POLITRAUMATISMELE

GENERALITI
DEFINIIE
Politraumatismul este acea stare patologic posttraumatic
caracterizat printr-o asociere de leziuni, dintre cre cel puin una,
netratat, poate pune viaa pacientului n pericol, direct sau printr-un
lan fiziopatologic oarecare.
ETIOLOGIE
Majoritatea studiilor evalueaz traumele ca fiind principala cauz de
mortalitate la populaia sub 40 de ani, politraumatismul reprezentnd
20-25%din totalul traumelor
Clasificare etiologic:
Accidente de trafic ( rutier, aerian, feroviar, maritim )
Accidente de munc ( industrie, agricultur, comer )
Heteroagresiuni
Precipitri ( accidentale sau ca urmare a umor agresiuni )
Accidente casnice
Accidente recreaionale sau de sport
Traume de rzboi
Catastrofe naturale ( cutremur, inundaii, vulcanii, avalane, etc. )

PATOGENIE
Exist numeroi ageni care pot produce politraumatisme, dar cei
mai importani sunt:
Agenii fizici
Barotraumele
Electricitatea
Leziuni termice
Acetia acioneaz cel mai adesea solitar dar pot aciona i
mpreun.
Agenii fizici sunt elementul patogenic cel mai des implicat n
producerea politraumelor i pot aciona prin:

Impact direct ( compresie, strivire, tiere )

Und de oc ( explozii, accidente rutiere )

Acceleraie/deceleraie

Reziltatele acestora sunt:

Contuzii

Plgi

CONTUZIILE (TRAUME NCHISE)

Sunt reprezentate de totalitatea modificrilor funcionale i structurale

produse n esuturi n urma unuiagent vulnerant, fr
compromiterea integritii tegumentului sau a mucoasei.
Presupun dou mecanisme lezionale principale:

Compresie/ strivire- grave alterri la nivelul esuturilor prin

rupere, compresie i disfuncie n aportul sanguin tisular

Micare difereniat a unor structuri anatomice parial fixate

( ruptura aortei descendente )

Ambele mecanisme produc apariia la nivelul esuturilor a unor

deformri fizice de ntindere, forfecare, strivire. Cnd se depete
elasticitatea sau vscozitatea esuturilor,se produce ruptura acestora.

PLGI
Plgile sunt o lips de continuitate a pielii, mucoaselor i a
esuturilor subiacente, produse prin ageni traumatici ( mecanici,
termici, chimici ).
Cel mai adese sunt produse de arme albe, obiecte tioase i arme
de foc.
Clasificare:
a) n funcie de agentul traumatic:
Prin tiere
Prin mpucare
Contuze
b) n funcie de vechime:
Recente ( mai puin de 6 ore)
Vechi ( peste 6 ore)

c) n funcie de contaminarea microbian

Curate
Cu contaminare minim
Contaminate
Infectate
d) n funcie de profunzime:
Superficiale (intereseaz tegumentul i esutul
subiacent )
Profunde:

Nepenetrante: nu depesc seroasa; pot fi oarbe, n

seton (deasupra fasciei superficiale), transfixiante

Penetrante ( depesc seroasa) cu/fr interesare

visceral

Plgile prin mpucare au un mecanism complex, n producerea

fiind implicate urmtoarele elemente:
Formarea cavitii definitive- reprezint traiectoria glonului
prin organism i este produs prin zdrobirea esuturilor
ncepnd de la orificiul de intrare pn la orificiul de ieire
( care este de 2-3 ori mai mare )
Fragmentarea glonului duce la mrirea suprafeei de distrucie
tisular
Apariia de fragmente osoase care acioneaz ca adevrate
proiectile
Cavitaia temporar- extinderea radial a plgii; este
asemnat cu undele produse n jurul sau de corpul unui
nottor ce a plonjat n ap

FACTORI CE AFECTEAZ MODELUL LEZIONAL

Trebuie acordat o atenie deosebit mecanismelor incriminate n
producerea traumelor i n special a modelelor lezionale rezultate
n urma acestor mecanisme, cunoaterea lor facilitnd
diagnosticul. Factorii sunt:
Vrsta
Dei vrstnicii sunt mai puin afectai de traume, pentru acelai
bilan lezional mortalitatea este mult mai mare la vrste
avansate. Cauzele sunt multiple:

Boli caridiovasculare

Osteoporoz

Senescena sistemului imunitar

Boli pulmonare

Scderea rezervelor viscerale

ntrziere a accesului la sistemul de ngrijire

Sexul
Pacienii de sex masculin au un corp ( schelet mai greu, musculatur
mai puternnic ) mai rezistent la orice tip de impact.
Particulariti anatomice regionale
Scheletul protejeaz viscerele trunchiului, unele viscere abdominale i
creierul. n anumite leziuni, pacientul trebuie urmrit datorit
posibilelor injurii:

Fractura coastelor I sau II se poate asocia cu leziuni de plex

brahial, arter subclavie, lan simpatic

Fractura de stern se poate asocia cu contuzie sau chiar ruptur

cardiac, ruptur de aort descendent

Fractura de femur se poate asocia cu leziuni ale rotulei,

ligamentelor genunchiului sau acetabulului

n principiu la orice traumatism este bine s ne gndim la leziuni

asociate, evitnd s ne lsm antrenai de mirajul primei leziuni.
( ex: n orice plag toracic sub linia bimamelonar sunt posibile
leziuni interdiafragmatice).

MODELE LEZIONALE IMPLICND NTREGUL ORGANISM

Accidente rutiere
Reprezint n majoritatea statisticilor principalul factor etiologic al
politraumatismelor. Principalele mecanisme de producere ale
leziunilor n accidentele rutiere sunt:
Ciocnire (impact)
Deceleraie (oprire brusc)
Acceleraie (proiectare)
Cderi
A. De la aceeai nlime
B. De la nlime ( precipitare )

FIZIOPATOLOGIA
POLITRAUMATISMELOR

Trauma este singura afeciune cu un debut precis, uor de localizat n

timp, care de cele mai multe ori evolueaz pe un organism sntos
anterior.
n traumele majore apar modificri homeostatice importante,
organismul reacionnd prin:
Rspuns endocrin
Sunt activate cele dou axe principale:
a) sistemul hipotalamo-hipofizar ce cuprinde hormonii primari de
stres

(ACTH i vasopresina) la care se adaug cortizolul,

aldosteronul, peptide opioide i encefaline

b) catecolaminele- cu efecte inotrope i cronotrope pozitive care
mpreun cu angiotensina II contribuie la vasoconstricia
periferic cu scopul meninerii unui flux normal cardiac i
cerebral.

Alte mecanisme hormonale:

Cascada renin-angiotensin-aldosteron stimulat de

scderea tensiunii arteriale dar i de mecanisme adrenergice
i dopaminergice

Glucagonul i insulina; are loc o scdere a consumului

periferic de glucoz urmat de hiperglicemie

Hormonii tiroidieni cu rol n hipermetabolismul poststres

Rspunsul metabolic
Este caracterizat de o cretere a consumului de oxigen,
hipermetabolismul atingnd un maxim la 3-4 zile posttraumatic i
meninndu-se 7-10 zile. Metabolismul glucidic de stres:
Glicogenoliz
Gluconeogenez
Hiperglicemie insulino-rezistent

Metabolismul lipidic de stres:

Lipoliz crescut stimulat de STH

Lipogenez crescut

Producie sczut de corpi cetonici ( spre deosebire de

regimul de nfometare )

Metabolismul protidic de stres:

Creterea catabolismului proteic

Mobilizarea aminoacizilor din muchii scheletici de ctre

hormonii contrareglatori

Clinic, hipermetabolismul de stres la pacientul traumatizat se

manifest prin subfebrilitate, tahicardie, tahipnee iar paraclinic
apar hiperglicemie, hiperlactatemie, creterea excreiei urinare
azotate.

Modificri ale hemostazei i coagulrii

Trauma poate produce hiper/hipocoagulabilitate astfel:
Plachetele i esutul agresat elibereaz Tx, adrenelin,
serotonin i adenozin ce produc vasoconstricie local
Proteoliza patologic activeaz sistemul kininic
Acidoza i ischemia scad timpii de coagulare
Scderea numrului de trombocite
Scderea plasminogenului, factorului XII, antitrombinei III
n traumatismele esuturilor moi crete activitatea trombinic la
nivelul aortei cu posibila apariie a trombozelor posttraumatice

La deficitele de coagulare menionate se pot aduga deficite

preexistente sau aprute posttraumatic n cadrul insuficienelor
pluriviscerale.

Rspunsul imunologic
a) Rspunsul inflamator nespecific
Este suportat de:

Barierele mecanice (piele i mucoase)

Fagocitoza

Sistemul complement

Sistemul kinin/histamin

Coagularea

b) Rspunsul inflamator specific- prin intermediul Ly T i secundar

Ly B

SISTEMUL DE NGRIJIRE A
URGENELOR TRAUMATICE
Problema traumelor este multifactorial, necesitnd eforturi conjugate
din partea sistemului medical i din partea societii.
Prevenirea traumelor
1) Prevenirea primar- evitarea cauzelor traumei prin:
Modaliti educative
Existena unui cadru legislativ
Semne de circulaie speciale
Msuri normative ( cursuri de protecie a muncii, revizie
tehnic periodic a automobilelor, etc.)
2) Prevenirea secundar- reducerea la maxim a efectelor agentului
traumatic (centuri de siguran, airbag, etc.)
3) Prevenirea teriar- ct de bine este organizat sistemul de ngrijire a
traumelor

Pregtirea personalului
Pentru segmentul prespital trebuie s existe personal medical
antrenat n acordarea primelor msuri terapeutice. n spital trebuie
s existe o echip complex condus de un chirurg generalist cu
competen n traume.

Transportul pacienilor
Se poate efectua cu ambulana, mijloace navale sau aeriene. n
orae este necesar o amplasare optim a parcurilor de ambulane
pentru un acces ct mai rapid la locul accidentului indiferent n ce
zon s-ar produce.