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Antibioticoterapia

em neurocirurgia
Andr Bortolon Bissoli
R2 Neurocirurgia - UNESP

Introduo

Parte do dia-a-dia do neurocirurgio


Custos
Riscos desconhecimento, uso excessivo, uso

insuficiente
Tcnica cuidadosa

Usos

Profilaxia pr/intra/ps operatria


Tratamento emprico de infeces
Tratamento direcionado de infeces

Riscos

Reaes adversas

Alergias
Toxicidade no SNC
Toxicidade sistmica
Efeitos colaterais
Interaes farmacolgicas

Sulfonamidas

(sulfas Bactrim)

Neurotoxicidade neonatal
Elevam bilirrubina livre kernicterus
Ataxia, depresso, psicoses
Alucinaes visuais e auditivas

Quinolonas (ex.: ciprofloxacino)


1-2% neurotoxicidade
Cefaleia, nuseas, insnia
Polineuropatias desmielinizantes
Piora de miastenia gravis
c. nalidxico sinais de pseudotumor cerebri
Efeitos reversveis

Penicilinas
Pen G toxicidade se...

Insuficincia renal
Leses intracranianas
Alteraes da BHE
Concentrao no LCR > 10ug/mL

Letargia, confuso, convuses, mioclonias


Evitar intratecal aracnoidite, encefalopatia
Ampicilina pode agravar MG

Cefalosporinas
Ceftazidima alucinaes, confuso,

encefalopatia, status epilepticus


Meningite assptica
Reao de hipersensibilidade (mais comum)

Carbapenmicos (ex.: meropenem)


Nuseas e vmitos
Diarreia, rash, febre
Anormalidades laboratoriais

Eosinofilia, trombocitopenia, eleva TAP/TGO/TGP

Imipenem risco de convulses em IR/leso


intracraniana

No ocorre com meropenem

Aminoglicosdeos

(ex.: gentamicina)

Oto/nefrotoxicidade

Risco IR, sepse, desidrat., febre, uso concomitante


de vancomicina, cis/carboplatina (Qt)

Perda auditiva (alta baixa frequncia)


Tinnitus agudo e contnuo
Leso vestibular desequilbrio, ataxia,

vertigem
Piora de miastenia gravis

Polimixinas

Nefro/neurotoxicidade

IR

Uso intratecal dor, hipoestesia, parestesias,


confuso, coma, convulses

Doses > 50000U/dia podem causar meningite


qumica

Vancomicina
Dano vestibulococlear tinnitus, surdez

Quando percebido, j irreversvel


Leso direta do NC VIII
Inicialmente altas frequncias

Nefrotoxicidade

Linezolida
Neuropatia perifrica uso > 28 dias
Neurite ptica

Stios de infeco
SNC
Tecidos ao redor (maioria das infeces)

Partes moles
Osso
Seios paranasais
Discos IV
Prteses shunts, eletrodos, bombas, baterias

Barreiras hematoenceflica e
hematoliqurica

BHE = endotlio + astrcitos + pericitos

Tight junctions

BHL = camada epitelial do plexo coroide (tight junctions)


Permeabilidade na BHE depende de...

Peso molecular
Lipoafinidade
Ionizao
Mecanismos de transporte (efluxo/influxo)
Ligao a protenas plasmticas
Inflamao
pH
Metabolismo da barreira

Barreiras hematoenceflica e
hematoliqurica

Objetivo do tratamento ATB chegar ao local


certo
Preferncia por bactericidas (baixo nmero de
fagcitos e imunocomplexos)
Como atingir?

Elevar dose (beta-lactmicos pouca toxicidade)


Maior penetrao no SNC (quinolonas, cloranfenicol)
Injeo direta intratecal (DVE, DLE) vanco,
aminoglicosdeos (ATBs com alta toxicidade sistmica)

Farmacocintica
Biodisponibilidade, dose, volume da distribuio,

metabolismo e excreo
No SNC tudo acima + acesso/eliminao do ATB

Dados experimentais estudos de LCR/meningite


Mais fidedignos AUC de plasma/LCR

Dados sero diferentes em abscessos/parnquima


Penetrao de ATB ser diferente conforme estgio do
abscesso

LCR ventricular tem menor [ ] de protenas e ATB que


lombar

Meia-vida no LCR >>> plasma

Exceo - shunts

Neurotoxicidade

ATB intratecal normalmente baixa


toxicidade

Difcil diferenciar sintomas (infeco vs. ATB)


Gentamicina ototoxicidade, epilepsia
Vancomicina pouqussimos efeitos adversos
Beta-lactmicos pouco usados, possveis
convulses

Antibioticoprofilaxia
Risco estimado de infeco tabela do CDC

Antibioticoprofilaxia

Cirurgias limpas

Evidncia nvel I
Considerar microorganismos mais comuns no hospital
Antes da inciso (atingir nvel srico)
Repetio em intervalos (manter nvel srico)
Evitar vancomicina

DVE

Sem evidncias para profilaxia durante o uso

Antibioticoprofilaxia

Fstula liqurica

Profilaxia inefetiva em fraturas da base do crnio +


fstula

Profilaxia tpica

Resultados incertos

Utilizar concentrao semelhante srica, evitar


vanco

Penicilina sobre o crtex cerebral evitar (risco de


convulses)

Antibioticoterapia
Infeces de partes moles

Cefalosporina de 1 (cefalexina) VO
Clinda/eritromicina VO
Suspeita de MRSA vancomicina EV
Necrosantes

Cobrir Enterococcus
Vanco + aminoglicosdeo

Antibioticoterapia
Meningite

Cefalosporina de 3 (ceftriaxone, cefotaxima) +


vancomicina

Se suspeita Pseudomonas, ceftazidima

Acineto ou enterobacter resistentes amicacina,


considerar tambm meropenem

Considerar polimixina (colistina) venosa e intratecal

Analises frequentes do LCR risco de resistncia


Durao de 2-4 semanas

Antibioticoterapia

Antibioticoterapia

Antibioticoterapia
Empiema

Inicialmente amplo espectro Strepto, Staphylo, anaerbios

Mesmo esquema do empiema

Cefa de 3 + vanco + metronidazol


2 semanas IV + 6 semanas VO
Ajustar conforme antibiograma

Abscesso

Neonatos Proteus, E coli, Serratia

Cefotaxima + genta/amicacina
Se refratrio craniotomia

6-8 semanas (oral 2-3m??)

Antibioticoterapia

Ventriculite

Amplo espectro inicial (Gram + e -)


Vanco + cefepime/ceftazidima (cobrindo Pseudomonas)
Gram(-) resistentes Pseudomonas, Acinetobacter

Polimixina E (colistina) intratecal

Infeces de shunts

Mesmo esquema inicial


Linezolida excelente penetrao SNC, amplo espectro
Teicoplanina IT infeco estafiloccica resistente

Antibioticoterapia

Instrumentao de coluna

Emprica vanco + cefa 3


Remoo imediata da instrumentao desnecessria

Titnio no interfere no tratamento


Risco de instabilizao se recente

Durao em discusso

IV 10-14d + VO 3-6m

Osteomielite vertebral

Tratamento com base em cultura/antibiograma


Mnimo 6-8 semanas
TB vertebral at 12 meses

Obrigado