FISIOLOGA

Fisiologa de la produccin y del

flujo de la bilis.

Composicin de la bilis

Bilis heptica Liquido Isotnico con composicin

electroltica similar a la del plasma.

Bilis vesicular Han sido eliminados Cl y HCO3 por

reabsorcin a travs del epitelio de la vescula biliar .
Composicin

Agua

82 %

cidos biliares

12 %

Lecitina y fosfolipidos

4%

Colesterol no
esterificado

0.7 %

Bilirrubina conjugada,
protenas, electrolitos,
moco, etc.

1.3 %

Secrecin total diaria de bilis heptica: 500 600 ml.

LOS ACIDOS BILIARES

Los cidos biliares primarios, clico y

quenodesoxicolico (AQDC), se sintetizan en el hgado a
partir de colesterol.

Son conjugados con glicina o taurina.

Se excretan a la bilis.

Los cidos biliares secundarios, desoxicolato y

litocolato, se forman en el colon como metabolitos
bacterianos de los primarios.

AQD
C

Acido
clico

Son detergentes que forman agregados moleculares

llamados micelas
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COMPOSICION DE LA SECRECION BILIAR

(% por peso seco)

Colato

Quenodeoxicolato

Ur
so
d

l
co
to
Li

eo
xi c
ol

at

at
o

Deoxicolato

CIRCULACION ENTEROHEPATICA
Hgado

Conjugacin

Inhiben la
7-
hidroxilasa.
Cantidad total:
2-4 g.
(circula 5 10
veces al da)

Retorno 95%

Ac. Biliares no conjugados

- No conjugados.
- Difusin pasiva.
- Transporte activo (leon).

Excrecin 5%
0,3 0.6 g/d

Funcin de la secrecin biliar

Secrecin Biliar:
Necesaria para la digestin y absorcin de lpidos.
Rol central en la homeostasis del colesterol corporal.
Excrecin de xenobiticos liposolubles y toxinas
endgenas.
Rol inmunolgico por secrecin de IgA-secretora.
Estimulo para el transporte de agua y electrolitos en
el intestino delgado y colon.
Proporciones anormales de cidos biliares y lecitina
favorecen la precipitacin de cristales de colesterol en
la bilis.
7

FUNCIONES DE LA VESICULA
BILIAR Y DE LOS ESFINTERES

Durante el ayuno, el esfnter de Oddi ofrece una zona de

resistencia de alta presin al paso de bilis (coldoco-duodeno)para:

1-. Impedir el reflujo del contenido duodenal a los conductos biliar y

pancretico.
2-. Permitir que la vescula se llene de bilis (30-50 ml).

Efectos de la CCK:

1-. Contraccin potente de la vescula.

2-. Disminucin de la resistencia del esfnter de Oddi.
3-. Incremento de la secrecin heptica de bilis.
4-. Estimulo del flujo de bilis al duodeno.

ENFERMEDADES DE LA
VESICULA BILIAR

COLECISTITIS AGUDA

Es la complicacin mas
frecuente de la colelitiasis.

Condiciona el mayor
numero de colecistectomas
de urgencia.

5-10 % son alitiasicas.

Obstrucci
n litiasica

Distensin
de paredes
de la
vescula
de
presin en
su luz y
estasis
biliar

Inflamaci

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COLECISTITIS AGUDA

Inflamacin, edema, clulas inflamatorias

infiltradas, hemorragia submucosa, necrosis
y perforacin.
80-85% la lesin se resuelve hacia la
normalidad o dejando diferentes grados de
fibrosis.
15-20% evoluciona a empiema, necrosis,
fistulas, perforacin localizada o libre con
peritonitis.

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PERFORACION DE LA VESICULA

5-10% de la colecistitis aguda se complican con

perforacin libre o localizada. (Qx urgente).

Localizada: Absceso pericolecistico, dolor intenso

hipocondrio derecho, masa mal definida, fiebre y
leucocitos.

Libre: Peritonitis biliar, dolor abdominal intenso y

generalizado, fiebre alta, inestabilidad hemodinmica y
grave estado general.

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FISTULA BILIOENTERICA

La necrosis y perforacin de la pared de la vescula a una vscera

adyacente origina una fistula.

Las bilioentericas son las mas frecuentes, pero pueden

producirse con otras vsceras o estructuras.

1 Fistula vesicoduodenal. 2 Fistula Biliocolica.

No suele dar colangitis.

Tx: Colecistectoma y reseccin del trayecto fistuloso.

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Clnica

Dolor de > de 6 h

Dolor en el hipocondrio
derecho, puede irradiarse
a regin subescapular
derecha o interescapular.

Nauseas y vmitos.

Fiebre 37.5 38.5 C,

hipersensibilidad y rigidez
en hipocondrio derecho.

Murphy +.

En 25% se palpa masa

sensible por: Plastrn
inflamatorio, absceso o
empiema.

ictericia

14

15

Diagnostico

Dx Diferencial: Pancreatitis aguda, apendicitis aguda

(retrocecal) y ulcera pptica perforada.

No hay prueba de laboratorio especficas para Colecistitis y Colelitiasis. Pruebas de

laboratorio que pueden ser de utilidad:

Biometra hemtica en la cual se puede encontrar leucocitosis

Protena C Reactiva la cual puede encontrarse elevada y es de utilidad para

confirmar proceso inflamatorio.

Ante la presencia de fiebre y sospecha de proceso infeccioso el mdico cirujano

solicitara:

Hemocultivo

Cultivo de secreciones Con la finalidad se la seleccin del agente antimicrobiano.

16

Diagnostico

El ultrasonido abdominal es positivo en el 98% (sensibilidad)

de los casos de colelitiasis, realizado por personal
experimentado, por lo que es la prueba no invasiva de primera
eleccin.

17

Diagnostico

La gammagrafia hepatobiliar con derivados del acido

iminodiacetico marcados con 99mTc tiene una elevada fiabilidad
diagnostica.

Sensibilidad y especificidad: 95%

18

Diagnostico

19

Tratamiento
Tx definitivo: Colecistectoma

Tratamiento farmacolgico
cido ursodesoxicolico
cido quenodesoxicolico

20

Colecistitis enfisematosa

Forma grave de colecistitis aguda,

consecuencia de la infeccin
secundaria por microorganismos
formadores de gas:

Clostridium welchii, E. coli y S. faecalis.

se agrava despus de 2-3 horas,

aparece dolor intenso, fiebre alta y
cuadro sptico.

5 veces superior el riesgo de

perforacin.

Tratamiento antibitico con cobertura

de anaerobios y ciruga precoz.

21

22

COLECISTITIS CRONICA

Pacientes con litiasis biliar que han sufrido episodios

repetidos de dolor biliar o colecistitis aguda.

Paredes engrosadas, infiltracin inflamatoria, fibrosis y

eventualmente calcificaciones.

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VESICULA EN PORCELANA

24

COLEDOCOLITIASIS

El 95% son secundarias a la migracin de clculos desde la vescula.

El 5% restante son primarios; se forman de novo en la va biliar.

La coledocolitiasis puede deberse a clculos dejados inadvertidamente

litiasis residual o la formacin de litiasis de novo litiasis recurrente

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COLEDOCOLITIASIS:
CLINICA
Puede ser asintomtica y
permanecer as por meses o
aos.

Dolor biliar.

Nauseas y vmitos.

Ictericia.

Puede haber prurito (mas

frecuente en obstruccin
maligna).

Infeccin biliar con fiebre.

BD: 2-5 mg/dL. Fosfatasa

alcalina
26

DIAGNOSTICO

27

DIAGNOSTICO

Colangiografa por resonancia

magntica (C-RM), donde se
aprecia
coledocolitiasis
mltiple.

(CPRE) con clculo

conducto cstico.

en

el

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Tratamiento

Coledocotomia y extraccin de clculos mediante laparotoma.

Esfinterotomia endoscpica (85% de xito).

Extraccin de clculos por CPRE.

Litotricia.

Colocacin de endoprotesis definitiva o provisional.

Tratamiento percutneo transhepatico.

Esfinterotom
ia

29

Endoprotesis

A, B, C Dilatacin endoscpica de estenosis

postoperatoria de la va biliar, con colocacin de
mltiples prtesis plsticas. D. Resultado final a los 9
meses.
30

COLANGITIS AGUDA

Es una complicacin frecuente y grave de la coledocolitiasis.

Se necesita la infeccin y obstruccin biliar.

Los grmenes pueden llegar a la va biliar de forma ascendente desde el

duodeno y por va portal.

Se produce bacteriemia por venas hepticas o linfticos perihepaticos, por

aumento en la presin biliar.

Se pueden producir abscesos mltiples si se extiende la infeccin al

parnquima.

Triada de Charcot
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Tratamiento colangitis

Combinacin de antibioticoterapia y drenaje biliar.

Ampicilina o Amoxicilina. Cefalosporina + Aminoglucosido.

Monoterapia: Ureidopenicilina o asociada con inhibidor de

lactamasa, como el tazobactam.

Casos graves (tras exploracin instrumental o ciruga

complicada): Ureidopenicilina o cefalosporina 3
generacin + aminoglucosido + Metronidazol.

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ILEO BILIAR

Por obstruccin mecnica del intestino por un calculo biliar de

gran tamao, generalmente mayor a 2 cm.

Secundario a una fistula colecistoduodenal y el calculo suele

migrar hasta el leon distal.

El cuadro clnico es el de una obstruccin intestinal alta o baja.

La clnica obstructiva es intermitente hasta que se impacta

definitivamente.

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Lesiones vas biliares

La

forma como deben tratarse las lesiones de vas biliares depende del momento
en el que se hace el diagnstico, de la etiologa de la lesin, de la ubicacin de
acuerdo con la clasificacin de Bismuth, y de las condiciones del enfermo.

Las

lesiones pueden ser:

a.

Iatrognicas.

b.

Traumticas

c. Desde

el punto de vista de su gravedad, las lesiones traumticas de la va biliar extraheptica pueden

ser clasificadas en:

1.
2.

Simples.
Complejas.

35

DIAGNOSTICO DE LA LESION
INTRAOPERATORIO
Cuando

el cirujano abriga alguna duda sobre una lesin del coldoco, es

perentorio descartar su existencia en el mismo acto operatorio, pues el
pronstico mejora notablemente si la reconstruccin se hace de inmediato.
Para ello debe emprender una investigacin ordenada:

POSTOPERATORIO
La

evolucin suele ser bizarra y tiene varias manifestaciones:

Ictericia

progresiva postoperatoria

Peritonitis
Fstula

biliar.

biliar.

Colangitis
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