Sunteți pe pagina 1din 36

HEMATURIA

1. eliminarea de urin ce conine snge provenit


din aparatul urinar situat deasupra uretrei
anterioare (Nefrologie Cioclteu).
2. prezena de hematii n urin; nu exist
consens cu privire la nr. normal de hematii ce
pot fi prezente n urin; recomandrile variz
ntre 2-5 hematii/cmp la exam.microscopic.
3. prezena a 3 hematii/cmp microscopic
(high-powered field), n 2 din 3 probe de urin
examinate la microscop de mare putere
(British Association of Urological Surgeons
BAUS; American Urological Association AUA).

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN


PRESPITALICEASC

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN


PRESPITALICEASC

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN


PRESPITALICEASC

Hematurie vizibil (HV) nlocuiete hematuria


macroscopic sau franc
Hematurie nonvizibil (HNV) nlocuiete
termenul de hematurie microscopic sau
pozitiv la stick-testul de urin
Hematurie nonvizibil simptomatic (HNV-s) =
hematurie nonvizibil nsoit de simptome de
tract urinar inferior (miciuni frecvente,
imperioase i/sau ntrerupte, disurie) sau
superior
Hematurie nonvizibil asimptomatic (HNV-a) =
detectarea accidental a hematuriei nonvizibile,
n absena simptomatologiei de tract urinar
inferior sau superior.
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
PRESPITALICEASC

Cuprinde:

orice episod unic de hematurie vizibil


(HV)
episod unic de hematurie nonvizibil
simptomatic (HNV-s), n absena ITU /altor
cauze de hematurie tranzitorie
hematurie nonvizibil asimptomatic
(HNV-a) persistent, n absena ITU/altor
cauze de hematurie tranzitorie.
Hematurie persistent se definete ca HNV
cu 2 stick-test-uri urinare pozitive din 3
teste efectuate.
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
PRESPITALICEASC

Cauze:
ITU
dup tratam.antibioticse repet sticktestul urinar pt.confirmarea dispariiei
hematuriei
ITU hematurie poate fi prima manifestare
a unei patologii genito-urinare semnificative
ITU se poate exclude rapid prin stick-test
urinar negativ pt. leucocite i nitrii
hematurie indus de efort fizic
fals hematurie: mioglobinurie (rar),
contaminarea urinii cu snge menstrual
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
PRESPITALICEASC

Se recolteaz probe de urin din jetul mijlociu;


Se centrifugheaz proba de urin (cteva
minute) supernatantul se arunc,
sedimentul urinar se analizeaz la microscop:
iniial - examinare la microscop de putere mic
(low-power) pt.evidenierea cristalelor, a celulelor
scuamoase (plate), fragmentelor celulare i a altor
elemente mari
ulterior examinare la microscop de mare putere
(high-power) pt. identificarea celulelor, a
fragmentelor / aglomerrilor celulare, a bacteriilor.

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN


PRESPITALICEASC

cauze pre-renale:
diateze hemoragice (inclusiv supradozaj
de anticoagulante); microembolii la nivel
renal (din FiA, endocardit infecioas);
hemoliz (din siclemie); leucemie;
dup efort fizic intens (mai ales la
tineri); sindr.febrile acute;
purpur (trombocitopenic trombotic,
Henoch-Schnlein);
scorbut (prin deficit de vit.C)
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
PRESPITALICEASC

cauze renale:
tumori maligne (carcinom, nefroblastom, carcinom cu
cel.tranziionale /cu cel.scuamoase) sau benigne
(angiom, adenom sau papilom renal); traumatisme
renale; hematurie esenial (benign)
boli vasculare renale (HTA malign, malformaii/fistule
arterio-venoase intrarenale, ruptur de anevrism al
arterei ren., embolie n a.ren., tromboz de ven ren.);
infecii renale (virale, pielonefrit ac., TBC, hidatidoz);
glomerulonefrite; rinichi polichistic; hidronefroz;
necroz papilar;
boli metabolice (cu hiperuricozurie, hipercalciurie,
oxaluria);
boli ereditare: sdr.Allport*; rinichi cu medulara
spongioas**
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
PRESPITALICEASC

10

*sdr.Allport =boal a membranelor


bazalese caracterizeaz prin surditate
neurosenzorial i insufic.renal (datorat
ngrorii membr.bazale glomerurale), cu
hematurie i proteinurie;
**rinichi cu medulara spongioas =chiste
multiple, cu perete neted, localizate numai
la niv.papilelor renale (se consider c
provin prin dezvoltarea anormal a ductelor
colectoare); pot afecta unul/ambii rinichi
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
PRESPITALICEASC

11

cauze ureterale: -litiaz; tumori (carcinom


sau papilom); schistosomiaz;
cauze vezicale i prostatice:
tumori ale VU (papilom, hemangiom,
adenocarcinom /carcinom papilar, nodular sau
ulcerat, sarcom); HBP sau cancer prostatic;
litiaza VU, cistit ac./interstiial cr./postradioterapie; TBC VU/prostatei; schistosomoaza
leziuni ale VU; corpi strini intravezicali

cauze uretrale: calcul uretral inclavat;


papilom, angiom/carcinom; leziuni uretrale;
corp strin ; ulcer uretral meatal.
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
PRESPITALICEASC

12

cauze frecvente: infecii de tract urinar;


litiaza tractului urinar
cauze mai puin frecv.:traumatisme
renale, infarct ren., HBP; hematurie
benign; glomerulonefrite; HTA malign;
tratam.cu anticoagulante; ulcer al
meatului uretral
cauze rare: hidronefroz; rinichi
polichistic; carcinom cu cel.tranziionale;
adenocarcinom renal (tu. Wilms)
cauze foarte rare: poliarterita nodoas;
vasculite; microembolii renale
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
PRESPITALICEASC

13

cauze glomerulare (urin roie-murdar,


cu hematii fragmentate i cilindri hematici,
albuminurie >100mg/l):
glomerulonefrite primitive
(membranoproliferativ, rapid progresiv, postinfecioas, nefropatia cu IgA) sau secundare
(lupic, din vasculite, sdr. Hemolitic -uremic,
purpura trombocitopenic trombotic,
medicamentoas - dup analgezice/antibiotice)
boli familiale: sdr.Allport, boala membr.bazale
subiri
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
PRESPITALICEASC

14

cauze extraglomerulare (urin rozroiecheaguri, cu hematii integre, uniforme):


renale: tumori, boli vasculare (HTA malign,
malformaii arterio-ven., tromboz de ven ren.),
infecii (virale, pielonefrite, TBC), boli metabolice
de ci urinare: litiaz, diverticuli ureterali/vezicali,
tumori ureterale/vezicale/prostatice, infecii
(cistite, TBC vezical/prostatic, prostatite
bacteriene, uretrite), polipi uretrali
boli generale: sindr. hemoragipare (inclusiv
supradozaj de anticoagulante), unele medicam.
(AINS, anticoncepionale, ciclofosfamid),
radioterapie, traumatisme (accidente, cateter
Foley).
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
PRESPITALICEASC

15

n caz de hematurie vizibil/nonvizivil:


se impune obinerea istoricului pacientului
cu referire la simptomatologia urologic
-frecvena miciunilor/miciuni
imperioase, disurie, modificri ale jetului
urinar, antecedente de hematurie
vizibil/alte boli urologice (litiaz, tumori,
infecii), medicamente administrate
(AINS, anticoncepionale, anticoagulante)
sau radioterapie.
ocupaia pacientului (expunere la produse
biologice, sportiv), obiceiuri (fumat)
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
PRESPITALICEASC

16

Hematuria vizibil (macroscopic)urin de


aspect rozaceu, rou sau brun (~cola/ceai),
eventual cu mici cheaguri de snge
Hematuria nonvizibil (microscopic)urin
de aspect normal
Hematuria reprezint un semn clinic, nu o
boal propriu-zis.
majoritatea pacienilor cu hematurie sunt
asimptomatici; pot apare manifestri clinice
corelate cu cauza hematuriei
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
PRESPITALICEASC

17

n caz de litiaz renal: durere intens n loja


lombar/flanc/hipogastru, cu iradiere la niv.regiunii
inghinale, greuri i vrsturi, miciuni frecvente cu
senzaie de arsur/durere la miciune (=disurie),
agitaie (n cutarea unei poziii antalgice),
temperatur normal
n caz de ITU: simptome similare cu cele din litiaza
ren., la care se adaug febr frisoane, polakiurie
(=senzaie de miciune dar cu emisie minim de
urin), emisie de urin tulbure (datorit prezenei
puroiului n urin)
Alte manifestri clinice: inapeten cu scdere
ponderal, paloare conjunctival/tegumentar,
modificri ale pulsului i TA
Semne de gravitate: anemie sever, oc hemoragic
(rar), stare septic.
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
PRESPITALICEASC

18

De regul, nu este relevant; poate


evidenia scdere ponderal,
paloare, modificri ale pulsului i TA.
Obligator, msurarea TA (combinaia
HTA+ hematurie nonvizibil poate
indica o afeciune renal).
Tueu rectal /vaginal (pt.evidenierea
unei tumori prostatice/respectiv a
sensibilitii pelvine)
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
PRESPITALICEASC

19

Examen de urin pe stick-test pt. a


exclude rapid falsa hematurie
Examen microscopic al urinii
evidenierea hematiilor exclude Hb-uria;
prezena a 3 hematii/cmp microscopic
se consider patologic i necesit
investigaii suplimentare; evidenierea altor
elemente sugestive pt. ITU sau boal
renal
Urocultur i antibiogram pt. ghidarea
tratam. antibiotic n caz de ITU
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
PRESPITALICEASC

20

Determinri sangvine: uree i electrolii


(pt.evaluarea funciei renale); hemoleucogram
(pt.evaluarea gradului de anemie, respectiv
pt.prezena infeciei); coagulogram (mai ales n
caz de tratamanticoagulant)
Examinri imagistice: Rgf reno-vezical simpl
(pt.identificarea calculilor radioopaci); urografie
i.v.; examen ecografic (n loc de/n completarea
urografiei)
Alte explorri: cistoscopie (biopsie n caz de
suspiciune de cancer de VU); pielografie
retrograd (pt.detectarea anomaliilor structurale/a
tumorilor de tract urinar); CT renal; biopsie renal;
arteriografie renal (nu se indic de rutin)
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
PRESPITALICEASC

21

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN


PRESPITALICEASC

22

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN


PRESPITALICEASC

23

Tumor renal dr.

Tu. vezical invadant n prostat

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN


PRESPITALICEASC

24

Calcul renal stg.


PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
PRESPITALICEASC

Chiste renale
25

unele alimente (sfecl roie, rubarb,


mure), colorani alimentari sau
medicamente (Rifampicin,
Doxorubicin, Cloroquin) pot produce
urin roie (fals hematuric);
contaminarea urinii cu snge n caz de
hemospermie sau status menstrual;
hemoglobinurie sau mioglobinurie;
Intoxicaie cronic cu plumb sau mercur.
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
PRESPITALICEASC

26

n caz de hematurie tranzitorie:


la adult tnr: n context febril/dup
infecii, efort fizic intens,
traumatisme
la vrstnicecografie renal (pt.
neoplasm renal); cistoscopie (pt.
neoplasm de VU/de prostat)

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN


PRESPITALICEASC

27

n caz de hematurie persistent/repetat:


de origine glomerular (hematii
deformate/fragmentate+cilindrii eritrocitari,
albuminurie >100mg/l)investigaii
biochimice/imunologice, eventual biopsie renal
de origine extraglomerular (hematii integre,
uniformecheaguri)ecografie renal (pt.calculi,
tumori, rinichi polichistic)rezultat
negativurografie i.v.rez.neg.cistoscopie (pt.
afeciuni ale VU/prostatei) rez. neg.
arteriografie (pt.malformaii arterio-venoase,
anevrisme renale)
Hematurie + piurie urocultur rez.neg.
culturi pt. bacil Koch
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
PRESPITALICEASC

28

1. Investigaii iniiale:
excluderea ITU i a cauzelor de hematurie
tranzitorie
determinarea creatininei serice i a RFG estimate

msurarea proteinuriei dintr-o prob de


urin; determinarea raportului
proteine/creatinin sau albumin/creatinin
(n mg/mmoli)
se poate aproxima proteinuria (sau
albuminuria) excretat n 24ore (n mg) prin
multiplicarea raportului (n mg/mmoli) cu 10
msurarea TA
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
PRESPITALICEASC

29

2. Consult urologic i investigaii de specialitate se


indic la:
pacieni cu HV sau cu HNV-s de orice vrst, respectiv la
cei cu HNV-a 40anicauza urologic este cea mai
probabilconsult urologic iniial (pt.excluderea unei
neoplazii)
Excepii: tineri cu hematurie brun (~cola) dup
infecii de tract respiratormai probabil glomerulonefrit
(dect o cauz urologic)se indic consult nefrologic
pacieni <40ani cu HNV-amai probabil patologie renal
(nefropatie cu IgA, boala membr.bazale subiri)se indic
evaluare nefrologic numai dac exist i ali factori de risc
pt. glomerulonefrite severe:
Proteinurie 0,5g/dl (sau raport albumine/creat.ser.
30mg/mmol sau raport proteine /creat.ser.50mg/mmol)
RFG estimat <60ml/min;
HTA.
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
PRESPITALICEASC

30

3. Management ulterior (dac exam.urologic este


negativ)se indic evaluare nefrologic dac
exist urmtoarele criterii (=semne de patologie
renal):
deteriorarea funciei renale (=scderea RFG cu
>5ml/min n ultimul an sau cu >10ml/min n ultimii 5
ani)
insuficien renal cr.stadiu 4 sau 5 (=RFG estimat
<30ml/min)
proteinurie semnificativ (0,5g/dl sau raport
album./creatinin 30mg/mmol, respectiv
prot./creatinin 50mg/mmol)
hematurie izolat (n absena proteinuriei
semnificative) i HTA la pacienii <40ani
hematurie vizibil concomitent cu o infecie
intercurent (de tract respirator superior)
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
PRESPITALICEASC

31

4. Monitorizarea pe termen lung a pacienilor cu hematurie


(vizibil/nonvizibil) de etiologie neprecizat:
Se indic la pacienii cu examen urologic/nefrologic
negativ i la cei care nu ndeplinesc criteriile pt. consult
urologic/nefrologic
Pacienii trebuie monitorizai pt. apariia:
simptomatologiei de tract urinar inferior
hematuriei vizibile
proteinuriei semnificative/n cretere
deteriorrii progresive a funciei renale (scderea RFG
estimate)
HTA*

*Apariia HTA la pacienii mai vrstnici poate s nu fie


corelat cu hematurianu crete probabilitatea de
existen a unei boli glomerulare .
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
PRESPITALICEASC

32

Hematurie vizibil

-det.creatinina ser. i RFG


-exclude ITU/hematurie tranzit.
tranzit

Consult urologic:

exam.imagistic i cistoscopie

Cauz neidentificat
Cauz identificat
rA/C= raport album./creat.
rP/C=raport prot./creat.
RFGe=rata filtrrii glomerulare
estimate

Monitorizare de medicul de familie:


reevaluare urologic dac apare HVsau HNV-s
consult nefrologic dac:
- prot.-urie semnific./cresct.(rA/C>30sau rP/C>50)
- RFGe<30ml/min (confirmat prin 2 determinri i
fr o cauz identificabil reversibil)
- scderea RFGe (cu>5ml/min n ultimul an sau cu
>10ml/min n ultimii 5ani

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN


PRESPITALICEASC

33

Hematurie nonvizibil
-se exclud ITU/hematuria tranzitorie
NVH-a

2 din 3 stick-teste
urinare +

HNV-s
da

nu
stop

Se msoar parametrii:
- TA, creatinina seric, RFGe
- rA/C sau rP/C

40ani
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
PRESPITALICEASC

< 40ani
34

40 ani
Consult urologic:

exam.imagistic i cistoscopie

Cauz identificat

Cauz neidentificat

Monitorizare de medicul de familie:


reevaluare urologic dac apare HVsau HNV-s
consult nefrologic dac:
- prot.-urie semnific./cresct.(rA/C>30sau rP/C>50)
- RFGe<30ml/min (confirmat prin 2 determinri i
fr o cauz identificabil reversibil)
- scderea RFGe (cu>5ml/min n ultimul an sau cu
>10ml/min n ultimii 5ani
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
PRESPITALICEASC

35

< 40 ani
Toi parametrii =normali:

Unul din parametrii =anormal:

TA<140/90 i RFGe 60ml/min


i rA/C <30 sau rP/C <50

TA 140/90 sau RFGe <60ml/min


sau rA/C 30 sau rP/C 50

Consult nefrologic
Cauz neidentificat
Cauz identificat

Monitorizare de medicul de familie:


reevaluare urologic dac apare HVsau HNV-s
consult nefrologic dac:
- prot.-urie semnific./cresct.(rA/C>30sau rP/C>50)
- RFGe<30ml/min (confirmat prin 2 determinri i
fr o cauz identificabil reversibil)
- scderea RFGe (cu>5ml/min n ultimul an sau cu
>10ml/min n ultimii 5ani
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
PRESPITALICEASC

36