Sunteți pe pagina 1din 26

AFECTRILE TRONCULARE:

Leziunile nervului radial (C6 C8)


Forma complet (nalt) lezarea nv. La niv. axilar, sunt:
afectai motor : tricepsul brahial, brahioradialul, scurtul
supinator, extensorii lung i scurt radiali ai carpului,
extensor ulnar al carpului, extensorul (comun) al degetelor,
extensorul indexului, extensorul scurt al policelui,
extensorul degetului mic, abductorul lung al policelui
grifa radial a flexorilor (prin paralizia extensorilor). Nu
poate face extensia activ a cotului, minii i degetelor;
scade puin i fora muscular (Fm) de flexie a antebraului
pe bra i scade cvasicomplet Fm ptr. supinaie.
sunt abolite : ROT stilo-radial i tricipital.

afectare senzitiv: cam ext. a dorsului


mainii i ext. a dorsului falangei
proximale deget III + dorsul indexului (fr
falanga distal) + dorsul primei falange a
policelui dar nu este obligatoriu att de
ntins putndu-se rezuma la faa dorsal a Iului spaiu interosos.

Forma medie cea mai frecvent lezarea


nervului la niv. braului (n anul de torsiune al
radialului de la niv. posterior humeral: tricepsul
brahial este respectat; este paralizia
ndrgostiilor; a beivilor ce dorm n an,
cu capul pe bra i braul pe un plan tare.

Formele joase - Leziunile nv. radial (senzitive sau


motorii) din regiunea distal a antebraului
tunelul radialului.
Cheiralgia parestezic (mai ales) suferina
senzitiv (dureri i parestezii la niv.: police,
index i o parte din dorsul mediusului i la niv.
prii coresp. a dorsului minii); apare prin
hipertrofia extensorului radial al carpului
exp. la violoniti prin micri active repetate de
nclinare radial a minii.

Sdr. scurtului supinator prin hipertrofia acestuia,


cu interesarea (compresia) ramurii motorii a
radialului la cei ce fac de multe ori, repetitiv,
micri rezistive de prono - / supinaie; exp.:
judoca, barmani. Este afectat pred. extensorul
ulnar al carpului: pacientul nu poate face
nclinarea cubital a minii i extensiei
digital.

n leziunile de nv. ulnar (cubital) (C8-T1):


n forma complet (nalt) cea tipic i cea mai frecvent prin
interceptarea nervului n canalul epitrohleo- olecranian tapetat
superficial de aponevroza m. Flexor ulnar al carpului.
sunt afectai motor: flexorul (comun) profund al degetelor
(tendoanele ptr. dg. IV i V), m. eminenei hipotenare, flexorul
scurt, abductorul i opozantul degetului mic, lombricalii III i IV,
interosoii palmari i dorsali, adductorul policelui (muchi
segmentar specific inervat uniradicular din C8), flexorul scurt
al policelui (inervat de jumtate de nv. median) grifa cubital:
la nivelul ultimilor 2 degete ale mainii, cu prima falang extins
i ultimile dou flectate ( semnul benediciunii papale). Este
afectat prehensiunea prin compromiterea pensei latero-laterale
police-index, ca i (parial) al opoziiei policelui (respectiv a
degetului V for /..... al police).

Afectarea senzitiva poate cuprinde ~ mediala a


fetei dorsale a mainii, corespunzatoare spatiilor
III si IV interosoase si mediala a dorsului
inelarului (ultimele falange) si falanga proximala
in intregime si mediala a dorsului falangei
proximale a dg III si dg v in intergime toate
acestea prin r. cutanata dorsala a mainii = ramura
senzitiva a nv cubital (ulnar), ramura ce se
desprinde din nv ulnar.

n forma joasa: (sunt ori senzitive , ori motorii)


prin supinaie forate i prelungite, repetate: ca
la judo (eventual hormoni) aici mai este
respectat i extensorul radial al carpului, mai
este respectat i brahioradialul i nu exist
niciodat tulburri senzitive (hipertrofia scurt
supinator cu afectarea ram. motorii ale
radialului).
n rest, aceleai manifestri ca n forma complet.

F. att cele cu afectri motorii ct i cele senzitive- rezult


din compresii (diferite) n zona distal a antebraului.
- cheiralgia parestezic furnicturi i dureri (senzitiv) la
niv.: police, index i o parte din dorsul mediusului, i
partea corespunztoare a dorsului minii.
Apare prin comprimarea unei ramuri senzitive a nervului
radial prin hipertrofia extensorului radial al carpului (sdr.
tunelului la violoniti).
De ex.- n ambele situaii- hipertrofii, fie a extensorului
radial al carpului, fie la niv. gtului radialului, incarcerari
(fie de r. senzitive), fie de sdr. scurt supinator, prin
hipertrofia acestuia.

Tot n zona extremit. distale a radiusului de la


aproximativ 5 cm, proximal de articulaia stiloradiala, prin interesarea ramurii motorii a
radiusului, cu afect. predominanta a extensorului
(ulnar) al carpului: nu poate face extensia
degetelor i nclinarea cubital a minii.
Tulb. trofice: hipertrofia au atrofie a eminentei
hipotenare si a mm interososi. La aceasta forma
completa inalta, este sdr. de tunel al cubitalului.

In formele joase, cu leziuni, compresiuni la niv pumn


sau mainii de obicei cu caracter profesional (prin
microtraumatisme repetate la acest nivel / sau la
spalatorese), sunt afectate doar teritoriile ramurilor
terminale (superficiala sau / si profunda) ale nv.
cubital (ulnar). S-au descris, in fct de topografia
afectarii neurale 5 sdr (variante sau subentitati clinicofct) ale neuropatiei ulnare ale pumnului:
Sdr. "mixt
Sdr. senzitiv (pur)
Sdr motor (pur), cu grifa cubitala
Sdr motor (pur proximal)
Sdr motor (pur distal)

Sdr. de tunel carpian este ca frecventa a 2


neuropatie de entrapment la niv. mbr superior.
Termenul de tunel carpian a fost introdus de
Feindel si Stratford ptr a descrie traiectul nv
cubital in santul epitrohleo-olecranian, distal de
epicondilul medial, sub aponevroza muschiului,
flexor ulnar al carpului. Muschiul flexor cubital al
carpului are doua capete de insertie: humeral (pe
epicondilul medial) si cubital (pe marg. posterosuperioara a cubitusului). Acete capete sunt unite
printr-o arcada fibroasa, pe sub care trec nv cubital
si artera recurenta cubitala poster.

Entitati cauzale:
Neuropatie ocupationala la:
-persoane cu sprijin in cot, inclusiv cei ce se
sprijina cu capul in mana si cu cotul pe masa,
taietoi de sticla, de diamant, smaltuitori,
slefuitori de cristal, telegrafisti, ceasornicari,
mecanici, vaslitori, jucatori de sah, cei care
studiaza indelungat;
-miscari repetate de flexie a antebratului pe brat:
perforatori, stantatori, etc.

Neuropatie de entrapment prin:


-luxatie recidivanta a nervului cubital in afara
santului cubital; in aceste cazuri s-a gasit
ingrosarea arcului fibros pe sub care trece nervul;
-cubitus valgus congenital;
-malformatie congenitala, care consta in prezenta
unui muschi suplimentar, cubitus anconeu;
Cele mai frecvente cauze sunt:
fara o cauza evidenta
ocupationala

Leziuni tronculare de nv. periferici la mbr. super. :


de nv radial
de nv cubital
de nv median
de nv circumflex - paralizia de deltoid si mic
rotund; hipoestezie umar (irecuperabil)
de nv musculocutanat paralizie de biceps
brahial, brahial, coracobrahial; abolire r. Bicipital
In cele joase: paralizie completa completa (inalta)cea m.frecventa (abolite stilo-radialul si
tricipitalul. Se respecta si brahioradialul.

Radialul
a) motor inerveaza:
triceps brahial
brahioradial (supinator lung)
supinator (scurt)
extensorii (lung si scurt) radiali ai carpului
extensorul ulnar al carpului
extensor comun al degetelor
extensori ai indexului si degetului mic

c. Lez. nv. median (C5 T1) (motor functional)


1. forma inalta. completa (mai rara)- prin
traume la niv lojei ant a bratului
-flexorul (comun) profund al degetelor (ptr. dg. II si
III), flexor superficial al degetelor, rotund
pronator, patrat pronator, palmarii, flexor lung al
policelui, lombricalii I si II si opozantul policelui,
flexor scurt al policelui (inerv. partial si din nv
cubital) si abductor scurt al policelui- inervati toti
trei printr-un ram tenarian motor al nv median.

Tulb. senzitive sunt frecvente (70 80 % din cazuri) si


grave putand da astereognozie prin pierderea
sensibilitatii la niv indexului. De asemenea, sunt
frecvente durerile de tip cauzalgie sau durerile
paroxistice nocturne.
Afectari trofice:
in formele complete (inalte): hipotrfia eminentei
tenare si a 1/3 distale a antebratului, ia aspect de
sticla, cu gatul deasupra pumnului si mai groasa
spre cot si tegumente reci, cianotice + fanere friabile.
in formele joase (lez ale medianului la niv antebratului
sau pumnului) doar hipotrofia de eminenta tenara.

Sunt compromise:
complet: flexia indexului si falangei distale a policelui,
opozitia policelui, pensele, prehensiunea(prizele I, III, IV,
V) (inclusiv in formele joase) si pronatia
partial (diminuate): flexia degetelor si a mainii, extensia
interfalangiana a degetelor
-afectarea senzitiva, poate cuprinde: pe fata dorsala a mainii:
* ext a ultimelor 2 falange ale inelarului, ultimele 2
falange ale mediusului si falanga distala a indexului +
falanga distala a policelui
* pe fata palmara a mainii: 2/3 externe ale palmei, cu
eminenta tenara, fetele palmare al deg. I, II, III si
externa (laterala) a inelarului.

Relativ frecvent nv median poate fi afectat in


tunelul / canalul carpian = sdr de tunel / canal
carpian, intalnit in mai multe situatii patologice
(PR, acromegalia, lepra, sarcoidoza, mixedem,
chiste, tumori, tenosinovite), fiziologice sarcina
sau cu caracter lezional (spalatorese, inclusiv
activitati gospodaresti mai frecvente la femei,
dar si muncitori textilisti, cei care fac pachete,
stivuitorii de caramizi, eventual munca la
tastatura calculatorului prelungit, toate astea pe
locul II, pe locul I fiind cauzele necunoscute, sau
activitati microtraumatizante cu miscari
frecvente, repetate de flexie extensie.

Tulb. motorii, senzitive si trofice sunt de tip distal


(conform celor prezentate), fara modificari la niv
antebratului.
Tratament ptr. neuropatiile de incarcerare (entrapment)
-se pot degaja fie NCH tunelul carpian, fie prin
infiltratii cu corticoizi sau interv. chirurgicale (la fel
la cubital) se degajeaza si se reface nv respectiv.
Fizioterapic- ultrasunete, curenti interferentiali de MF,
Diapulse, LASER + posturari corectoare preventive
pe orteze in pozitii de functiune, eventual infiltratii
locale cu AIS.

1.Semnul Tinell percutia pe fata int. A gatului


pumnului, mai ales se face bilat.
-poate apare si controlat., dar nu este un semn al
canalului carpian, ci semn gen de entrapment
(poate fi de exp si in sdr. de tunel cubital)
2. Semnul Tharlen ? dureri si parestezii prin
hiperextensia prelungita a pumnilor, impinsi unul de
altul ale bolnav. la 60 grd.
3. Semnul salutului chinezesc se lipesc ambele
palme ale bolnav. Una de alta si din orientarea in jos
a degetelor se rotesc din pumn, in sus, lipite mainile
pe torace; se reproduc semnele (durere , parestezii).

Dgn. Diferential: acroparestezii nocturne, dar marea


lor majoritate, sunt psihogene, tot cu HDC, scleroza
multipla, tumori, etc, toate celelalte.
Poza de scanat (scaner stricat!)
In leziuni de nv axilar (circumflex) (C5-C6):
-survenite frecvent dupa luxatii SH
-prognosticul recup. Functionale rezervat
-sunt afectati motor: deltoidul si micul rotund
-afectari senzitive: hipoestezie la niv. umarului
(exceptie reg. deltoid. / plex cervical)

In leziunile de nv musculo-cutanat (C5-C7), se poate, prin


traumatisme directe-umar, loja ant-super. brat.
- sunt afectati motor: bicepsul brahial, brahialul ant si
coracobrahialul, deci flexia bratului pe trunchi, a
antebrat./ brat. In cazuri de neurotmezis, cu esecul
regenerarii / reinervarii, se poate face (incerca)
transpozitia chir. A tend. distal al ms. pectoral mic peste
insertile distaleale mm biceps brahial si respectiv, brahial.
-este abolit, diminuat, reflexul bicipital
-afectari senzitive= conf. Topografiei radiculare de origine
-mai stabilesc legaturi , cu acceasi receptori, initiali
discriminarea tactila, f.f.greu de recuperat (deci si aspecte
bune si rele)

- de asemenea, teaca de mielina, se reface f. Greu,


lent, se reface viteza de conducere prin n. respir.
- asa se face ca dupa reinervare, sensibilitatea
termica sau dureroasa, de obicei raman
diminuate, fiind.... la intensit. mari, extreme.
- sensibilitatea de finete, de asemenea foarte greu
de recuperat
Recuperarea motorie, in leziuni distale (2 , max 3
mm/zi + 30 zile interval dupa care incepe
reinervarea), daca dist. Este de ordinul 10 20
cm, se reface in 3-4-6 luni.

-pe fac. sensibilitatii, desi fibrele senzitive sunt la fel


de lungi, totusi nu reapare niciodata inainte de 1 an.
Terry incepe testarea sensibilitatii si recuperarea
sensibilitatii la mana distal, dupa 6-8 luni.
Nu se face de obicei reeducarea, ci mai corect
educarea; bolnav.trebuie din nou sa recunoasca
tactil diferite obiecte si dau dif ob. De aspect,
temperatura, etc; diferite - la pipait, initial cu ochii
inchisi, se uita si la.. si vede si compara si cu
sensibilitatea nainii indemne.