Sunteți pe pagina 1din 150

GANGLIONII BAZALI SI FUNCTIA LOR

Dr. MIHAI VASILE


UMF CAROL DAVILA- DEPARTAMENTUL DE NEUROLOGIE-SUUB

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

CUPRINS:
1. ANATOMIA GANGLIONILOR BAZALI
2. NOTIUNI DE FIZIOLOGIE A GANGLIONILOR BAZALI
3. PATOLOGIA GANGLIONILOR BAZALI (SEMIOLOGIE MISCARI INVOLUNTARE)
4. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL IN TREMOR
5. BOALA PARKINSON PATOLOGIE/ MANIFESTARI CLINICE
6. TRATAMENTUL BOLII PARKINSON
7. SINDROAME PARKINSONIENE ATIPICE
8. DISTONII FORME CLINICE SI TRATAMENT
9. MANIFETARI EXTRAPIRAMIDALE MEDICAMENTOASE

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

GANGLIONII BAZALI
NEUROANATOMIE SI FIZIOLOGIE

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

FUNCTIA GANGLIONILOR BAZALI (I)


1. CONTROLUL ACTIVITATII MOTORII:
. Initierea miscarilor voluntare
. Derularea miscarilor automate
. Mentinerea posturii
. Controleaza amplitudinea si viteza de derulare a programelor motorii
Controlul permanent al tonusul muscular
N.B. nu au legatura directa cu neuronii motori periferici !!!

2. ALTE FUNCTII CONTROLUL ACTIVITATII COGNITIVE/ PERCEPTIE/


COMPORTAMENT
Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

ANATOMIA GANGLIONILOR BAZALI (I)


NC. CAUDAT
PUTAMEN
GLOBUS PALLIDUS
+
SN pc si pr Mezencefal
STN Talamus ventral
+
Nc accumbens (motivatie/placere)
Nc bazal Meynert colinergic
Amigdala frica/ furie/ agresivitate

Neurology,
2007
Dr. Mihai Adams
Vasile- "Patologia
ganglionilor
bazali", seria X

ANATOMIA GANGLIONILOR BAZALI (II)


DENUMIRE
FORMA/ ASPECT MACROSCOPIC

COMPOZITIE

NUCLEU LENTIFORM

PUTAMEN + GLOBUS PALLIDUS

CORP STRIAT

NUCLEU CAUDAT + NC LENTIFORM

NEOSTRIAT

NC CAUDAT + PUTAMEN

PALEOSTRIAT

GLOBUS PALLIDUS

ARHISTRIAT

COMPLEX AMIGDALIAN

B.O.
Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali",
seria Popescu,
X

O. Bajenaru -Elemente esentiale de neurologie, 2009

ANATOMIA GANGLIONILOR BAZALI (III)


Corp striat lateral si anterior de
talamus, despartite de capsula interna
Nc caudat:
- cap se continua cu putamen
(neostriat functional)
- corp
- coada se continua cu amigdala
Nc lentiform putamen lateral/ globus
pallidus medial
- Globus pallidus extern si intern

Adams Neurology, 2007


Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

FIZIOLOGIA GANGLIONILOR BAZALI (I)

STATII IN CADRUL CIRCUITE SUBCORTICALE


CONECTATE CU ARII CE CONTIN NEURONI MOTORI:

ARIA MOTORIE PRINCIPALA

CORTEXUL PREMOTOR

TRUNCHIUL CEREBRAL

DESCARCA IMPULSURI ANTERIOR MISCARII ( ANTICIPAND ACTIVAREA NN MOTORI CORTICALI)

- INITIERE NORMALA MISCARI VOLUNTARE


-

CLINIC: ACTIVARE / DEZACTIVARE PORNIREA/ OPRIREA MISCARII

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

FIZIOLOGIA GANGLIONILOR BAZALI (II )


SNpc

ORGANIZARE STRUCTURALA FUNCTIONALA


CIRCUITE SEGREGATE
GLUTAMAT
INPUT
-

DOPA
CORP
STRIAT

Cai corticostriate
Nn medii teposi
GPI
SNPR

OUTPUT
Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

moduleaza
Cai nigrostriate

Nc caudat:
frontal oculomotori
arii de asociatie multimodale
Putamen:
arii motori/ premotorii (F)
arii senzitive/ somatice I si II (P)
aria de asociatie auditiva (T)
arie vizuala secundara (O)

FIZIOLOGIA GANGLIONILOR BAZALI (III )


:

- CALE DIRECTA:

N.B. INHIBITIA INHIBITIEI= ACTIVARE

- Anterior miscarii:

- STRIAT
Rata desc nn medii teposi FAZICI inhibitori (GABA)
PROIECTII STRIAT (NC CAUDAT + PUTAMEN)

GPi: activitate TONICA (GABA)


proiectie :
nc talamici anterior si lateral (Glu)
proiectii corticale

SNpr

- activitate TONICA (GABA)


proiectie :
coliculi superiori control globi oculari

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

FIZIOLOGIA GANGLIONILOR BAZALI (IV )


ROLUL CAII DIRECTE:

in repaus:
GPi inhibitor tonic predomina
inhiba activarea nc talamici
Inhiba miscarile nedorite
INHIBITIA CORTEXULUI MOTOR
EXCEPTIE: -CRIZA EPILEPTICA TONICOCLONICA

la initierea unei miscari:

descarcari de la cortex (cortex premotor si arii de asociatie)


cai corticostriate stimulare striat
striatul inhiba Gpi
Gpi nu mai inhiba nc talamici
depolarizare nc motori centrali ff corticospinale activate

DEZINHIBITIA CORTEXULUI MOTOR


Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

CALEA DIRECTA

CORTEX
ASOCIATIE

CORTEX
PREMOTOR

STRIAT

SNpc

NC TALAMICI

SNpr

COLIC
SUP
Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

GPi

FAZICA
TONICA

FIZIOLOGIA GANGLIONILOR BAZALI (V) )

CALEA INDIRECTA:
INCA 2 ACTORI: GPe si STN
Are rolul de a modula activitatea caii directe FRANA
CAILE STRIATO PALLIDALE (FAZICE)
nn medii teposi din striat catre GPi cale directa
nn medii teposi catre GPe- cale indirecta
GPe nn inhibitori tonici

GPi
SNr

STN (NC LUYS)

Activare cale indirecta:


- Activare STN care activeaza GPi

Via talamus
Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

Nn motori

FIZIOLOGIA GANGLIONILOR BAZALI (VI) )


- ROLUL CAII INDIRECTE

CORTEX
CALE INDIRECTA

STRIAT

GPe

STN

Gpi
SNr

DE CE 2 CAI CU EFECTE OPUSE ?


ACTIONEAZA SIMULTAN SAU SECVENTIAL ?

MISCAREA
Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

FIZIOLOGIA GANGLIONILOR BAZALI (VII) )


- ROLUL CAII INDIRECTE

2 TIPURI DE RECEPTORI DOPAMINERGICI IN STRIAT


!!!! DOPAMINA MODULEAZA ACTIVITATEA STRIAT
CLASA D1 : D1 SI D5
CLASA D2 : D2, D3 SI D4

D2

CALE INDIRECTA
Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

DOPAMINA

STRIAT

D1

CALE DIRECTA

FIZIOLOGIA GANGLIONILOR BAZALI (VIII) )

EFECTUL DOPAMINEI:
FACILITEAZA CALEA DIRECTA
INHIBA CALEA INDIRECTA (FRANA CAII DIRECTE):

FACILITEAZA MISCAREA

CORTEX

STRIAT
D1/D2

MODULARE
DOPAMINA
Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

D1
D2

FAZICA
RAPIDA
SCURTA
TONICA
LENTA
PERMANENTA

ALTI NEUROTRANSMITATORI GANGLIONII BAZALI


25 % DINTRE NN DIN STRIAT:

INTERNEURONI COLINERGICI EXCITATORI

NN MEDII TEPOSI FOLOSESC SI ALTI NEUROMODULATORI:

SUBSTANTE BIOLOGIC ACTIVE CARE CRESC SAU SCAD ACTIVITATEA ALTOR


NEUROTRANSMITATORI

SUBSTANTA P SI DINORFINA CALEA DIRECTA

ENKEFALINA CALEA INDIRECTA

SEROTONINA

SOMATOSTATINA

SUBSTANTA Y

COLECISTOKININA

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

POPULATIILE DE RECEPTORI DOPAMINERGICI

DOPAMINA
- SCHIZOFRENIE
- ADHD
- TULB DE ABUZ

- PARKINSONISM

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

SEMIOLOGIA GANGLIONILOR BAZALI

SIMPTOME NEGATIVE:
BRADIKINEZIA
HIPOKINEZIA
PIERDEREA REFLEXELOR DE POSTURA
SIMPTOME POZITIVE :
TREMOR
RIGIDITATE
MISCARI INVOLUNTARE
COREE
ATETOZA
HEMIBALISM
DISTONII
ALTE SIMPTOME:
TULB FONATIE/ ARTICULARE
TULB LOCOMOTORII
Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

GLOSAR DE TERMENI IN PATOLOGIA GGL BAZALI (I)


HIPOKINEZIE / AKINEZIE:

Scaderea spontaneitatii miscarii


Reducerea numarului de miscari automate si voluntare
Saracirea comportamentului motor
INSPECTIE

GESTURI HABITUALE:

MAINI PE FATA/ INCRUCISAT PICIOARELE

INTOARCE DOAR OCHII NU SI CAPUL

LA RIDICAREA DE PE SCAUN NU FACE MISCARILE PREGATITOARE

CLIPIT RAR

HIPOMIMIE facies fijat cao masca ceroasa

HIPERSALIVATIE

VORBIRE MONOTONA SI RAPIDA

VOCE SLABA, REPETARE SILABE, ACCELERAREA PRONUNTIEI


LA SFARSITUL PROPOZITIE

TULB DEGLUTITIE, DIZARTRIE

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

GLOSAR DE TERMENI IN PATOLOGIA GGL BAZALI (II)


BRADIKINEZIA:
SCADEREA VITEZEI DE EFECTUARE A MISCARILOR
SCADEREA PROGRESIVA A AMPLITUDINII MISCARII SI APARITIA
BLOCAJULUI MOTOR (CONTRACTIA PERSISTENTA NU POATE FI INHIBATA)
SI A OBOSELII MUSCULARE
TULBURARI DE POSTURA:
ADOPTAREA UNOR POSTURI TIPICE
IMPOSIBILITATEA REAJUSTARII POSTURII TRUNCHIULUI
FESTINATIE MULTI PASI CORECTORI NECORECTORI LA DEZECHILIBRARE
REFLEXELE DE INDREPTARE ABOLITE
FARA TULB PROPRIOCEPTIVE/ VESTIBULARE/ VIZUALE
Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

GLOSAR DE TERMENI IN PATOLOGIA GGL BAZALI (III)


RIGIDITATEA
MUSCHI CU TONUS CRESCUT / FERMI
TONUS CRESCUT PE TOATA DURATA UNEI MISCARI PASIVE
FARA INTERVAL LIBER
HIPERTONIE PLASTICA
INDIFERENT DE GRADUL DE INTINDERE A GRUPELOR MUSCULARE
MEMBRUL NU AJUNGE IN POZITIA INITIALA CAND ESTE ELIBERAT
ESTE PREZENTA PE TOATE GR MUSCULARE

PREDOMINA PE MUSC. FLEXOARE ALE TRUNCHIULUI/ MEMBRELOR

SE POATE ASOCIA CU FENOMENUL ROTII DINTATE - Negro (1901)


HIPERTONIA CEDEAZA IN TREPTE
PROBA NOICA (BOLNAVUL IN PAT )
DDX:
PARATONIE/ HIPERTONIA CEROASA POSTMEDICAMENTOASA
Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

GLOSAR DE TERMENI IN PATOLOGIA GGL BAZALI (IV)


MISCARI INVOLUNTARE:(SIMPTOME/ BOLI):
COREE/ ATETOZA/ BALISM
DISTONIE
DISKINEZII
MISCARI EXCESIVE NEDIFERENTIATE DUPA ADM L-DOPA IN BP
ATETOZO DISTONICE DISKINEZII TARDIVE DUPA ANTIPSIHOTICE
POT FI COMBINATE LA ACELASI PACIENT
INSPECTIE ATENTA (FACIES, MEMBRE, TRUNCHI, MERS)
TESTE DE PROVOCARE:

STRES/ CALCUL/ POSTURI/ ACTIVITATI SPECIFICE

DISPAR IN SOMN
ASOCIATE CU TULBURARI DE TONUS MUSCULAR

HIPOTONIE SI ROT PENSDULARE COREE/ ATETOZA

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

OREE

choreas dans gr.

miscari aritmice, rapide, bruste

simple nu au un scop dar integrate cu acte motorii voluntare

elaborate manierisme/ acte voluntare bizare mers de paiata

grimase/ sunete respiratorii

ocalizare variata

confluente atetoza

Se poate asocia cu HIPOTONIE ROT PENDULARE

NU AU ATAXIE/ TREMOR INTENTIONAL

DDX:
MIOCLONII
miscari bruste MAI RAPIDE, LIMITATE SPATIAL
Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

ATETOZA
ATHETOSIS SCHIMBATOR (gr.)
inabilitatea de a mentine degetele, limba sau alte parti ale corpului intr-o
anumita pozitie cu miscari lente, sinuoase, continue,, cu tendinta de a trece
treptat de la o anumita grupa musculara la alta , vermiculare
supinatie-pronatie mb sup/ extensie flexie degete mb sup/
eversie-inversie picior
protruzie retractie buze
mai rapide coreoatetoza
afecteaza frecvent:
degete/ mana/ fata/ limba
miscarile membrelor sunt lente spasm intentional- cocontractie antagonisti
hemiatetoza/ tetramerice
etiologie:
copii congenital posthipoxic/ icter nuclear dubla atetoza
adulti Huntington, Wilson, encefalopatie hepatica, postmedicamentoase,
Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

BALISMUL
- aruncare a membrului superior sau inferior
- miscari ample, bruste, proximale, frecvent - membre
- se pot asocia cu coreoatetoza cand sunt interesate si grupele distale si
amplitudinea miscarii scade
etiologie:

hemibalism leziuni STN contralateral

+ coreoatetoza paraneoplazic - boala Fahr (PTH like)


Bilateral metabolic, stari hiperosmolare etc.

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

MIOCLONUSUL

CONTRACTII MUSCULARE SCURTE, BRUSTE, UNICE SAU REPETITIVE


CU DEPLASAREA SEGMENTULUI RESPECTIV

FOCAL
SEGMENTAR
GENERALIZAT
ETIOLOGIE:

leziuni corticale/ subcorticale/ spinale

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

TICURILE
MISCARI STEREOTIPE, PERSONALIZATE, COMPLEXE UNEORI
OPRITE TEMPORAR PRIN CONTROL VOLUNTAR
EXEMPLE:
CLIPIT
TUSE
DRESUL VOCII
MISCAREA BUZELOR
TICURI MULTIPLE BOALA TICURILOR SDR GILLES DE LA TOURETTE

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

AKATISIE

STARE DE NELINISTE , TENSIUNE INTERIOARA CALMATA DOAR DE


MISCARE

AGITATIE MOTORIE
NU POT STA LINISTITI, MISCA PICIOARELE, SE RIDICA SI MERG CHIAR
IN LOCURI RESTRANSE
ETIOLOGIE:
BOALA PARKINSON
DEMENTE
POST- MEDICAMENTOASA

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

TREMOR
MISCARI INVOLUNTARE, RITMICE, OSCILANTE, STEREOTIPE
PREZENTE LA UN SEGMENT AL CORPULUI

IN FUNCTIE DE:

VITEZA

AMPLITUDINE
CONDITIA IN CARE APARE:

REPAUS

POSTURAL

DE ACTIUNE

FIZIOLOGIC (FRIG, EMOTII, OBOSEALA,MUSCULARA, FRICA, STIMULANTE


PATOLOGIC:

AFECTIUNI SISTEMICE:

TIREOTOXICOZA

FEOCROMOCITOM

TULBURARI METABOLICE - HIPOGLICEMIE

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

EXAMINAREA TREMORULUI

FACTORI AMELIORANTI/ AGRAVANTI

PREZENTA ALTOR SEMNE CLINICE:

PARKINSONISM

DISTONIE

ATXIE CEREBELOASA

HIPERTIROIDISM

NEUROPATIE PERIFERICA

ANAMNEZA:

ISTORIC FAMILIAL

CONSUM DE MEDICAMENTE/ DROGURI RECREATIONALE

EXAMINARE PACIENT IN DIFERITE POZITII:

ASEZAT/ STAND IN PICIOARE,/MERS/ IN CLINOSTATISM

REPAUS POZITIE CORECTA

PROBE:

INDICE NAS, PAGAR CU APA IN MANA, SPIRALA

IN SCRIS, UTILIZARE DE INSTRUMENTE

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

TREMOR DE REPAUS
Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

CLASIFICAREA MDS A TREMORULUI (II)


TREMOR DE REPAUS PREZENT INTR-O PARTE CARE NU ESTE VOLUNTAR
ACTIVATA SI NU ESTE TINUTA IN CAMPUL
GRAVITATIONAL
TREMOR DE ACTIUNE PRODUS DE ORICE CONTRACTIE VOLUNTARA

MUSCULARA
POSTURAL
KINETIC
ISOMETRIC
TREMOR POSTURAL:
ATUNCI CAND IN MOD VOLUNTAR MENTINE O POSTURA
ANTIGRAVITATIONALA
POATE FI SPECIFIC UNEI POZITII
TREMOR KINETIC:
IN TIMPUL ORICAREI CONTRACTII VOLUNTARE
DACA APARE IN TIMPUL SAU SE ACCENTUEAZA IN CURSUL
MISCARII CATRE O TINTA:
TREMOR INTENTIONAL (CEREBELOS)
TREMOR KINETIC SIMPLU
Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

TREMORUL ESENTIAL

AFECTIUNE NEUROCHIMICA

50 % DETERMINISM GENETIC

ESENTIAL FARA ALTE SEMNE NEUROLOGICE

HETEROGEN CLINIC. ETIOLOGIC SI PATOLOGIC

1- 5 % DUPA 60 DE ANI,

DEBUT PRECOCE FAMILIAL DECADA A-2-A SAU A-4-A

TREMOR DE ACTIUNE:

INTENTIONAL>POSTURAL

SIMETRIC>ASIMETRIC

4-8 HZ (TREMORUL FIZIOLOGIC 7-12 HZ)

MAINI>CAP> ORTOSTATIC

CEDEAZA ;A ADMINISTRAREA DE ALCOOL

TRATAMENT:

BETABLOCANT:

PROPRANOLOL 60-120 MG/ ZI

PRIMIDONA 150 MG-250 MG/ZI

ALTELE- ANTIEPILEPTICE

CHIRURGIE

STIMULARE TALAMICA
VENTRAL INTERMEDIAR

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

TREMOR PARKINSONIAN

TREMORUL ESENTIAL

TREMOR DE REPAUS> POSTURAL


ASIMETRIC

KINETIC>POSTURAL

NUMARAT DE BANI

FRECVENTA 4-7 HZ

FRECVENTA 3-5 HZ

CAP/ MEMBRE

AGRAVAT DE CALCUL
REAPARE DUPA 10-15 SEC POZITIONAL
ACCENTUAT IN MERS

SIMETRIC

ISTORIC FAMILIAL
AMELIORAT DE ALCOOL

TREMORUL CAPULUI: DISTONIC> ESENTIAL (variaza cu pozitia capului,


prezent si in clinostatism, ameliorat de gesturi)

TREMOR OROLINGUAL; PARKINSON> ESENTIAL

TREMOR INTENTIONAL; CEREBEL

POSTURAL > KINETIC IN B. PARKINSON

BRADIKINEZIE +T REMOR DDX B.PARKINSON/ ESENTIAL

TREMOR AL PICIORULUI B.PARKINSON

ORTOSTATIC 14-18 HZ, PALPABIL SEMNUL ELICOPTERULUI

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

DISTONIE:
CONTRACTIE MUSCULARA SUSTINUTA CARE POATE DUCE MISCARE LENTA
SI POSTURA ANORMALA, BIZARA + / - MISCARI RITMICE
- CONTRACTIE SIMULTANA AGONIST/ ANTAGONIST:

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL CU ALTE SDR HIPERCHINETICE:

MISCARE REPETITIVA, SPASMODICA, TORSIUNE


CAND ESTE ALTERNATIVA TREMOR DISTONIC
DECLANSATE DE MISCARILE VOLUNTARE
POT SA APARA IN TIMPUL UNEI ACTIVITATI ANUME CANTAT, SCRIS ETC

MIOCLONUS RAPID, CONTRACTIE NESUSTINUTA, FARA POSTURI


COREE: VARIABILA, NESUSTINUTA, FARA POSTURI
TREMOR: REGULAT, OSCILATIE RITMICA, NESUSTINUT
TICURI: URGENTA DE MISCARE, RAPIDE/LENTE, POSTURA +/ATETOZA GRUPE MUSCULARE MAI MICI FARA POSTURA

WILSON- DISTONIE = TONUS MUSCULAR VARIABIL


FAZICA POST AVC, BP
FIXATA REVERSIBILA
Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

TREI MANIFESTARI SPECIFICE PENTRU


DISTONIE
Activitati specifice: (activarea selectiva a miscarilor
involuntare (scris,calculator, cantat la un numit
instrument)
Gestul antagonist: un stimul senzitiv ce amelioreaza
distonia (atingere barbie, ochi, tine un obiect intre dinti
etc.)
Se schimba in functie de activitati (merge in spate dar
nu in fata, vorbeste dar nu mananca)).

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

CLASIFICARE DISTONII
SECUNDARE:
LEZIUNE A SNC

PRIMARE:
IDIOPATICE/ GENETICE
BOALA NEUROCHIMICA
TULBURARI DE SEMNALIZARE DOPAMINERGICA

FOCALE: 1 GRUPA MUSCULARA


SEGMENTARE: 2 GRUPE MUSCULARE INVECINATE
MULTIFOCALE: 2 GRUPE MUSCULARE NEINVECINATE
GENERALIZATE: > 3 GRUPE MUSCULARE
HEMIDISTONIE

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

DISTONIA DEFORMANTA
DISTONIA PRIMARA GENERALIZATA
MUTATIE CR .9 GENA DYT1 (TORSINA A)
50 % DIN DISTONIILE PRECOCE
INITIAL MB INFERIOARE APOI TRUNCHI
APOI POSTURI TORSIUNE, SCOLIOZA, CIFOZA, OPISTOTONUS
CEDEAZA IN REPAUS
DISTONII CRANIOCERVICALE
FOCALE
IDIOPATICE
BLEFAROSPASM:
CLIPIT FRECVENT, INCHIDERE INVOLUNTARA
BILATERAL, PRODUS DE STIMULI (LUMINA, EMOTII, OBOSEALA)
ASOCIAT DISTONIEI OROMANDIBULARE SDR MEIGE
DESCHIDE GURA, PROTRUZIA LIMBII, MISCARI MAXILAR
Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

CONTINUE SAU SPASMODICE

DISTONII CERVICALE:

DURERE
TRUCURI SENZITIVE
TORTICOLIS
SCM CONTRALATERAL, SPLENIUS CAPITIS UNILATERAL
LATEROCOLIS:
LEVATOR SCAPULAE, SPLENIUS CAPITIS UNILATERAL
ANTEROCOLIS:
SCALENI SI SCM BILATERAL
RETROCOLIS:
SPLENIUS CAPITIS SI FASCICULE SUP TRAPEZ BILATERAL
HEMISPASMUL/ PARASPASMUL FACIAL
SECUNDAR TUMORI, CONFLICTE NEURO-VASCULARE, PAREZA
PERIFERICA
PRIMAR Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

TRATAMENTUL DISTONIILOR
SIMPTOMATIC:
INJECTARE DE TOXINA BOTULINICA A SAU B
BLOCARE TRANSMITERE PRESINAPTICA A ACETILCOLINEI
BLOCARE ELIBERARE VEZICULE PRESINAPTICE
DOZE MICI IN GRUPELE MUSCULARE
EFECT APARE IN 7-10 ZILE
EFECTUL PERSISTA 2-3 LUNI DE ZILE (REINJECTAREA 3-4 LUNI )
ANTICOLINERGICE:

TRIHEXIFENIDIL (ROMPARKIN) 2 MG

BENZODIAZEPINE:
CLONAZEPAM 2 MG
KINETOTERAPIE
CHIRURGICAL:

SECTIONARE SELECTIVA RADACINI SPINALE

DBS

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

Gowers
1888

Julius
Ceasar

cerebral palsy

the emperors hand

risus sardonicus

Wilson
1912

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

BOALA PARKINSON
ASPECTE GENERALE

DEFINITIE
Sindromul parkinsonian a fost descris medicul britanic James
Parkinson in
An Essay on the Shaking Palsy publicat in 1817
Involuntary tremulous motion, with lessened muscular power,
in parts not in
action and even when supported, with a propensity to bend the
trunk forwards,
and to pass from a walking to a running pace: the senses and
intellects being
uninjured
paralysis agitans 1841 Marshalls textbook Diseases
and Derangements
of the Nervous System
denumirea de Boala Parkinson a fost data 60 de ani mai
tarziu de catre

BOALA PARKINSON PERSPECTIVE ISTORICE


James Parkinson, 1817
Shaking Palsy

1970 introducerea
tratamentului
cu Levodopa

Jean-Martin Charcot, 1867


Clasificare clinica si diagnostic diferential
Propune titulatura de boala Parkinson
Primul tratament alcaloizi de beladona

Friedrich Heinrich Levy, 1912


Incluziuni intracitoplasmatice corpi Levy

Constantin Trtiakoff, 1919

1980 descrierea
complicatiilor motorii
ale tratamentului cu
Levodopa

1990 studii genetice si


Degenerarea celulara in substanta neagra
imagistice,
cautarea markerilor
Herbert Ehringer and Oleh Hornykiewicz, 1960
biologici
Deficitul dopaminergic in striat
tratamentul chirurgical

Parkinson J. An Essay on the Shaking Palsy; 1817.


Lewy FH. In: Handbuch der Neurologie; 1912:920-33.
Trtiakoff C. PhD Thesis, University of Paris; 1919.
Ehringer H, Hornykiewicz O. Klin Wochenschr 1960;38:1236-9.
Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

PATOLOGIA BOLII PARKINSONMACROSCOPIC


Normal

Boala Parkinson

substantia nigra normala

Depigmentare substantia nigra

A: Rostral (R), intermediate (I) and caudal (C) transverse


planes of the mesencephalon on a sagittal MRI of the
brainstem.
B: MRI of the intermediate transverse plane. Arrows show
the emergence of the third cranial nerve fibres.
Damier P, Brain 1999;122:1421-36.
Images courtesy of JJ Hauw, Department of Neuropathology, Hpital de la Piti-Salptrire, Paris, France.
Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

PATOLOGIA BOLII PARKINSONMICROSCOPIE


Pierderea neuronilor pigmentati dopaminergici (>80 %)
Normal
Parkinsons disease

Normal substantia nigra

Degenerare celule nigrice

Marker histopathological : corpii Levy (incluziuni


intracitoplasmatice eozinofile din proteine alterate nefunctionale agr agregate )

Images courtesy of JJ Hauw,


Department of Neuropathology
Hpital de la Piti-Salptrire,
Paris, France.
Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

Gibb WR, Lees AJ. Neuropathol Appl Neurobiol 1989;15:27-44.

LEWY BODY PATHOLOGY IN PD

1- nc dorsal IX si X, zona intermediara reticulata + bulb olfactiv


2- 1+ nc caudal al rafeului. nc reticulat gigantocelular tegment pontin
32+

mezencefal SNpc

4- 3+ mesocortex temporal
5- 4+ neocortex arii senzitive de asociatie/frontal
Braak et al. Neurobiol Aging 2003;24:197-211
6- 5+ neocortex

Rascol O.- Neurology, 2009

D1
SNpc

CORTEX
MOTOR

Nc caudat/putamen

D2
NC
TALAMICI
GPe

Gpi/SNr

STN

SCADEREA DOPAMINEI IN SUBSTANTA NEAGRA:


SCADEREA DISPONIBILITATII LA NIVELUL FIBRELOR NIGROSTRIATE
SCADEREA ACTIVITATII PE CALE DIRECTA
CORTEXUL MOTOR SE ACTIVEAZA MAI RAR SI CU DIFICULTATE
Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

CRESTEREA ACTIVITATII PE CALEA INDIRECTA


(DOPAMINA AVEA ROL INHIBITOR PRIN INTERMEDIUL D2)

CRESTEREA INHIBITIEI ASUPRA GPe

STN NEINHIBAT

EXCITATE Gpi INHIBITIE TONICA NC TALAMICI


Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

What is Parkinsons
disease
?
Progressive multifocal neurodegenerative disease
mutiple synaptic systems impairment
dopaminergic ( not only the nigro-striatal circuit )
non-dopaminergic: Ach, NA, 5-HT, others
CNS ( including RETINA ) and peripheral autonomic nervous system

Symptomatology:

early: non-motor, non-dopaminergic, not certain for diagnosis!


diagnosis possible only: motor parkinsonism ! ( st. III Braak ! )
motor symptoms: DA-ergic & non-DA-ergic !
non-motor symptoms: DA-ergic & non-DA-ergic !
Complications: motor & non-motor
* DA-ergic dysfunction related
* also: Ach-ergic, Glu-ergic, serotonin-ergic

What do we know today about PD ?

current pathophysiological conceptions about PD not


completely elucidated: proteinopathy ? mitochondriopathy ?
prion-like progression ?

not yet studies on:

- non-DA nuclei lesional mechanisms


- distinction among the primary disease and initiating factors
&
secondary factors contributing to the disease progression

Is PD a single disease or a group of related different


diseases with different etio-pathogenetic mechanisms ?

PD is a human disease, without a real identic experimental


model !
more experimental models adressing different pathogenetic links but
not the disease itself
classic animal models: toxic parkinsonism related to nigral
dopaminergic lesions and motor symptoms !
new genetic experimental models

Jenner P, Olanow W - Neurology 2006, 66:S24 S36


Exner N et al - The EMBO Journal, 2012; 31: 30383062

PIDEMIOLOGIE:

BP este una din cele mai frecvente boli neurodegenerative (1% peste 6

debutul intre 40-70 de ani cu un varf de incidenta in decada a sasea

evolutie progresiva pe o perioada lunga

prevalenta creste odata cu varsta:

sub 40 de ani prevalenta este mica : 3-4/100000 locuitori


peste 70 de ani prevalenta creste peste la 500/100000 locuitori
prevalenta medie a bolii este de 200-300/100000 locuitori

boala este mai frecventa in randul barbatilor

factori precipitanti
traume fizice - boxeri
traume psihice, frigul, extenuare fizica
personalitate rigida
factori de mediu: mediul rural, intoxicatii cu pesticide
rasa caucaziana
genetici

GENETICA BOLII PARKINSON


10 % dintre pacienti au cauze genetice identificabile
debut precoce- formele juvenile - 30 de ani
forme autozomal dominante:
gena pentru alfa - sinucleina (SNCA) familii cu mai multi membri >1 generatie

gena pentru LRRK2 (leucine rich repeated kinaza 2) BP tipica si istoric familia
6 mutatii

5-15 % dintre formele genetice dominante familiale

1-3 % formele sporadice


Gena pt glucocerebrozidaza (GBA)
Forme autosomal recesive:
Gena parkin (PARK2)

mai mult de 1/ 2 din pacientii cu agregare familiala

15 % din formele sporadice cu debut sub 45 de ani

PINK1 (PARK6), DJ-1 (PARK7)

Genetic Factors in Parkinsons Disease


Locus
(Chromosomal
position)

Age of
onset

Inheritance

-synuclein

PARK1 (4q21-q23)

Young

AD

Similar to IPD, rapid progression

Parkin

PARK2 (6q25.2-q27)

Young

AR

Symptomatic improvement following


sleep, mild dystonia, good response to
levodopa, slow progression

UCHL1

PARK5 (4p14)

Similar to
IPD

AD

Similar to IPD

PINK1

PARK6 (1p35-p36)

Young

AR

Benign course, levodopa-responsive

DJ1

PARK7 (1p36)

Young

AR

Levodopa-responsive

LRRK2

PARK8 (12q12)

Similar to
IPD

AD

Similar to IPD (LRRK2 mutations are


the commonest cause of either familial
or sporadic PD)

PARK9, 10,
and 11

(1p36, 1p32, and


2q36-q37,
respectively )

Gene

Farrer MJ. Nat Rev Genet 2006;7:306-18.


de Lau LM, Breteler MM. Lancet Neurol 2006;5:525-35.

AR (PARK9)

Clinical phenotype

PARK9: spasticity, dementia and


supranuclear palsy
PARK10: similar to IPD

Abbreviations: AD, autosomal dominant; AR, autosomal recessive; IPD,


idiopathic Parkinsons disease; LRRK2, leucine-rich repeat kinase 2; PARK2,
parkin-encoding gene; PINK1, PTEN induced putative kinase 1; UCHL1,
63UPS, ubiquitin-proteasome system.
ubiquitin carboxyl-terminal esterase L1;

Function and subcellular


localization of familial PDgene
products
To linked
date, molecular genetic
analyses
have identified over 500 distinct DNA variants
in five disease genes associated with familial Parkinson disease

The knowledge acquired of the functions of their protein products has revealed
pathways of neurodegeneration that may be shared between inherited and
sporadic PD

Corti O et al - Physiol Rev 2011; 91: 11611218

Degenerative
Parkinsonisms

Parkinson's disease

Hereditary forms
Sporadic

Multiple system atrophy (MSA)


Diffuse Lewy body disease
Progressive supranuclear palsy (PSP)
Corticobasal degeneration
Frontotemporal dementia with
parkinsonism
Pallidal degenerations
Alzheimer disease
Spinocerebellar ataxias (types 2,3,17)

Degenerative
Parkinsonisms

Huntington's disease

Juvenile presentation
Later in disease course

Wilson disease
Acquired hepatolenticular
degeneration
Parkinsonism Dementia Complex of
Guam
Neuroferritinopathy
Basal Ganglia calcification
Gauchers disease
GM1 gangliosidosis
Chediak-Higashi disease
Chorea-acanthocytosis

Secondary
Parkinsonisms

Post-encephalitic
Post-traumatic
Vascular
Hydrocephalus
Space-occupying
lesion
Toxic

Manganese
MPTP
Carbon monoxide
Cyanide
Carbon disulfide

Drug-induced

DA-receptor blockers

Anticonvulsants

Phenytoin
Valproic acid

Antiarrhythmics

Antipsychotics
Anti-emetics
CA-channel blockers

Amiodarone

Others

Lithium

Parkinsonism and Intracellular


Proteins

Synucleinopathie
s

Parkinson's disease

Tauopathies

Genetic

-synuclein
mutation
Parkin mutations
UCH-L1 mutation
Others

Multifactorial

Multiple system
atrophy
Diffuse Lewy body
disease

Progressive
supranuclear palsy
Corticobasal
degeneration
PDC Guam
Post-encephalitic
FTDP 17
Post-traumatic

IZAREA FUNCTIONALA MODELUL ACTUAL

ATUL:
este aferente glutamatergice de la cortexul motor si senzitiv
si de amigdala/ hipocamp/ arie olfactiva primara/ nc talamici mediali

este aferente modulatorii (excitatorii/inhibitorii) de la substanta neagra

celule sunt inhibitorii (GABA) si se proiectaeza catre globus pallidus si


ai:
ecta: D1 direct catre GPi si SNr
irecta D2 initial catre GPe si STN si apoi catre GPi si SNr

efect antagonist si deci modulator:


calea directa D1- EXCITATORIE promoveaza miscarile justificate
calea indirecta D2 INHIBITORIE inhiba miscarile nejustificate

i SNr sunt releul de eferenta a ganglionilor bazali


t INHIBITORI
mit eferente catre nc dorsomediali talamici/ coliculul superior/ nc pedun
primeste aferente inhibitorii de la striat si trimite eferente dopaminergic
primeste aferente inhibitorii de la GPe si trimite eferente excitatorii cat

ACTIVITATEA DOPAMINERGICA

INA din substanta neagra moduleaza efectul glutamatului pe striat dar


onarea activitatilor motorii din cele 2 cai

d normal nn dopaminergici au o activitate tonica constanta:

tii cu cresteri au loc in activitati motorii legate de recompensa sau

steptati

puri de receptori dopaminergici;


ke (D1 si D5)
ke (D2, D3si D4)

D2 sunt frecvent localizati in striat si substanta neag


t de obicei postsinaptici (D2 sunt si presinaptici)

nt frecventi in striatul ventral si in nc accumbens


unt frecventi in cortexul frontal
unt frecventi in nc mamilari si pretectali

BOALA PARKINSON
- DIAGNOSTIC POZITIV SI DIFERENTIAL -

TABLOUL CLINIC (I:

UT CU TREMOR DE REPAUS
BUT CU DURERI MUSCULARE (RIGIDITATE)
BUT CU TULBURARI DE MERS (HIPOKINEZIE)
R (???) DEBUT CLINIC CU MANIFESTARI NON-MOTORII

ROGRAFIA
ESIS PARADOXICA
ONIE (matinala a degetelor, hemidistonie)
EZING ( ezitare la start, blocare la intoarceri, la praguri, freezing al vorbirii/scr
IFESTARI NON-MOTORII:

POTENSIUNE ARTERIALA ORTOSTATICA


LBURARI DE SOMN
NSTIPATIE

UPRAVEGHERE PACIENT PT CATEVA LUNI DE ZILE


NTRU DGN DIFERENTIAL CU SDR PARKINSONIENE ATIPICE
CADERI FRECVENTE
TULBURARI OCULOMOTRICITATE
AFAZIE/APRAXIE
SPUNSUL LA TRATAMENT

Dr. Mihai Vasile- "Patologia


MERS PARKINSONIAN

ganglionilor bazali", seria X

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC CLINIC BOALA PARKINSON


UK PARKINSON DISEASE BRAIN BANK (cf. Hughes et al, 1992) -

Diagnosticul de parkinsonism:

radikinezie

Specificitate de
82%

l putin unul din : a) rigiditate b) tremor de repaus c) instabilitate postu

Criterii de excludere Boala Parkinson:


oric de AVC repetate cu parkinsonism progresiv
oric de traumatisme craniene repetate
Pasul 3: Criterii predictive pozitiv
oric de encefalita
oric de crize oculogire
(cel putin 3 necesare):
tament neuroleptic la debut simptome
misiune prelungita
debut unilateral
ict unilateral dupa 3 ani de la debut
tremor de repaus
mne cerebeloase
evolutie pregresiva
ralizie supranucleare a privirii
persisenta asimetrie
mne autonomice precoce
raspuns bun la levodopa/apomo
menta precoce si apraxie
diskinezii severe levodopa indu
mn Babinski
raspuns bun levodopa > 5 ani
mora cerebeloasa/ hidrocefalie pe CT
durata bolii > 10 ani
spuns negativ la levodopa > 1g/zi pentru 3
luni
punere la MPTP

Parkinsons disease. PET scan demonstrating reduced fluorodopa uptake


into the basal ganglia (right) compared with a control subject (left).

SIMPTOMELE NON-MOTORII IN BOALA PARKINSON


(I)
Autonomic symptoms:
Neuropsychiatric symptoms:
Depression, apathy, anxiety
Anhedonia

Bladder disturbances
Urgency
Nocturia

Attention deficit

Frequency

Hallucinations, illusions, delusions

Sweating

Dementia

Orthostatic hypotension

Obsessional behaviour (can be drug-

Falls related to orthostatic

induced) and repetitive behaviour

Sexual dysfunction

Confusion
Delirium (could be drug-induced)
Panic attacks

hypotension
Hypersexuality (likely to be druginduced)
Erectile impotence
Dry eyes

77

Adapted from Chaudhuri KR, et al. Lancet Neurol 2006;5:235-45.

SIMPTOMELE NON-MOTORII IN BOALA PARKINSON


(II)
Sleep disorders:
Restless legs and periodic limb movements
Rapid eye movement (REM) sleep behaviour disorder
and REM loss of atonia
Non-REM sleep-related movement disorders
Excessive daytime somnolence
Vivid dreaming
Insomnia
Sleep-disordered breathing

SINDROM PARKINSONIAN AVANSAT

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

AKINEZIE

TRATAMENTUL BOLII PARKINSON

CLASIFICAREA TERAPIILOR DIN BOALA PARKINSON

DOPAMINERGICE:
cresterea dopaminei sinaptice (LEVODOPA)
agonisti dopaminergici
cresterea eliberarii dopaminei in fanta sinaptica
blocarea recaptarii dopaminei
inhibitia degradarii dopaminei
NON-DOPAMINERGICE
ANTICOLINERGICE
ALTE SISTEME NEUROTRANSMITATORI
NEUROPROTECTOARE
STIMULARE DOPAMINERGICA CONTINUA
AGONISTI DOPAMINERGICI CU DURATA LUNGA
APOMORFINA
DUO-DOPA

TRATAMENTUL CHIRURGICAL (STIMULARE NC. SUBTALAMIC)

CIPII DE TRATAMENT:

aptat ca doza si tip de medicatie fiecarui pacient:

arsta

tadiu de boala

omorbiditate

eactii adverse medicatie/complicatii ale bolii

incepe cu doze mici crescatoare

irea medicatiei trebuie realizata treptat

buie urmarit pacientul foarte atent

pot utiliza scale precum UPDRS in on si off,

mplianta la tratament (mica)

tamentul chirurgical nu elimina tratamentul medicamentos

eaza simptomele motorii si foarte putin cele non-motorii

STADIUL PRECOCE

AO-B selectiv:

SELEGILINA:
scade recaptarea presinaptica
scade metabolizarea oxidativa a dopaminei scade concentratia de radicali l
monoterapie 10 mg/zi- eficacitate moderata
asociata cu levodopa in doze mai mici in stadiile medii
nu scade riscul de diskinezii
nu se administreaza seara (insomnie)
nu se administreaza cu antidepresive SSRI

RASAGILINA:
mai putine reactii adverse cardiace si psihiatrice
doza 1mg/zi
efect antioxidant si antiapoptotic
in stadiile precoce/ tardive

AMANTADINA:

e in tratamentul rigiditatii si bradikineziei

a precoce a bolii

a tardiva in tratamentul diskineziilor induse de Levodopa

e eliberarea de levodopa din terminatiile presinaptice/ antagonizare R pt

nitiala: 100 mg/zi in medie 200 mg/zi

i adverse:

onfuzie/halucinatii/ insomnie/depresie/ nervozitate

AGONISTII DOPAMINERGICI

GOLINICI ( CABERGOLINA, BROMOCRIPTINA, LISURID, PERGOLID,


DIHIDROERGOCRIPTINA)
ON-ERGOLINICI (ROPINIROL, PRAMIPEXOL, PIRIBEDIL, ROTIGOTINA)
fazele precoce:
monoterapie eficacitate similara cu Levodopa
ai alternative de administrare
u competitioneaza in stomac cu aminoacizii
ntarzie aparitia complicatiilor motorii - diskineziilor

fazele tardive:
curtcircuiteaza neuronii degenerati
u durata de actiune mai lunga/ actioneaza doar pe subpopulatii de R dopaminer
u genereaza prin metabolizare radicali liberi oxidativi- neuroprotectori/antiapo

actii adverse comune:


reata/ varsaturi/hipotensiune arteriala ortostatica/ vise colorate/ psihoza
pt cei ergolinici fibroza peritoneala/ pulmonara- 2-6 %

hema de administrare pentru cei orali:


e trei ori pe zi (exceptie cabergolina-administrare 1-2/zi)
oza unica zilnica (pramipexol retard si ropinirolum retard, rotigotina plasture)
oze maxime: 4 -6 mg/zi pt pramipexol cabergolina, pergolid, lisuride

APOMORFINA

mai vechi si mai potent agonist dopaminergic din practica medicala


oneaza pe ambele populatii de receptori (D1 si D2)
ngura doza are eficacitatea levodopei
administreaza intermitent subcutanat
ect rapid 15 minute
ureaza 40 de minute
ilizarea initiala in starile de OFF la pacientii cu fluctuatii motorii
si levodopa poate creste diskineziile in starile de ON
ctii adverse dopaminergice :
eata
potensiune ortostatica
alucinatii
NEMIE HEMOLITICA
inistrarea continua subcutanata (pompa) :
4-16 ore/zi
4 de ore/zi pentru cei cu OFF nocturn
melioreaza starile de OFF matinal
ade rata diskineziilor cu 40-80 % daca e monoterapie sau scadem dozele de lev
ectul antidiskinetic apare la 12 luni de la initierea tratamentului

AGONISTI DOPAMINERGICI TRANSDERMICI

NONINVAZIVI
2 medicamente:
ROTIGOTINA
LISURID

ROTIGOTINA:
agonist selectiv liposolubil nonergolinic de receptori D2
doza e direct proportionala cu suprafata plasturelui
administrare unica zilnica
se poate utiliza in stadiile initiale ale bolii ca monoterapie
studii care au aratat beneficii si in stadiile tardive cu complicatii motorii la Le
amelioreaza simptome non-motorii (somnul, durerea,)si QoL

LISURID:
agonist puternic ergolinic dopaminergic si serotoninergic
capsule/injectabil/ plasture
in stadiile initiale sau cu fluctuatii motorii

ANTICOLINERGICE

ive pe tremor

amelioreaza celelalte simptome parlinsoniene

pot folosi la persoanele tinere, cu mare precautiune la varstnici

multe reactii adverse in special la persoanele varstnice

ognitive

olinergice:

contraindicatii: in glaucomul cu unghi inchis, adenom de prostata, as

constipatie

dicamente:

rihexyphenidil (ROMPARKIN)

enztropine mesylate

iperiden (AKINETON)

LEVODOPA

recursor al dopaminei
minoacid aromatic prezent in plantele leguminoase
el mai vechi antiparkinsonian (1961)
el mai puternic antiparkinsonian alaturi de apomorfina
ficace pe toate simptomele parkinsoniene

vantajele:
tolerabilitate foarte buna
efectul se mentine in toate stadiile bolii
nu e toxica
creste speranta de viata
creste calitatea vietii
este de ales la varstnici si la cei cu probleme psihiatrice
standardul de aur ca eficacitate simptomatica motorie

ezavantajele:
fluctuatii motorii/non-motorii
diskinezii
nu raspund la tratament freezing-ul, tulb autonomice (NON-DOPAMINERGICE

Rajput, 2001

FARMACOCINETICA LEVODOPEI

bsoarbe in intestin
sportor comun cu aminoacizii- administrarea la mese /motilitatea gastrica r
absorbtia
ata T : 1-1h si
abolizare in periferie:
carboxilaza
OMT
initiale: 150-400mg/zi
e maxime 1000-2000 mg/zi
e de prezentare cu eliberare prelungita/gel cu eliberare intraduodenala
parate ce asociaza:
hibitor de decarboxilaza:
carbidopa
beserazida
hibitor COMT
entacaponum
tolcaponum

Long-term challenges:
Symptoms less responsive to levodopa

Motor
postural instability, gait disorders, speech
problems
Mental changes
dementia, depression, anxiety, apathy
Autonomic nervous system dysfunction
orthostatic hypotension, constipation, sexual
dysfunction, urinary problems, sweating
Sensory phenomenon
pain, dysesthesias
Sleep disturbances
sleep fragmentation, sleep apnea, REM
behavioral disorder, restless leg syndrome

Long-term challenges:
Symptoms unresponsive to
levodopa

Degeneration of nigrostriatal pathway & other pigmented cell groups


Lang et al. 1998

INHIBITORII DE COMT

d rata de metabolizare a dopaminei dupa ce a fost inhibata si decarboxila


c concentratia plasmatica a levodopei
prelungesc timpul de atingere a varfului plasmatic

bitor COMT periferic:


NTACAPONUM
0 mg la fiecare priza de levodopa
utilizeaza in stadiile avansate ale bolii cu sau fara fluctuatii motorii
ecte din studii:
la cei cu fluctuatii motorii:
scade timpul de OFFsi il creste pe cel de ON cu 1 h-1. 7 h
amelioreaza scorul UPDRS si subscalele de calitatea vietii
scade doza medie de levodopa cu 12-16 %
acti adverse: coloreaza urina/diaree/ efecte dopaminergice

nhibitor central si periferic:

OLCAPONUM:
T mai lung (scade mai mult doza de levodopa)
se poate administra de 3 ori/zi 100 sau 200 mg nelegat de priza de levodopa
3 cazuri de hepatita fulminanta necesita supraveghere foarte atenta/a

Optimizarea farmacokineticii
levodopa
inhibitorii de COMT

Gordin et al. 2003

DUODOPA

mpa duodenala cu eliberare controlata de Levodopa


ziva
tarea endoscopica a unei jejunostome transgastric pe care se administreaza
ODOPA/CARBIDOPA gel cu eliberare controlata de o pompa
oada de testare a efectelor terapeutice sonda nasogastrica cateva saptamani
are doza optima : 1 saptamana
catii:
rme severe cu fluctuatii motorii/diskinezii
traindicatii: dementa severa
te terapeutice:
Reactii adverse:
mulare dopaminergica continua
ntrol bun simptomatic
Polineuropatie cronica senzitiva
ecte predictibile
Scadere ponderala
mai depinde de timpul de golire gastrica
da wearing-off
onoterapie
tine diskinezii
bleme tehnice:
oma (infundare/scurgeri/peritonita)
obilizare jejunostoma

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
STIMULAREA CEREBRALA PROFUNDA (DBS)

STIMULAREA NC. SUBTALAMIC:

stimulare de inalta frecventa pulsatila mono/bipolara a nucleului subta


generator cu baterie implantat subcutanat
ajustari frecvente ale frecventei de stimulare (initial la 3 luni)
programarea optima poate fi stabilita cam la 1 an de zile
pacientii vor trebui sa reia administrarea medicatiei simptomatice
comlicatii chirurgicale:
delirium
hemoragie
infectie
reactii adverse:
psihiatrice: depresie/ tendinta la suiccid/tulburari cognitive
crestere ponderala
diplopie, sindrom parestezic
dezavantaje:
nevoi crescute/ cost crescut/invaziva
dupa 4-5 ani trebuie schimbata bateria generatorului
interferenta cu unele aparate magnetice

INDICATII

CONTRAINDICAT
II

APOMORFINA

DUODOPA

DBS

Boala severa

Boala severa

Boala severa

Fluctuatii motorii
severe

Fluctuatii motorii
severe

Fluctuatii
motorii severe

Diskinezii

Diskinezii

Diskinezii

Akinezie nocturna

Akinezie nocturna

Tremor sever

Dementa severa

Dementa severa

Varsta>70 ani

Tendinta la
halucinatii

Contraindicatii
chirurgie
abdominala

Dementa

Necomplianta/
Fara suport

Necomplianta/
Fara suport

Depresie/anxiet
ate
Contraindicatii
chirurgie
cerebrala

NU SUNT
CONTRAINDICAT
II

Depresia

Depresia/anxietate
a

Varsta

Halucinatiile

Dementa
usoara/moderata

Varsta
Dementa
usoara/moderata

Halucinatiile

EVIDENCE BASED MEDICINE


TRATAMENTUL BOLII PARKINSON

NITIAL AL BOLII PARKINSON

are motorie/ crestere calitate a vietii/prevenire complicatii motorii/


tector/ educatie pentru sanatate

tanar (< 65 ani):


omatologie usoara
sau
ADINA sau
LINERGIC (pentru tremor)

omatologie moderata:
ST DOPAMINERGIC SELECTIV SI NONERGOLINIC
in care se doreste o ameliorare rapida motorie (profesional): LEVODOP
in care nu raspund/ reactii adverse dopaminergice severe: LEVODOPA d

u tremor:
ci de AGONIST DOPAMINERGIC (ROPINIROL/PRAMIPEXOL)
ANOLOL 40-120 mg/zi

EVIDENCE BASED MEDICINE


TRATAMENTUL BOLII PARKINSON

STADIIILE MODERATE ALE BOLII


PARKINSON

oducerea la un moment dat a terapiei cu Levodopa (daca nu a fost initiat)

a fost sub selegilina/ IMAO-B/ anticolinergice se inlocuiesc treptat adaugand


nar: AGONIST DOPAMINERGIC in doze crescatoare
rstnic: LEVODOPA in doze mici crescatoare

era sub agonist dopaminergic si simptomatologia se agraveaza:


creste initial doza de agonist respectand dozele maxime/ toleranta
ca simptomatologia se inrautateste dar toleranta e buna se adauga doze mici de
EVODOPA

daca era sub LEVODOPA:


creste treptat doza de LEVODOPA (de preferinta <600 mg/zi) / spatiere doze
se adauga un inhibitor de COMT la fiecare doza de LEVODOPA
daca raspunsul terapeutic este unul bun si stabil se poate initia STALEVO
poate adauga un agonist dopaminergic daca acesta nu era asociat cu titrare len
permitand scaderea dozelor de LEVODOPA
asociere de AMANTADINA

EVIDENCE BASED MEDICINE


TRATAMENTUL BOLII
PARKINSON
STADIILE AVANSATE ALE BOLII PARKINSON

ei pacienti aflati in tratament cu doze mari de LEVODOPA + AGONIST


INERGIC
at un IMAO-B
ata AMANTADINA pentru diskineziile LEVODOPA induse

mentul fluctuatiilor motorii -

ul in care raspunsul scade brusc in ciuda unei scheme de tratament core


ala
MORFINA s.c. pentru o perioada de tranzitie
talarea raspunsului la tratamentul initial

DOPA/LEVODOPA GEL (DUODOPA):


at in formele cu fluctuatii motorii severe/diskinezii
tii de tratament chirurgical
STN (tanar, fara dementa, fluctuatii motorii severe)
mentul fenomenelor non-motorii:

Complications related to dopaminergic therapy

Motor and nonmotor fluctuations


Dyskinesia
Neuropsychiatric problems: hallucinosis and behavioural disorders
(e.g., dopaminergic dysregulation, punding, hypersexuality)
Excessive daytime sleepiness
Leg edema

Disease-related motor complications

Gait difficulties (freezing)


Postural imbalance (falls)
Dysarthria

Disease-related nonmotor symptoms

Depression
Dementia
Sleep disorders (REM behavior disorders, insomnia)
Autonomic dysfunction
Sensory symptoms

ETIOLOGIA FLUCTUATIILOR MOTORII

ile initiale ale bolii exista mecanisme compensatoare si de tampon

strate intacte mecanismele de depozitare de dopamina

cu avansarea bolii terminatiile dopaminergice degenereaza si sc


tatea de preluare si stocare a dopaminei exogene

puri de celule preiau levodopa si o transforma in dopamina care ajunge i


ca, stimuleaza receptorii si se pierde din fanta sinaptica

smele compensatorii diminua


ente de wears off in medie la 50 % din pacienti dupa 5 ani de zile de la d

sura ce pierderea neuronala avanseaza, dopamina sinaptica fluctueaza c

area receptorilor dopaminergici este una anormala, pulsatila ducand la


lare si farmacodinamice ale levodopei

rea dopaminergica pulsatila produce modificari si la nivelul nn GABAergici pos


t stimulati de glutamatul din cortex
un upregulation a receptorilor glutamatergici ai nn GABAergici din striat
de semnalizare kinaze, fosforilaze)

Development of motor
complications:
Impact of levodopa levels on the
striatum

Modificarile raspunsului
la Levodopa in BP

Obeso et al. 2000

COMPLICATIILE MOTORII ALE TRATAMENTULUI CU LEVODOPA (I)


raspunsul motor la LEVODOPA are 3 faze:

faza precoce: cresterea performantelor motorii cu un


varf in paralel cu concentratia plasmatica
raspuns pe termen lung: crestere lenta a
performantelor motorii si care scade in cateva zile
raspuns inhibitor (super-off) ce precede sau survine
imediat varfului plasmati(min-1ora)
in paralel cu acest raspuns si independent exista un model
de activitate motorie diurna:
cresterea performantelor motorii dimineata (dupa somn)
scaderea performantelor motorii seara

COMPLICATIILE MOTORII ALE TRATAMENTULUI CU LEVODOPA (II)

FLUCTUATIILE MOTORII

le motorii sunt inevitabile in tratamentul cu Levodopa bolii Parkinson

lidante si greu de tratat

soti si de fluctuatii senzitive/autonomice/de comportament

a lor creste odata cu doza de levodopa si la cei cu debut precoce al bolii

6 ani la doze < 500 mg/zi fluctuatii/diskinezii 50 %


> 1000 mg/zi fluctuatii/diskinezii 80 %

< 40ani -96 % au fluctuatii motorii


> 40 ani 64 % au fluctuatii motorii

COMPLICATIILE MOTORII ALE TRATAMENTULUI CU LEVODOPA (III


CLASIFICARE FLUCTUATII MOTORII

PUNS STABIL LA LEVODOPA:

bunatatirea performantelor motoriiin absenta fluctuatiilor la pacienti cu < 5 priz

cvent la debutul bolii si dureaza cativa ani honey moon period

punsul bun motor imediat dupa 1 doza de levodopa se suprapune si peste

spunsul la doza precedenta sau urmatoare

WEARING OFF:

paritia fenomenelor parkinsoniene la finalul ciclului de viata plasmatica a Levod

re datorita diminuarii progresive a raspunsului de scurta durata la Levodopa

nezia diurna poate fi primul semn (tradeaza scaderea concentratiei Levodopa n

bound-ul de initiere si de final de doza agravarea semnelor parkinsoniene

Typical pattern of
wearing-off

Daily fluctuations in wearing-off

Consensus definition of
wearing-off
In September 2004, a wearing-off working group meeting of
leading international Movement Disorder Specialists arrived
at a consensus definition.

A generally predictable recurrence of motor


or non motor symptoms that precedes a
scheduled dose and usually improves with
antiparkinsonian medication.

CLASIFICARE FLUCTUATII MOTORII


ON-OFF:
in fazele tardive trecerea rapida de la ON la OFF:
fenomenul YO-YO fluctuatii haotice cu treceri imprevizibile
de la ON la OFF
DISKINEZIILE:
miscari involuntare de tip coreic, balistic +/- distonic
cele din starea de ON de varf de doza/
bifazice la inceputul si finalul ciclului scurt

sunt exacerbate de activitate motorie si de stres

Non-motor fluctuations in
wearing-off
In a study of 50 patients with advanced PD and motor fluctuations:

All patients with motor off periods had at least one non-motor fluctuation
Most non-motor fluctuations were associated with the off state
Non-motor
fluctuation

Frequency (%)

Frequency during off


state (%)

Anxiety

66

88

Drenching
sweats

64

59

Slowness of
thinking

58

83

Fatigue

56

75

Akathisia

54

63

Irritability

52

88

Hallucinations

49

25

Witjas et al. 2002


Witjas et al. 2002

TRATAMENTUL WEARING - OFF

AJUSTAREA DOZELOR DE LEVODOPA


in formele usoare, prin cresterea frecventei prizelor la 4-6 /zi

TRECEREA PE FORMULE DE LEVODOPA CU ELIBERARE PRELUNGIT

ADAUGAREA DE INHIBITORI:
IMAO-B (SELEGILINA, RASAGILINA)
COMT (ENTACAPONUM)

ADAUGARE DE AGONIST DOPAMINERGIC


de preferat non-ergolinici
se pot schimba intre ei (eficacitate de clasa dar cu tolerabilitate diferita)

la pacientii cu OFF recurent se adauga:


ANTICOLINERGICE tineri
AMANTADINA

in cazul esecului terapiilor orale:


APOMORFINA subcutanat (penject sau pompa)
DBS STN
pentru DELAYED-ON formule disperisbile orale de LEVODOPA
DUODOPA

TRATAMENTUL DISKINEZIILOR

DISKINEZII DE VARF DE DOZA:


AMANTADINA 200-400 mg/zi; eficacitate limitata (8 luni)
REDUCEREA DOZELOR PER PRIZA
OPRIREA SAU REDUCEREA DE IMAO-B sau inhibitori COMT
ADAUGARE DE ANTIPSIHOTICE ATIPICE:
CLOZAPINA
QUETIAPINA
STN
APOMORFINA subcutanat

DISKINEZII BIFAZICE strategii similare DISKINEZIILOR DE VARF DE DO

OFF SI DISTONIE MATINALA:

strategii pentru WEARING OFF


LEVODOPA SAU AGONIST NOCTURN
STN
TOXINA BOTULINICA
FREEZING:
in faza de OFF- strategii ca in WEARING OFF
in faza de ON nu raspunde la tratamentul dopaminergic

TRATAMENTUL DEMENTEI ASOCIATE BP


ELIMINAREA FACTORILOR AGRAVANTI:
ANTICOLINERGICE
ANTIDEPRESIVE
BENZODIAZEPINE
OXYBUTININA
ADAUGARE DE INHIBITOR DE COLINESTERAZA
RIVASTIGMINA
DONEPEZIL/GALANTAMINA
TRATAMENTUL PSIHOZEI DIN BP

CONTROLUL FACTORILOR TRIGGER:


infectii, tulburari metabolice, dezechilibre hidroelectrolitice, parasomnii
REDUCEREA POLIPRAGMAZIEI:
reducerea/oprirea anticolinergice/antidepresive/anxiolitice/sedative
REDUCEREA TRATAMENTULUI ANTIPARKINSONIAN
STOP ANTICOLINERGICE/AMANTADINA
REDUCEREA/STOP AGONISTILOR DOPAMINERGIC/ IMAO-B SI ICOMT
ANTIPSIHOTICE ATIPICE: CLOZAPINA
INHIBITORI DE COLINESTERAZA

SINDROAMELE PARKINSONIENE ATIPICE

ALFA-SINUCLEINOPATII:
ATROFIA MULTISISTEM
DEMENTA CU CORPI LEVY

TAUPATII:
PARALIZIA SUPRANUCLEARA PROGRESIVA
DEGENERESCENTA CORTICOBAZALA

ATROFIA MULTISISTEM (I)


BOALA NEURODEGENERATIVA SPORADICA CU DEBUT LA VARSTA ADULTA
FENOTIPIC CLINIC:
PARKINOSONISM
SINDROM CEREBELOS
TULBURARI DISAUTONOMICE
TULBURARI UROGENITALE
SINDROM DE NEURON MOTOR CENTRAL
HISTOPATOLOGIC:
PIERDERE CELULARA:
IN STRIAT SI MEZENCEFAL (SUBSTANTA NEAGRA)
STRUCTURI OLIVARE BULBARE
CEREBEL
MADUVA SPINARII

ATROFIA MULTISISTEM (II)


ME:
INCLUZIUNI CITOPLASMATICE IN CELULE GLIALE DE PROTEINA
FOSFORILATA DE ALFA SINUCLEINA DIFUZE
DIAGNOSTIC POZITIV (2007)
2 CATEGORII:
MSA-P CU PREDOMINENTA PARKINSONISM
DEGENERESCENTA STRIATONIGRICA)
MSA-C CU MANIFESTARI CEREBELOASE PREDOMINANTE
ATROFIA OLIVOPONTOCEREBELOASA
SE POATE SCHIMBA PREDOMINENTA P/C

ATROFIA MULTISISTEM (III) CRITERII MAJORE

DOMENIUL CLINIC
DISFUNCTIA
AUTONOMICA

MANIFESTARI
CLINICE
HIPOTENSIUNE
ARTERIALA SEVERA
ASIMPTOMATICA
SIMPTOAMTICA

DISFUNCTIA
UROGENITALA

MANIFESTARI
PARKINSONIENE

87 %

INCONTINENTA
URINARA
GOLIRE INCOMPLETA A
VU
DISFUNCTIE ERECTILA

DISFUNCTIE
CEREBELOASA

54 %

COMENTARII
SCADERE > 30 MMHG
TAS SI SI >15 MMHG TAD
LA 3 MINUTE
EXCLUDRE ALTE CAUZE

INCONTINENTA
URONARA (PERSITENTA,
INVOLUNTARA,
PARTIALA, TOTALA

NISTAGMUS EVOCAT DE
PRIVIRE

BRADIKINEZIE
RIGIDITATE
INSTABILITATE
POSTURALA
TREMOR TIPIC
MERS ATAXIC
DIZARTRIE
ATAXIE APENDICULARA
DISFUNCTII
OCULOMOTORII

ATROFIA MULTISISTEM CRITERII DE SUSTINERE


CATEGORIE
POSIBIL MSA-P

MANIFESTARI CLINICE

POSIBIL MSA-C

PARKINSONISM RAPID PROGRESIV


RASPUNS PROST LA LEVODOPA
INSTABILITATE POSTURALA PRECOCE
(<3 ANI)
ASOCIERE CU MANIFESTARI
CEREBELOASE
DISFAGIE IN PRIMII 5 ANI DE LA DEBUT
ATROFIE PUTAMEN, PEDUNCUL
CEREBELOS MIJLOCIU PUNTE,
CEREBEL
HIPOMETABOLISM PE T CU
FLURODEOXIGLUCOZA IN ACELEASI
REGIUNI
SEMN BABINSKI
STRIDOR
PARKINSONISM (BRADIKINEZIE SI
RIGIDITATE)
ATROFIE IRM
HIPOMETABOLISM FGD PET PUTAMEN
DENERVARE PRESINAPTICA STRIATONIGRICA
SPECT/PET

CRITERII PENTRU DIAGNOSTIC DIFERENTIAL


DEBUT < 30 DE ANI SAU > 75 ANI
ISTORIC FAMILIAL
BOLI SITEMICE
HALUCINATII NELEGATE DE TRATAMENT
DEMENTA
TREMOR TIPIC PARKINSONIAN
NEUROPATIE PERIFERICA
SACADE OCULARE VERTICALE LENTE PARALIZIE SUPRANUCLEARA
SEMNE FOCALE AFAZIE/ DISFUNCTIE PARIETALA/ APRAXIE
IRM CRITERII SCLEROZA MULTIPLA
CAUZE METABOLICE

CRITERII DE DIAGNOSTIC - MSA


CATEGORIE

DEFINITIE

POSIBIL MSA

DEBUT CLINIC (PARKINSONIAN, CEREBELOS


SAU DISAUTONOMIC > 30 ANI:
PARKINSONISM SAU SDR CEREBELOS
CEL PUTIN 1 MANIFESTARE
DISAUTONOMICA SAU UROGENITALA
CEL PUTIN 1 DIN MANIFESTARILE DE
SUSTINERE

PROBABIL
MSA

DEFINITA

HISTOPATOLOGIC

DISFUNCTIE AUTONOMICA URINARA


PARKINSONISM SLAB RESPONSIV
LEVODOPA SAU
SINDROM CEREBELOS

RED FLAGS - MSA


DISTONIE OROFACIALA
ANTECOLIS DISPROPORTIONAT
CAMPTOCORMIA
SDR PISA
CONTRACTURI MUSCULARE
DISFONIE SEVERA
DIZARTRIE SEVERA
SFORAIT CARE CRESTE/ BRUSC
MAINI RECI/ PICIOARE RECI
RAS/ PLANS FACIL
TREMOR MIOCLONIC POSTURAL/ DE ACTIUNE

MANIFESTARI HISTOPATOLOGICE
PIERDERE CELULARA CORDOANE INTERMEDIOLATERALE PPREGANGLIONIC HIPOTENSIUNE ORTOSTATICA
IDEM - INCONTINENTA URINARA HIPERREFLEXIE DETRUSOR
MADUVA SACRATA ATONIE DETRUSOR INCONTINENTA URINARA
PIERDERE CELULARA OLIVA, NC PONTINI, CORTEX CEREBELOS
DEMIELINIZARE TRACTURI CORTICOSPINALE
INCLUZIUNI IN CORTEX MOTOR/ GGL BAZALI
AKINEZIE/ RIGIDITATE - PUTAMEN
PIERDERE R D1 SI D2 IN STRIAT
STRIDOR PIERDERE CELULARA NC AMBIGUU
SOMNOLENTA DIURNA- NN DOPAMINERGICI VENTRAL PERIAPEDUCTALI

EVOLUTIE CLINICA MSA (I)

> 40 DE ANI
ESIE RAPIDA

NCTIA AUTONOMICA/ UROGENITALA INITIAL

NSONISM NERESPONSIV LA LEVODOPA (70 %)

DICAP MOTOR 1 AN (CEREBELOS)

TENSIUNE ARTERIALA ORTOSTATICA CU CRITERII MAI SE

RA TAHICARDIE REFLEXA

PTOMATICA:

SINCOPA 50 %

RASPUNS EXAGERAT LA MEDICAMENTE

POSTPRANDIALA

ALTE MANIFESTARI DISAUTONOMICE IN MSA


TESTE PARACLINICE:
NIVEL CLINOSTATISM DE NA IN SER NORMAL CARE NU CRESTE IN
ORTOSTATISM
SCADEREA ARITMIEI SINUSALE RESPIRATORII
SCADEREA RASPUNSURILOR AUTONOMICE
EMG SFINCTER DETRUSOR
US VOLUM VU POSTGOLIRE
DDX:
SCINTIGRAFIE CU METAIODBENZILGUANIDINA (MIBG) RADIOACTIV

B.PARKINSON PRIZA CARDIACA REDUSA

MSA- PRIZA NORMALA

DEMENTA CU CORPI LEVY


MANIFESTARI NEUROPSIHIATRICE DEMENTA
FLUCTUATII ALE STATUSULUI COGNITIV
HALUCINATII VIZUALE
DDX CU DEMENTA ASOCIATA BOLII PARKINSON (PDD)
TULBURARI COGNITIVE/ PSIHIATRICE CU PARKINSONISM IN PRIMUL AN
TULBURARI MNESTICE ANTEROGRADE SLABE (DDX CU BA)
TULBURARE DISEXECUTIVA SI VIZUOSPATIALA IMPORTANTA (DDX CU BA)
SINCOPA HIPOTENSIUNE ORTOSTATICA
REM SLEEP BEHAVIOUR DISORDER
SENSIBILTATE LA NEUROLEPTICE

CORPI LEVY DIFUZ - NEOCORTEX

PARALIZIA SUPRANUCLEARA PROGRESIVA

DIAGNOSTICUL CLINIC:
PARALIZIE INITIALA A VERTICALITATII PRIVIRII
PARKINSONISM
TULBURARI COGNITIVE
DEBUT INSIDIOS NESPECIFIC (OBOSEALA, AMETEALA, DEPRESIE ETC.)
SIMPTOME BULBARE
TULBURARI DE ECHILIBRU SI CADERI
MANIFESTARI PRINCIPALE IN EVOLUTIE:

OFTALMOPLEGIE SUPRANUCLEARA
PARALIZIE PSEUDOBULBARA
DISTONII CERVICALE PREDOMINANT
PARKINSONISM
TULBURARI COMPORTAMENTALE
TULBURARI COGNITIVE
TULBURARI DE ECHILIBRU - CADERI

PSP EXAMEN CLINIC (I):

REFLEXE DE POSTURA ABOLITE


RIGIDITATE AXIALA > APENDICULARA
DIZARTRIE MONOTONA SI HIPOFONIE
ABSENTA ROTII DINTATE SI A TREMORULUI
MERS CU BAZA LARGA DE SUSTINERE
BRADIKINEZIE
FACIES IMOBILMIRAT
RETROCOLIS

TULBURARI VIZUALE:
SACADE VERTICALE REDUSE
OFTALMOPLEGIE SUPRANUCLEARA
PRIVIREA VERTICALA IN JOS> VERTICAL IN SUS
AMELIORARE DUPA VOR
MISCARI BRUSTE DE REFIXARE
TULBURARE DE CONVERGENTA (DIPLOPIE LA APROAPE)
RETRTACTIE PLEOAPEI SUPERIOARE/ APRAXIE DE INCHIDERE A OCHILO

Progressive supranuclear palsy. A, Failure of downward gaze. B,


Relative preservation of upward gaze. C and D, Relative
preservation of horizontal gaze.

CRITERII DE DIAGNOSTIC PSP


POSIBIL PSP:

PROGRESIE>40 DE ANI
PARALIZIE DE VERTICALITATE SAU SCADERE SACADE PE VERTICALA
+ INSTABILITATE POSTURALA CU CADERI FRECVENTE IN PRIMUL AN
FARA ALTE BOLI
PROBABIL PSP:
POSIBIL +
POSTURI/ RETROCOLIS
PARKINSONISM SLAB RESPONSIV LA LEVODOPA
DISFAGIE SI DIZARTRIE PRECOCE
TULBURARE COGNITIVA PRECOCE:
APATIE
AFECTARE GANDIRE ABSTRACTA
SCADERE FLUENTA VERBALA
AFECTARE FRONTALA

FIZIOPATOLOGIA PSP:

ACUMULARE NEUROFILAMENTE PROTEINA TAU FOSFORILATA


- ROL IN LEGAREA MICROTUBULILOR/ SOLUBILA
- INSOLUBILA- ACUMULARE MOARTE NEURONALA
- CADERI:
- AFECTARE REFLEXE TRANSLATIONALE OTOLITICE

DEGENERESCENTA CORTICOBAZALA
TAUPATIE 4 REPEAT MICROTUBULE- ASSOCIATED TAU PROTEIN ISOFORMS
SEAMANA DAOR CU PSP / 3 REPEAT IN BA,

SINDROM CORTICOBAZAL !!!!


PARKINSONISM
DEMENTA PROGRESIVA
APRAXIE A UNUI MEMBRU

ETIOLOGIE:
DCB
BOALA ALZHEIMER
DEMENTA FRONTOTEMPORALA (BOALA PICK)
BOALA WHIPPLE (DIAREE, MIOCLONII SEGMENTARE FATA. ARTRITA
NIEMANN PICK TIP C
!!! UNEORI DOAR AFECTARE CORTICALA FARA SIMPTOME MOTORII:
AFAZIE PROGRESIVA
APRAXIE PROGRESIVA

HISTOPATOLOGIA DCB
AFECTARE DIFUZA:
PIERDERE NEURONALA
INCLUZIUNI CELULARE CU NEUROFILAMENTE DE PROTEINA TAU
NEURONALA (NN BALONIZATI CU ACROMIE CITOPLASMATICA)
GLIALA
CORTICAL (MOTOR SI PREMOTOR) > SUBCORTICAL
CLINIC AFECTARE CORTICALA:
:
APRAXIE IDEOMOTORIE FOCALA/ ASIMETRICA
PACIENTUL ESTE CONSTIENT DE ACEST FAPT
FENOMENUL DE ALIEN HAND
+ RIGIDITATE FOCALA
TULBURARI SENZITIVE CORTICALE
+ DISTONIE
INATENTIE TACTILA/ VIZUALA
+ NU AU HALUCINATII
APRAXIE DE CONSTRUCTIE
+ NU AU DELIR
MIOCLONII FOCALE
APRAXIA OROLINGUALA AFAZIE NONFLUENTA

Corticobasal degeneration.
Coronal section through the thalami and red nuclei showing
atrophy around the rolandic fissure (arrow).

PARKINSONISMUL VASCULAR
DEBUT PAS CU PAS
VARSTA> 65 70 ANI
FACTORI DE RISC VASCULARI

TULBURARE DE MERS- MERS CU P

SINDROM PARKINSONIAN STRICT U


ROT VII

REFLEXE PATOLOGICE

AFECTARE PSEUDOBULBARA

tat cribl. Coronal brain section.

TEMA PENTRU ACASA.

Crize oculogire PARKINSONISM POSTENCEFALITIC

MANIFESTARILE EXTRAPIRAMIDALE POSTMEDICAMENTOASE

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

MANIFESTARILE EXTRAPIRAMIDALE MEDICAMENTOASE (I)


ETIOLOGIE:
NEUROLEPTICE CLASICE
FENOTIAZINE, BUTIROFENONE, TIOXANTINE
ANTIEMETICE:
METOCLOPAMID, PROCLORPERAZINA
MANIFESTARI CLINICE:
TREMOR, COREE, ATETOZA, BALISM, DISTONIE,
DISKINEZIE, AKATISIE
TICURI
ACUTE/ SUBACUTE/ CRONICE/ TARDIVE (> LA 6 LUNI DE ZILE)
ACUTE (ZILE- SAPTAMANI):
DISTONO-DISKINEZIE LA CEI SUSCEPTIBILI GENETIC
OCULARE (CRIZE OCULOGIRE)
FACIALE (GRIMASE)
LINGUALE
Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

MANIFESTARILE EXTRAPIRAMIDALE MEDICAMENTOASE (II)


MECANISM: CRESTE STIMULAREA COLINERGICA IN STRIAT
TRATAMENT:
INTERNARE
OPRIRE ADMINISTRARE MEDICAMENT
GRABIRE ELIMINARE RENALA
ANTICOLINERGICE:
TRIHEXIFENIDIL/ BIPERIDEN/ DIFENHIDRAMINA
FORMELE CRONICE:
SINDROM PARKINSONIAN CU BRADIKINEZIE, SIMETRIC
CAUZE:
Blocare cale directa dopaminergica in striat
BLOCANTE CAN DE CALCIU: CINARIZINA, FLUNARIZINA

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

MANIFESTARI TARDIVE:
DISTONO- DISKINEZII
APAR SI LA REDUCEREA DOZEI SAU CHIAR A OPRIRII MEDICATIEI
MECANISM:
BLOCARE CRONICA- HIPERSENSIBILIZARE R DOPAMINERGICI
CLINIC:
DISTONO-DISKINEZII MM CRANIANA SI CERVICALA
COREE, ATETOZA
TRATAMENT:

INTRERUPERE MEDICATIE
ANTICOLINERGICE
SE POT FOLOSI ANTIPSIHOTICE ATIPICE
TOXINA BOTULINICA

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

SINDROMUL NEUROLEPTIC MALIGN


TRATAMENT:
RARA (1 %) SI SEVERA LA NEUROLEPTICE
INITIAL/ TARDIV
SUSCEPTIBILITATE GENETICA
CLINIC:

RIGIDITATE SEVERA

TREMOR

DISTONII

AG. DOPAMINERGICI:
BROMOCRIPTINA
LEVODOPA
DANTROLEN (MIORELAXANT)
blocare R rianodinici RE
REHIDRATARE
DIALIZA
TERAPIE INTENSIVA

FEBRA (41 GRADE)

DESHIDRATARE

ALTERAREA STARII DE CONSTIENTA

TULBURARE DISAUTONOMICA CARDIOVASCULARA

ACIDOZA METABOLICA

CONTRACTII MUSCULARE

INSUFICIENTA RENALA ACUTA (MIOGLOBINURIE)


FATALITATE : 20 %

MECANISM: BLOCARE RECEPTORI DOPAMINERGICI CENTRAL/ PERIFERIC DE TIP D2

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X

VA MULTUMESC PENRU ATENTIE !

Dr. Mihai Vasile- "Patologia ganglionilor bazali", seria X