Sunteți pe pagina 1din 118

ANATOMIA

SNC
Dr. Tufanoiu Emil

NERVII SPINALI
31 PERECHI 8 CERVICALI
-12 TORACALI
-5 LOMBARI
- 5 SACRALI
1 COCCCIGIAN
Alcatuire radacina ventrala
-radacina dorsala

Nervii spinali
Radacina dorsala contine ganglionul spinal (I neuron
al cailor ascendente
-2 tipuri: somato- si viscerosenzitivi
Neuronii somatosenzitivi- trimit dendrita la periferie
spre exteroreceptori, proprioreceptori
-axonul intra pe calea radacinii post. in maduva cu
urmatoarele posibilitati: merge spre cornul anterior
(neuroni somatomotori) reflexul miotatic;
sau intra in legatura cu n. de asociatie si prin
intermediul acestora cu n. Somatomotori arcul
reflex polisinaptic
Sau intalneste II neuron in substanta cenusie cornul
posterior- fascic. spinotalamice si spinocerebeloase
Sau intra in cordonul posterior (funiculul posterior) si
intalnestte II neuron in bulb -> nucleii Goll si Burdach

Neuronii viscerosenzitivi
Trimit dendrita la periferie la
interoreceptori
Axonul intra prin radacina
posterioara in maduva si ajunge in
zona viscerosenzitiva (posterioara) a
cornului lateral care este de la T2-L1

Radacina anterioara
axonii neuronilor somatomotori si visceromotori
preganglionari mielinici
Neuronul alfa isi trimite axonul prin radacina anterioara ,
dupa aceea in vecinatatea unui muschi, se ramnifica si se
termina ca buton terminal care stocheaza ACH, acesta
patrunde intr-o scobitura ingrosata a sarcolemei cu care
impreuna realizeaza placa motorie (sinapsa neuroefectorie)
Neuronul gamma isi trimite axonul prin radacina
anterioara si ajunge la fibrele intrafuzale (2-10 n. Pt fiecare
fibra)
Neuronul visceromotor preganglionar mielinic cu sediul inn
zona visceromotorie a cornului lateral , axonul este mielinic
si patrunde in radacina anterioara a n. Spinal pe care o
paraseste prin ram. Comunicanta alba, ajungand in gg.
Paravertebral (laterovertebral), la acest nivel se realizeaza
sinapsa n. Pre- si postgg.

Trunchiurile si ramurile
n. spinali
Cele 2 radacini trunchiul comun cu 4 tipuri
de fibre somato- si viscerosenzitive si somatosi visceromotorii
4 ramuri ventrale, dorsale, meningeale,
comunicante
Cele ventrale -> plexuri: cervical, brahial, T1T11-> n. intercostali; lombar , sacrat,coccigian
Cele posterioare ->sunt mixte
Ram meningiala- fibre senzitive pt dura
mater, vegetattive pt vasele meningelui
Ram. comunicante alba(neuron pe
ganglionul mielinic), cenusie (pe cel amielic)

MADUVA SPINARII
LIMITE: sup: sub decusatia piramidala,
deasupra emergentei C1, arc ant. atlas
- inf.: L1-2 ->conul medular->filum terminale
- N. lombari si n. sacrali + filum terminale =
coada de cal
ASPECT EXTERIOR: fisura mediana ventrala
- Santul median posterior
- - ant. Si lat. de fisura mediana->santul
ventrolateral(pe aici iese radacina anerioara)\
- - lat. de santul median dorsal: santul
dorsolateral- iese rad. posterioara

Intumescente : - aglomerari de
neuronimotori ai caror axoni
inerveaza mb. Sup pe calea plexului
brahial si pe cel inferior prin plexul
lombar si sacrat
- cervicala C4-T1-2
-lombare T9-L1

STRUCTURA MADUVEI
Subsanta cenusie situata
central , forma de H, prezinta 3
tipuri de neuroni:
-radiculari axonii acestora intra in
structura radacinii anterioare
-coordonali axonii acestora intra in
cordoane si formeaza fasciculele
-de asociatie

SUBSTANTA ALBA

Situata la exterior
Funicule anterior, posterior si lateral
Funiculul posterior : fibre de asociatie descendente (virgula
Shultze, bandeleta periferica Hoche, fasciculul triangular GombaultPhilippe, fasciculul anal Flechsig)si ascendente (grupate in fasciculul
corno-comisural Pierr-Marie)
Funiculul lateral: -fibre de asociatie(fasciculul fundamental de la
periferia substantei cenusii cu fibre ascendente si descendente),
-fibre ascendente: fasciculul spino-cerebelos dorsal direct Flechsig,
spinocerebelos ventral (in partea periferica), spinotalamic lateral
(lateral de fasciculul fundamental, medial de Gowers , dorsal de
spinotectal, ventral de cel piramidal), spinotectal (in aintea celul
spinotalamic lateral)
-fibre descendente : piramidal incrucisat, olivospinal,
vestibulospinal,rubrospinal, nigrospinal, reticulospinal lateral
Funiculul anterior: fascicule de asociatie fascicolul
fundamental
-fibre ascendente spinotalamic anterior (sensibilitatea tactila
protopatica si de presiune
-fascicule descendente piramidal direct(corticospinal anterior),
reticulospinal anterior (de la formatiunea reticulata pontina),
vestibulospinal medial , tectospinal, fasciculul longitudinal medial
(FLM)fibre cerebelospinale directe

SUBSTANTA CENUSIE
Cornul anterior: -functie motorie somatica
-lateral de cel posterior
3 mase nucleare: mediala, centrala, laterala
-masa mediala 2 nuclei ventromedia si dorsomedial
-masa centrala se afla in 2 zone:
1. care corespunde mielomerului C3-4-5 , de unde
pleaca nervul frenic, radacina spinala a nervului IX,
2. Masa nucleara centrala inferioara intre L2-S2
din care emerg fibre motorii catre musculatura
perineului
-masa nucleara laterala numai in intumescente,
unde se grupeaza in nuclei: ventral, ventrolateral,
dorsolateral, retrodorsolateral.

CORNUL POSTERIOR
Este alcatuit din n. senzitivi
5 nuclei:
1. Stratul zonal Walldayer (corespunde
lamei I Rexed)
2. Substanta gelatinoasa Rolando
lama II
3. Nucleul capului cornului posterior
corespunde lamei III-IV
4. Nucleul toracic C8-L2
5. Nucleul cervical lateral

CORNUL LATERAL
VEGETATIV
T2-L1 (C8-T1-L2)
Cu functie simpatica
2 zone anterioara
visceromotorie
-posterioara
viscerosenzitiva

LAMINATIA REXED A
MADUVEI
Lama I nucleul pericornual posterior (stratul zonal
Walldayer)
Lama II substana gelatinoasa Rolando
Lama III IV- capul cornului posterior (nucleul capului
posterior)
Lama V colul cornului posterior
Lama VI baza cornului posterior
Lama VII substanta cenusie intermediara
Lama VIII baza cornului anterior, trimite o prelungire in jurul
masei nucleului din lama IX
Lama IX capul cornului anterior
Lama X substanta cenusie periependimale
In acestea se gasesc interneuroni , unde se afla II neuron al
unor cai ascendente
Se mai gasesc interneuronii pe care se termina caile
descendente , piramidale , extrapiramidale

MENINGELE
Inveleste la exterior maduva
3 foite duramater, arahnoida, piamater
Duramater rol protector , culoare alb sidefie,
formeaza un canal vertebral un spatiu continanad
plexul venos, grasime, tesut conjunctiv lax, la nivelul
gaurii occipitale se continua cu cea craniana
- in jos formeaza un sac in jurul filum terminale cu care
alcatuieste ligamentul coccigian ce se insera pe f.
post. a C2
Arahnoida membrana conjunctiva
- + duramater=spatiul subdural
- +piamater =spatiul subarahnoidian (contine LCR)
Piamater tunica interna, contine tesut conjunctiv ,
purtatoare de vase

VASCULARIZATIA
ARTERA SPINALA ANTERIOARA- ram. din a. vertebrala
stanga si dreaptadupa ce au intrat prin gaura occipitala in
craniu
Se unesctrunchiul spinal anterior in dreptul fisurii mediane
ventrale
Din aceasta deriva a. Sulcale dreapta si stanga
Iriga 2/3 anterioare
ARTERA SPINALA POSTERIOARA - din artera vertebrala
iriga 1/3 posterioara a maduvei, col + cap, funciul posterior,
1/3 posterioara a funicului lateral
ARTERELE SPINALE LATERALE SAU RADICULARE provin
in reg. cervicala din a. vertebrale , in cea toracala din cele
intercostale posterioare, in regiunea lombara din aorta
lombara , sunt 2 stanga si dreapta , in reg. Sacrala provin din
a. sacrale laterala , ram. Parietale din a. iliaca interna si
hipogastrica

VENELE
Formeaza un plex venos in piamater (plexul venos pial)
Dreneaza in mai multe canale venoase:
Canalul venos anterior in dreptul fisurii mediale
ventrale
Canalul venos posterior in dreptul santului venos
posterior
Canalul venos anterolateral pe f. mediala la locul de
iesire a rad. anterioare
Canalul venos posterolateral la nivelul locului de
intrare a radacinii posterioare
Se comunica in sus cu sinusurile venoase ale creierului
si lateral prezinta anastomoze cu venele vertebrale in
reg. cervicala, venele intercostale posterioare, v.
lombare si sacrale.

Trunchiul cerebral
Aspect exterior: bulb, punte, pedunculi
cerebrali
Contine subst. cenusie si alba , cea alba
fiind dispusa la exterior exceptand fata
dorsala a mezencefalului unde se suprapune
o lama cenusie lama quadrigemina
Substanta cenusie se dispune sub forma de
nuclei, echivalentul substantei cenusii a
maduvei. Unii sunt nuclei proprii bulbari,
pontini si mezencefalici

Bulbul - o parte ventrala bazala si o parte dorsala


calota
Puntea parte anterioara bazala si o parte
posterioara calota , delimitate de corpul trapezoid
Pedunculii cerebrali :
1. partea anterobazala reprezentata de picioarele
pedunculilor cerebrali (crus cerebri) care contine
in 1/5 mediala a piciorului trec fibre corticonucleate
geniculate si fibre frontopontine Arnold,
-in 2/5 laterala se prezinta fibrele mb. Sup. Situate
medial, trunhi si mb. Inf,
- In 1/5 externa se gasesc fibrele parietooccipitale
Turk-Meinert
2. Partea mijlocie calota sau tegmentul , in
centru se afla nucleul rosu , ventrolateral de
acesta, lemniscurile (medial, trigeminal, spnal,
latteral), dorsal de nucleul rosu se afla fasciculul
tegmental central, inapoia acestuia se afla FLM si
fasciculul dorsal Schultze), inapoia acestora se afla
nucleul n. III,IV

Fata anterolaterala a bulbului


Delimitare - inf. - Decusatia piramidala
Sup.- santul bulbopontin contine 3 fosete care dinspre
medial spre lateral contin foseta mediala cu originea
aparenta a n. VI, foseta n VII si foseta laterala pt n. VIII
Pe linia mediana santul median anterior, este intrerupta
in jos de decusatie si in sus se dilata si formeaza foramen
caecum.
De o parte si de alta a fisurii ventralepiramidele
bulbare, ce au in profunzime fibrele fascicolului
piramidal,
Lateral piramidele bulbare sunt delimitate de santul
ventrolateral, in afara caruia se afla cordoanele bulbare
laterale
Acestea sunt delimitate cel mai lateral de santul
dorsolateral
In partea superiora a cordoanelor laterale se afla oliva
bulbara delimitata anterior de santul preolivar (isi are
originea aparenta n. XII) si posterior de santul dorsoolivar
(retroolivar isi au originea aparenta n. IX,X,XI)

Fata anterolaterala a puntii


Limite : - inf. - Santul bulbopontin
-sup. : santul potopeduncular
Pe linia mediana se afla santul arterei
bazilare
De o parte si de alta sun piramidele
pontine , lateral de care se afla
originea aparenta a n. V
Mai lateral se afla pedunculii
cerebelosi mijlocii sau bratele puntii

Etajul peduncular
Fata anterioara picioarele pedunculilor (crus cerebri)
Limite: - inf. - sanul pontopeduncular
- sup - chiasma optica continuata lateral de
tracturile optice
Picioarele cu tracturile si chiasma optica delimiteaza
spatiul opticopeduncular
Imediat sub chiasma optica: tuber cinereum de care
prin intermediul tijei (infundibulului) atarna
neurohipofiza
La nivelul fosei interpedunculare se afla substanta
perforata posterioara pe unde patrund ramuri din ACP
care se desprind din bazilara
Pe fata mediala a piciorelor pedunculului se afla sulcus
medialis unde se afla originea aparenta a n. III
Pe fata laterala se afla originea aparenta a n. IV

Caile ascendente
Conduc toate sensibilitatile senzitive:
proprio- intero- si exteroceptiva
Trimit colaterale la sistemul reticulat al
trunchiului cerebral si participa la
mentinerea tonusului cortical (starea de
veghe)
Prin colaterale spre cornul anterior al
maduvei spinarii acestea participa la
activitatea reflexa:
1. Sistemul lemniscal
2. Sistemul extralemniscal

1. - lemniscul medial (gracil, cuneat)


- Spinotalamic lateral
- Trigeminal
- Lateral
2.- spinotalamic anterior (parial), restul
urmeaza calea lemniscala
-spinocerebelos anterior si dorsal
-spinoolivare
-spinovestibulare
-spinopontine
-spinotectale
-reticulate
-corticale

Sistemul lemniscal
Mai nou aparut filogenetic, cu putine
sinapse, cu viteza mare, proiectata pe
scoarta intr-o zona precis localizata
aria somestezica I si II
Aria somestezica I in lobul
parietal girul postcentral (camp 3,1,2)
Aria somestezica IIpe linia
superioara a scizurii lui Sylvius

Sistemele
extralemniscale
Sunt mai vechi filogenetic, contine mai multe
sinapse, are viteza lenta
Sunt fibre indirecte pt ca se opresc in neuronii
formatiunii reticulate
Da la nivelul formatiunii reticulate impulsul se
transmite scoartei direct prin fibre
reticulocorticale si indirect trecand prin
talamus (sistemul spinotalamic difuz) fibre
reticulotalamocorticale, ambele fibre se
proiecteaza pe scoarta difuz deasupra corpului
calos in girus cinguli pe fata mediala a scoartei
ccerebrale

Calea sensibilitatii
termoalgice

Receptorii terminatii nervoase libere pentru temperatura si durere


N1 gg. Spinal
Axonul N2 are 2 posibilitati de patrundere trece in cordonul lateral opus fie
prin comisura alba fie prin cea cenusie
Incrucisarea se face in segmentul medular, sau poate urca prin substanta cenusie
1-2 segmente de maduva dupa care are loc incrucisarea ce se realizeaza in
comisura alba sau comisura cenusie anterioara
Axonul N2 ajuns i in cordonul lateral opus formeaza fasciculul spinotalamic
lateral la nivelul caruia exista o somatotopie , fibrele din potiunea inferioara a
capsulei sunt plasate superficial si cele superioare sunt plasate profund, cele care
conduc durerea sunt plasate anterior si cele care conduc sensibilitatea termica
posterior
Fasciculul spinotalamic urca spre trunchi, cele mai multe fibre se alaura si
formeaza lemnisculul spinal
Acesta in bulb este situa post. de paraoliva dorsala, in punte in tegment in partea
post. a puntii intre lemniscului medial trigeminal si lateral
In mezencefal are lateral lemnisculul lateral si trigeminal, medial pe cel medial,
dorsal nucleul rosu si ventral substanta neagra
Lemnisculul spinal se indreapta spre talamus penru a intalni N3 care este situat
in nucleul ventral posterolateral (NVPL), zona talamica posteriaora
NVPL se proiecteaza in aria somestezica I si zona talamica post. In aria
somestezica II.

Fasciculele spinotectale
Calea acccesorie a sensibilitatii termoalgice,
fascicul extralemniscal (nocioceptiv)
Receptorul t.n.l.
N1- in gg. Spinal
Axonul N1- plasat in partea laterala a
radacinii posterioare
Axonul N2 ant. de fasciculul spinotalamic
lateral urca in trunchiul cerebral
Cele mai multe fibre se opresc in coliculul
superior , altele ajung in talamusul ventral

Calea sensibilitatii tactile


protopatice

Receptorii tactili discurile tactile Merkel


Corpusculii Meissner
Formatiuni peritrchiale
Pt presiune corp. Golgi
Corp. Vater-Pacini
Corp. bulbosi
Corp. Ruffini
N1 in gg. Spinali
Axonul N1 plasata mai medial de cel al
fasciculului spinotalamic lateral

Sensibilitatea tactila fina


exteroceptiva epicritica
Este condusa prin cordonul post. prin
fasciculul spinobulbar Gracilis (Goll)
(medial) si cuneat (Burdach) (lateral)
Sunt despartite prin septul
intermediar
Fasciculul Gracilis exista pe toate
lungimea maduvei
Celalalt apare numai deasupra T5

Calea sensibilitatii
proprioceptive
Calea kinestezica
pozitia corpului in spatiu

-deplasarea corpului in spatiu


Deplasarea unor segmente de corp
E condusa prin cordoanele posteriaore ale maduvei spinarii prin
fasciculele gracilis si cuneat
Acestea conduc de fapt sensibilitatea tactila epicritica(1) ,
vibratorie(2) si kinestezica(3)
R- pt (1) -disc Merkel
-Corp. Meissner
-Formatiune peretiala
Pt (2) Pacini
Pt (3) corp. Neurotendinosi
- Rufini
- Pacini
-T.n.l
N1 in gg. Spinal
Axonii N1 patrund pe calea radacinii posterioare in substanta
alba (cordon posterior) form : fasciculele spinobulbare gracilis si
cuneat

Fata posterioara a
trunchiului cerebral
3 etaje
1. etajul bulbar
2. fosa romboida
3. etajul mezencefalic

Bulbul
Median santul median dorsal
De o parte si de alta cordoanele
bulbare posteriaore care contin in
profunzime fasciculul goll si burdach
ambele cu directie divergenta
La suprafata remarcam 3 tuberculi
median gracilis , lateral si superior se
afla tuberculul cuneat , in profunzimea
celor 2 se afla nucleul gracilis si cuneat
sediul N2

Fosa romboida
Are un sant median care contine santul median dorsal
de la nivelul bulbului
Un sant transvers care corespunde santului bulbopontin,
acesta imparte fosa romboida in 2 triunghiuri inegale
-inferior , cu varful in jos, la nivelul varfului se afla o
lama cenusie numita obex,
Superior pontin cu varful in sus , in unghiul superior este
apeductul Sylvius ce face comunicarea intre ventriculii
IV si III
In unghiurile laterale cele 2 recesuri laterale
De o parte si de alta a santului median posterior se afla
o proeminenta de substanta alba cu aspect fuziform
eminentele mediale , limitate lateral de sulcus limitans
care desparte formtiunile motorii plasate medial de cele
senzitive plasate lateral
Incepe la fovea sup. Sau rostrala si se termina la cea inf.
In profunzimea foveei rostralis se afla nucleul masticator
al trigemenului, si in profunzimea celei inferioare se afla
baza trigonului vagului

Triunghiul (trigonul)
bulbar
De o parte si de alta a dorsal trigonul hipoglosului
O creasta verticala il imparte in 2 campuri :
-medial ce are in profunzime nucleul motor al
hipoglosului
Lateral are in profunzime nucleul intercalatus Staderini
Lateral de trig. Hipoglosului se afal trig. vagului care are
in profunzime nucleul dorsal al vagului . Baza trigonului
vagului se afla in dreptul foveei inf.
Sub funiculul reperans se afla aria postrema.
Lateral de trig. vagului se afla aria vestibulara in care
sunt cei 4 nuclei vestibulari sup. Bechterev, medial
Schwalbe, lat. Deiters si inf. Spinal.
In unghiurile laterale se afla recesul lateral al
ventriculului IV si in centrul acestora se afla tuberculul
acustic unde in profunzime se afla nucleul cohlear dorsal

Trigonul pontin
De o parte si de alta a santului medain dorsal se
afla o proeminenta coliculul facial
In profunzimea acestuianucleul motor al
nervului VI ce este inconjurat de fibre ale n.
VII(genunchiul intern al facialului)
Deasupra si lat. de coliculul facialului se afla o
zona mai pigmentata locus coeruleus in
profunzimea careia se afla nucleul locus
coeruleus bogat in catecolamine care are legauri
cu formatiunea reticulata si are rol in mecanismul
somn veghe (se pare ca este legat de vise).
Pe partile laterale ale fosei romboide se afla :
PCS, PCM, (bratele puntii) si PCI(corpii restiformi)

Etajul mezencefalic
Lama quadrigeminala sau tectum formata
din 2 coliculi inferiori si 2 coliculi superiori,
intre cei 4 coliculi exista un sant vertical si
unul transvers . In ansamblu acestea formeaza
un sant cruciform. In partea superioara a
santului vertical este epifiza. In partea
inferioara fraul valului medular inferior
Intre bratul coliculului superior si al celului
inferior este santul interbrahial. Imediat sub
coliculul inferior se afla originea aparenta a
n. IV, singurul nerv cu origine aparenta
posterioara si care se incruciseaza.

Bolile nervilor cranieni


Patologia nervului olfactiv (I)
Mucoasa olfactiva contine celule de sustinere sau
secretorii in a caror secretie se dizolva substante
aromatice si celule olfactive bipolare ce se termina in
bulbii olfactivi , trec catre structurile centrale circa 20
fibre olfactive pentru fiecare parte)
Fibre olfactive lama cribriforma bulbul olfactiv
(contine neuroni mitrali in pamatuf si granulari )
Tractul olfactiv =fibre olfactive secundare ce se
ramnifica si formeaza : stria aolfactiva laterala
corpul amigdalian , girusul semilunar,girus ambiens (aria
prepiriforma) girus parahipocampic
-stria olfactiva mediala aria septala (subcaloasa)si
comisura anterioara are legatura cu teritoriile
contralaterale si sitemul limbic

Patologia n. I

Hipo-anosmie
Parosmie
Cacosmie
Cauze : TCC (ruperea n. Olfactivi, contuzie
a bulbului olfactiv ) , viroze, meningite
bazale, lezarea neuroepiteliului prin
inhalarea substantelor toxice, iradiere,
meningiom olfactiv, boala Paget , diabet
zaharat , substante neurotoxice, leziuni
centrale (anosmie cu ageusie) sau
epileptica (crize uncinate), aplazie a
bulbului olfactiv , schizofrenie

Examinare n. I
Probe de miros separat pentru fiecare
parte , orificiul nazal contralateral
acoperit, pacientul cu ochii inchisi
Substante iritante (amoniac, acid acetic)
pt evidentierea obstructiei cailor nazale
Ex miros: teste standard, test de prag
olfactiv, potentiale evocate olfactive
Stabilirea etiologiei: ex ORL, Roentgen,
CT,EEG incaz de parosmii paroxistice
(iminenta de criza focala)

Patologia n. optic (n. II)

Caile vizuale:6 mil. Celule cu conuri si 130 milioane celule


cu bastonase.
Caile de legatura celulele bipolare din stratul VI al retinei si
celulele ganglionare din stratul VIII;
Celulele ganglionare formeaza nervul II care paraseste
globul ocular prin prin papila nervului optic.
Nervul optic are 3 segmente. Segmentul intraocular
0,7mm,intraorbitar 30 mm.Intracranian 6-7mm.

Nervul II
Chiasma optica: deasupra seii turcice
Bandeletele optice: se termina in raport cu
celulele corpilor geniculati externi.
Celulele corpilor geniculati externi emit
radiatiile optice ale lui Gratiolet care se
termina in aria 17 Brodman.
Aria 17 face analiza si sinteza superioara a
informatiilor vizuale in timp ce ariile 18 si 19
fac analiza elementara.

Semiologie n.II
Componentele principale sunt:acuitatea vizuala
care permite recunoasterea unei litere cu o
grosime de 1,4 mm. de la o distanta de 5 m. Se
efectueaza cu un optotip Sneller. Pentru ochiul
emetrop AV este de 1. Se calculeaza dupa
formula AV =d/D.
Campul vizual :superior :55,inferior 75,nazal 60 si
temporal 90 grade.
Hemianopsiile ,scotoamele,ingustarea
concentrica a campului vizual.

Senzatia cromatica.
Discromaptopsii Daltonism lipsa
perceptiei culorii rosii;Deuteranopielipsa perceptiei culorii verzi si tritanopie
lipsa perceptiei culorii violet
Sunt congenitale sau dupa suferinta de
nerv optic sau de retina.
MODIFICARILE FUNDULUI DE OCHI :Staza
papilara; nevropapilita;atrofia optica

Nervii oculomotori.

Motilitatea globilor oculari este efectuata de catre trei nervi.Ei au originea in


mezencefal si punte.
Nervul oculomotor comun are originea in substanta cenusie din jurul apeductului
lui Silvius si nucleul este alcatuit dintr-o parte externa care inerveaza
musculatura extrinseca a globului ocular, o portiune superointerna care inerveaza
musculatura intrinseca pupiloconstrictorie si o portiune inferointerna pentru
reflexul de convergenta. Fibrele nervului strabat nucleul rosu, substanta neagra si
piciorul pedunculului cerebral ,paraseste trunchiul cerebral si strabate spatiul
subarahnoidian si peretele extern al sinusului cavernos alaturi de nervul V,VI si IV
pe care-l paraseste si patrund in orbita prin gaura sfenoidala. Nervul oculomotor
comun Inerveaza musculatura etrinseca a globului ocular (dreptul superior ,
ridicatorul ploapei superioare, dreptul intern dreptul inferior si si oblicul mic si
face miscarea de adductie a globului ocular, miscarea de verticalitate in sus si
partial miscarea in jos . Alaturi de fibrele pentru musculatura extrinseca se afla si
fibre pentru musculatura intrinseca a globului care raspunde pentru reflexul de
acomodare la distanta si pentru reflexul fotomotor.
Nervul trohlear se gaseste sub nucleul nervului oculomotor comun si inerveaza
muschiul oblic superior care mobilizeaza globul ocular in jos si in afara . Este
singurul nerv cranian care se incruciseaza.
Nervul abducens are originea in punte la nivelul calotei, parasesc trunchiul prin
santul bulboprotuberantial si ajung in orbita prin fanta sfenoidala la m. drept
extern care face miscarea de abductie.

Nervii oculomotoriSemiologia

Leziunea nervilor oculomotori se traduce clinic prin: ptoza palpebrala daca este
lezat nervul oculomotor comun, diplopie strabism si limitarea miscarilor de
oculomotricitate.
Strabismul consta in devierea globului ocular in directiea opusa muschiului sau
nervului ocular lezat.El poate fi divergent cand nervul lezat este oculomotorul
comun si convergent cand avem o leziune de abducens.
Bolnavul se prezinta la consultatie pentru diplopie sau vedere dubla care este
mai accentuata atunci cind bolnavul priveste catre nervul lezat.Uneori cand
paralizia este frusta diplopia este pusa in evidenta cu ajutorul sticlelor colorate.
Examenul se face solicitand bolnavul sa urmareasca un obiect care se misca in
campul sau vizual. Miscarile globilor oculari sunt conjugate si sincrone.
In paralizia de nerv oculomotor comun avem ptoza palpebrala iar la ridicarea
pasiva apleoapei gasim strabism care este divergent . Miscarea de adductie
miscarea de verticalitate in sus si partial miscarea de verticalitate in jos sunt
abolite .
In paralizia de abducens bolnavul are pe langa diplopie care este mai
importanta la
privirea catre nervul sau muschiul lezat si strabism care este
convergent.
In paralizia de patetic bolnavul are vedere dubla la privirea in jos si in afara.
Daca este lezata si componenta intrinseca a globului ocular bolnavul poate
prezenta tulburare de diametru al pupilei (mioza sau midriaza ) si eventual
afectarea acomodarii la distanta.

Etiologia leziunilor nervilor


oculomotori

Leziunile nervilor culomotori pot fi izoliate( cind sunt lezati pe parcursul lor singuri in cadrul
unor afectiuni ca diabetul zaharat, hemoragia subarahnoidiana) dar de cele mai multe ori
asociate cu alte leziuni ale sistemului nervos.Ele pot fi de unilaterale sau bilaterale
Se descriu urmatoarele entitati clinice: sindromul varfului de stanca Gradenigo ce apare mai
frecvent in otomastoidite si consta in dureri violente fronto parietala asociata cu diplopie prin
afectarea nervului trigemen si a nervului abducens.
Sindromul sinusului parietal extern al sinusului cavernos asociaza la pareza nervilor oculomotori
si leziunea nervului oftalmic care se traduce prin dureri in teritoriul nervului oftalmic si
oftalmoplegie. Apare in tromboflebita de sinus cavernos si in tumori ale lobului temporal.
Sindromul fantei sfenoidale asemanator cu precedentul si apare in tumori orbitare osteite
periostite fracturi ce intereseaza fanta sfenoidala.
Sindromul varfului de orbita este asemanator cu precedentul dar asociaza si cecitate la
manifestarile de mai sus.
Paraliza miscarilor conjugate de oculomotricitate.
Paralizia miscarilor de lateralitate ( sindromul Foville superior in care bolnavul nu poate privi de
partea opusa leziunii, sindrom Foville protuberantial superior in care bolnavul isi priveste
membrele paraizate si nu priveste in partea opusa si Foville proruberantial inferior care seamana
cu precedentul dar bolnavul are pareza faciala periferica de partea opusa leziunii) Paralizia
miscarilor voluntare pot fi absolut si cand vizeaza atat miscarea automata cat si cea voluntara
si paralizia disociata a miscarilor de lateralitate cand sunt paralizate doar miscarile voluntare
miscarile automate fiind conservate (daca punem bolnavul sa priveasca intr-o parte nu poate
privi dar daca fixeaza degetul ramane cu ochii fixati pe obiectin timp ce-I miscam capul.
Paralizia miscarilor de verticalitate .pentru miscarea in sus dar si in jos caracterizeaza sindromul
Parinaud
Leziunea se gaseste la nivelul regiunii mezencefalice si a puntii superioare.

Oculomotricitatea intrinseca

In partea rostrala a nucleului oculomotor comun se gaseste nucleul accesor


al nervului oculomotor comun care raspunde de pupiloconstrictie si de
acomodarea la distanta.Aferentele pentru reflexul pupiloconstrictor sosesc
prin nervul optic de la retina eferentele merg prin nervul III la ganglionul
ciliar unde fac sinapsa cu fibrele postganglionare de unde pleaca nervii ciliari
scurti la si ajung la fibrele circulare ale irisului si produce pupiloconstrictie.
Tot de aici pleaca fibre la muschii cu fibre circulare din corpul ciliar care
comanda contractia acestora si induc relaxarea zonulei Zinn si astfel se
bombeaza cristalinul.
Acest lucru se intampla pentru obiectele care se afla la o distanta mai mica
de 6 m.
La fibrele radiare din iris ajung si fibre simpatice de la C8-T2 care produc
midriaza intrun mediu intunecat. Fibrele radiare din corpul ciliar inervate de
catre fibrele simpatice tractioneaza ligamentul ciliar si aplatizeaza cristalinul.
Patologie. Sindromul Claude Bernard-Horner caracterizat prin mioza,
enoftalmie si ingustarea fantei palpebrale. Apare in cancerul de apex
pulmonar. In leziuni de trunchi cerebral- sindromul Wallenberg si altele.
Pastrarea reflexului fotomotor cu conservarea reflexuli de acomodare la
distanta caractizeaza semnul Argyll- Robertson. Acesta se intalneste in
sifilisul sistemului nervos dar si in tumori cerebrale( pinealoame) si in
accidente vasculare.

Nervul V

Nervul trigemen

Este alcatit din trei ramuri dupa cum ii spune si numele. Este senzitiv , motor si vehiculeza si fibre
vegetative. Fibrele senzitive ajung in ganglionul Gasser,aflat intr-o dedublare a durei mater unde se
gasesc celulele primului neuron senzitiv denumita cavitatea lui Meckel aflata pe fata anterioara a
stancii temporalului de unde fibrele sale ajung in nucleul senzitiv al trigemenului din
punte.Componenta motorie a trigemenului are sediul in nucleul masticator al trigemenului din
protuberanta si primeste eferente de la fascicolul cortico-nuclear. Componenta motorie se alatura
componentei senzitive a n.mandibular si paraseste craniul prin gaura ovala.Ramul oftalmic patrunde
in craniu prin fanta sfenoidala iar ramura maxilara prin gaura rotunda.
Componenta vegetativa este alcatuita din nervul lingual care contine fibre parasimpatice venite de
la ganglionul submaxilar pentru glandele submaxilare si sublinguale iar nervul auriculotemporal are
fibre plecate de la ganglionul otic pentru glanda parotida.
Nervul oftalmic este senzitiv si vegetativ .Se distrbuie la tegumentele din reg. frontala pana la
vertex , pleoapa superioara, partea dorsala a nasului, globul ocular cornee si conjunctiva, mucoasa
sinusurilor frontale, etmoidale ,sinusul sfenoidal, o parte din mucoasa nazala, unele portiuni din
duramater din fosa cerebrala superiara si de la nivelul cortului cerebelului, la sinusul cavernos si la
portiunea antrioara a sinusului longitudinal superior.
Nervul maxilar superior inerveaza regiunea geniana , aripa nasului, buza superioara o parte din
mucoasa nazala , sinusul maxilar, bolta palatina, amigdalele ,gingia superioarsi dintii alveolari ai
maxilarului superior.
Nervul mandibular duce informatii senzitive din regiunea temporala regiunea maseterina superioara
, mucoasa jugala , mucoasa buzei superioare , mucoasa celor doua treimi anterioare a
limbii.planseul bucal, de la gingie si de la dintii alveolari inferiori.
Ramul motor inerveaza musculatura maseterina si musculatura din regiunea temporala.Asigura
ridicarea mandibulei prin muchiul temporal,maseter si pterigoidian intern,coborarea mandibulei prin
muschiul milohioidiansi digastric miscarile de lateralitate a mandibulei prin muschiul pterigoidian
extern si propulsia mandibulei prin muschii pterigoidieni externi.
Se exteriorizeaza subtegumentar la nivelul gaurii supraorbitare, infraorbitare si regiunii mentoniere.

Componenta vegetativa a n
trigemen

Ramul ftalmic are atasat ganglonul ciliar .Acesta primeste aferente prin
radacina lunga a nervului nazociliar ram din radacina simpatica care vine
prin plexul simpatic pericarotidian; Eferente pentru nervii ciliari scurti si fibre
pentru ganglionul episcleral.
Nervul maxilar asigura prin nervul zigomatic si apoi prin ramul lacrimopalpebral si ulterior printr-o anastomoza cu nervul lacrimal inervatia glandei
lacrimale prin fibre parasimpatice care vin de la ganglionul sfenopalatin.
Ramuri care pleaca de la ganglionul pterigopalatin si inerveaza mucoasa
nazala,cornetele nazale ,mucoasa faringiana si mucoasa boltei palatine
contin si fibre excitosecretorii pentru glandele mucoasei nazale.
De la nucleul salivator superior pleaca fibre prin n. facial apoi prin nervul
coarda timpanului si lingual ajung la ganglionul submandibular de unde
pleaca fibre pentru gladele salivare sublinguala si submaxilara.
Nervul mandibular are atasat ganglionul otic situat sub gaura ovala . Are
eferente parasimpatice de la nucleul salivar inferior care vin prin nervul
glosofaringian, nervul timpanic iacobson (nervul timpanic ) care patrund in
casa timpanului unde se aseaza pe peretele medial formand plexul timpanic
din care se desprind ramuri pentru foseta rotunda , nervii carotico timpanici si
micul nerv petros.Ele fac sinapsa cu fibre postganglionare care prin nervul
auriculotemporal ajung la parotida iar prin nervul bucal ajung la glandele
obrajilor.
Mai are ramuri aferente de la artera meningee medie.

N trigemen- semiologie

Examenul nervului trigemen vizeaza functiile sale:senzitiva , motorie , vegetativa si reflexa.


Subiectiv bolnavul se plange de furnicaturi si sau durere intr-unul din teritoriile inervate de
catre nervul trigemen.
Durerea poate fi provocata prin compresiunea punctelor Valleix de la nivel trigeminal.
Examenul sensibilitatii fetei se face pentru toate tipurile de sensibilitate tactila termica si
dureroasa. Practic bolnavul este tamponat cu un fir de vata si va numara de cate ori simpte
atingerea. Stimulul trebuie sa fie aritmic. Bolnavul poate prezenta hipoestezie anestezie
sau hiperestezie. Mai poate prezenta tulburari trofice
Examenul motilitatii :in paralizia unilaterala de nerv mandibular: la deschiderea gurii ovalul
bucal pare asimetric barbia fiind deviata de partea afectata prin actiunea muschiului
pterigoidian extern de partea opusa. Bolnavul inchide gura cu forta diminuata de partea
afectata.In paralizia bilaterala mandibula este cazuta, masticatia este imposibila din cauza
afectarii miscarilor de ridicare , coborare ,lateralitate si proiectie anterioara mandibulei.
Tonusul si relieful musculaturii maseterine este sters la comanda de strangere a dintilor.
Uneori apar tulburari trofice la nivelul fosei temporale si regiunii masterine cu proeminenta
arcadei zigomatice. Musculatura afectata poate fi animata de fasciculatii.
Activitatea reflexa. Reflexul cornean este diminuat sau disparut de partea afectata. Se
exploreaza prin stimularea regiunii cornene de unde pleaca aferente prin nervul oftalmic
care ajung in punte la nivelul nervului facial Acesta contracta orbicularul ochiului si inchide
ochiul de partea stimulata .
Reflexul maseterin se obtine prin percutia arcadei dentare prin intermediul unei spatule si
se obtine ascensiunea mandibulei De partea unde este o afectiune a nervului mandibular
reflexul este diminuat sau disparut.
Functia vegetativa . Se va examina vasomotricitatea si troficitatea fetei functia lacrimala si
secretia salivara.

Patologia n. trigemen

Nevralgia esentiala de trigemen


Nu este cunoscuta etiopatogenia. Se pare ca exista o excitabilitate crescuta a nervului trigemen pe
parcursul lui sau la nivelul ganglionului lui Gasser.
Simptomatologie clinica.
Boala se caracterizeaza prin crize dureroase intense violente cu durata scurta , de cateva secunde
care se pot repeta in salve timp de secunde sau minute. Uneori crizele sunt mai rare alteori sunt
foarte frecvente (una-doua pana la zeci de crize pe zi).Durerile sunt declansate de catre atingerea
anumitor zone de la nivelul fetei (trigger zone ), de mastcatie sau vorbire. Cel mai frecvent crizele
sunt localizate pe traiectul nervului maxilar dar si oftalmic si mandibular. Bolnavul este intr-o
continua asteptare a unei crize si-si protejeaza fata de un eventual factor care ar putea declansa
criza (curent de aer , spalat). Durerile pot fi atat de intense ca pot declansa sinuciderea bolnavului.
Clinic nu se constata tulburari de sensibilitate la examenul obiectiv. Reflexele sunt normale. In
timpul crizelor se pot observa aparitia unor secuse clonice la nivelul muschilor fetei. In timpul crizei
pot apare hiperlacrimatie ,hiperemie conjunctivala si a tegumentelor din teritoriul afectat.Bolnavii
sun anxiosi , in asteptarea unei noi crize.Paraclinic nu se evidentiaza modificari .
Diagnosticul diferential se face cu nevralgia simptomatica de trigemen, simpatalgia fetei unde
gasim durerile sub forma de arsura localizate le nivelul tegumentelor fetei si al mucoasei bucale se
insotesc de maifestari vegetative si au o nota afectiva importanta.
Psihalgia faciala consta din idei obsedante de dureri faciale insotite de tulburari vegetative.
Hiperpatia talamica se caracterizeaza prin dureri intense exacerbate de expunere la frig ,emotii
localizate la jumatate de fata dar si la nivelul hemicorpului de parte controlaterala leziunii.
Crizele din nevralgia de trigemen pot avea o evolutie capricioasa cu intrerupe pentru cativa ani ca
sa reapara ulteror. Alteori pot evolua catre o nevralgie trigeminala simptomatica.
Tratament Medical cu Crbamazepina sau Gabapentin sau Pregabalin medicamente care scad
excitabilitatea neuronala . In cazurile care nu raspund la tratamentul medical se face tratament
neurochirurgica (blocaj chimiccu alcool sau sau rizotomie retrogasseriana ) cu efect temporar .

Nervul trigemen-patologie

Nevralgia simptomatica de trigemen. Are cauze multiple:tromboflebitele


pterigoidiene osteite apicale de origine dentara, tramatismul masivului facial,
sinuzite,neoplasme,osteite postotice. La baza craniului epiteliomul, fibrosarcomul.
La nivelul bazei craniului dar intracranian, la baza crierului se pot gasi formatiuni
tumorale(meningioame,neurinoame sarcoame tumori hipofizare.
Alte cauze :anevrisme, arahnoidite sau procese patologice localizate in trunchiul
cerebral: accidente vasculare , scleroza multipla,siringobulbie.
Simptomatologie: bolnavul prezinta crize dureroase de intensitate mai mica decat
in nevralgia esentiala dar care survin pe un fond dureros continu.Prezinta de
asemena tulburari obiective de sensibilitate( de tip hipoestezie sau hiperestezie)
in teritoriul ramului afectat sau pe traiectul intregului nerv. Reflexul cornean sau
maseterin este abolit . Daca este afectat ramul mandibular componenta motorie,
bolnavul prezinta paralizii sau pareze ale musculaturii afectate .
Explorarile imagistice ( Tomodensitometria sau examenul IRM) pun diagnosticul
etiologic.
Diagnosticul pozitiv este pus pe tabloul clinic cu dureri permanente pe care se
grefeaza crizele dureroase si pe tulburarile de sensibilitate .
Tratamentul este etiologic si simptomatic ca la nevralgia esentiala .
Nevralgia gasseriana-este produsa de catre virusul varicelozosterian care induce
la acest nivel o leziune inflamatorie hemoragica. Localizarea ce mai frecventa este
la nivelulul ramului oftalmic al nervului trigemen. Pe fondul dureros continu
bolnavul mai prezinta cefalee,subfebrilitate , artralgii. Durerea precede cu cateva
zile eruptia veziculoasa.

Nevralgia trigeminala

Eruptia veziculoasa pune iagnosticul.Afectarea corneei greveaza evolutia din cauza


ulceratiei si cheratita. Eruptia se poate cicatriza sau dispare in saptamani dar durerea
poate persista.Obiectiv se poate evidentia hipoestezia in teritoriul n. oftalmic iar
reflexul cornean este diminuat sau disparut.La PL se gaseste pleiocitoza .
Tratamentul etiologic se face cu aciclovir in doza de 1000 de mg/ zi cu monitorizarrea
transaminazelor.Tratamentul topic cu o pudra cu oxid de zinc sicativa este util;
Simptomatic se poate administra un antialgic uzual sau carbamazepina.
Diagnosticul diferential inainte de eruptie se face cu sindromul Raeder,datorita
suferintei localizata la nivelul unghiului postero intern al stancii temporalului cu
implicarea anastomozei carotido gasseriana. Poate asocia elemente de suferinta a
nervului oftalmic cu sindrom Claude Bernar- Horner si eventual o suferinta de nerv
abducens
Nevralgia de ganglion pterigopalatin. A fost descrisa in 1908 de catre Sluder. Este
atribuita unei suferinte inflamatorii a sinusilor paranazale de cauza diversa.
Clinic bolnavul prezinta dureri continue cu durata de ore zile localizate la radacina
nasului, regiunea orbitara cu iradiere spre frunte, ureche regiunea occipitala si umar.Pe
acest fond dureros apar exacerbari paroxistice. La simptomatologia prezenta se
adauga fenomene vegetative : congestie nazala conjunctivala faciala ,rinoreie,
hiperlacrimatie.
Tratamentul patogenetic se face cu antinflamatorii nesteroidiene si cu medicamente
care scad excitabilitatea sistemului nervos (carbamazepina Gabapentin etc.).
Uneori se ajunge la tratament chirurgical (blocaj alcoolic)

Nervul facial

Are in principal functie motorie dar are si fibre senzitive , senzoriale si vegetative.
Nucleul motor al facialului se gaseste in punte sub nucleul nervului abducens.
Nucleul are doua componente- una superioara care primeste aferente din ambele emisfere
cerebrale si o componenta inferioara care primeste impulsuri prin fascicolul crticonuclear din
emisferul controlateral.
Fibrele facialului parasesc nucleul nervului facial inconjura nucleul nervului oculomotor extern si
parsesc trunchiul cerebral prin santul bulbo- pontin.Dupa ce paraseste unghiul pontocerebelos
intra in conductul auditiv intern pe care-l paraseste pentru a intra in canalul lui Fallope si
paraseste cutia craniana prin gaura stilomastoidiana. In loja parotidiana facialul motor se
imparte in doua ramuri: Superioara sau temporo-faciala si inferioara sau cervico- faciala .
Din ramura temporo-faciala iau nastere fibre care inerveaza motor muschii: frontali, orbiculari
pleoapelor,muschii aripii nasului, obrazului si buzei superioare.
Ramul inferior inerveaza muschii buzei inferioare , muschii regiunii mentoniere si m.pilos al
gatului.
Pe traiectul sau nervul emite numeroase colaterale care inerveaza m.scaritei,milohioidian si
pantecele posterior al digastriculuisi ramuri pentru muschii auriculari si epicranieni.
Fibre senzitive culeg informatii senzitive de la nivelulul conductului auditiv extern, conca
pavilionului si regiunea retroauriculara ajung in ganglionul geniculat unde se gaseste corpul
neuronal a caror cilindracsi intra in nervul intermediar Wrisberg si ajung la nucleul descendent
al trigemenului.
Fibrele senzoriale care culeg informatiile gustative de la nivelul celor doua treimi anterioare ale
limbii pentru dulce acru si sarat ajung prin nervul lingual si prin nervul coarda timpanului la
ganglionul geniculat.
De aici fibrele care duc informatii gustative merg prin nervul intermediar a lui Wrisberg care se
termina in partea superioara a nucleului tractului solitar in centrul gustativ a lui Nageotte.
Fibrele vegetative parasimpatice asigura inervatia glandelor lacrimomuconazale si a glandelor
sublinguale si submaxilare

Fibre vegetative ale nervului


facial

Inervatia lacrimomuconazala are originea in in nucleul vegetativ parasimpatic


lacrimomuconazal in apropierea nucleului nervului facial.Fibrele care pleaca
de la acesta formeaza nervul marele pietros care are atasate fibre simpatic
postganglionare venite din plexul pericarotidian ce formeaza n. pietros
profund si impreuna formeaza nervul vidian care ajunge in fosa pterigopalatina de unde se indreapta spre ganglionul pterigopalatin. In ganglionul
pterigopalatin fibrele parasimpatice preganglionare fac sinapsa cu cele post
ganglionare. Acestea se indreapta in mai multe directii :
prin ramura pterigopalatina o serie de fibre intra in maxilar apoi in zigomatic
si prin zigomatic de aici prin nervul lacrimal merg la glanda lacrimala;
Prin nervul nazopalatin Scarpa ajung la ganglionul de pe septul nazal.Cei doi
nervi se unesc si formeaza nervul palatin anterior care se distribuie la
glandele palatului, anterior.
Nervii nazali laterali: postero-superior si postero-inferior ajung la glandele de
la mucoasa nazala; nervii palatin mare si mic ajung catre glandele palatinale
posterioare . Prin nervul faringian Bock sunt trimise fibre care ajung la
cavum . Cu exceptia ramurilor pterigopalatine ceilalti nervi au in constitutia
lor si fibre simpatice .
De la nucleul salivator superior pleaca prin nervul facial fibre care imediat
deasupra gaurii stilomastoidiene intra in coarda timpanului apoi in trec in
nervul lingual si se termina in ganglionul submaxilar care emite ramuri
secretorii pentru glanda submaxilara si sublinguala.

Patologia n. facial

Pareza faciala periferica.In paralizia faciala periferica sunt afectati toti muschii mimicii
inervati de catre cele doua ramuri ale facialului.Tabloul clinic prezinta unele particularitati in
functie de localizarea procesului lezional pe traiectul nervului.
Etiologie: Paralizia faciala a frigore este cea mai frecventa. Se considera ca o infectie
virotica induce un proces inflamator la nivelul nervului facial cu strangularea acestuia
la nivelul canaluluilui Fallope care va induce o nevrita segmentara si ulterior un proces
degenerativ (degenerscenta Walleriana).
Alte cauze:traumatismele de stanca temporalasau interventii chirurgicale la nivelul mastidei
si la nivelul parotidei;
Tumori la nivelul unghiului pontocerebelos sau parotide;
Infectii:Encefalite si scleroza multipla , infectii herpetice ,gripa,mononucleoza infectioasa;
Poliradiculonevrite;
Boli sistemice :diabet zaharat, uremie;
Tablou clinic :
Bolnavul prezinta paralizia totala a musculaturii faciale.Pliurile frontale sunt diminuate sau
disparute, prezinta lgoftalmie santul nazogenian este sters aripeoara nasului este cazuta ,
comisura bucala este coborata.
La proba dinamica bolnavul nu poate increti fruntea , nu poate ridica spranceana, la
comanda de inchidere a ochiului globul ocular ramane deschis si este deviat in afara, la
proba de aratare a dintilor ovalul bucal bucal este deformat iar arcada dentara de partea
paralizata este mai putin vizibila .Bolnavul nu poate fluera si nu poate stinge o
lumanare,aflata in fata lui. In timpul masticatiei alimentele se acumuleaza in vestibulul
bucal. Consoanele labiale sunt greu de pronuntat.Pielosul gatului nu se reliefeaza la
comanda de presiune a mentonului in pumnul examinatorului.
Alte manifestari sunt in functie de topografia leziunii:

Pareza de nerv facial

Daca leziunea se afla deasupra emergentei nervului muschiului scaritei(Tensorul


timpanului) bolnavul prezinta hiperacuzie dureroasa.
Tulburarile de sensibilitate in zona Ramsay Hunt sunt prezente numai daca leziune
nervului se gaseste in deasupra emergentei prin gaura stilomastoidiana.
Tulburarile de gust se intalnesc daca leziunea intereseaza intermediarul lui Wrisberg
, ganglionul geniculat si n facial pana la gaura stilomastoidiana unde se desprinde
n. coarda timpanului.
Hiposecretia lacrimo-muco-nazala este intalnita tot in leziunea nervului facial
deasupra gaurii stilomastoidiene.
Procesele patologice care afecteaza nervul facial dupa iesire prin gaura
stilomastoidiana dau paralizie pura.Intreruperea nervului la nivelul lojei parotidiene
poate genera o pareza izolata a ramurii temporo-faciale sau cervico-faciale.
Alte forme particulare de paralizie faciala periferica:
Sindromul Millard Gubler dat de o leziune vasculara in trunchiul cerebral se
caracterizeaza prin pareza faciala periferica de partea leziunii si prin hemiplegie
controlaterala;
Diplegia faciala se intalneste in poliradiculonevrite in meningite bazale si in tumori
infiltrative de craniu.
Sindromul Melkersson- Rosenthal se caracterizeaza prin paralizii faciale
recidivante,infiltratie cutaneo mucoasa cu aspectul unui placard cu nuante cianotic
livide localizat la nivelul fetei.
Limba este marita de volum, plicaturata si cu margini festonate.

Pareza faciala periferica.


Evolutia catre ameliorare si vindecare se obtine la 80%
din cazuri in 3-4 saptamani mai ales in paralizia faciala a
frigore. La aproximativ 20% din cazuri evolutia este
grevata de complicatii fiind mai lenta. Complicatiile
imediate sunt ulceratiile corneene care pot fi prevenite
prin blefarorafie. Alteori paralizia faciala periferica poate
recidiva.
Complicatiile indepartate sunt: hemispasmul facial lasand
impresia ca partea bolnava este de cealalta parte; Pe
fondul spasmului facial apar contracturi ale musculaturii
in special ale orbicularului pleoapelor si a buzelor.
Sindromul lacrimilor de crocodil aparut prin regenerarea
aberanta a fibrelor care a jung din ganglionul
pterigopalatin la glanda lacrimala. Bolnavul lacrimeaza in
timpul alimentatiei.

Pareza faciala perifericatratament


Tratamentul factorilor cauzali.
Daca nu se cunoaste etiologia se considera pareza faciala
ca fiind a frigore.
Tratamentul este patogenetic si simptomatic.Patogenetic se
reduce procesul inflamator de la nivelul nervului reducand
astfel si edemul local. Se administreaza prednison in doza
moderata 30 mg/ zi 10-12 zile .
Daca se banueste o infectie virala cu herpes virus (daca
avem o eruptie veziculoasa la nivelul zonei Ramsey Hunt)
administrarea de aciclovir este utila.
Administrarea de vitamine din grupul B1 si B6 ,
intramuscular, 10 zile , accelereaza ameliorarea.
Tratamentul electric poate fi util.
Bolnavul va evita expunere la intemperii.
La cazurile cu comorbiditati:diabet zaharat , hipertensiune
arteriala, este indicata internarea pacientului.

Pareza faciala de tip central.

Se datoreaza lezarii fibrelor cortico-nucleare care aduc aferente la nucleii


nervului facial din punte.
Etiologia este de cele mai multe ori vasculara dar si tumorala, traumatica
,inflamatorie.
Pareza faciala are o trasatura speciala fiind accetuata in etajul inferior al fetei,
inervat de catre ramul cervicofacial si doar nesemificativ etajul superior
deoarece portiunea superioara a nucleului nervului facial primeste informatii
din cele doua emisfere. O leziune de o parte va fi compensata partial de catre
emisferul controlateral care este integru.
Clinic pareza faciala de tip central este asemanatoare celei de tip periferic dar
cuprinde doar etajul inferior al fetei.Examenul detaliat va evidentia si in partea
superioara a fetei pareza frusta a ramului temporofacial prin( semnul lui
Reviellaud bolnavul nu poate inchide ochiul de partea paralizata fara al
inchide pe cel de partea sanatoasa- semnul lui Souquies la inchiderea si
strangerea fortata a ochilor genele de partea paralizata par mai lungi din
cauza fortei mai diminuate de partea respectiva.
In general bolnavul este deranjat de catre faptul ca saliva se scurge la nivelul
comisurii bucale de partea paralizata si alimentele se acumuleaza in vestibulul
bucal de partea paralizata.
Diagnosticul diferential se face cu pareza periferica faciala in care este implicat
ramul cervicofacial in loja parotidiana.
Tratamentul este al bolii de baza

Nervul acustico-vestibular

Nervul acustic are receptorii in urechea interna la nivelul maculei care este formata dintr-un conduct cu
dispozitie spirala. Acest conduct este prevazut pe toata lungimea sa cu o lama spirala osoasa pe care se insera
membrana bazilara si membrana vestibulara a lui Reissner. Aceste elemente delimiteaza canalul cohlear rampa
vestibulara si rampa timpanica.Canalul cohlear contine endolimfa.In interiorul sau se afla membrana tectoria.
Organul lui Corti receptorul propriuzis al analizatorului acustic se gaseste pe membrana bazilara
fiind format din celule ciliate si celule de sustinere.
Prin intermediul membranei bazilare si a membranei vestibulare vibratiile sonore transmise endolimfei
mobilizeaza membrana tectoria care actioneaza asupra celulelor senzoriale acustice. Protoneuronul caii
acustice se afla in ganglonul spiral al lui Corti situat la baza lamei spirale osoase. Axonii participa
la formarea nervului acustic care prin conductul auditiv intern intra in cutia craniana trece prin
unghiul pontocerebelos si patrunde in tr. cerebral prin santul bulboprotuberantial. Nucleii acustici
care se gasesc la jonctiunea bulboprotuberantiala sunt reprezentati de catre nucleul acustic dorsal
si nucleul acustic ventral. Dintre cei doi nuclei nucleul acustic ventral este cel mai important
pentru calea acustica iar cel dorsal este important pentru o serie de reflexe. De la tuberculii
acustici pleaca fibre incrucisate (care formeaza corpul trapezoid ) si directe prin lemniscul lateral
care se termina in corpii geniculati interni si si tuberculii qvadrigemeni posteriori de unde sunt
priectate pe scoarta in girusul temporal superior( ariile 41, 42 si 22).
Examenul functiei acustice se face cu acumetria fonica ( vocea soptita sau sau vocea tare) si cu acumetria
instrumentala . Vocea soptita este perceputa de la 6 m. iar vocea tare de la 40 de metri. Se pot evidentia
:Hipoacuzie, surditate si/sau fenomenele iritative- acufenele sau tinitusul si halucinatiile acustice.
Probele instrumentale utilizeaza diapazoane cu 64 sau 128 de vibratii/ secunda . Ele pot diferentia o surditate
de transmisie de o surditate de perceptie.Diapazonul se plaseaza pe vertex ,mastoida sau in fata
urechii.Perceptia aeriana este de trei ori mai lunga decat perceptia osoasa.In surditatea de transmisie durata
percptiei aeriene este diminuata.
In proba Rinne se aplica diapazonul pe mastoida .Proba este pozitiva daca transmisia aeriana este mai lunga
decat cea osoasa si negativa daca transmisia aeriana este mai mica decat cea osoasa .
In proba Weber se aplica diapazonul pe vertex si vibratiile sunt percepute de partea urechii afectate in
surditatea de transmisie .
In proba Schwabach durata in secunde a transmisiei osoase (normal se percepe 20 de secunde) . Schwabach
prelungit releva o surditate de transmisie iar o durata mai mica o surditate de perceptie .
Audiometria se efectueaza cu un audiometru care inregistreaza pentru fiecare ureche auditia osoasa cat si
aeriana.
Acufenele si halucinatiile releva o suferinta iritativa a aparatului acustic ( inflamator, infectios
tumoral) .

Aparatul vestibular .

Are pe traiectul sau ganglionul vestibular Scarpa. Aici se afla neuronul I al caii
vestibulare. Dendritele lui ajung la polul bazal al celulelor din cristele ampulare
situate in ampulele canalelor semicirculare si la polul bazal al celulei senzoriale
din macula otlitice ce se gasesc in utricula si sacula. Pe o membrana bazala sunt
celulele de sustinere si terminatiile dendritice prevazute cu cili lungi acoperiti de
o masa gelatinoasa in cristele ampulare si masa gelatinoasa care
contine concretiuni calcare- otoliti in macule . Cilii sunt excitati de catre
miscarile endolimfei care se gaseste in labirintul membranos ( miscarile
trunchiului ,capului).
Macula utriculara este dispusa orizontal iar cea saculara sagital.
Axonii primului neuron din ganglionul vestibular Scarpa formeaza ramul
vestibular al nervului acustico-vestibular care intra in conductul auditiv
intern si ajunge in trunchiul cerebral prin santul bulbo-pontin la cei
patru nuclei- superior Bechterew, nucleul lateral Deiters, medial
Schwalbe si inferior sau spinal.
De la acesti nuclei pleaca fasciculul vestibulospinal care mediaza tonusul
muscular; fasciculul vestibulocerebelos care mediaza echilibrul static si dinamic;
vestibulo-nuclear( fasciculul longitudinal medial) la nucleii nervilor IV, III,VI cu rol
in miscarea globilor oculari legate de echilibru, si fasciculul vestibulo talamic
care prin intermediul fasciculului longitudinal medial face conexiune cu nuclel
talamic. Nucleii vestibulari mai au legaturi cu substanta reticulata cu nucleul
dorsal al vagului si cu nucleul ambigu. De la nucleul talamic fibrele sunt
ptroectate la nivelul lobului temporal si la nivelul lobului frontal .

Semiologia aparatului
vestibular

Suferinta structurilor vestibulare se manifesta prin:


Vertij se defineste prin senzatia eronata ca obiectele din jur se se rotesc sau ca bolnavul se
deplaseaza rotator. Aceasta senzatie se asociaza cu: greturi, varsaturi, senzatie de rau, transpiratii,
tegumente palide bradicardie , tahicardie, hipotensiune arteriala, tulburari respiratorii
Vertijul este mai intens la modificarea posturii sau in ortostatism. Durata poate fi variabila. Debut
paroxistic si cu durata scurta ca in boala Meniere cand se asociaza si cu tulburare de acuitate
auditiva. Alteori sindromul vestibular are durata lunga si este deosebit de intens imobilizind bolnavul
la pat.
Nistagmusul se caracterizeaza prin miscarea pendulara a globilor oculari alcatuita dintr-o secusa
lenta si o secusa rapida. Secusa lenta este indreptata catre partea lezata . Nistagmusul poate fi :
orizontal, orizonto-girator,retractor sau vertical. Alteori nistagmusul este disociat.
Tipul de nistagmus orienteaza asupra topografiei leziunii. Nistagmusul orizonto girator arata o
leziune labirintica.
Nistagmusul vertical apare in leziunile din pedunculilor certebrali iar nistagmusul rotatotor indica o
leziune in nucleii vestibulari din bulb. Nistagmusul disociat releva o leziune la nivelul fasciculului
longitudinal din trunchiul cerebral iar nistagmusul orizontal intr-o leziune pontina .
Dupa modul de a pune in evidenta nistagmusul apare la privirea in fata sau nistagmusul spontan,
nistagmusul indus apare atunci cand bolnavul priveste un obiect situat la 50 cm. la un unghi de 45
de grade, si nistagmusul provocat obtinut prin probe instrumentale.
Alte forme de nistagmus: Nistagmusul congenital.
Nistagmusul paralitic evidentiat de partea muschiului oculomotor lezat.
Nistagmusul fiziologic apare la persoanele sanatoase in privirea
extrema.
Nistagmusul de fixare apare in momentul fixarii unui obiect
Nistagmusul optochinetic Apare la persoanele care privesc un obiect in
miscare.

Semiologia aparatului
vestibular.

Tulburarile de echilibru sunt evidentiate prin mai multe probe:


Proba Romberg-Bolnavul se inclina si are tendinta la cadere in aceiasi directie la
lipirea calcailor si inchiderea ochilor.
Proba bratelor intinse-bolnavul stand pe scaun cu bratele intinse si plasate in
dreptul bratelor examinatorului deviaza mereu catre partea lezata.
Proba indicatiei bolnavul in pozitie stand pe scaun face miscari in sens vertical cu
fiecare antebrat si cu indexul intins;
Proba mersului in stea bolnavul face cinci pasi in fata si cinci pasi in spate si
schiteaza un mers in stea. Bolnavul este supraveghiat sa nu cada.
Probele instrumentale: Proba calorica- se efectueaza cu apa calda (40 grade) si
apa rece( 20 grade). Lichidul induce in endolimfa un curent descendent la
stimularea cu iar la stimularea cu apa calda un curent ascendent. La injectarea
apei reci curentii descendenti vor avea directie ampulifuga si va genera in canalul
orizontal hipoexcitabilitatea acestuia fata de cel de parea opusa. El va declansa
dupa aproximativ 25 de secunde de la administrarea apei reci un nistagmus care
va bate catre urechea opusa precum si devierea capului si bratelor catre urechea
irigata.
Proba rotatorie- bolnavul asezat pe un fotoliu rotator este rootat de 10 ori in 20
de secunde apoi este oprit brusc.Capul este inclinat in functie de canalul
semicircular explorat. La oprirea brusca se produce nistagmus cu durata variabila
( 20-30) de secunde la persoanele sanatoase iar in starile de hiperexcitabilitate
1-3 minute.
Nistagmografia inregistreaza nistagmusul spontan sau provocat aplicand
electrozi in regiunea perioculara si la nivelul globilor oculari. Ofera informatii
privind durata amplitudinea si frecventa secuselor nistagmice.

Patologia aparatului
vestibular

Sindromul vestibular periferic (armonic).este consecinta unor leziuni care


intereseaza atat labirintul cat si nervul vestibular.
Cel mai frecvent este produs de catre afectiuni ale urechii interne (labirintite, otite
traumatisme hemoragii labirintice intoxicatie medicamentoasa- streptomicina sau
salicilati, sindrom Meniere sau afectiuni ale nervului Neurinoame de unghi
pontocerebelos.
Vertijul este intens, frecvent rotator,insotit de manifestari vegetative violente. Se
atenueaza la imobilizarea bolnavului. Nistagmusul este orizonto rotator. Tulburarile
de echilibru sunt constante si orienteaza aparatul vestibular lezat.
Bolnavii pot avea tulburari ale acuitatii auditive si acufene.
Durata este variabila-zile in sindromul Meniere si saptamani in otite sau labirintite .
Sindromul vestibular central (Disarmonic). Este urmarea leziunilor localizate la
nivelul nucleilor sau la nivelul cailor vestibulare in trunchiul cerebral sau la nivel
central cortical.cele mai frecvente cauze sunt:insuficienta vertebro-bazilara,
tumori(Glioame) scleroza multipla, encefalite de trunchi, intoxicatii cu etil ,nicotina.
Intensitatea simptomelor este variabila si este o discordanta intre directia secusei
tonice si deviatia tonica la proba bratelor intinse. Vertijul este de mica intensitate cu
exceptia vertejului din sindromul Wallenberg .Vertijul se asociaza cu o componenta
anxioasa importanta. Nistagmusul indica topografia leziunii- orizontal
protuberantial, rotator bulbar iar cel peduncular vertical.tulburarile de echilibru nu
sunt armonioase . Nu avem tulburari acustice dar avem semne de afectarea
trunchiului cerebral( tulburare de deglutitie , fonatie oculomotricitate.

Nervul glosofaringian

Contine fibre motorii, senzitive, senzoriale si vegetative.


Fibrele motorii au originea in nucleul ambigu situat in bulb paraseste bulbul rahidian prin
santul colateral posterior al bulbului se indreapta catre gaura rupta posterioara pe care o
traverseaza impreuna cu vag si spinal si se termina in muschiul constrictor superior al
faringelui, stilofaringian, stiloglos si stafiloglos.
Formatiunile senzitive culeg informatii senzitive de la nivelul lojei amigdaliene fetei
posterioare a valului palatin, trompa lui Eustache, casa timpanului si peretele
posterior al faringelui. Fibrele ajung in ganglionul superior unde se alatura
nervului glosofaringian patrund in trunchiul cerebral si se termina in partea
superioara a nucleului tractului solitar.
Formatiunile senzoriale care culeg informatii de la baza limbii privind gustul pentru
amar duc informatii la ganglionul lui Andersch situat intr-o foseta la nivelul gaurii
rupte posterioare ,pe stanca osului temporal iar cilindracsii celulelor din ganglionul
lui Andersch se alatura nervului glosofaringian si fac conexiune cu neuronii din
nucleul tractului solitar alaturi de neuroni din intermediarul lui Wrisberg.
Formatiunile vegetative parasimpatice asigura prin febrele vegetative care pleaca din nucleul
salivator inferior prin nervul glosofaringian inervatia glandelor de la radacina limbii. Alte fibre
preganglionare merg din nervul glosofaringian in nervul timpaic Jacobson care patrunde in in
casa timpanului unde se aseaza pe peretele median formand plexul timpanic din care se
desprind ramuri pentru foseta rotunda, nervii caroticotimpanici si micul pietros. Fibrele din
nervul mic pietros fac sinapsa cu fibre postganglionare care prin nervul auriculotemporal ajung la glanda parotida si prin nervul bucal la glandele obrajilor.
Prin nervii caroticotimpanici se realizeaza anastomoze cu plexul simpatic
pericarotidian.Prin plexul sinusului carotidian are functii baro si chiemoceptoare la
nivelulul sinusului carotidian si a glomusului carotidian privind reglarea gazelor
sanguine si a presiunii arteriale.

Semiologie

Pentru functia motorie.Bolnavul cu leziune de n. glosofaringian nu poate


inghiti solide. La apasarea bazei limbii cu o spatula in mod normal se
constata contractia peretelui posterior al faringelui.Patologic se constata
tractionarea de partea sanatoasa a peretelui posterior al faringelui (Semnul
Collet Vernet).
Bolnavul nu poate pronunta vocalele a ,e,o.
Functia senzitiva se exploreaza prin atingerea regiunii postero-superioare a
faringelui si se obtine contractia acesteia. Bolnavul prezentand hipoestezie
sau anestezie.
Testarea gustului pentru amar se face cu un tampon imbibat cu o substanta
amara cu care se tamponeaza regiunea posterioara a limbii de partea
presupus bolnava. Se poate obtine aguezie sau lipsa gustului pentru amar .
Pentru explorarea functie vegetative se exploreaza secretia glandei
parotide cu o capsula ventuza localilizata la nivelul canalului lui Stenon. Se
poate obtine o hipersecretie sau o hiposecretie salivara.
In clinica se exploreaza reflexul faringian ( la stimularea peretelui posterior
si superior al faringelui cu o spatula se obtine contractia acestuia) si
reflexul sinocarotidian ( compresiunea sinusului carotidian este urmata in
mod reflex de hipotensiune si de bradicardie ) In ateroscleroza carotidiana
intlnim o hiperexcitabilitate a sinusului carotidian cu reactii vegetative
foarte importante.

Patologia nervului
glosofaringian

Nervul glosofaringian este expus in traiectul lui la procese patologice care pot induce leziunea
acestuia sau iritatia acestuia.
Nevralgia esentiala de n glosofaringian. Nu se cunoaste etiologia.
Clinic se caracterizeaza prin crize dureroase cu durata scurta de secunde sau mai rar minute
localizate la baza limbii si la nivelul amigdalelor cu iradiere la nivelul conductului auditiv si a
unghiului mandibulei.Durerile sunt declansate de deglutitie, stranut, masticatie. In timpul crizei
bolnavul prezinta hiposecretie salivara iar dupa criza hipersecretie salivara.Pot fi declansate de
explorarea regiunii inervate de catre n. glosofaringian- zone trigger. Intre crize bolnavul nu
prezinta acuze.
Boala evolueaza cu remisiuni care pot fi pentru intrvale mai lungi de timp sau pot fi
subintrante.
Tratamentul etiologic nu se cunoaste. Patogenetic se scade excitabilitatea nervului
glosofaringian cu ajutorul medicamentelor care scad excitabilitatea nervului trigemen. Se
foloseste Carbamazepina , Gabaran-ul sau Pregabalinul. Uneori o doza mica de Prednison
,pentru o durata scurta poate fi de ajutor.Vitaminele din grupul B sunt utile.
Nevralgia simptomatica de nerv glosofaringian apare in procese patologice rinofaringiene sau
amigdaliene si mai rar in neurinomul de glosofaringian, anevrisme de carotida, arahnoidita de
fosa posterioara si destul de frecvent de lungimea anormala de apofiza stiloida care irita
nervul pe traiectul lui.
Simptomatologie
Durerile sunt continue localizarte in teritoriul de distributie a componentei senzitive a nervului.
Obiectiv se constata tulburari de sensibilitate si a gustului in 1/3 posterioara a a limbii.
Bolnavul prezinta semnul cortinei si tulburare de deglutitie pentru solide
Reflexul faringian este abolit. Tratamentul este cel al nevralgiei esentiale si al afectiunii
cauzale.

Nervul vag

Nervul vag are fibre motorii care pleaca din portiunea mislocie a nucleului ambigu din bulb. Paraseste
bulbul prin santul colateral posterior si iese din craniu prin gaura rupta posterioara. In regiunea
extracraniana se gaseste in spatiul retrostiloidian si regiunea carotidiana. Inerveaza m. constrictor
mislociu si inferior al faringelui, muschii valului palatin si muschiul cricotiroidian.
Fibreele senzitive participa la transmisia informatiilor senzitive de la duramater din regiunea
posterioara conductul auditiv exten si mucoasa faringelui si laringelui. Informatiile ajung in bulb in
nucleul tractulului solitar.
Componenta vegetativa- parasimpatica - inerveaza toate organele interne pana la nivelul colonului
descendent iar aferentele ajung in ganglionul inferior ganglionul plexiform ) in apropierea ganglionului
cervical superior al simpaticului iar cilindracsii se termina in bulb in nucleul dorsal al vagului.
Semiologie exploreaza functia motorie - motilitatea valului palatin la pronuntia vocalei a care se
ridica si se orizontalizeaza. In leziuni ale componentei motorii se evidentiaza: paraliziea valului palatin
si a lueta care sunt cazute. Valul palatin este deviat de partea sanatoasa.Daca paralizia este bilaterala
valul palatin este cazut, lueta ajungand pana la limba. Motilitatea faringelui se exploreaza solicitand
bolnavul sa pronunte vocala eLeziunile bilaterale duc la imobilizarea completa a faringelui iar cea
unilaterala se traduce prin semnul cortinei. Bolnavul nu poate inghiti lichide ( care refuleaza pe nas).
Fonatia este nazonata.
La examenul sensibilitatii se evidentiaza hipoestezie in teritoriul de inervatie senzitiva a
nervului.reflexele fundului de gat sunt abolite, de partea afectata in leziunile unilaterale sau abolite
cand leziunea este bilaterala .
Patologie :in paralizia unilaterala se constata voce nazonata , tulburare de deglutitie cu alimentele care
refuleaza pe nas ,reflex velopalatin abolit de partea lezata; In functie de deglutite pentru lichide si
pentru solide coopereaza si cu nervul glosofaringian si spinal. Prin n.recurent care primeste fibre din
glosofaringian si din vag intervine in fonatie.
In leziunile unilaterala apare vocea bitonala iar in leziunea bilaterala apare afonia. Nervul poate fi lezat
in procese localizate la nivel mediastinal in care tulburarera de fonatie poate fi prima manifestare .
Afectarrea functiei vegetative se poate exprima prin suferinta tuturor organelor interne de care
raspunde nervul vag (tuse , stranut voma etc).

Nervul spinal

Nervul spinal are doua componente:componenta interna care are originea in


portiunea inferioara a nucleul ambigu alaturi de nervul vag si glosofaringian si o
componenta externa in maduva cervicala.Componenta interna sau bulbara
paraseste bulbul prin santul colateral posterior dupa care se uneste cu
componenta externa ce si are originea in primele 5-6 segmente cervicale si
patrunde in craniu prin gaura occipitala. Impreuna parasesc craniul prin gaura
rupta posterioara si in spatiul retrostiloidian se imparte in cele doua ramuri;
interna care inerveaza impreuna cu vagul valul palatin si musculatura adductorie
a laringelui.
Componenta externa inerveaza muschiul sternocleidomastoidian si muschiul
trapez.
In leziunile componentei interne bolnavii prezinta tulburari mari de fonatie
datorita paraliziei musculaturii adductorilor corzilor vocale (voce bitonala). Mai
prezinta tulburari respiratorii tulburari de deglutitie. Clinic se evidentiaza pareza
valului palatin.
Afectarea componentei externe duce la paralizia muschiului
sternocleidomastoidian cu lipsa corzii acestuia la solicitarea bolnavului de a rota
si flecta capul controlateral leziunii. Pareza muschiului trapez se exprima clinic
prin coborarea umarului adancirea spatiului supraclavicular, devierea
omoplatului si limitarea miscarilor in articulatia scapulohumerala.
Procesele patologice care pot induce o pareza de spinal extern sunt procesele
tumorale si inflamatorii la nivelul regiunii prevertebrale, anevrisme de a.
vertebrala cu localizare in canalul medular superior.

Nervul hipoglos

Este un nerv cranian motor.Are nucleul intr-o coloana lunga de celule asezate pe
planseul ventriculului IV si parasesc bulbul prin santul preolivar si iese prin gaura
condiliana. Nervul trece prin spatiul retrostiloidian si se termina prin numeroase fibre
in muschii limbii: genioglos, hioglos faringoglos, amigdaloglos, lingual superior,
lingulal inferior si muschiul transvers.
Stiloglosul si palatoglosul sunt inervati de catre nglosofaringian. In traiectul sau emite
multiple colaterale:Meningiala pt duramater din fosa posterioara;
Vasculara terminata pefata mediala a venei jugulare interne;
Descendenta : pentru moschi infrahioidieni;
Nervul hipoglos se anastomozeaza cu nervul lingual( ram terminal al nervului
mandibular,nervul vag , cu primii nervi cervicali si cu simpaticul.
Semiologie: se examineaza- motilitate limbii ,troficitate, si eventualele leziuni acute.
Patologie:Nervul poate fi lezat prin afectiuni degenerative , tumorale, inflamatorii si
vasculare.
Clinic:In repaus deviere limbii este spre partea sanatoasa. In timpul protruziei limba
deviaza spre partea bolnava.
Hemiatrofia limbii.
Fasciculatii ale muschilor limbii. In leziunile bilaterala motilitatea limbii este grav
afectata.
Atrofia limbii este globala. Fasciculatiile sunt prezente.tulburari de masticatie si de
deglutitie.
Bolnavul nu poate pronunta consoane linguale ( d,l ,t).

Sindroame de nervi cranieni

Sindromul Forster Kennedy;


Sindromul de fanta sfenoidala(III,IV,VI,V);
Sindromul orbitar nervii precedenti plus nervul optic ;
Sindromul de apex al stancii temporale(n V si VI );
Sindromul paratrigeminal Raeder(V ,VI si fibre simpatice
iridodilatatoare).
Unghiul pontocerebelos( V,VI.VII,VIII,IX,X,XI)
Sindromul de conduct auditiv intern(VII,VIII).
Sindrom de gaura rupta posterioara.
Sindrom de gaura rupta posterioara gaura condiliana.
Sindrom retromastoidian (XI,XII).
Spatiul retroparotidian (IX,X,XI,XII) spatiul maxilofaringian.
Paralizia succesiva unilaterala de nervi cranieni (S Garcin),
prindere succesiva a etajului anterior, mislociu si posterior
in tu. infiltrative de baza de craniu

Sindroame de nervi cranieni

Sindromul Forster Kennedy;


Sindromul de fanta sfenoidala(III,IV,VI,V);
Sindromul orbitar nervii precedenti plus nervul optic ;
Sindromul de apex al stancii temporale(n V si VI );
Sindromul paratrigeminal Raeder(V ,VI si fibre simpatice
iridodilatatoare).
Unghiul pontocerebelos( V,VI.VII,VIII,IX,X,XI)
Sindromul de conduct auditiv intern(VII,VIII).
Sindrom de gaura rupta posterioara.
Sindrom de gaura rupta posterioara gaura condiliana.
Sindrom retromastoidian (XI,XII).
Spatiul retroparotidian (IX,X,XI,XII) spatiul maxilofaringian.
Paralizia succesiva unilaterala de nervi cranieni (S Garcin),
prindere succesiva a etajului anterior, mislociu si posterior
in tu. infiltrative de baza de craniu

Componenta vegetativa a n
trigemen

Ramul ftalmic are atasat ganglonul ciliar .Acesta primeste aferente prin
radacina lunga a nervului nazociliar ram din radacina simpatica care vine
prin plexul simpatic pericarotidian; Eferente pentru nervii ciliari scurti si fibre
pentru ganglionul episcleral.
Nervul maxilar asigura prin nervul zigomatic si apoi prin ramul lacrimopalpebral si ulterior printr-o anastomoza cu nervul lacrimal inervatia glandei
lacrimale prin fibre parasimpatice care vin de la ganglionul sfenopalatin.
Ramuri care pleaca de la ganglionul pterigopalatin si inerveaza mucoasa
nazala,cornetele nazale ,mucoasa faringiana si mucoasa boltei palatine
contin si fibre excitosecretorii pentru glandele mucoasei nazale.
De la nucleul salivator superior pleaca fibre prin n. facial apoi prin nervul
coarda timpanului si lingual ajung la ganglionul submandibular de unde
pleaca fibre pentru gladele salivare sublinguala si submaxilara.
Nervul mandibular are atasat ganglionul otic situat sub gaura ovala . Are
eferente parasimpatice de la nucleul salivar inferior care vin prin nervul
glosofaringian, nervul timpanic iacobson (nervul timpanic ) care patrund in
casa timpanului unde se aseaza pe peretele medial formand plexul timpanic
din care se desprind ramuri pentru foseta rotunda , nervii carotico timpanici si
micul nerv petros.Ele fac sinapsa cu fibre postganglionare care prin nervul
auriculotemporal ajung la parotida iar prin nervul bucal ajung la glandele
obrajilor.
Mai are ramuri aferente de la artera meningee medie.

N trigemen- semiologie

Examenul nervului trigemen vizeaza functiile sale:senzitiva , motorie , vegetativa si reflexa.


Subiectiv bolnavul se plange de furnicaturi si sau durere intr-unul din teritoriile inervate de
catre nervul trigemen.
Durerea poate fi provocata prin compresiunea punctelor Valleix de la nivel trigeminal.
Examenul sensibilitatii fetei se face pentru toate tipurile de sensibilitate tactila termica si
dureroasa. Practic bolnavul este tamponat cu un fir de vata si va numara de cate ori simpte
atingerea. Stimulul trebuie sa fie aritmic. Bolnavul poate prezenta hipoestezie anestezie
sau hiperestezie. Mai poate prezenta tulburari trofice
Examenul motilitatii :in paralizia unilaterala de nerv mandibular: la deschiderea gurii ovalul
bucal pare asimetric barbia fiind deviata de partea afectata prin actiunea muschiului
pterigoidian extern de partea opusa. Bolnavul inchide gura cu forta diminuata de partea
afectata.In paralizia bilaterala mandibula este cazuta, masticatia este imposibila din cauza
afectarii miscarilor de ridicare , coborare ,lateralitate si proiectie anterioara mandibulei.
Tonusul si relieful musculaturii maseterine este sters la comanda de strangere a dintilor.
Uneori apar tulburari trofice la nivelul fosei temporale si regiunii masterine cu proeminenta
arcadei zigomatice. Musculatura afectata poate fi animata de fasciculatii.
Activitatea reflexa. Reflexul cornean este diminuat sau disparut de partea afectata. Se
exploreaza prin stimularea regiunii cornene de unde pleaca aferente prin nervul oftalmic
care ajung in punte la nivelul nervului facial Acesta contracta orbicularul ochiului si inchide
ochiul de partea stimulata .
Reflexul maseterin se obtine prin percutia arcadei dentare prin intermediul unei spatule si
se obtine ascensiunea mandibulei De partea unde este o afectiune a nervului mandibular
reflexul este diminuat sau disparut.
Functia vegetativa . Se va examina vasomotricitatea si troficitatea fetei functia lacrimala si
secretia salivara.

Patologia n. trigemen

Nevralgia esentiala de trigemen


Nu este cunoscuta etiopatogenia. Se pare ca exista o excitabilitate crescuta a nervului trigemen pe
parcursul lui sau la nivelul ganglionului lui Gasser.
Simptomatologie clinica.
Boala se caracterizeaza prin crize dureroase intense violente cu durata scurta , de cateva secunde
care se pot repeta in salve timp de secunde sau minute. Uneori crizele sunt mai rare alteori sunt
foarte frecvente (una-doua pana la zeci de crize pe zi).Durerile sunt declansate de catre atingerea
anumitor zone de la nivelul fetei (trigger zone ), de mastcatie sau vorbire. Cel mai frecvent crizele
sunt localizate pe traiectul nervului maxilar dar si oftalmic si mandibular. Bolnavul este intr-o
continua asteptare a unei crize si-si protejeaza fata de un eventual factor care ar putea declansa
criza (curent de aer , spalat). Durerile pot fi atat de intense ca pot declansa sinuciderea bolnavului.
Clinic nu se constata tulburari de sensibilitate la examenul obiectiv. Reflexele sunt normale. In
timpul crizelor se pot observa aparitia unor secuse clonice la nivelul muschilor fetei. In timpul crizei
pot apare hiperlacrimatie ,hiperemie conjunctivala si a tegumentelor din teritoriul afectat.Bolnavii
sun anxiosi , in asteptarea unei noi crize.Paraclinic nu se evidentiaza modificari .
Diagnosticul diferential se face cu nevralgia simptomatica de trigemen, simpatalgia fetei unde
gasim durerile sub forma de arsura localizate le nivelul tegumentelor fetei si al mucoasei bucale se
insotesc de maifestari vegetative si au o nota afectiva importanta.
Psihalgia faciala consta din idei obsedante de dureri faciale insotite de tulburari vegetative.
Hiperpatia talamica se caracterizeaza prin dureri intense exacerbate de expunere la frig ,emotii
localizate la jumatate de fata dar si la nivelul hemicorpului de parte controlaterala leziunii.
Crizele din nevralgia de trigemen pot avea o evolutie capricioasa cu intrerupe pentru cativa ani ca
sa reapara ulteror. Alteori pot evolua catre o nevralgie trigeminala simptomatica.
Tratament Medical cu Crbamazepina sau Gabapentin sau Pregabalin medicamente care scad
excitabilitatea neuronala . In cazurile care nu raspund la tratamentul medical se face tratament
neurochirurgica (blocaj chimiccu alcool sau sau rizotomie retrogasseriana ) cu efect temporar .

Nervul trigemen-patologie

Nevralgia simptomatica de trigemen. Are cauze multiple:tromboflebitele


pterigoidiene osteite apicale de origine dentara, tramatismul masivului facial,
sinuzite,neoplasme,osteite postotice. La baza craniului epiteliomul, fibrosarcomul.
La nivelul bazei craniului dar intracranian, la baza crierului se pot gasi formatiuni
tumorale(meningioame,neurinoame sarcoame tumori hipofizare.
Alte cauze :anevrisme, arahnoidite sau procese patologice localizate in trunchiul
cerebral: accidente vasculare , scleroza multipla,siringobulbie.
Simptomatologie: bolnavul prezinta crize dureroase de intensitate mai mica decat
in nevralgia esentiala dar care survin pe un fond dureros continu.Prezinta de
asemena tulburari obiective de sensibilitate( de tip hipoestezie sau hiperestezie)
in teritoriul ramului afectat sau pe traiectul intregului nerv. Reflexul cornean sau
maseterin este abolit . Daca este afectat ramul mandibular componenta motorie,
bolnavul prezinta paralizii sau pareze ale musculaturii afectate .
Explorarile imagistice ( Tomodensitometria sau examenul IRM) pun diagnosticul
etiologic.
Diagnosticul pozitiv este pus pe tabloul clinic cu dureri permanente pe care se
grefeaza crizele dureroase si pe tulburarile de sensibilitate .
Tratamentul este etiologic si simptomatic ca la nevralgia esentiala .
Nevralgia gasseriana-este produsa de catre virusul varicelozosterian care induce
la acest nivel o leziune inflamatorie hemoragica. Localizarea ce mai frecventa este
la nivelulul ramului oftalmic al nervului trigemen. Pe fondul dureros continu
bolnavul mai prezinta cefalee,subfebrilitate , artralgii. Durerea precede cu cateva
zile eruptia veziculoasa.

Nevralgia trigeminala

Eruptia veziculoasa pune iagnosticul.Afectarea corneei greveaza evolutia din cauza


ulceratiei si cheratita. Eruptia se poate cicatriza sau dispare in saptamani dar durerea
poate persista.Obiectiv se poate evidentia hipoestezia in teritoriul n. oftalmic iar
reflexul cornean este diminuat sau disparut.La PL se gaseste pleiocitoza .
Tratamentul etiologic se face cu aciclovir in doza de 1000 de mg/ zi cu monitorizarrea
transaminazelor.Tratamentul topic cu o pudra cu oxid de zinc sicativa este util;
Simptomatic se poate administra un antialgic uzual sau carbamazepina.
Diagnosticul diferential inainte de eruptie se face cu sindromul Raeder,datorita
suferintei localizata la nivelul unghiului postero intern al stancii temporalului cu
implicarea anastomozei carotido gasseriana. Poate asocia elemente de suferinta a
nervului oftalmic cu sindrom Claude Bernar- Horner si eventual o suferinta de nerv
abducens
Nevralgia de ganglion pterigopalatin. A fost descrisa in 1908 de catre Sluder. Este
atribuita unei suferinte inflamatorii a sinusilor paranazale de cauza diversa.
Clinic bolnavul prezinta dureri continue cu durata de ore zile localizate la radacina
nasului, regiunea orbitara cu iradiere spre frunte, ureche regiunea occipitala si umar.Pe
acest fond dureros apar exacerbari paroxistice. La simptomatologia prezenta se
adauga fenomene vegetative : congestie nazala conjunctivala faciala ,rinoreie,
hiperlacrimatie.
Tratamentul patogenetic se face cu antinflamatorii nesteroidiene si cu medicamente
care scad excitabilitatea sistemului nervos (carbamazepina Gabapentin etc.).
Uneori se ajunge la tratament chirurgical (blocaj alcoolic)

Nervul facial

Are in principal functie motorie dar are si fibre senzitive , senzoriale si vegetative.
Nucleul motor al facialului se gaseste in punte sub nucleul nervului abducens.
Nucleul are doua componente- una superioara care primeste aferente din ambele emisfere
cerebrale si o componenta inferioara care primeste impulsuri prin fascicolul crticonuclear din
emisferul controlateral.
Fibrele facialului parasesc nucleul nervului facial inconjura nucleul nervului oculomotor extern si
parsesc trunchiul cerebral prin santul bulbo- pontin.Dupa ce paraseste unghiul pontocerebelos
intra in conductul auditiv intern pe care-l paraseste pentru a intra in canalul lui Fallope si
paraseste cutia craniana prin gaura stilomastoidiana. In loja parotidiana facialul motor se
imparte in doua ramuri: Superioara sau temporo-faciala si inferioara sau cervico- faciala .
Din ramura temporo-faciala iau nastere fibre care inerveaza motor muschii: frontali, orbiculari
pleoapelor,muschii aripii nasului, obrazului si buzei superioare.
Ramul inferior inerveaza muschii buzei inferioare , muschii regiunii mentoniere si m.pilos al
gatului.
Pe traiectul sau nervul emite numeroase colaterale care inerveaza m.scaritei,milohioidian si
pantecele posterior al digastriculuisi ramuri pentru muschii auriculari si epicranieni.
Fibre senzitive culeg informatii senzitive de la nivelulul conductului auditiv extern, conca
pavilionului si regiunea retroauriculara ajung in ganglionul geniculat unde se gaseste corpul
neuronal a caror cilindracsi intra in nervul intermediar Wrisberg si ajung la nucleul descendent
al trigemenului.
Fibrele senzoriale care culeg informatiile gustative de la nivelul celor doua treimi anterioare ale
limbii pentru dulce acru si sarat ajung prin nervul lingual si prin nervul coarda timpanului la
ganglionul geniculat.
De aici fibrele care duc informatii gustative merg prin nervul intermediar a lui Wrisberg care se
termina in partea superioara a nucleului tractului solitar in centrul gustativ a lui Nageotte.
Fibrele vegetative parasimpatice asigura inervatia glandelor lacrimomuconazale si a glandelor
sublinguale si submaxilare

Fibre vegetative ale nervului


facial

Inervatia lacrimomuconazala are originea in in nucleul vegetativ parasimpatic


lacrimomuconazal in apropierea nucleului nervului facial.Fibrele care pleaca
de la acesta formeaza nervul marele pietros care are atasate fibre simpatic
postganglionare venite din plexul pericarotidian ce formeaza n. pietros
profund si impreuna formeaza nervul vidian care ajunge in fosa pterigopalatina de unde se indreapta spre ganglionul pterigopalatin. In ganglionul
pterigopalatin fibrele parasimpatice preganglionare fac sinapsa cu cele post
ganglionare. Acestea se indreapta in mai multe directii :
prin ramura pterigopalatina o serie de fibre intra in maxilar apoi in zigomatic
si prin zigomatic de aici prin nervul lacrimal merg la glanda lacrimala;
Prin nervul nazopalatin Scarpa ajung la ganglionul de pe septul nazal.Cei doi
nervi se unesc si formeaza nervul palatin anterior care se distribuie la
glandele palatului, anterior.
Nervii nazali laterali: postero-superior si postero-inferior ajung la glandele de
la mucoasa nazala; nervii palatin mare si mic ajung catre glandele palatinale
posterioare . Prin nervul faringian Bock sunt trimise fibre care ajung la
cavum . Cu exceptia ramurilor pterigopalatine ceilalti nervi au in constitutia
lor si fibre simpatice .
De la nucleul salivator superior pleaca prin nervul facial fibre care imediat
deasupra gaurii stilomastoidiene intra in coarda timpanului apoi in trec in
nervul lingual si se termina in ganglionul submaxilar care emite ramuri
secretorii pentru glanda submaxilara si sublinguala.

Patologia n. facial

Pareza faciala periferica.In paralizia faciala periferica sunt afectati toti muschii mimicii
inervati de catre cele doua ramuri ale facialului.Tabloul clinic prezinta unele particularitati in
functie de localizarea procesului lezional pe traiectul nervului.
Etiologie: Paralizia faciala a frigore este cea mai frecventa. Se considera ca o infectie
virotica induce un proces inflamator la nivelul nervului facial cu strangularea acestuia
la nivelul canaluluilui Fallope care va induce o nevrita segmentara si ulterior un proces
degenerativ (degenerscenta Walleriana).
Alte cauze:traumatismele de stanca temporalasau interventii chirurgicale la nivelul mastidei
si la nivelul parotidei;
Tumori la nivelul unghiului pontocerebelos sau parotide;
Infectii:Encefalite si scleroza multipla , infectii herpetice ,gripa,mononucleoza infectioasa;
Poliradiculonevrite;
Boli sistemice :diabet zaharat, uremie;
Tablou clinic :
Bolnavul prezinta paralizia totala a musculaturii faciale.Pliurile frontale sunt diminuate sau
disparute, prezinta lgoftalmie santul nazogenian este sters aripeoara nasului este cazuta ,
comisura bucala este coborata.
La proba dinamica bolnavul nu poate increti fruntea , nu poate ridica spranceana, la
comanda de inchidere a ochiului globul ocular ramane deschis si este deviat in afara, la
proba de aratare a dintilor ovalul bucal bucal este deformat iar arcada dentara de partea
paralizata este mai putin vizibila .Bolnavul nu poate fluera si nu poate stinge o
lumanare,aflata in fata lui. In timpul masticatiei alimentele se acumuleaza in vestibulul
bucal. Consoanele labiale sunt greu de pronuntat.Pielosul gatului nu se reliefeaza la
comanda de presiune a mentonului in pumnul examinatorului.
Alte manifestari sunt in functie de topografia leziunii:

Pareza de nerv facial

Daca leziunea se afla deasupra emergentei nervului muschiului scaritei(Tensorul


timpanului) bolnavul prezinta hiperacuzie dureroasa.
Tulburarile de sensibilitate in zona Ramsay Hunt sunt prezente numai daca leziune
nervului se gaseste in deasupra emergentei prin gaura stilomastoidiana.
Tulburarile de gust se intalnesc daca leziunea intereseaza intermediarul lui Wrisberg
, ganglionul geniculat si n facial pana la gaura stilomastoidiana unde se desprinde
n. coarda timpanului.
Hiposecretia lacrimo-muco-nazala este intalnita tot in leziunea nervului facial
deasupra gaurii stilomastoidiene.
Procesele patologice care afecteaza nervul facial dupa iesire prin gaura
stilomastoidiana dau paralizie pura.Intreruperea nervului la nivelul lojei parotidiene
poate genera o pareza izolata a ramurii temporo-faciale sau cervico-faciale.
Alte forme particulare de paralizie faciala periferica:
Sindromul Millard Gubler dat de o leziune vasculara in trunchiul cerebral se
caracterizeaza prin pareza faciala periferica de partea leziunii si prin hemiplegie
controlaterala;
Diplegia faciala se intalneste in poliradiculonevrite in meningite bazale si in tumori
infiltrative de craniu.
Sindromul Melkersson- Rosenthal se caracterizeaza prin paralizii faciale
recidivante,infiltratie cutaneo mucoasa cu aspectul unui placard cu nuante cianotic
livide localizat la nivelul fetei.
Limba este marita de volum, plicaturata si cu margini festonate.

Pareza faciala periferica.


Evolutia catre ameliorare si vindecare se obtine la 80%
din cazuri in 3-4 saptamani mai ales in paralizia faciala a
frigore. La aproximativ 20% din cazuri evolutia este
grevata de complicatii fiind mai lenta. Complicatiile
imediate sunt ulceratiile corneene care pot fi prevenite
prin blefarorafie. Alteori paralizia faciala periferica poate
recidiva.
Complicatiile indepartate sunt: hemispasmul facial lasand
impresia ca partea bolnava este de cealalta parte; Pe
fondul spasmului facial apar contracturi ale musculaturii
in special ale orbicularului pleoapelor si a buzelor.
Sindromul lacrimilor de crocodil aparut prin regenerarea
aberanta a fibrelor care a jung din ganglionul
pterigopalatin la glanda lacrimala. Bolnavul lacrimeaza in
timpul alimentatiei.

Pareza faciala perifericatratament


Tratamentul factorilor cauzali.
Daca nu se cunoaste etiologia se considera pareza faciala
ca fiind a frigore.
Tratamentul este patogenetic si simptomatic.Patogenetic se
reduce procesul inflamator de la nivelul nervului reducand
astfel si edemul local. Se administreaza prednison in doza
moderata 30 mg/ zi 10-12 zile .
Daca se banueste o infectie virala cu herpes virus (daca
avem o eruptie veziculoasa la nivelul zonei Ramsey Hunt)
administrarea de aciclovir este utila.
Administrarea de vitamine din grupul B1 si B6 ,
intramuscular, 10 zile , accelereaza ameliorarea.
Tratamentul electric poate fi util.
Bolnavul va evita expunere la intemperii.
La cazurile cu comorbiditati:diabet zaharat , hipertensiune
arteriala, este indicata internarea pacientului.

Pareza faciala de tip central.

Se datoreaza lezarii fibrelor cortico-nucleare care aduc aferente la nucleii


nervului facial din punte.
Etiologia este de cele mai multe ori vasculara dar si tumorala, traumatica
,inflamatorie.
Pareza faciala are o trasatura speciala fiind accetuata in etajul inferior al fetei,
inervat de catre ramul cervicofacial si doar nesemificativ etajul superior
deoarece portiunea superioara a nucleului nervului facial primeste informatii
din cele doua emisfere. O leziune de o parte va fi compensata partial de catre
emisferul controlateral care este integru.
Clinic pareza faciala de tip central este asemanatoare celei de tip periferic dar
cuprinde doar etajul inferior al fetei.Examenul detaliat va evidentia si in partea
superioara a fetei pareza frusta a ramului temporofacial prin( semnul lui
Reviellaud bolnavul nu poate inchide ochiul de partea paralizata fara al
inchide pe cel de partea sanatoasa- semnul lui Souquies la inchiderea si
strangerea fortata a ochilor genele de partea paralizata par mai lungi din
cauza fortei mai diminuate de partea respectiva.
In general bolnavul este deranjat de catre faptul ca saliva se scurge la nivelul
comisurii bucale de partea paralizata si alimentele se acumuleaza in vestibulul
bucal de partea paralizata.
Diagnosticul diferential se face cu pareza periferica faciala in care este implicat
ramul cervicofacial in loja parotidiana.
Tratamentul este al bolii de baza

Nervul acustico-vestibular

Nervul acustic are receptorii in urechea interna la nivelul maculei care este formata dintr-un conduct cu
dispozitie spirala. Acest conduct este prevazut pe toata lungimea sa cu o lama spirala osoasa pe care se insera
membrana bazilara si membrana vestibulara a lui Reissner. Aceste elemente delimiteaza canalul cohlear rampa
vestibulara si rampa timpanica.Canalul cohlear contine endolimfa.In interiorul sau se afla membrana tectoria.
Organul lui Corti receptorul propriuzis al analizatorului acustic se gaseste pe membrana bazilara
fiind format din celule ciliate si celule de sustinere.
Prin intermediul membranei bazilare si a membranei vestibulare vibratiile sonore transmise endolimfei
mobilizeaza membrana tectoria care actioneaza asupra celulelor senzoriale acustice. Protoneuronul caii
acustice se afla in ganglonul spiral al lui Corti situat la baza lamei spirale osoase. Axonii participa
la formarea nervului acustic care prin conductul auditiv intern intra in cutia craniana trece prin
unghiul pontocerebelos si patrunde in tr. cerebral prin santul bulboprotuberantial. Nucleii acustici
care se gasesc la jonctiunea bulboprotuberantiala sunt reprezentati de catre nucleul acustic dorsal
si nucleul acustic ventral. Dintre cei doi nuclei nucleul acustic ventral este cel mai important
pentru calea acustica iar cel dorsal este important pentru o serie de reflexe. De la tuberculii
acustici pleaca fibre incrucisate (care formeaza corpul trapezoid ) si directe prin lemniscul lateral
care se termina in corpii geniculati interni si si tuberculii qvadrigemeni posteriori de unde sunt
priectate pe scoarta in girusul temporal superior( ariile 41, 42 si 22).
Examenul functiei acustice se face cu acumetria fonica ( vocea soptita sau sau vocea tare) si cu acumetria
instrumentala . Vocea soptita este perceputa de la 6 m. iar vocea tare de la 40 de metri. Se pot evidentia
:Hipoacuzie, surditate si/sau fenomenele iritative- acufenele sau tinitusul si halucinatiile acustice.
Probele instrumentale utilizeaza diapazoane cu 64 sau 128 de vibratii/ secunda . Ele pot diferentia o surditate
de transmisie de o surditate de perceptie.Diapazonul se plaseaza pe vertex ,mastoida sau in fata
urechii.Perceptia aeriana este de trei ori mai lunga decat perceptia osoasa.In surditatea de transmisie durata
percptiei aeriene este diminuata.
In proba Rinne se aplica diapazonul pe mastoida .Proba este pozitiva daca transmisia aeriana este mai lunga
decat cea osoasa si negativa daca transmisia aeriana este mai mica decat cea osoasa .
In proba Weber se aplica diapazonul pe vertex si vibratiile sunt percepute de partea urechii afectate in
surditatea de transmisie .
In proba Schwabach durata in secunde a transmisiei osoase (normal se percepe 20 de secunde) . Schwabach
prelungit releva o surditate de transmisie iar o durata mai mica o surditate de perceptie .
Audiometria se efectueaza cu un audiometru care inregistreaza pentru fiecare ureche auditia osoasa cat si
aeriana.
Acufenele si halucinatiile releva o suferinta iritativa a aparatului acustic ( inflamator, infectios
tumoral) .

Aparatul vestibular .

Are pe traiectul sau ganglionul vestibular Scarpa. Aici se afla neuronul I al caii
vestibulare. Dendritele lui ajung la polul bazal al celulelor din cristele ampulare
situate in ampulele canalelor semicirculare si la polul bazal al celulei senzoriale
din macula otlitice ce se gasesc in utricula si sacula. Pe o membrana bazala sunt
celulele de sustinere si terminatiile dendritice prevazute cu cili lungi acoperiti de
o masa gelatinoasa in cristele ampulare si masa gelatinoasa care
contine concretiuni calcare- otoliti in macule . Cilii sunt excitati de catre
miscarile endolimfei care se gaseste in labirintul membranos ( miscarile
trunchiului ,capului).
Macula utriculara este dispusa orizontal iar cea saculara sagital.
Axonii primului neuron din ganglionul vestibular Scarpa formeaza ramul
vestibular al nervului acustico-vestibular care intra in conductul auditiv
intern si ajunge in trunchiul cerebral prin santul bulbo-pontin la cei
patru nuclei- superior Bechterew, nucleul lateral Deiters, medial
Schwalbe si inferior sau spinal.
De la acesti nuclei pleaca fasciculul vestibulospinal care mediaza tonusul
muscular; fasciculul vestibulocerebelos care mediaza echilibrul static si dinamic;
vestibulo-nuclear( fasciculul longitudinal medial) la nucleii nervilor IV, III,VI cu rol
in miscarea globilor oculari legate de echilibru, si fasciculul vestibulo talamic
care prin intermediul fasciculului longitudinal medial face conexiune cu nuclel
talamic. Nucleii vestibulari mai au legaturi cu substanta reticulata cu nucleul
dorsal al vagului si cu nucleul ambigu. De la nucleul talamic fibrele sunt
ptroectate la nivelul lobului temporal si la nivelul lobului frontal .

Semiologia aparatului
vestibular

Suferinta structurilor vestibulare se manifesta prin:


Vertij se defineste prin senzatia eronata ca obiectele din jur se se rotesc sau ca bolnavul se
deplaseaza rotator. Aceasta senzatie se asociaza cu: greturi, varsaturi, senzatie de rau, transpiratii,
tegumente palide bradicardie , tahicardie, hipotensiune arteriala, tulburari respiratorii
Vertijul este mai intens la modificarea posturii sau in ortostatism. Durata poate fi variabila. Debut
paroxistic si cu durata scurta ca in boala Meniere cand se asociaza si cu tulburare de acuitate
auditiva. Alteori sindromul vestibular are durata lunga si este deosebit de intens imobilizind bolnavul
la pat.
Nistagmusul se caracterizeaza prin miscarea pendulara a globilor oculari alcatuita dintr-o secusa
lenta si o secusa rapida. Secusa lenta este indreptata catre partea lezata . Nistagmusul poate fi :
orizontal, orizonto-girator,retractor sau vertical. Alteori nistagmusul este disociat.
Tipul de nistagmus orienteaza asupra topografiei leziunii. Nistagmusul orizonto girator arata o
leziune labirintica.
Nistagmusul vertical apare in leziunile din pedunculilor certebrali iar nistagmusul rotatotor indica o
leziune in nucleii vestibulari din bulb. Nistagmusul disociat releva o leziune la nivelul fasciculului
longitudinal din trunchiul cerebral iar nistagmusul orizontal intr-o leziune pontina .
Dupa modul de a pune in evidenta nistagmusul apare la privirea in fata sau nistagmusul spontan,
nistagmusul indus apare atunci cand bolnavul priveste un obiect situat la 50 cm. la un unghi de 45
de grade, si nistagmusul provocat obtinut prin probe instrumentale.
Alte forme de nistagmus: Nistagmusul congenital.
Nistagmusul paralitic evidentiat de partea muschiului oculomotor lezat.
Nistagmusul fiziologic apare la persoanele sanatoase in privirea
extrema.
Nistagmusul de fixare apare in momentul fixarii unui obiect
Nistagmusul optochinetic Apare la persoanele care privesc un obiect in
miscare.

Semiologia aparatului
vestibular.

Tulburarile de echilibru sunt evidentiate prin mai multe probe:


Proba Romberg-Bolnavul se inclina si are tendinta la cadere in aceiasi directie la
lipirea calcailor si inchiderea ochilor.
Proba bratelor intinse-bolnavul stand pe scaun cu bratele intinse si plasate in
dreptul bratelor examinatorului deviaza mereu catre partea lezata.
Proba indicatiei bolnavul in pozitie stand pe scaun face miscari in sens vertical cu
fiecare antebrat si cu indexul intins;
Proba mersului in stea bolnavul face cinci pasi in fata si cinci pasi in spate si
schiteaza un mers in stea. Bolnavul este supraveghiat sa nu cada.
Probele instrumentale: Proba calorica- se efectueaza cu apa calda (40 grade) si
apa rece( 20 grade). Lichidul induce in endolimfa un curent descendent la
stimularea cu iar la stimularea cu apa calda un curent ascendent. La injectarea
apei reci curentii descendenti vor avea directie ampulifuga si va genera in canalul
orizontal hipoexcitabilitatea acestuia fata de cel de parea opusa. El va declansa
dupa aproximativ 25 de secunde de la administrarea apei reci un nistagmus care
va bate catre urechea opusa precum si devierea capului si bratelor catre urechea
irigata.
Proba rotatorie- bolnavul asezat pe un fotoliu rotator este rootat de 10 ori in 20
de secunde apoi este oprit brusc.Capul este inclinat in functie de canalul
semicircular explorat. La oprirea brusca se produce nistagmus cu durata variabila
( 20-30) de secunde la persoanele sanatoase iar in starile de hiperexcitabilitate
1-3 minute.
Nistagmografia inregistreaza nistagmusul spontan sau provocat aplicand
electrozi in regiunea perioculara si la nivelul globilor oculari. Ofera informatii
privind durata amplitudinea si frecventa secuselor nistagmice.

Patologia aparatului
vestibular

Sindromul vestibular periferic (armonic).este consecinta unor leziuni care


intereseaza atat labirintul cat si nervul vestibular.
Cel mai frecvent este produs de catre afectiuni ale urechii interne (labirintite, otite
traumatisme hemoragii labirintice intoxicatie medicamentoasa- streptomicina sau
salicilati, sindrom Meniere sau afectiuni ale nervului Neurinoame de unghi
pontocerebelos.
Vertijul este intens, frecvent rotator,insotit de manifestari vegetative violente. Se
atenueaza la imobilizarea bolnavului. Nistagmusul este orizonto rotator. Tulburarile
de echilibru sunt constante si orienteaza aparatul vestibular lezat.
Bolnavii pot avea tulburari ale acuitatii auditive si acufene.
Durata este variabila-zile in sindromul Meniere si saptamani in otite sau labirintite .
Sindromul vestibular central (Disarmonic). Este urmarea leziunilor localizate la
nivelul nucleilor sau la nivelul cailor vestibulare in trunchiul cerebral sau la nivel
central cortical.cele mai frecvente cauze sunt:insuficienta vertebro-bazilara,
tumori(Glioame) scleroza multipla, encefalite de trunchi, intoxicatii cu etil ,nicotina.
Intensitatea simptomelor este variabila si este o discordanta intre directia secusei
tonice si deviatia tonica la proba bratelor intinse. Vertijul este de mica intensitate cu
exceptia vertejului din sindromul Wallenberg .Vertijul se asociaza cu o componenta
anxioasa importanta. Nistagmusul indica topografia leziunii- orizontal
protuberantial, rotator bulbar iar cel peduncular vertical.tulburarile de echilibru nu
sunt armonioase . Nu avem tulburari acustice dar avem semne de afectarea
trunchiului cerebral( tulburare de deglutitie , fonatie oculomotricitate.

Nervul glosofaringian

Contine fibre motorii, senzitive, senzoriale si vegetative.


Fibrele motorii au originea in nucleul ambigu situat in bulb paraseste bulbul rahidian prin
santul colateral posterior al bulbului se indreapta catre gaura rupta posterioara pe care o
traverseaza impreuna cu vag si spinal si se termina in muschiul constrictor superior al
faringelui, stilofaringian, stiloglos si stafiloglos.
Formatiunile senzitive culeg informatii senzitive de la nivelul lojei amigdaliene fetei
posterioare a valului palatin, trompa lui Eustache, casa timpanului si peretele
posterior al faringelui. Fibrele ajung in ganglionul superior unde se alatura
nervului glosofaringian patrund in trunchiul cerebral si se termina in partea
superioara a nucleului tractului solitar.
Formatiunile senzoriale care culeg informatii de la baza limbii privind gustul pentru
amar duc informatii la ganglionul lui Andersch situat intr-o foseta la nivelul gaurii
rupte posterioare ,pe stanca osului temporal iar cilindracsii celulelor din ganglionul
lui Andersch se alatura nervului glosofaringian si fac conexiune cu neuronii din
nucleul tractului solitar alaturi de neuroni din intermediarul lui Wrisberg.
Formatiunile vegetative parasimpatice asigura prin febrele vegetative care pleaca din nucleul
salivator inferior prin nervul glosofaringian inervatia glandelor de la radacina limbii. Alte fibre
preganglionare merg din nervul glosofaringian in nervul timpaic Jacobson care patrunde in in
casa timpanului unde se aseaza pe peretele median formand plexul timpanic din care se
desprind ramuri pentru foseta rotunda, nervii caroticotimpanici si micul pietros. Fibrele din
nervul mic pietros fac sinapsa cu fibre postganglionare care prin nervul auriculotemporal ajung la glanda parotida si prin nervul bucal la glandele obrajilor.
Prin nervii caroticotimpanici se realizeaza anastomoze cu plexul simpatic
pericarotidian.Prin plexul sinusului carotidian are functii baro si chiemoceptoare la
nivelulul sinusului carotidian si a glomusului carotidian privind reglarea gazelor
sanguine si a presiunii arteriale.

Semiologie

Pentru functia motorie.Bolnavul cu leziune de n. glosofaringian nu poate


inghiti solide. La apasarea bazei limbii cu o spatula in mod normal se
constata contractia peretelui posterior al faringelui.Patologic se constata
tractionarea de partea sanatoasa a peretelui posterior al faringelui (Semnul
Collet Vernet).
Bolnavul nu poate pronunta vocalele a ,e,o.
Functia senzitiva se exploreaza prin atingerea regiunii postero-superioare a
faringelui si se obtine contractia acesteia. Bolnavul prezentand hipoestezie
sau anestezie.
Testarea gustului pentru amar se face cu un tampon imbibat cu o substanta
amara cu care se tamponeaza regiunea posterioara a limbii de partea
presupus bolnava. Se poate obtine aguezie sau lipsa gustului pentru amar .
Pentru explorarea functie vegetative se exploreaza secretia glandei
parotide cu o capsula ventuza localilizata la nivelul canalului lui Stenon. Se
poate obtine o hipersecretie sau o hiposecretie salivara.
In clinica se exploreaza reflexul faringian ( la stimularea peretelui posterior
si superior al faringelui cu o spatula se obtine contractia acestuia) si
reflexul sinocarotidian ( compresiunea sinusului carotidian este urmata in
mod reflex de hipotensiune si de bradicardie ) In ateroscleroza carotidiana
intlnim o hiperexcitabilitate a sinusului carotidian cu reactii vegetative
foarte importante.

Patologia nervului
glosofaringian

Nervul glosofaringian este expus in traiectul lui la procese patologice care pot induce leziunea
acestuia sau iritatia acestuia.
Nevralgia esentiala de n glosofaringian. Nu se cunoaste etiologia.
Clinic se caracterizeaza prin crize dureroase cu durata scurta de secunde sau mai rar minute
localizate la baza limbii si la nivelul amigdalelor cu iradiere la nivelul conductului auditiv si a
unghiului mandibulei.Durerile sunt declansate de deglutitie, stranut, masticatie. In timpul crizei
bolnavul prezinta hiposecretie salivara iar dupa criza hipersecretie salivara.Pot fi declansate de
explorarea regiunii inervate de catre n. glosofaringian- zone trigger. Intre crize bolnavul nu
prezinta acuze.
Boala evolueaza cu remisiuni care pot fi pentru intrvale mai lungi de timp sau pot fi
subintrante.
Tratamentul etiologic nu se cunoaste. Patogenetic se scade excitabilitatea nervului
glosofaringian cu ajutorul medicamentelor care scad excitabilitatea nervului trigemen. Se
foloseste Carbamazepina , Gabaran-ul sau Pregabalinul. Uneori o doza mica de Prednison
,pentru o durata scurta poate fi de ajutor.Vitaminele din grupul B sunt utile.
Nevralgia simptomatica de nerv glosofaringian apare in procese patologice rinofaringiene sau
amigdaliene si mai rar in neurinomul de glosofaringian, anevrisme de carotida, arahnoidita de
fosa posterioara si destul de frecvent de lungimea anormala de apofiza stiloida care irita
nervul pe traiectul lui.
Simptomatologie
Durerile sunt continue localizarte in teritoriul de distributie a componentei senzitive a nervului.
Obiectiv se constata tulburari de sensibilitate si a gustului in 1/3 posterioara a a limbii.
Bolnavul prezinta semnul cortinei si tulburare de deglutitie pentru solide
Reflexul faringian este abolit. Tratamentul este cel al nevralgiei esentiale si al afectiunii
cauzale.

Nervul vag

Nervul vag are fibre motorii care pleaca din portiunea mislocie a nucleului ambigu din bulb. Paraseste
bulbul prin santul colateral posterior si iese din craniu prin gaura rupta posterioara. In regiunea
extracraniana se gaseste in spatiul retrostiloidian si regiunea carotidiana. Inerveaza m. constrictor
mislociu si inferior al faringelui, muschii valului palatin si muschiul cricotiroidian.
Fibreele senzitive participa la transmisia informatiilor senzitive de la duramater din regiunea
posterioara conductul auditiv exten si mucoasa faringelui si laringelui. Informatiile ajung in bulb in
nucleul tractulului solitar.
Componenta vegetativa- parasimpatica - inerveaza toate organele interne pana la nivelul colonului
descendent iar aferentele ajung in ganglionul inferior ganglionul plexiform ) in apropierea ganglionului
cervical superior al simpaticului iar cilindracsii se termina in bulb in nucleul dorsal al vagului.
Semiologie exploreaza functia motorie - motilitatea valului palatin la pronuntia vocalei a care se
ridica si se orizontalizeaza. In leziuni ale componentei motorii se evidentiaza: paraliziea valului palatin
si a lueta care sunt cazute. Valul palatin este deviat de partea sanatoasa.Daca paralizia este bilaterala
valul palatin este cazut, lueta ajungand pana la limba. Motilitatea faringelui se exploreaza solicitand
bolnavul sa pronunte vocala eLeziunile bilaterale duc la imobilizarea completa a faringelui iar cea
unilaterala se traduce prin semnul cortinei. Bolnavul nu poate inghiti lichide ( care refuleaza pe nas).
Fonatia este nazonata.
La examenul sensibilitatii se evidentiaza hipoestezie in teritoriul de inervatie senzitiva a
nervului.reflexele fundului de gat sunt abolite, de partea afectata in leziunile unilaterale sau abolite
cand leziunea este bilaterala .
Patologie :in paralizia unilaterala se constata voce nazonata , tulburare de deglutitie cu alimentele care
refuleaza pe nas ,reflex velopalatin abolit de partea lezata; In functie de deglutite pentru lichide si
pentru solide coopereaza si cu nervul glosofaringian si spinal. Prin n.recurent care primeste fibre din
glosofaringian si din vag intervine in fonatie.
In leziunile unilaterala apare vocea bitonala iar in leziunea bilaterala apare afonia. Nervul poate fi lezat
in procese localizate la nivel mediastinal in care tulburarera de fonatie poate fi prima manifestare .
Afectarrea functiei vegetative se poate exprima prin suferinta tuturor organelor interne de care
raspunde nervul vag (tuse , stranut voma etc).

Nervul spinal

Nervul spinal are doua componente:componenta interna care are originea in


portiunea inferioara a nucleul ambigu alaturi de nervul vag si glosofaringian si o
componenta externa in maduva cervicala.Componenta interna sau bulbara
paraseste bulbul prin santul colateral posterior dupa care se uneste cu
componenta externa ce si are originea in primele 5-6 segmente cervicale si
patrunde in craniu prin gaura occipitala. Impreuna parasesc craniul prin gaura
rupta posterioara si in spatiul retrostiloidian se imparte in cele doua ramuri;
interna care inerveaza impreuna cu vagul valul palatin si musculatura adductorie
a laringelui.
Componenta externa inerveaza muschiul sternocleidomastoidian si muschiul
trapez.
In leziunile componentei interne bolnavii prezinta tulburari mari de fonatie
datorita paraliziei musculaturii adductorilor corzilor vocale (voce bitonala). Mai
prezinta tulburari respiratorii tulburari de deglutitie. Clinic se evidentiaza pareza
valului palatin.
Afectarea componentei externe duce la paralizia muschiului
sternocleidomastoidian cu lipsa corzii acestuia la solicitarea bolnavului de a rota
si flecta capul controlateral leziunii. Pareza muschiului trapez se exprima clinic
prin coborarea umarului adancirea spatiului supraclavicular, devierea
omoplatului si limitarea miscarilor in articulatia scapulohumerala.
Procesele patologice care pot induce o pareza de spinal extern sunt procesele
tumorale si inflamatorii la nivelul regiunii prevertebrale, anevrisme de a.
vertebrala cu localizare in canalul medular superior.

Nervul hipoglos

Este un nerv cranian motor.Are nucleul intr-o coloana lunga de celule asezate pe
planseul ventriculului IV si parasesc bulbul prin santul preolivar si iese prin gaura
condiliana. Nervul trece prin spatiul retrostiloidian si se termina prin numeroase fibre
in muschii limbii: genioglos, hioglos faringoglos, amigdaloglos, lingual superior,
lingulal inferior si muschiul transvers.
Stiloglosul si palatoglosul sunt inervati de catre nglosofaringian. In traiectul sau emite
multiple colaterale:Meningiala pt duramater din fosa posterioara;
Vasculara terminata pefata mediala a venei jugulare interne;
Descendenta : pentru moschi infrahioidieni;
Nervul hipoglos se anastomozeaza cu nervul lingual( ram terminal al nervului
mandibular,nervul vag , cu primii nervi cervicali si cu simpaticul.
Semiologie: se examineaza- motilitate limbii ,troficitate, si eventualele leziuni acute.
Patologie:Nervul poate fi lezat prin afectiuni degenerative , tumorale, inflamatorii si
vasculare.
Clinic:In repaus deviere limbii este spre partea sanatoasa. In timpul protruziei limba
deviaza spre partea bolnava.
Hemiatrofia limbii.
Fasciculatii ale muschilor limbii. In leziunile bilaterala motilitatea limbii este grav
afectata.
Atrofia limbii este globala. Fasciculatiile sunt prezente.tulburari de masticatie si de
deglutitie.
Bolnavul nu poate pronunta consoane linguale ( d,l ,t).

Sindroame de nervi cranieni

Sindromul Forster Kennedy;


Sindromul de fanta sfenoidala(III,IV,VI,V);
Sindromul orbitar nervii precedenti plus nervul optic ;
Sindromul de apex al stancii temporale(n V si VI );
Sindromul paratrigeminal Raeder(V ,VI si fibre simpatice
iridodilatatoare).
Unghiul pontocerebelos( V,VI.VII,VIII,IX,X,XI)
Sindromul de conduct auditiv intern(VII,VIII).
Sindrom de gaura rupta posterioara.
Sindrom de gaura rupta posterioara gaura condiliana.
Sindrom retromastoidian (XI,XII).
Spatiul retroparotidian (IX,X,XI,XII) spatiul maxilofaringian.
Paralizia succesiva unilaterala de nervi cranieni (S Garcin),
prindere succesiva a etajului anterior, mislociu si posterior
in tu. infiltrative de baza de craniu

Sindroame de nervi cranieni

Sindromul Forster Kennedy;


Sindromul de fanta sfenoidala(III,IV,VI,V);
Sindromul orbitar nervii precedenti plus nervul optic ;
Sindromul de apex al stancii temporale(n V si VI );
Sindromul paratrigeminal Raeder(V ,VI si fibre simpatice
iridodilatatoare).
Unghiul pontocerebelos( V,VI.VII,VIII,IX,X,XI)
Sindromul de conduct auditiv intern(VII,VIII).
Sindrom de gaura rupta posterioara.
Sindrom de gaura rupta posterioara gaura condiliana.
Sindrom retromastoidian (XI,XII).
Spatiul retroparotidian (IX,X,XI,XII) spatiul maxilofaringian.
Paralizia succesiva unilaterala de nervi cranieni (S Garcin),
prindere succesiva a etajului anterior, mislociu si posterior
in tu. infiltrative de baza de craniu