Caso clnico

Enfermedad
cerebrovascular

Rosa Daniela Jordan Vidal

Fisioterapia-VIII semestre
Universidad del Cauca

ANAMNESIS

NOMBRE : XXX
FECHA DE NACIMIENTO: 16/07/1924
EDAD: 92 aos
GENERO : Femenino
ENTIDAD DE SALUD: Caprecom
ESTADO CIVIL: Viuda
PROCEDENCIA : Popayn (cauca)
ESCOLARIDAD: Primaria

ANTECEDENTES
PERSONALES
PATOLOGICOS:
Ateromatosis
Diabetes Mellitus
Cardiomegalia con
predominio del
ventrculo izquierdo
espondilosis dorsal
Sndrome
demencial cortical
sndrome depresivo

ECV hemorrgico
talamico izquierdo

QUIRURGICOS:
drenaje del cuarto
ventrculo
Ciruga a nivel de
vescula biliar
ALRGICOS: Ninguno
TRAUMTICOS:
Ninguno
FARMACOLOGICOS:
Clonazepam
Enalapril
Fluoxetina
Trazodona
BIOPSICOSOCIALES:
Paciente a la que se le
dificulta interactuar con
las personas y el
ambiente.

FAMILIARES :

No refiere

DIAGNOSTICOS

Diabetes
Mellitus

Sndrome
demencial
cortical

sndrome
depresivo

ECV
hemorrgico
talamico
izquierdo

Disartria

CRONOLOGA DE LA
PATOLOGA.
06/03/2013
Entra al servicio de urgencias por cuadro clnico de 45
minutos de mareo, la paciente no logra bipedestacin con
perdida de tono y dificultad para hablar
22/03/2013
Se le realiza un drenaje de cuarto ventrculo por ACV
hemorrgico talamico izquierdo
08/2013
Se realiza cuadro hemtico se diagnostica diabetes
mellitus

CRONOLOGA DE LA
PATOLOGA.
20/06/2014
Paciente que va a consulta porque no duerme bien y se
encuentra inquieta en todo momento, se le diagnostica
episodio depresivo moderado y se le indica Clonazepam
03/09/2014
Se le realiza radiografia de torax donde se encuentra:
prominencia de botn artico, cardiomegalia con
predominio del ventrculo izquierdo, atrapamiento de
aire, espondilosis dorsal .

CRONOLOGA DE LA
PATOLOGA.
27/05/2015
Paciente que no es capaz de caminar, ni hablar, ni presenta control de
esfnteres, se encuentra con cuadro depresivo, se diagnostica disartria y
se controla con Enalapril, trazodona y fluoxentina
29/10/2015
Paciente ansiosa, desorientada parcialmente, en silla de ruedas y triste,
a la
que se trata con Trazodona y Clorazepam
Julio 28 del 2016
Paciente se diagnostica con sndrome demencial cortical de tipo vascular
y se le formula clorazepam

MOTIVO DE CONSULTA
Paciente femenino de 92 aos de edad, quien se encuentra en la
Fundacin para ancianos San Vicente, con diagnostico de ECV
talamico izquierdo, sndrome demencial cortical y sndrome
depresivo que requiere atencin de fisioterapia por secuelas de
ECV, con problemas de movilizacin, cambios de posicin y para
la marcha. En la evaluacin se presenta poco colaborador, se
queja y no responde a las preguntas hechas por el examinador.

OBSERVACION GENERAL
Paciente femenino de 92 aos de edad, con
diagnostico de ECV talamico izquierdo, sndrome
demencial cortical y sndrome depresivo, que se
encuentra despierto en silla de ruedas en el patio
de la fundacin, sin deseos de colaborar.

Evaluacin

DOMINIO
CARDIOPULMONAR
Observacin

frecuencia
cardiaca de
74ppm y una
frecuencia
respiratoria de
20 rpm, con
trax normal y
patrn
respiratorio
toracoabdominal

Palpacin

No hay presencia
de masas,
crepitos ni
puntos dolorosos
en trax

Auscultaci
n

Murmullo
vesicular
disminuido sin
ruidos sobre
agregados

Percusin

Normo resonante

DOMINIO
OSTEOMUSCULAR
Medida

medida real de miembro

inferior izquierdo de 80cm
y de 79cm en miembro
inferior derecha

AMA

Fuerza
muscular

restriccin a la dorsiflexin
de tobillo derecho

evala de manera funcional

(por grupo muscular)

interfalangica distal del

segundo al quinto dedo
presentan flexin de 45

1 a nivel de miembro
superior derecho, de 1+ a
nivel de cadera y rodilla
derecha y de 0 a nivel de
tobillo derecho

No completa flexin (120)

ni abduccin (110) de
hombro por presencia de
dolor despus de los 90

Hemicuerpo izquierdo:
fuerza funcional

DOMINIO
INTEGUMENTARIO
piel poco
hidratada

cicatriz a nivel de la
mitad del abdomen

temperatura igual en las

diferentes partes del
cuerpo

presenta edema
en pie derecho

Escala de Braden: riesgo

a desarrollar ulceras de
presin.

DOMINIO
NEUROLOGICO

Paciente alerta

Funciones mentales
superiores deterioradas sobre
todo a nivel de orientacin,
atencin, memoria y calculo
Paciente que responde solo a
algunas preguntas por lo que
no se logra realizar
Minimental test ni Yesavage

PARES CRANEALES
III, IV, VI par
Reflejo fotomotor y consensual normales
Movimiento ocular en todas direcciones

V par
Paciente no logra percibir lugar del estimulo

VII par
Alteracin, desviacin boca de la hemicara derecha

VIII par
Alterado, no responde a prueba simple coclear, escucha solo si hay estimulo fuerte

XII par
Aparentemente normal

 extensin de
mueca,
metacarpo
falngicas e
interfalangicas
proximales: 2 en
la escala de
asworth
dorsiflexin
tobillo y a la
extensin de las
interfalangicas
distales:
calificacin de 3

Reflejos osteotendinosos

Tono

Sensibilidad

alterada tanto
la superficial
como la
profunda en el
hemicuerpo
derecho

bicipital,
Tricipital y
rotuliano se
encuentran
aumentados en
hemicuerpo
derecho
Patologicos:
Babinsky

Cambios de
decbito

Sedestacion

Marcha

Se ayuda pero no logra de manera independiente

No presenta reacciones de equilibrio y protectivas eficientes

Es capaz de mantener la postura si esta bien alineada

Requiere gran ayuda, no logra de manera independiente

deja el pie derecho atrs, es necesario ayudar en el inicio del paso y darle estabilidad
en la fase de apoyo del MI derecho, evitando la excesiva flexin de rodilla durante
este
No reacciones de equilibrio en bpedo y durante marcha

Tinneti
3/12 en la
valoracin
de la
marcha

4/16 en la
valoracin
del
balance

7/28 que
indica
alto
riesgo de
cadas

prueba
de
Romberg

prueba
de
alcance
funcional

levntate
y anda

No se pueden
evaluar

Historia funcional

ABC FSICO
ndice de Barthel
con calificacin
de 25,
dependencia
grave

ABC instrumental
Evaluada con
Escala de Lawton
Calificacin de 0,
aun que algunos
tems no
evaluables

Comunicacin

DIAGNOSTICO CIF
Paciente femenino de 92 aos con diagnstico de ECV
hemorrgico talamico izquierdo, sndrome demencial cortical y
sndrome depresivo, quien presenta deficiencia de estructura y
funcin del SNC, por lo cual se ve limitada en funciones bsicas
como los traslados, el aseo, y el vestido, con restriccin en la
participacin de su rol social, familiar y del hogar.

DIAGNOSTICO APTA
Dominio Cardiopulmonar: Patrn A, Prevencin primaria/ reduccin del
riesgo para desrdenes cardiovasculares y pulmonares

Dominio Neurolgico: Patrn D, deficiencia en las funciones motoras

y de la integridad sensorial asociada con desordenes no progresivos del
SNC adquiridos en la adolescencia o la edad adultainfancia )

Dominio Osteomuscular: Patrn B, Deficiencia en Postura.

Dominio Integumentario: Patrn A, Prevencin primaria/ reduccin del

riesgo para desrdenes tegumentarios

Definicin

Segn la OMS: desarrollo

rpido de sntomas clnicos
indicativos de un trastorno
local o generalizado de la
funcin
cerebral,
con
sntomas que persisten 24
o ms horas o que
conducen a la muerte sin
que
exista
un
causa
aparente otra que la
vascular

hace referencia a cualquier

alteracin, transitoria o
permanente, de una o
varias reas del encfalo
como consecuencia de un
trastorno de la circulacin
cerebral

resultado final de un
heterogneo
grupo
de
procesos patolgicos que
afectan la vasculatura del
sistema
nervioso,
produciendo isquemia y
alteracin del metabolismo
neuronal.

Epidemiologia

3 por cada 10.000 personas entre la tercera y la

cuarta dcadas de vida,

300 de cada 1.000 personas entre la octava y la

novena dcadas de la vida.

frecuencia de fatalidad de la ECV es en promedio

cercana al 24%.

Edad

Hombres

Mujeres

65 aos

3%

3%

75 aos

10 %

6%

85 aos

24%

18%

90 aos

33%

28%

Clasificacin

Clasificacin etiopatogenia

Clasificacin topogrfica
Infarto de
arteria
cerebral
media

Infarto de la
arteria
coroidea
anterior

Infarto de la
arteria
cerebral
posterior

Sndromes
topogrficos
Infarto de
ramas
perforantes
(sndromes
lacunares)

Infarto de la
arteria
cerebral
anterior

Sndromes de
tronco

Factores de riesgo

No modificables

Modificables

Fisiopatologa

Cuadro clnico

Signos de alarma

ECV talamico

Las lesiones del

tlamo originan
sndromes
neurolgicos
generales,
neurooftalmolgicos
y neuropsicolgicos

Valoracin clnica

Anamnesis

Evaluacin neurolgica

Evaluacin neurovascular
proptosis,
quemosis
conjuntiva
angiomas l,
cutneos
oftalmople
ja
xantomas en
dolorosa
miembros y
xantelasmas
en prpados

Anomalas a la
auscultacin
cardiaca

Inspeccin
de la piel y
mucosas

Anormalidad
en los pulsos

telangiectasias,
prpuras,
eritemas

Apoyo diagnostico

Apoyo diagnostico

Protocolo de
manejo del ECV

Rehabilitacion
ECV

Equipo
interdisciplinar

Rehabilitacin fisioteraputica