Traumatismele globului

ocular si anexelor

24.10.2016

Epidemiologie
2001: 6.98/1000 americani - traumatism ocular care a necesitat
tratament (barbatii de 2xmai frecvent decat femeile) (1)
Cf datelor registru SUA, dintre traumatismele oculare severe
40% apar acasa, urmate de accidente rutiere, mediu industrial si sport in
procente egale
31% cauzate de obiecte boante, 18% obiecte ascutite, 9% accidente de
motor, apoi in procente mai mici: arme, unghii, artificii, explozii si caderi
57% din leziunile oculare posttraumatice au fost inregistrate la tineri sub
30 ani

(1)McGwin et al. Rate of eye injury in the United States. Arch Ophthalmol. 2005
Jul;123(7):970-6

 Protectie oferita de relieful osos orbitar

Pleoape
Reflex de clipire

- o problema importanta de sanatate

- cea mai frecvent cauz de prezentare
n serviciile de urgen oftalmologice
este trauma ocular
prognostic vizual ct mai bun
restaurarea anatomiei oculare normale
prevenirea complicaiilor secundare

Birmingham eye trauma terminology system sistem

standardizat al termenilor traumatismelor oculare

 Traumatism glob inchis/deschis fara/cu plaga

toata grosimea perete ocular
I. Contuzia este un traumatism cu glob ocular
nchis
II. Traumatism glob deschis
Ruptura leziune toata grosimea a peretelui
ocular determinata de un obiect bont
Laceratie - leziune toata grosimea peretelui
globului ocular determinata de un obiect ascutit
Traumatism penetrant poarta de intrare
(+/-corpi straini)
Traumatism perforant poarta de intrare si
iesire cauzate de acelasi agent

Traumatisme oculare si perioculare

I. Clasificare
Contuzive (obiecte boante)
Penetrante (obiecte ascutite)
Chimice: URGENTA! (situatii tratament precede anamneza)
II. Principiile abordarii oricarui traumatism (inclusiv ocular)
A. Functii vitale resuscitare
B. Secundar examinare top to toe, include orbite, reg
perioculara si glob ocular
III. Toate traumatismele sunt considerate ca potential cazuri
medicolegale (istoric, examinare completa atenta, AV!!!!,
fotografii)

Diagnostic

Istoric: ascutit/bont/chimic 4W - when, where, what, who

AV !!! fiecare ochi in parte
PIO (scazuta)
Ex lumina zilei/biomicroscopic: conjunctiva,
cornee, CA, pupila (dimensiune, forma, reflexe
pupilare), cristalin
Motilitate oculara (fracturi, lez mm), diplopie
Examinare regiune perioculara, periorbitara
Ex FO
Imagistica RX (fracturi, susp CSIO), CT
EXAMINARE COMPLETA

Tratament
Foarte rar un traumatism ocular contuziv, nepenetrant, are
nevoie de tratament chirurgical de urgen
traumatismul penetrant sau perforant are ntotdeauna
soluie chirurgical
Urgen:
traumatismele cu CSIO cu risc crescut de endoftalmit
traumatismele cu corpi vegetali
traumatismele cu prolaps tisular (herniere de membrane
iriene sau vitros)
plgi de dimensiuni mari
traumatismul aparatului lacrimal, n primele ore de la debut
arsuri

Clasificare
I. Traumatismele anexelor oculare
1.
2.
3.
4.

Orbitare
Palpebrale
Regiunea sprancenoasa
Aparat lacrimal

II. Traumatismele globului ocular

III. Leziuni produse de agenti chimici

I.1.Traumatismele orbitare

Contuzii
Plagile penetrante ale orbitei
Hematom orbitar
Corpi straini intraorbitari
Fracturile orbitare

Contuziile orbitare
Se asociaza cu contuziile globului
ocular
Pot fi insotite de:
- hemoragii intraorbitare
- hematoame
- Fracturi orbitare

Fracturile orbitare
Mai ales la nivel podea si per medial
al orbitei
Pot aparea diplopie si limitarea
miscarilor oculare ce necesita
reconstructia peretilor

Hematomul orbitar

Lezarea vaselor intraorbitare

Echimoza palpebrala
Dificil de deschis ochii
Examinare: AV, motilitate oculara, test reflex pupilar
consensual, excluderea leziunilor perforante, ex FO

HEMORAGIA RETROBULBARA:
Urgenta oftalmologica ce poate determina orbire rapida
Durere, proptoza, scaderea AV, reflex pupilar slab
Cauze: contuzii, post anestezie perioculara
Tratament: cantotomie laterala si cantoliza pt scaderea
presiunii orbitare mari si evitarea neuroptiei optice compresive

Plagile penetrante ale orbitei pot

produce lez oculare, ale nervului optic
sau ale mm oculomotori

I.2.Traumatismele palpebrale
Explorarea plagii , excluderea leziunilor
penetrante oculare, reconstructia in 48H
Contuziile
Echimoze, hematoame

Plagile palpebrale superficiale/profunde

prin smulgere, laceratie, contuzie,
perforante

Tratament
Toaleta chirurgicala cu solutii dezinfectante
Hemostaza, Explorare (extragere CS)
Antibioterapie
Seroterapie antitetanica
Reconstructia chirurgicala a pleoapelor
(sutura directa cu respectarea structurilor
anatomice palpebrale sau procedee
complexe lambouri, grefe)

I.3. Traumatismele regiunii

sprancenoase
Contuzii ce pot produce hematoame,
ctrl RX
Plagi (frecvent chiar si cu ob.
boante)
Tratament
Profilaxie antitetanica
Explorare chirugicala
Toaleta si sutura plagilor
Pansament compresiv
Antibioterapie generala (interesare

I.4.Traumatismele aparatului
lacrimal
Caile lacrimale sunt lezate frecvent
in cursul traumatismelor palpebrale;
de obicei canaliculul inferior
reconstructie cu stent/tub silicon
Sacul lacrimal este lezat in cursul plagilor unghiului
intern mai ales daca exista si fractura piramidei
nazale
Canal lacrimal intraosos arme, accidente rutiere
(emfizem palpebral dupa suflarea nasului, lacrimare
datorita stenozei CNL)
Ex clinic, sondaj lacrimal, contrastografie

Traumatisme Contuzive
-Lovituri de pumn, minge de tenis,

dop de sampanie
-Leziune determinata de energia eliberata de obiect
sau modificarilor in forma GO

Fractura orbitara
Echimoza/hematom palpebral si/sau orbitar
Hemoragie subconjunctivala
Hifema
Leziuni cristaliniene
Hemoragie vitreana
Commotio retinae

! excluderea prez corpilor straini, fractura orbitara prin examinarea miscarilor

oculare

Traumatisme contuzive glob ocular

Conjunctiva
Cornee
Camera anterioara:
Hifema

Uveea anterioara:

Midriaza posttraumatica
Iridodializa
Rupturi ale sfincterului irian
Inel Vossius

Presiunea intraoculara
Cristalinul
Cataracta traumatica
Subluxatie / luxatie

Leziunile conjunctivei
Hemoragii subconjunctivale (sectoriale totale)
Emfizem conjunctival
In cazul existentei fracturii
de perete orbitar, cu interesarea
Unuia din sinusurile fetei
Plagi conjunctivale
Izolate - benigne
Pot ascunde plagi sclerale - Explorare pt lez GO

Leziuni corneene
-

eroziuni corneene
edem cornean acut
rupturi ale membranei Descemet
plagi corneene

Eroziuni corneene
posttraumatice
Tratament local
Midriatice
AINS
Antibiotic
Lacrimi artificiale, reepitelizant
Antifungice pt traumatism cu corp
vegetal
+/_ LC terapeutica

Traumatisme contuzive
Sindromul traumatic al polului anterior (unul
sau mai multe semne)

Hemoragie subconjunctivala
Edem corneean
Hifema
Midriaza
Tyndall + in camera anterioara
Recesia unghiului irido corneean (prin cresterea pres brusc in
CA)
Iridodializa dezinsertia partiala din periferie a irisului
Subluxatii sau luxatii ale cristalinului
Cataracta traumatica

- Complicatii: irita, cataracta, glaucomul secundar

- Tratament

Hifema
traumatica
Sange in camera anterioara
Diferite grade pana la totala
Risc de crest PIO, hematocornee,
Resangerare, asoc plagi C,S
Management:
Local steroid, midriatic, hipotonizante oculare
Necesita interv chirurgicala in caz plagi sau
uneori in H.totala
Ecografie oculara pt eventuale lez ale segm
posterior (hem vitreene, supra/sub-retiniene)

NU CONFUNDATI!
Hemoragia
subconjunctivala

Colectii hemoragice
aparute in spatiul
subconjunctival
Poate ascunde o plaga
sclerala

Hifema

Acumulare de sange la
nivelul camerei
anterioare

Irita traumatica
Inflamatie in camera anterioara
(celule, flare in CA)
Frecvent dupa trauma minora
Determina durere, fotofobie, vedere
incetosata
Tratament local: steroid, midriatic

Traumatisme contuzive
Sindromul traumatic al polului posterior
Vitros
Hemoragia vitreana
Hemoragie preretiniana

Retina

Hemoragii intraretiniene
Edem retinian pottraumatic (Berlin)
Dezlipirea de retina
Retinopatie Purscher

Coroida
Hemoragii coroidiene
Rupturi coroidiene

Nerv optic
Neuropatie optica traumatica
Avulsia nervului optic

Commotio retinae - Edem Berlin

Retina opaca, alb-cenusie, uneori
hemoragii
AV scazuta daca macula este
afectata
De obicei recuperarea este completa

Neuropatia optica
traumatica
In traumatisme grave la nivelul
capului
Prognostic slab
Corticosteroizi doze mari intravenos

Traumatisme penetrante, perforante

Obiecte ascutite(sticla, plante cu tepi,
ciocan, cutit, carlige de pescuit)
LACERATII palpebrale, corneosclerale, iriene,
cristaliniene, retiniene
Examinare: lez de intrare poate fi foarte mica
Suspiciune prezenta de corp strain (imagistica)
Pupilele cu forma neregulata
Leziunile posttraum glob deschis necesita
explorare urgenta sub anestezie generala

Traumatisme
penetrante
Plagi conjunctivale (?sclera)
Plagi corneene - pot sa se
autosigileze sau de obicei sa necesite
explorare si sutura la microscop sub
AG
Plagi sclerale

Tratamentul plagilor oculare

Tratamentul plagilor oculare
este chirurgical
Urgenta
anestezie generala
Explorarea plagii si
evidentierea marginilor
rezectie/repozitionare
membrane herniate
Extragere CS cand exista
Sutura plagii
Antibioterapie generala si locala
Corticoterapie pt prevenirea
oftalmiei simpatice

Corpi straini
superficiali

Subtarsali
Conjunctivali
Corneeni

Istoric de praf, metal, insecte

Ochi rosu, dureros, lacrimos, senzatie de corp strain
Trat: extractie sub AL, microscop, ac steril,
antibiotic, reepitelizante, midriatic local, pansament

Corpi straini intraoculari

Camera anterioara
Unghiul iridocorneean
Cristalin
Vitros
Retina

Corpi straini
intraoculari
Natura:
metale, sticla, piatra,

lemn
Bine tolerati: PB, AL, sticla,
plastic
Toxici: fier, otel, Cu, Zn, vegetali
DGN: RX, CT, ECO, RMN (CS
nemagnetic)
Tratament chirurgical f (marime,
natura si localizare) - magnet

LEZIUNI OCULARE: mecanic

direct/ riscul infecios/ efectele
toxice intraoculare ( sideroz)

ARSURI OCULARE
Clasificare :
In functie de agent
Chimice: acizi/baze
Fizice

In functie de gravitate (Hughes)

Grad I : arsuri usoare
Grad II : arsuri medii
Grad III : arsuri grave

ARSURI OCULARE
Agenti chimici
Acizi (ac. sulfuric, ac sulfuros, ac.acetic,
ac.hidrofluoric) - necroza de coagulare (denaturare
proteine)
Baze (ciment, amoniac, NaOH) cei mai distructivi,
penetrabilitate mare in straturile profunde
necroza de lichefiere (saponificare lipidele)
Substante toxice de lupta
Tratament :
Etapa imediata (in urgenta)
Etapa intermediara
Etapa tardiva (tratamentul sechelelor)

Examenul clinic

hiperemie conjunctival, chemozis

conjunctival
ischemie limbic (cu ct ischemia
este mai ntins prognosticul vizual
este mai rezervat)
eroziune corneean, edem corneean

Clasificare in functie de gravitate

Grad I
Fine dezepitelizari corneene
Discrete opacifieri corneene
subendoteliale
fara ischemie conjunctivala sau sclerala
Sensibilitatea corneana este pastrata

Grad II
Opacifiere corneana
(vizualizarea cu dificultate a
structurilor iriene)
Ischemie minima a
conjunctivei si sclerei

Clasificare in functie de gravitate

Grad III
Cornee opacifiata in straturile superioare
sau total (aspect de portelan)
Ischemie generalizata conjunctivala si
sclerala

ARSURI OCULARE
Agenti chimici - Tratament
Etapa imediata (!!!)
Spalare abundenta cu apa sau ser fiziologic !!!! 5-10 minute/litri
Suprafata oculara, fundurile de sac, debridare
Antibioterapie topica
Cicloplegie +/- hipotonizante oculare

Etapa intermediara
Antibioterapie topica
Cicloplegice
Corticosteroizi (primele 7 zile), ulterior AINS
Hipotonizante oculare
Vitamina A, C, lacrimi artificiale
Mentinerea fundurilor de sac conjunctivale si a motilitatii oculare

Etapa III tratamentul sechelelor (transplant celule Stem,

transplant de cornee, plastii palpebrale, conjunctivale)

ARSURI OCULARE
Agenti fizici
Arsuri termice debridare, cicatrizante,
pansament, comprese palpebrale reci
Arsuri prin frig
Arsuri electrice
Arsuri prin radiatii ultraviolete
Arsuri prin radiatii infrarosii
Privirea ntr-un fascicul LASER sau la soare,
fr protecia unor ochelari poate afecta
iremediabil funcia vizual prin implicarea
zonei maculare.

Take away message

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

8.

Traumatismele cazuri medico-legale

Anamneza, Evaluare oftalmologica completa
Examinare imagistica: RX, CT
Suspiciune plaga si/sau corp strain (pupila
deformata+chemozis+hem.subconjunctivala)
Exista CS tolerati si altii care produc fen inflamatorii
In cazul oricarei plagi palpebrale sau conjunctivale
trebuie suspectata si o plaga sclerala
Tratamentul plagilor oculare este chirurgical, sub AG
(explorarea plagii, repozitionarea/rezectia
membranelor herniate, extragerea CSIO, sutura plagii)
Arsurile Urgenta Irigatia imediata (inaintea
consultului chiar) are cel mai mare impact asupra
prognosticului