

Vigilar ctes vitales y funcin respiratoria

Lavado gstrico y carbn activado
Flumacenilo (Anexate)
Siempre 24 horas de Observacin
(mnimo)

Cuadros psiquitricos
debidos a patologa
orgnica

Constituyenunaurgenciamdico
quirrgica
Historiaclnicaexhaustiva(antecedentes,
enfermedadesmdicas,tratamientos,
posiblesdesencadenantes)
Exploracinfsicabsica(incluyendo
exploracinneurolgica)
Exploracionescomplementarias(desde
anlisisbsicoshastaneuroimagen)

sospecha

Presentacin brusca, sin antecedentes

Alteraciones con caractersticas diferentes
a anteriores recadas
Caractersticas psicopatolgicas atpicas
(alucinaciones visuales, fluctuacin en el
tiempo, edades no apropiadas)
Clara afectacin del estado general
Alteracin del nivel de conciencia
Dficits neurolgicos congruentes

Sndrome psicoorgnico:
alteraciones y sntomas
atribuibles a afectacin
enceflica
Agudo

Subagudo

Delirium

Sndrom
e
amnsic
o

Crnico

Demencia

T. Orgnico
de la
personalidad

Otras enfermedades
neurolgicas

Sndrome psicoorgnico
Sndrome amnsico

La alteracin fundamental es la afectacin de la

memoria
Sin declive progresivo de otras funciones cognitivas
(demencia)
Origen vascular cerebral, traumtico o epileptgeno
Duracin variable pero limitada
Descartar amnesia psicgena
Black-outs en alcoholismo

Sndrome psicoorgnico
Trastornos orgnicos de la personalidad

Lesin enceflica que justifique la psicopatologa

Modificacin de personalidad previa
Relacin temporal

Afectividad
Atencin
Control de impulsos
Agresividad
Capacidad de planificacin y juicio

Cuatro grandes sndromes

Sndrome aptico
Abulia y actitud
indolente

Sndrome desinhibido
Impulsividad

Inhibicin motora

Agresividad

Tendencia a la
perseverancia

Moria

Disminucin de la
capacidad de
planificacin

Escasa capacidad de
discernimiento

Alteracin de la
memoria reciente
Dficit de
atencin
Sndrome
lbil
Inestabilidad en el
afecto
Reactividad
desmesurada a factores
ambientales
Conducta desorganizada

Distraibilidad

Sndrome paroxstico
Alteraciones episdicas de la
conducta con perodos
recortados de agresividad y
vuelta a la normalidad
Dficits cognitivos n pruebas
neuropsicolgicas
Relacin con perodos
interictales en pacientes
epilpticos

Sndrome psicoorgnico
Otras enfermedades neurolgicas
ACV:

alteraciones conductuales,
agresividad, desinhibicin, inquietud
psicomotriz (generalmente habr
deficits neurolgicos congruentes
con territorio afectado)
Esclerosis mltiple: trastornos
afectivos, ojo con riesgo de suicidio.

Sntomas de angustia/
crisis de ansiedad

Arritmias (FA paroxstica y otras arritmias

supraventiculares)
Cardiopata isqumica o endocarditis
infecciosa
Insuficiencia respiratoria
Hipoglucemia
Hipertiroidismo
Hipoparatiroidismo
Drogas o abstinencia

Urgencias
psiquitricas en
embarazadas

embarazo y
psicofarmacos
Diagnstico

tardo, amenorrea
que enmascara
Desconocimiento
Temor

NIHILISMO
TERAPUTICO

Conocimiento (Altshuler LL et al.

Pharmacologic Management os Psychiatric
Illness During Pregnancy: Dilemmas and
Guidelines/ Am J Psychiatry 153: 5, may
1996)
Valoracin individualizada

Anlisis riesgo-beneficio
Actuacin juiciosa

a tener en
cuenta
Tasa

de malformaciones en
poblacin general 2 2,5%
(la mayora desconocida)
Mayor riesgo en 1 trimestre
Clasificacin de FDA segn
riesgo teratognico

F
D
A

farmacos a evitar

antidepresivos

antipsicoticos

estabilizadores del estado de

animo

ansioliticos e hipnoticos

Psicofrmacos

Antipsicticos clsicos

Apata, indolencia, depresin sobre todo

con clsicos de alta potencia; reducir dosis
hasta mnima eficaz.
Sntomas anticolinrgicos:
(clorpromacina, levomepromacina) visin
borrosa, sequedad de boca, estreimiento,
confusin, delirium. Raro en frmacos de
alta potencia; hidratacin, cambio
Ganancia ponderal (bloqueo de receptores
histaminrgicos); control diettico

 Sntomas

extrapiramidales

Parkinsonismo; reducir o sustituir

Acatisia; reducir, BZD, -bloqueantes
Distonas agudas; anticolinrgicos
(biperideno)
Discinesia tarda; reducir, sustituir

Sndrome neurolptico
maligno

Es una emergencia mdica

Inmediato traslado a UCI
Nivel de conciencia fluctuante, hipertermia,
rigidez muscular, disfuncin autonmica
(taquicardia, taquipnea, PA inestable)
Elevacin de CK (rabdomiolisis), leucocitosis
5% de mortalidad

Sndrome neurolptico
maligno

Suspensin de tratamiento
Adecuada hidratacin
Vigilancia estrecha de constantes
Frmacos
Dantrolene (relajante muscular); 08-1mg/kg/6
horas iv; no hay controles
Bromocriptina (agonista dopaminrgico);
25mg/12 horas 5 mg/horas; Slo o con
dantrolene. No hay controles.

Antipsicticos atpicos

Menos frecuentes en teora

Rara vez ocasionan consulta urgente
Sndrome metablico: Olanzapina
Hipersedacin-hipotensin postural:
Quetiapina
Distona, alteraciones en la esfera sexual:
Risperidona
Alteraciones EKG (prolong QTc): Ziprasidona

Antidepresivos (IMAO)

Crisis hipertensiva; crisis tiramnica

Excesiva liberacin de NA por acmulo de
tiramina
Embutidos, salazones, alimentos
fermentados, chocolate, t, caf, cerveza,
vino, licores, grasas, habas, queso,
concentrados de carne, frutos secos.
Eliminacin del frmaco, fentolamina
(bloqueante -adrenrgico), nitroprusiato
sdico en perfusin

Antidepresivos
(tricclicos)
Sndrome

anticolinrgico

Visin borrosa, sequedad de boca,

estreimiento
Retencin urinaria
Confusin y delirium
Medidas

de soporte, ingreso en UCI,

neostigmina, fisostigmina, atropina.

Intoxicacin por Litio

Predisponentes

Intoxicacin por Litio

Aguda

Intoxicacin Crnica por Litio

Tratamien
to

Cuestiones
legales

como cualquier mdico

Sedebeactuarticaylegalmente

Numerososconveniosydeclaracionesde
carctertico.
Marcolegal:
Constitucinespaola1978
LeyGeneraldeSanidad1986
Leybsicareguladoradelaautonomadelpaciente
2002

Situaciones especiales

Elinternamientoinvoluntario

Hasta1983,Decretode1931protectoradelorden
pblico
Actualmentereguladoporart.763LECivil2000.

Trastornopsquicoqueimpidedecidirpors
Autorizacinjudicialprevia(oen24horassiesurgente,con
ratificacinenmenosde72horas)
ElTribunaldecideunavezescuchadoalinteresado,consultando
opininmedicaelegidaporl(forense).
Informesdefacultativoscada6meses.
Sernlosfacultativosquiendecidanelaltaconcomunicacin
inmediataaljuzgado.

Tratamientoinvoluntario

Regidoporlosmismosprincipiosqueoperanel
internamientoinvoluntario

Contencinmecnica

Procedimientoteraputicono
cuestindecomodidad
Adisposicindecualquier
especialista
Seprivadelibertad,portanto
deberaserbajotutelajudicial
(?)
Prevenirautoyheterolesiones
Evitardisrupcionesenotros
procesosteraputicos(sondas,
vas)
Reducirestmulossensoriales
Pedidavoluntariamente(siempre
prevaleciendocriteriomdico).

Valoracin de competencias

Noeslalabordelpsiquiatrahospitalarioymenosde
guardia
Encualquiercasopodemosdefinircompetencia
capacidaddelpacienteparacomprenderla
situacinalaqueseenfrenta,losvaloresqueestnen
juegoyloscursosdeaccinposiblesconlas
consecuenciasprevisiblesdecadaunodeellospara
acontinuacintomarunadecisincoherenteconsu
propiaescaladevalores
SimnLorda1997.

Paciente
Competente
Se negocia
Acepta

Incompetente
Decide familia

Se niega

Incompetente

Alta voluntaria

Juez

El alta voluntaria

Si el paciente es competente
y el ingreso es voluntario

La fuga

Ingreso voluntario (paciente

competente): anotarlo en la
historia clnica
Ingreso involuntario:
notificarlo al juzgado de
guardia, a la polica y a la
familia.

 Gracias !