CURS INFILTRATII

DR. Florina Ojoga

INCIDENTA
In ANGLIA 1/5 din consultatiile la medicul
generalist sunt atribuite unor probleme
reumatologice sau musculo-scheletale
Acuze la nivelul umarului-1 din 170 pacienti/an
Acuze la nivel lombar-1 din 30 pacienti/an
Din totalul noilor pacienti/an
-30% dureri lombo-sacrate
-15% dureri cervicale
-26% boli degenerative articulare

INCIDENTA
-20% patologie peri-articulara tesut moi
-35 % traumatologie, inclusiv traumatisme
sportive
IMPORTANT! Injectarea cu acuratete a
steroizilor intra-articular-trebuie injectati IN
SPATIUL ARTICULAR SINOVIAL-pentru a
asigura eficienta in tratarea artropatiilor
Tratamentul leziunilor periarticulare, mai ales la
nivelul umarului-trebuie realizat un diagnostic
anatomic corect

INCIDENTA
EXEMPLE
-leziunile coafei rotatorilor-injectarea
steroidului in CAPSULA articulatiei
umarului
-leziunile de tendinita-tendinita bicipitalainjectarea in TEACA SINOVIALA
-artropatii-osteoartrita articulatiei acromioclaviculare-injectarea steroidului in
CAPSULA articulatiei

INCIDENTA
SCOPUL TRATAMENTULUI
-scaderea fenomenelor algice
-imbunatatirea mobilitatii
-imbunatatirea functiei
Evidentele beneficiului pe termen LUNG al
injectarii cu steroizi NU SUNT CONCLUDENTE
Exista evidenta a beneficiului pe TERMEN SCURT
Studiile demonstreaza beneficii pe termen
SCURT, superioare FIZIOTERAPIEI-77% pacienti
recuperare completa/ ameliorare
semnificativa a simptom

PRINCIPII GENERALE
-se va face initial un ISTORIC COMPLET si ATENT
diagnosticul poate fi pus si pe baza semnelor
clinice-DIAGNOSTIC ANATOMIC corect
-steroizii sunt substante periculoase daca nu sunt
injectati corespunzator- NICIODATA in TENDON
-se va utiliza o tehnica ASEPTICA-sunt antiinflamatoare potente-prezenta INFECTIEI
contraindica administrarea-ex-sepsis local
(celulita, furunculoza, infectii stafilococice), orice
suspiciune de sepsis articular, infectii sistemice

PRINCIPII GENERALE
- Se vor utiliza manusi sterile
- -se vor spala mainile inainte de procedura,
in fata pacientului
- Se folosesc seringi de unica folosinta si
fiolele vor fi aruncate chiar daca nu se
utilizeaza complet substanta
- Se sterilizeaza locul injectarii si capatul
fiolei cu alcool 70%
- Se injecteaza cu atentie, incet

PRINCIPII GENERALE
-pacientul trebuie sa fie cu musculatura
relaxata-ajuta la introducerea cu usurinta a
substantei, fara a intampina o forta prea
mare la administrare
FRECVENTA INJECTIILOR
-nu exista o regula bine stabilita a frecventei
injectarii unei leziuni sau unui pacient cu
mai multe leziuni
-in general, se prefera frecventa cea MAI
MICA si DOZA cea mai MICA -eficienta

PRINCIPII GENERALE
-este de preferat sa injectam un steroid la interval
de maxim 3-4 saptamani, si nu mai mult de 3-4
ori /an intr-un anumit loc
-daca 2-3 injectii nu au produs efectul dorit,
probabil ca diagnosticul este incorect si trebuie
reconsiderat
ALEGEREA STEROIDULUI
-exista mai multe preparate steroidiene pt injectare
intra sau periarticulara-sunt relativ insolubile, si
exercita astfel un efect local prelungit , nefiind
absorbite sistemic decat in proportie f mica

PRINCIPII GENERALE
-trebuie injectate in locul dureros al leziunii
sau in spatiul articular
-in unele cazuri se poate amesteca steroidul cu
un anestezic local, pt a spori eficienta
antialgica
-exista 3 preparate frecvent folosite
-hidrocortizon acetat 25 mg/ml
-metilprednisolon acetat 40 mg/ml
-triamcinolon hexacetonid 20 mg/ml
-durata de actiune si eficienta cresc in ordinea
prezentarii

CONTRAINDICATIILE
FOLOSIRII STEROIZILOR
ABSOLUTE
-tuberculoza activa
-herpes ocular
-psihoza acuta
-articulatii infectate-daca exista suspiciune
de infectie, se aspira lichidul din articulatie
si se trimite la laborator pt cultura microorganismelor

CONTRAINDICATII
RELATIVE
-DZ
-HTA
-osteoporoza
-hipertiroidism
-NU se injecteaza steroid intr-o articulatie
PROTEZATA
-hipersensibilitate la ingredientele substantei
-sarcina-in primele 16 sapt

CONTRAINDICATII
-utilizarea prelungita/repetata la nivelul
articulatiilor portante-poate produce
accelerarea fenomenelor degenerative
-nu se vor injecta mai mult de 2-3 articulatii
in acelasi timp la un pacient
-in tenosinovita-nu se injecteaza steroid in
masa tendonului, ci in spatiul dintre
tendon si teaca acestuia- exista risc de
RUPTURA a tendonului prin fragilizarea
acestuia

ANESTEZICUL LOCAL
-exista situatii cand dorim sa folosim si un
anestezic local in combinatie cu steroidul
-cel mai eficient si frecvent utilizat-xilina 1%efectul debuteaza imediat si dureaza 2-4
ore
-daca dorim un efect anestezic mai de
durata (fasciita plantara recurentasimptome dureroase extreme)putem utiliza
bupivacaina 0,25% sau 0,50%-efectul
dureaza 5-16 ore

SFATURI POSTINJECTARE
-pacientul este sfatuit sa puna in repaus
articulatia dureroasa sau regiunea afectata
timp de 2-3 zile
-nu va cara greutati si nu va face efort fizic
cateva zile
-nu va mai realiza miscarea sau gestul care
reproduce durerea timp de cateva zile
-reintoarcerea lenta la activitatile normale din
viata cotidiana in momentul in care durerea
a cedat

PROBLEME MEDICO-LEGALE
DUREREA POST-INJECTARE
-procedura poste fi dureroasa dupa ce efectul
anestezicului local a trecut (aproxim 48
ore)-de aceea pacientul trebuie atentionat
-se pot administra analgezice-2 cp
paracetamol de 4 ori/zi
-daca severitatea durerii creste dupa 48 orepoate fi vorba de o complicatie-artrita
septica-trebuie reevaluat

PROBLEME MEDICO-LEGALE
CONSIMTAMANT INFORMAL
-pacientului I se va explica inainte procedura,
implicatiile efectelor adverse
-se obtine consimtamantul scris al pacientuluisemnat
TEHNICA PROCEDURII
-spalare maini
-purtarea de manusi sterile
-utilizare seringi, ace, fiole de unica folosinta
-sterilizare loc injectare cu alcool
-pansament steril dupa injectare

PROBLEME MEDICO-LEGALE
COMPLICATII ALE INJECTARII DE STEROIZI
1.LIPODISTROFIE
-daca steroid este injectat necorespunzator subcutanat
2. DECOLORAREA TEGUMENTULUI
-injectarea subcutanata la pacienti cu tegument
hiperpigmentat poate produce decolorare localizata
-nu se vor repeta injectarile in acelasi loc depigmentat
3. RUPTURA TENDONULUI
-tendonul se poate rupe daca steroidul este injectat in

PROBLEME MEDICO-LEGALE
masa sa-exemplu-tendonul patelar dupa
injectare repetata a bursei infrapatelare la
nivelul genunchiului
-alte tendoane susceptibile la rupereachileean, bicipital (lungul cap al
bicepsului), tendoanele flexorilor palmarise pot rupe spontan

GENUNCHIUL
-prezenta lichidului intra-articular la nivelul
genunchiului este frecventa in practica
medicala-se impune aspirarea lichidului si
injectarea de steroizi intra-articular
-cauze-traumatism
-rupturi de menisc, ligamente colaterale
lateral, medial, incrucisat anterior sau
posterior
-hemartroza
-PR, osteoartrita, guta, psoriazis,
condromalacie femuro-patelara

GENUNCHIUL
-bursitele prepatelara/infrapatelara-apar datorita
presiunii recurente sau traumatismelor prin
stat in genunchi-nu trebuie confundate cu
prezenta lichid intra-articular
-bursita prepatelara-mineri, tesatori
-osteocondrita disecanta-corpi liberi intraarticulari-pot produce lichid si blocajul
articulatiei genunchiului
-chist Baker posterior-se poate rupe in timpul
unei flexii fortate de genunchi-frecv in PR

DIAGNOSTICUL
-prezenta lichidului este detectata initial la
inspectie pacient in ortostatism si apoi in
decubit dorsal
-palpare patela
-daca exista lichid-dispare conturul pateleipoate apare o proeminenta suprapatelara
dureroasa la palpare. Socul rotulian este prezent.
Daca lichidul e in cantitate mica poate trece
neobservat.
-ingrosare sinoviala-nodulara-sinovita
-proeminente osoase-osteofite-osteoartrita

DIAGNOSTICUL
-se noteza temperatura cutanata-in infectii
si sinovita cu cristale-exista temperatura
crescuta, durere, eritem cutanat
-cracmente patelare si crepitatii- in
osteoartrita
-se examineaza miscarile pasive si active
complete ale genunchiului
-se observa hipotrofia cvadricepsuluimasurare comparativa

ASPIRARE SI INJECTARE
Exista 3 indicatii de aspirare a unui lichid la
nivelul genunchiului
1.DIAGNOSTIC
-artrita septica, hemartroza, lichid posttraumatic, PR, osteoartrita, guta, pseudo-guta
-se trimite aspiratul la laborator pentru analiza
2. TERAPEUTIC-INJECTARE STEROID
-lichidul produce durere si discomfort
-in caz acute-PR, osteoartrita, psoriazis,
sinovita, post-traumatic

ASPIRARE SI INJECTARE
3. TERAPEUTIC-VASCOSUPLIMENTARE
-preparate de acid hialuronic-in osteoartrita
TRAUMATISME
-pot produce o cantitate mare de lichid intra-artic-pot
fi aspirati pana la 60-70 ml
-daca lichidul se reface in urmatoarele 2 saptreaspirat
PR si OSTEOARTRITA
-trat chir al artic afectate-protezare
-OA a devenit frecv la atletii tineri, mai ales la cei
care

ASPIRARE SI INJECTARE
Au avut indicatie de trat chir pt ruptura de
menisc-in cazul lor protezarea artic nu e
indicata datorita varstei tinere
-se recomanda injectare de steroizi sau
vascosuplimentare pt a intarzia interv chir
de protezare
ARTROPATII SERO-POZ/SERO-NEG
-exacerbarile acute datorate artropatiilor din
PR sau psoriazica-injectare steroid-remisie
simptom 6-12 luni

VASCOSUPLIMENTAREA
-folosita in tratamentul OA de genunchi
-acidul hialuronic din lichidul sinovial este
responsabil de absorbtia socurilor mecanice, de
producerea unei protectii elastice si de vascozitate
pt tes moi, de protejarea receptorilor durerosi si a
cartilajului articular impotriva mediatorilor
inflamatiei si a enzimelor degradative
-vascosuplimentarea=injectarea in artic
genunchiului a preparatelor cu acid hialuronic cu
greutate moleculara mare, cu proprietati elastovascoase

VASCOSUPLIMENTAREA
-efecte-restabilirea cantitatii de lichid sinovial la
valori optime
-reducerea durerii articulare
-imbunatatirea mobilitatii articulare
-cresterea nivelului functional si a calit
vietii
-preparate-synvisc, neovisc, hyalgan, hyort, ostenil
-mod de administrare-3 doze la interval de o sapt
-monodoza
-RA-rare, tranzitorii

VASCOSUPLIMENTAREA
-durata efectului terapeutic-in medie 8 luni
-trebuie utilizata si la pacientii care iau AINS pe
termen lung si pot prezenta RA
-pacientii care urmeaza sa beneficieze de
protezare de genunchi-intarzie nevoia de trat
chir
REACTII ADVERSE
-poate creste tranzitor durerea si tumefierea-2 %
pacienti-dureaza 2 zile
-vascosuplimentarea poate fi facuta de 2 ori/an

INJECTAREA DE STEROIZI
-aspiratul articular trebuie sa fie clar, de
culoare palid galbuie
-daca este tulbure-suspiciune de infectiesteroizii nu vor fi injectati-se trimite
lichidul la laborator
-injectarea de steroizi- maximum 1 data/3
luni
-foarte eficienta in acutizarile monoartropatiilor din psoriazis sau PR

TEHNICA
-pacientul sta in decubit dorsal pe pat cu
genunchiul usor flectat (perna in spatiul
popliteu)-se relaxeaza astfel muschiul cvadriceps
si tendonul rotulian
-se palpeza marginile osoase ale rotulei
-injectarea se poate face din regiunea laterala sau
mediala a rotulei, sub marginea superioara a
rotulei
ASPIRAREA
-se insera acul orizontal si usor posterior, in zona
dintre reg poster a rotulei si condilii femurali

TEHNICA
-cand acul este in spatele rotulei-el se afla in
spatiul articular
-daca injectarea de steroid urmeaza aspirarii, se
lasa o cantitate mica de lichid in articulatie, pt
ca steroidul sa poata difuza mai bine
-se poate injecta xilina 1% la locul intrarii cu acul
inainte de procedura
INJECTAREA
-se utilizeaza 1 ml steroid intr-o siringa de 2 ml
-se foloseste aceeasi procedura
-max 1 injectare/3 luni, repaus 24 ore