Espondilitis anquilosante

Es una enfermedad
reumtica inflamatoria
crnica del esqueleto
axial (columna y sacro
ilacas), de las entesis y
articulaciones
perifricas.
Es
el
prototipo mas comn de
las
espondilo
artropatas.

Lumbalgias
inflamatorias

Sacroileitis

Se caracteriza

Uvetis anterior
aguda

Psoriasis
Enfermedad
inflamatoria
intestinal

Epidemiologia
Es mas frecuente en hombres, su prevalencia
oscila entre 0.1-1.4 % dependiendo del
antgeno humano HLA-B27 que varia en
algunas poblaciones. El 84% de los
pacientes son B27+ y la edad de comienzo
es alrededor de los 30 aos.

Aspectos genticos HLA-B27 y otros

CMH-B60

DRB1

ERAP1, 26%

Genes
asociados a la
EA

IL23

Aspectos Celulares

El linfocito T es primordial.
La patogenia esta mediada
por LTC que reconocen
pptidos bacterianos
presentados por HLA-B27

Agentes
infecciosos
bacterianos
desencadentes

Citocinas

Las citocinas involucradas en

la expresin clnica de la EA y
actividad inflamatoria (factor
de necrosis tumoral alfa TNF
alfa, il-6 como dao
estructural 23 IL 17

Son generalmente Gram

negativos, estudios han
demostrado la necesidad de
intervencin exgena (medio
ambiente) para el desarrollo de
la EA

Papel del
intestino

Macrfagos

La asociacin entre EA
y
enfermedades
intestinales ha sugerido
la implicacin de la
mucosa intestinal en el
desarrollo de EA.

Osteoclastos

LFTCD8+

Entesis

Sacro
iliacas

Unidad
disco
vertebral

Manifestaciones clnicas

Artritis perifricas

Entesis

Uvetis
Lumbalgias
inflamatorias

Sndrome plvico o axial

(Afectacin sacro iliaca)
El dolor se localiza en el tercio
posterior de la nalga irradindose a
la cara posterior dela rodilla
emulando
un
cuadro
seudociatalgico. El dolor es
inflamatorio. En la exploracin
fsica se evidencia incremento de
dolor en la presin directa de las
articulaciones
sacro
ilacas.
Radiolgicamente
se detecta la
presencia de sacroileitis.

Esta muy unido al plvico y

se identifica por dolor
lumbar, dorso lumbar o
cervical. Evoluciona por
brotes y en los primeros
estadios es reversible.

Sndrome
raqudeo

Sndrome articular
perifrico
Es menos frecuente que la
afectacin
axial,
caracterizado por artritis
perifricas sobre todo en
miembros
inferiores
( caderas, rodillas, tobillo y
metatarso
falngica).
Generalmente asimtricas y
oligoartritis. La dactilitis o
dedo en salchicha es una
manifestacin frecuente en
pacientes con EA.

Sndrome entesico
Se debe a inflamacin de
las
inserciones
tendinosas, tal algia
crnica,
dolor
perrituliano,
epicondilitis ( mayor de
3 meses) y resistente a
los aines, se recurre a los
corticoides.

Sndrome extra articular

En la EA se asocian diferentes manifestaciones fuera

del aparato locomotor. Como la irrodociclitis o
uvetis. Suele ser unilateral como: psoriasis,
pustulosas, palmo plantar, balanitis o eritema nodoso,
bloqueo cardiaco, insuficiencia aortica y alteracin
pulmonar.

Historia natural

Pruebas de
laboratorio
No se han demostrado
marcadores
analticos
sanguneos
sino
la
presencia o no de HLAB27, el seguimiento de
protena C reactiva PCR,
velocidad de sedimentacin
VCG

Pruebas
radiolgicas
La afectacin mas frecuentes es
la afectacin sacro ilaca o
sacoileitis suele ser bilateral y
simtrica.
o Seudiensanchamiento
o Erosion de margenes con
esclerosis, sub-condral fusin.
La aparicin de sindemosfitos
Caa de bamb (columna).

La RM para detectar inflamacin de la MO,

columna y sacro ilacas de forma precoz, RM
sensible para detectar Edema de medula sea
y erosiones o visibles en radiografa simples.

Criterios para el diagnostico de

la espondilitis anquilosante
Criterios clnicos
Dolor lumbar y rigidez de mas
de 3 meses de duracin que
mejora con el ejercicio y no se
alivia con el reposo.
Limitacin de movimientos de la
columna lumbar en los planos
sagital y frontal.
Limitacin de la expansin
torcica con respecto a los
valores normales corregidos
para la edad y sexo.

Criterio radiolgico
Sacroileitis bilateral de al
menos grado 2 o unilateral
grado 3-4
Se considera una EA definida
si el criterio radiolgico se
asocia como mnimo de los
criterios clnicos
Se
considera
una
EA
probable cuando existen los
tres criterios clnicos sin el
criterios radiolgico sin
ningn criterio clnico.

Tratamiento
Se deben considerar la edad, si es
axial o perifrica, extra articular y
grado de inflamacin.
Terapia fsica
Educacin sanitaria
Aines:
diclofenac,
indometacina,
naproxeno,ibuprofeno,
meloxicam,
celecoxib y eterocoxib
Frmacos
modificadores
de
la
enfermedad: infliximab, adalimumab,
golimumab, certolizumab, etanercept.

Epidemiologia
Tasa de incidencia media : 6 casos por 100.000 habitantes
(rango 0,1-23)
Prevalencia media: 180casos por 100.000 habitantes
Clasicamente,se reconoce que entre un7 y un 42% de los
casos de psoriasis van a desarrollar artritis psoriasica.

TABLA 3 5 - 1
Genes del complejo mayor de histocompatibilidad y
rasgos fenotpicos de la enfermedad psorisica

Gen

Rasgo

HLA-C*06

Psoriasis tipo I, latencia psoriasisartritis

prolongada , historia familiar
Artritis , dactilitis , afectacin axial,

HLA-B*27
latencia

psoriasis-artritis corta, uvetis

HLA-B*39
Artritis
HLA-B*08
Artritis
HLA-DR13
Uvetis
HLA-DR17
Entesitis
HLA-B*40

Asociacin negativa con

artritis

HLA-B*44

Asociacin negativa con

artritis

HLA-DR*07

Artritis
oligoarticular
Polimorfismos del TNFalfa Artritis

HLA-C*07

APs en
mujeres

TNF-308A Ap

en
mujeres

MICA*

Afeccin
cutnea

MICA*00
Artritis
APs: artritis psorisica; HLA: antgeno leucocitario humano; TNF: factor de
necrosis tumoral.

Etiopatogenia

Factores geneticos y hereditarios

Factores inmunologicos
Factores Ambientales
El marco de la autoinmunidad y la
autoinflamacion en artritis psoriasica

TABLA 3 5 - 2
Relacin dosis-respuesta entre tabaco, obesidad y
riesgo relativo (RR) de artritis psorisica
Tabaco
Obesidad
Paquetes/ao
ndice de masa corporal
< 20; RR: 1,43
25-29,9; RR: 1,83
20-44; RR: 3,67
30-34,9; RR: 3,12
45; RR: 4,53
35; RR:
6,46

Histopatologia
Revestimiento de la
membrana sinovial
psoriasica (MSP)se
aprecia, en comparacion
con la AR, menor
hipertrofia del
revestimiento y , en
general, una menor
infilracion de
sinoviocitos tipo
fibroblastos y
macrofagos.

Manifestaciones
clinicas

Artritis periferica
Artritis axial
Entesitis
Afectacion osea
Manifestaciones
extraarticulares

Pruebas complementarios
No hay preubas diagnosticas de
APS.
En general, al igual en el resto de
espondiloartritis, las correlaciones
entre reactantes de fase aguda
(velocidad de sedimentacion
globular y proteina C reactiva
PCR). Y actividad de la
enfermedad no son muy
estrechas, a diferencia de la AR.
las determinaciones de
autoanticuerpos (FR,anticuerpos
antinucleares) suelen ser
negativas.
La positividad de los
autoanticuerpos anticitrulina (1015%) se ha ligado con
enfermedad erosiva.

Diagnostico
Cuando concurre una psoriasis clara con artritis, el diagnostico
de APS es facil.
Un 15% de sujetos tiene rasgos clinicorradiologicos sugestivos
de APS sin psoriasis. En otro casos la unica manifestacion es
una entesitis , o el paciente tiene un titulo debil de factor
reumatoide, por lo que los clasicos criterios de MOLL Y
WRIGHT no resultan operativos en estos supuestos.

Diagnostico
diferencial

Causa de poliartritis como AR

Lupus eritematoso sistemico
Artritis septicas
Artritis microcristalinas
Sarcoidosis
Los casos monoarticulares deben distinguirse de
causas infecciosas, microcristalinas o tumorales.

cuadro 3 5 - 1
Criterios CA SPAR de clasificacin de artritis
psorisica*
Enfermedad articular inflamatoria (perifrica, axial o de la
entesis).
Con 3 puntos de las siguientes 5 categoras
1. Evidencia de psoriasis actual (2 puntos), historia personal de
psoriasis (1 punto), o historia familiar de psoriasis (1 punto)

Psoriasis actual: se define como psoriasis cutnea o del cuero

cabelludo en el momento de la visita y a juicio de un dermatlogo
o reumatlogo

Historia personal de psoriasis: se define como historia de

psoriasis referida por el paciente, el mdico de cabecera, el
dermatlogo, el reumatlogo, o cualquier profesional de la salud
cualificado

Historia familiar de psoriasis: se refiere a historia de psoriasis en

familiares de primer o segundo grado y segn lo referido por el
paciente
2. Enfermedad psorisica ungueal: oniclisis, pitting, o hiperqueratosis
en el examen fsico actual (1 punto)
3. Factor reumatoide negativo: cualquier mtodo, excepto el ltex,
pero preferiblemente por ELISA o nefelometra, y de acuerdo al
rango de referencia del laboratorio local (1 punto)
4. D actilitis actual: definida como la tumefaccin de un dedo entero, o
historia de dactilitis recogida por un reumatlogo (1 punto)
5. Evidencia radiogrfica de neoformacin sea yuxtaarticular, que
aparece como una osificacin bien definida cerca de los mrgenes
articulares (excluidos los osteofitos) en una radiografa simple de
manos o pies (1 punto)

Tratamiento
Antiinflamatorios no esteroideos y
glucocorticoides
Farmacos antirreumaticos modificadores de la
enfermedad
Farmacos biologicos antagonistas del factor de
necrosis tumoral-alfa
Terapias biologicas no antagonistas del factor de
necrosis tumoral-alfa
Moleculas orales pequenas

Evolucion y pronostico
Cerca de un 20% de pacientes con APS desarrolla
formas graves y destructives de artritis
De modo que el 55% de los sujetos con 10
anos de seguimiento tienen 5 articulaciones
deformadas.
En series de APS precoz se describe que el 47%
presenta enfermedad erosiva dentro de los
2primeros anos de seguimiento.
Menos del 10% de los pacientes con APS tienen
remisiones prolongadas libres de farmaco y sin
progression del dano radiografico.

ENFERMEDAD
INFLAMATORIA
INTESTINAL:

Enfermedad de Crohn

La enfermedad de Crohn:
Entidad clnica compleja, de
evolucin crnica e impredecible
Compromete el leon terminal
con mayor frecuencia pero que
puede tomar otros sectores del
tubo digestivo (yeyuno, colon,
estomago)
Tiene repercusiones generales
sobre distintos sistemas y
aparatos del organismo.

ETIOLOGIA
INTERNOS:
- Alteracin del sistema inmune

EXTERNOS:
- Microorganismos
- Factores ambientales
- Factores nutricionales

FISIOPATOGENIA
Consiste en una reaccin inflamatoria,
localizada:
40% INTESTINO DELGADO
30% INTESTINO DELGADO Y COLON
30% COLON, ESOFAGO, CAVIDAD BUCAL
Con el tiempo se cronifica, presentando
las formas anatomopatologicas de la
inflamacin caractersticas de la
enfermedad. (ULCERAS)

FISIOPATOGENIA
(MACRO)
4- Cronificacion

Aparicin de

fistulas
Infecciones bacterianas
2rias

Propagacin TRANSMURAL:
Engrosamiento de la pared y mesenterio
Grasa trepadora
Agrandamiento de ganglios linfaticos
Fibrosis de la pared

COMPLICACIONES
Estenosis de la pared intestinal con
obstruccin total por fibrosis.
Fistulizacin int. o ext.
EC es una condicin precursora de
CANCER
Cicatrizacin con tejido fibroso lo que
implica perdida de la funcionalidad del
tejido reemplazado

MANIFESTACIONES:

Diarrea abundante (esteatorrea)

Dolor abdominal bajo tipo clico
Perdida notable de peso
Anemia
Extra intestinales: iritis, uvetis,
sacroilitis, poliartritis migratoria,
eritema nodoso, pericolangitis
heptica y colangitis esclerosante,
as como varios trastornos renales
secundarios.

DIFERENCIAS ENTRE
ENFERMEDAD DE
CROHN (EC) Y COLITIS
ULCEROSA (CU)

DIFERENCIAS
CLINICAS
CU

EC

Sangrados rectal

Constante

Inconstante

Diarreas

Pseudodiarrea

Segn localizacin

Dolor abdominal

Urgencia defecatoria

Clico,
suboclusivo

Fiebre

Infrecuente

Frecuente

Perdida de peso

Variable

Frecuente

Masa palpable

Rara

Frecuente

Lesiones perianales

Infrecuente

Frecuente

Presentacin clnica

Fulminante
Crnica recurrente
Crnica continua

Lenta
Progresiva,
Fulminante (rara)

Ciruga curativa

proctocolectomia

recidivas

Tratamientos
Anti inflamatorios no esteroides (aines)
Glucocorticoides
Terapia biologica

ENFERMEDAD DE WHIPPLE
Entidad multisistmica
(crnica) de origen
infeccioso causada por una
bacteria Gram-positiva

familia de los actinomicetos

(Tropherima whipplei)

mucosa digestiva
T.whipplei es comensal que se
encuentra en el 7-35% de la
poblacin general.

heces
saliva
jugo gstrico

4-10% de los pacientes

con enfermedades
digestivas
60% de las plantas de
tratamiento del agua

Afecta con mayor frecuencia a

los hombres, con una
proporcin de 10:1

Ms prevalente en
agricultores y
profesionales afines.

Respuesta inmune deficiente

del husped es un factor
predisponente de la
enfermedad.

La edad ms frecuente de
presentacin es entre los 3040 aos de edad.

Patogenia

Corazon
Cerebro
Pulmon
Rinon
Medula osea
Macrofagos
Higado
piel

Manifestaciones clinicas

Diarrea cronica
Perdida de peso
Dolor abdominal
Proctorragia
Alteracion asociado a mala absorcion

Diagnosticos y
tratamientos
La prueba de eleccion es la endoscopia digestiva
alta con biopsia de la segunda porcion del
duodeno
Tratamientos
Ceftriaxona
Trimetoprim / sulfametoxazol
doxiciclina

Enfermedad celiaca
Es un trastorno del intestino delgado
asociado
a una intolerancia a un antigen de la dieta,
concretamente la gliadina , que esla fraccion
proteica del gluten. Su etiopatogenia es
desconocida , el 95% de los pacientes
celiacos son portadores de HLA-DQ2 y DQ8

Sintomas de los celiacos

En nio
puede haber anemia
ferropenica,
estrenimiento, talla
baja y retraso

En adulto
Puede haber dispepsia
malnutricin,
estreimiento,
intestino irritable ,
dolor oseo

Diagnosticos y
Tratamietos
Se establece por biopsia intestinal y tambien por
el metodo de Elisa
TRATAMIENTOS
Consiste en la exclusion total del gluten de la dieta
durante toda la vida eliminando harinas de trigo ,
cebada y avena

Artritis reactivas

Introduccin
Es un inflamacin que se produce despus de un
proceso infeccioso pero no exclusivo intestinal o
urogenital.

Epidemiologia
.60 a 80% de los paciente tienen antgeno HLAB27 positivos
Aparece 1 a 5%de paciente con uretritis no
gonoccicos o salmonelosis
La ARe post disentricas afecta igual al varones y
mujeres , mientras que la afectacin urogenital
afecta mas en los varones

 El pico de edad en que suele aparecer esta en la

terca y cuarta dcadas de la vida
Mas frecuente en rasa blanca y Europa
Se ha estimado una incidencia anual de ARe de
unos a 4 a 28 casos /100.000 habitantes
Se ha descrito un aumento de la frecuencia de
ARe mas en los pacientes que tienen VIH

Etiopatologia
Las investigaciones de los mecanismo
patognicos de la ARe se dirige en 3 direccin .
Genticos :relacin entre el microorganismo y el
HLA-B27
Ambientales : bsqueda de la causa directa del
germen
INMUNOLOGIA

GERMENES IMPLICADAS EN LA ARe

FISIOPALOGIA

CUADRO CLINICOS
Comienza despus de curar la infeccin o cuando
esta remetiendo entre unos das y 6 semanas
despus .
Como un mono artritis u oligoartritis asimtrica
predominio en miembros inferiores
Que afecta rodilla tobillo metatarsofalingicas de
los dedos de los pies

 Otras manifestaciones perifricos incluyen la

dactilitis o dedos en salchicha

Que es la tumefaccin difusa de un dedo

producida por afectacin difusa del aparato
tendinoso de un dedo de la mano

sntoma constitucionales ; suelen ser leve

ocasionalmente aparece, fiebre alta, malestar
general, perdida de peso

Sntomas genitourinarios ; uretritis cervicitis

prostatitis que produce sntomas miccional

 Sntomas en piel y mucosa

Queratodermia blenorrgico ;que es una
afectacin cutnea que comienza como vesculas
claras con base eritematosa qu progresan a
maculas ppula y ndulos .
Se suele localizar en las plantas pero puede
afectar a dedos escroto pene palmas cuero
cabelludo
Balanitis circinada aparece como pequeas
ulceras superficiales en el glande

Prueba laboratorio
No existe una prueba de diagnostico
Fases inciales ; aumento de leucocitos PCR VSG
FASES CRONICAS ; anemia normo citicas normo
crnicas et hipergammaglobulinemia policlonal
Los cultivos y tinciones son negativos y no se
encuentra cristales en el liquido sinovial

Tcnicas de imgenes
Radiolgicamente se distingue afectacin axial;
sacroilitis asimetrica unilateral o bilateral
Afectacin perifricas inicialmente aumento de
partes blandas luego erosiones osteopenia
yuxtaarticular

Diagnostico
El diagnostico es clnico y se establece antes de
la presencia de un cuadro articular compatible
oligoartritis asimtrica y de predominio en
miembros inferiores
Diagnostico diferencial ; espondilo artropatas
Artropatas psoriasica,infeccion gonoccica
diseminada, artritis reumatoide , enfermedad de
bachet, sarcoidosis

Tratamiento
No existe tratamiento especifico para la ARe
El control de las manifestaciones articulares se
consigue , aunque no de forma completamente
satisfactoria
Los corticoides no ofrecen ninguna ventaja en el
tratamiento de estas manifestaciones se debe
evitar su uso sistmico

 En las formas refractarias puede resultar de

utilidad el empleo de sulfasalacina(3g/ das)
Metotrexato(7.5-25mg/semanales)
Azatioprina(1-2mg/ das)
El uso de antibiticos frente a la infeccin
desencadenante no ha sido contrastado como til
para el tratamiento de la enfermedad solo existe
datos de que pudieran ser eficaces en los casos
producidos por chlamydia

Pronostico
El pronostico generalmente es bueno y el
sndrome reactivo cursa en la mitad de los
pacientes como un brote auto limitado
nico de menos de 6 meses de duracin
Hay factores que asocian a su cronicidad y
son la presencia de HLA-B27
historia familiar de espondiloartritis y la
infeccin intestinal crnica por yersinia

BIBLIOGRAFIA
LIBRO DE MANUEL SER
MANUAL DE CTO PAGINA51 53