RESPIRAIA DIFICIL

Respiraie anormal descris de

ctre aparintori n diferite
moduri:
- respiraie zgomotoas,
- rapid,
- ntrerupt ,etc
(OMS, Outpatient management of
acute respiratory infections in
children 1995).

Algoritm de evaluare i tratament n

urgen a copilului cu respiraie dificil
I. EVALUARE INIIAL RAPID (TRIAJ)

Toi copiii cu respiraie dificil

vor fi evaluai rapid la
prezentare
Triunghiul evalurii pediatrice
este rapid (sub 30 secunde) i
permite evaluarea de la
distan, este aplicabil la
toate vrstele, identific
aspectele anormale i
definete gradul urgenei i
rapiditatea interveniei

Triunghiul evalurii pediatrice

ASPECTUL GENERAL
NORMAL
Alert, interacioneaz
cu mediul

ANORMAL
Alterarea nivelului
contienei: somnolent,
confuz, letargic
Agitat, neconsolabil

NNORMAL
NORMAL
ORMAL

Consolabil la vocea sau

atingerea mamei
Urmrete cu privirea,
contact vizual cu
persoanele din jur
Vorbete/plnge

Tonus muscular normal,

micri spontane ale
membrelor

Nu urmrete cu
privirea, nu stabilete
contact vizual cu
persoanele din anturaj
ipt ascuit, scncet,
geamt
Tonus sczut, micrile
extremitilor numai la
stimuli

EFORTUL
RESPIRATOR

NORMAL
Zgomote respiratorii
normale

Poziie normal a
corpului, tolereaz
decubitul dorsal

Micri normale
simetrice ale
toracelui, fr semne
de efort respirator
crescut

CIRCULAIA TEGUMENTAR
NORMAL
Tegumente calde,
uscate, roz

ANORMAL
Tegumente palide,
cianotice, marmorate;
extremiti reci, umede;
peteii

Frecven
respiratorie
corespunztoare
vrstei

ANORMAL
Zgomote respiratorii
anormale: stridor,
sforit, wheezing,
geamt
Poziie anormal:
adulmecare, poziie
de tripod, nu
tolereaz poziia n
decubit dorsal
Micri anormale:
retracii intercostale,
subcostale,
suprasternale, balans
toraco-abdominal
(retracie toracic i
distensie abdominal
n inspir), micare de
piston a capului,
bti ale aripioarelor
nazale
Frecven
respiratorie anormal
( tahipnee,
bradipnee) respiraii
anormale ( gaspuri)

II. MSURI GENERALE

Vor fi iniiate la toi pacienii cu respiraie dificil,
imediat dup preluarea n urgen
1. Se monteaz monitorul i se monitorizeaz semnele
vitale
2. Se asigur accesul rapid la balonul cu masc de
dimensiuni corespunztoare vrstei i pentru asistarea
ventilaiei la nevoie
3. Se asigur accesul rapid la o surs de oxigen
4.

Se asigur accesul rapid la un dispozitiv de aspirare a

secreiilor; se pregtesc sonde de aspiraie
corespunztoare vrstei

III. Evaluarea primar

Conform algoritmului ABCDE
Recunoaterea:

1. Stopului cardio-respirator iminent

2. Insuficienei respiratorii
3. Detresei respiratorii

1. STOP CARDIO-RESPIRATOR
IMINENT

Alterarea contienei
Hipotonie muscular
Tegumente
marmorate sau
cianoz
Bradipnee sau apnee
Bradicardie

Se iniiaz suportul vital de baz/avansat

(SVB/SVA)

2. INSUFICIENA RESPIRATORIE
Incapacitatea de a asigura homeostazia gazelor sanguine
(oxigen i dioxid de carbon) cu scderea aportului de oxigen la
celule i acumularea de CO2 cu acidoz respiratorie secundar;
Principala cauz de stop cardio respirator la copil
Clinic:
tahi/bradipnee
+/- efort respirator sever sau minim (epuizare respiratorie)
tegumente marmorate, cianoza extremitilor
status mental alterat, hipotonie muscular
SatO2< 92% ( pulsoximetrie)
Gaze arteriale:
Hipoxemie = pO2< 60 mmHg n aer atmosferic - i/sau
Hipercapnie = pCO2 > 45 mmHg la sugar,
> 50 mmHg la copil > 1 an

3. DETRESA RESPIRATORIE
Sindrom funcional respirator = dispneea
(vechea denumire) caracterizat prin:
A. Tahipnee
B. Efort respirator crescut (sindrom de lupt
ventilatorie)
C. Zgomote respiratorii: stertor/stridor,
wheezing, geamt

Tahipnee

Definiia OMS a tahipneei

Vrsta

FR normal pentru
vrst (resp/min)

Tahipnee (resp/min)

0-2 luni

40 - 60

>60

2 12luni

25 - 40

>50

1 - 5 ani

20 - 30

>40

> 5 ani

15 - 25

>20

3. DETRESA RESPIRATORIE
Sindrom funcional respirator = dispneea
(vechea denumire) caracterizat prin:
A. Tahipnee
B. Efort respirator crescut (sindrom de lupt
ventilatorie)
C. Zgomote respiratorii: stertor/stridor,
wheezing, geamt

Efort respirator crescut

(Sindrom de lupt ventilatorie )

btaia aripioarelor nazale

micare de piston a capului
balans toraco-abdominal
tiraj suprasternal, supraclavicular,
intercostal, subcostal

Tiraj= deprimarea prilor moi ale cutiei

toracice n inspir din cauza presiunii
intrapleurale foarte sczut.

3. DETRESA RESPIRATORIE
Sindrom funcional respirator = dispneea
(vechea denumire) caracterizat prin:
A. Tahipnee
B. Efort respirator crescut (sindrom de lupt
ventilatorie)
C. Zgomote respiratorii: stertor/stridor,
wheezing, geamt

Zgomotele respiratorii
Stertor: sunet de tonalitate joas, asemntor sforitului,
produs prin obstrucia cii aeriene superioare la nivelul
faringelui
Stridor: zgomot produs de limitarea fluxului de aer n calea
aerian superioar, la nivelul laringelui i traheei, de obicei
este inspirator dar poate fi i bifazic
Wheezing: zgomot determinat de limitarea fluxului de aer n
calea aerian inferioar, este un zgomot asemntor
fluieratului, cu tonalitate nalt, audibil i la auscultaie
Geamt: nchiderea glotei la nceputul expirului crete
presiunea intraalveolar, mbuntind schimburile gazoase;
apare n colaps alveolar: pneumonie, atelectazie, edem
pulmonar

Video

Msuri terapeutice imediate

1. Meninerea permebilitii cii aeriene
poziionare: copilul contient adopt singur poziia n care
calea aerian are calibrul maxim, copilul cu status mental
alterat va fi plasat n poziie lateral
aspirarea secreiilor din narine i cavitatea bucal
protezare respiratorie dac nu i poate menine deschis
calea aerien dup poziionare i aspirare
2. Oxigenoterapie:
detresa respiratorie i insuficiena respiratorie ( SatO2
92%)
SatO2 va fi meninut 94%
Dispozitive : ochelari nazali, izolet, masc facial
Ventilaie mecanic n lipsa rspunsului la oxigenoterapie
3. Abord venos periferic + Recoltarea analizelor de laborator
(detres medie/sever): Astrup, ionograma, glicemie, HLG,
CRP, creatinin
4. Monitorizarea: SatO2, PP, FR, AV, ECG, TRC, TA, temperatur

IV. Evaluarea secundar

Anamnez
Examen clinic general
Examinri paraclinice
Diagnostic i tratament final

EVALUAREA PACIENTULUI
ANAMNEZA
aspecte epidemiologice:
- cazuri similare n familie sau colectivitate
(infecii virale, tbc, antecedente familiale de
astm bronic)
factori favorizani: alte boli cronice (deficite imune, etc),
imunosupresoare (inclusiv cortizon),
status socio-economic deficitar,
fumatul pasiv sau activ
debutul simptomatologiei (brusc sau insidios)
caracterul acut/cronic/recurent
simptome sau semne la debut i asociate n evoluie
tratamente anterioare (inclusiv automedicaia):
preparat, doze, durat
evoluia

ANAMNEZA ESTE FOARTE IMPORTANT

permite localizarea topografic a infeciei:
- rinoree rinofaringe; disfagie/stertor bucofaringe;
- disfonie/tuse seac/stridor laringe/trahee
- tuse frecvent, pacient febril posibil inflamaie
pulmonar
ofer uneori cheia tratamentului:
- tuse uscat antitusive;
- tuse productiv mucolitice i drenaj postural
atenie la infeciile respiratorii recidivante:
- pn la 6-8 episoade/an sunt permise cu condiia s nu fie mai
mult de 3/an infecii severe cu etiologie cert bacterian
(faringite pultacee, pneumonii, otite supurate, laringite severe)

EXAMENUL OBIECTIV
General : stare general (bun/alterat), febr
Al aparatului respirator
Obstrucie nazal, rinoree
Disfagie, vrsturi, stertor
Disfonie, stridor, tuse, dispnee inspiratorie
Tuse, raluri bronice
Wheezing, tuse, dispnee expiratorie, raluri
subcrepitante
Tuse, junghi toracic, matitate, raluri crepitante
Tuse, junghi toracic, matitate,
abolirea zgomotelor respiratorii

DE IDENTIFICAT SEMNELE DE GRAVITATE

INTERNARE
Stare general alterat, somnolen
Afonie sau poziie ventral (atenie la epiglotit)
Semne de detres respiratorie: dispnee, tahipnee, cianoz,
tiraj, etc.
Semne de deshidratare : facies ncercnat, buze uscate,
halen acetonemic
Vrsturi frecvente
Hipertermie rebel la antitermice

Respiraia dificil-diagnostic
diferenial
1. Afeciuni ale aparatului respirator
(CRS CRI)
2. Afeciuni ale peretelui toracic
/cavitii pleurale
3. Afeciuni cardiace
4. Afeciuni neurologice
5. Afeciuni digestive
6. Afeciuni metabolice

1. Afeciuni respiratorii ce pot

cauza detres respiratorie
Toate : tahipnee + efort respirator crescut
Difereniere :
- Obstrucia cilor aeriene superioare (nas,
faringe, laringe, trahee) : stertor/stridor
- Obstrucia cilor aeriene inferioare (bronii ,
broniole): wheezing
- Boli ale parenchimului pulmonar:

fr stridor/wheezing

Obstrucie nazal
Unilateral, debut acut, secreie purulent:
corp strin intranazal
Bilateral, debut acut : congestie = rinit
(infecioas/alergic)
Bilateral, evoluie cronic: hipertrofie
adenoidian

Corp strin

Hipertrofie adenoidian

Obstrucie faringian
Acut : abces retrofaringian,
abces periamigdalian,
Cronic : macroglosie, micrognaie

Obstrucie faringian
Acut (+ febr, disfagie, deglutiie
dificil)
Abces
retrofaringian
Infecia esutului din spaiul situat ntre peretele
posterior al faringelui i fascia prevertebral

stafilococ, streptococ, anaerobi), copil < 3 ani

+ redoare de ceaf, torticolis, trismus, stertor,
vizualizare formatiune
Rgr. Cervical LL : lrgirea spa iului retrofaringian

Obstrucie faringian
Acut (+ febr, disfagie, deglutiie
dificil)
Abces periamigdalian
Infecia esutului situat ntre capsula
amigdaliana si pilierul faringian lateral
Complicaie a amigdalitei acute, mai
ales la copilul mare/adolescent
stertor, vizualizare formatiune

Obstrucie faringian
Cronic :
Macroglosia :
sdr Down,
glicogenoze,
hipotiroidism
congenital

Micrognaia
Mandibula mic, poziia
normal a bazei limbii este
modificat
Se asociaz sdr Pierre Robin

Obstrucie laringian
Acut : - infecie = crup, epiglotit
- angioedem
- corp strin
Recurent/cronic : - laringomalacie
- hemangiom

Crup viral (A) vs. Epiglotit

(B)

DIAGNOSTICUL CLINIC AL ANAFILAXIEI

Cel puin 1 criteriu din urmtoarele trebuie ndeplinit n
totalitate:
1. Debut acut (minute sau ore) al simptomatologiei, manifestrile fiind cutanate sau mucoase sau
ambele (de ex. urticarie generalizat, prurit, roea, edem al buzelor, limbii, luetei) i cel
puin una din urmtoarele:
Manifestri respiratorii (ex. dispnee, bronhospasm, stridor, scderea FEV, hipoxie)
Manifestri cardiovasculare (hipotensiune, oc sau manifestri ale hipoperfuziei
organelor)
2. Dou sau mai multe din urmtoarele manifestri aprute imediat dup expunerea la un
potenial alergen (minute sau cteva ore):
Manifestri cutanate sau mucoase (urticarie generalizat, prurit, roea, angioedem)
Manifestri respiratorii (dispnee, bronhospasm, stridor, scderea FEV, hipoxie)
Manifestri cardiovasculare (hipotensiune, oc, hipoperfuzia organelor)
Manifestri gastrointestinale persistente (ex: dureri abdominale colicative, vrsturi)
3. Hipotensiune sau scderea cu mai mult de 30% fa de valoarea bazal a TA sistolice, aprut
imediat dup expunerea la un alergen cunoscut (la interval de minute sau cteva ore).
Hipotensiunea se definete ca i:
TA < 70mmHg la sugarul 1 lun 1 an,
TA < (70 + 2 x vrsta n ani) pentru copilul 1-10 ani,
TA < 90mmHg pentru copilul 11-17 ani

Laringomalacia
stridor cronic
inspirator ce se
instaleaz imediat
dup natere, care se
agraveaz n decubit
dorsal, plns
Determin rar detres
respiratorie, doar dac
asociaz IACRS
Simptomele se remit
dup vrsta de 2 ani
Diagnostic
fibrobronhoscopic

Hemangiomul subglotic
Stridor i tuse
care apar la cteva
sptmni-luni de
la natere ( maxim
la 6 luni) i se
agraveaz cu
plnsul, agitaia

Obstrucia traheal
Acut: - traheit bacterian
- corp strin traheal
Recurent/cronic: - traheomalacie
- inel vascular

Corp strin n calea aerian

Debut brusc, n plin stare de sntate, n timpul
alimentaiei sau a jocului (jucrii, semine, alune, boabe
de fasole, porumb)
Clinic: detres respiratorie + tuse, stridor, wheezing
Obstrucia complet determin asfixie cu pierderea
cunotinei. Se iniiaz protocolul SVB/SVA
Obstrucia parial poate fi uoar sau sever ( tuse
eficient sau ineficient)

Corp strin n calea aerian

Radiografia pulmonar (AP+LL)
Arii de hiperinflaie ( efect de supap cu airtrapping)
Arii de atelectazie
Retracia cordului /plmnului
Corp strin radioopaci
O radiografie normal nu exclude aspiraia de corp
strin

The initial x-ray shows hyperinflation of the right lung ( Ball valve
mechanism). One hour later there is collapse of the right lung.

There is unilateral increased lucency of the entire right hemithorax (white

arrow).There is no shift of the heart. The right hemidiaphragm is in normal
position -

Tratamentul: Extragerea corpului strin cu

fibrobronhoscopul

Traheomalacia
Incompleta dezvoltare a
cartilajelor traheale
Se manifest cu
STRIDOR ce se
agraveaz n primele
sptmni de via, mai
ales la plns, agitaie,
decubit dorsal, infecii
Diagnostic: endoscopie,
CT/RMN

Inelul vascular
Anomalii ale arcului
aortic i ramurilor sale,
ce formeaz un inel care
nconjoar traheaa,
esofagul sau ambele
Se suspecteaz la orice
sugar cu simptome
respiratorii persistente
asociate cu probleme de
alimentaie
Diagnostic: angioCT

Obstrucie bronic/broniolar

Afectare alveolar / interstiial

Febr, tuse, submatitate, raluri crepitante, Rx :
PNEUMONIE
Expir prelungit/wheezing, hipersonoritate, MV
diminuat, Rx : EMFIZEM
Tuse, expectoraie spumoas saunguinolent,
ortopnee, tahicardie, galop, IC, raluri crepitante :
EDEM PULMONAR ACUT

Pneumonie
Febr, tuse, submatitate, raluri crepitante, Rx

Emfizem
Expir prelungit/wheezing, hipersonoritate, MV
diminuat, Rx

Edem pulmonar
Tuse, expectoraie spumoas saunguinolent, ortopnee,
tahicardie, galop, IC, raluri crepitante

Respiraia dificil-diagnostic
diferenial
1. Afeciuni ale aparatului respirator
(CRS CRI)
2. Afeciuni ale peretelui toracic
/cavitii pleurale
3. Afeciuni cardiace
4. Afeciuni neurologice
5. Afeciuni digestive
6. Afeciuni metabolice

Afectare cavitate pleural/perete

toracic
Pneumotorace
Pleurezie /Hemotorace
Hernie diafragmatic

Pneumotorace

Pleurezie/Hemotorace
Durere toracic, matitate, zomote respiratorii
diminuate/abolite, + traum

Hernie diafragmatic

Respiraia dificil-diagnostic
diferenial
1. Afeciuni ale aparatului respirator
(CRS CRI)
2. Afeciuni ale peretelui toracic
/cavitii pleurale
3. Afeciuni cardiace
4. Afeciuni neurologice
5. Afeciuni digestive
6. Afeciuni metabolice

Respiraie dificil de cauz

cardiovascular

Insuficien cardiac congestiv

Miocardit
Aritmii severe (TPSV)
HTP
Embolie pulmonar

Clinic, EKG, ecocardiografie, CT

Respiraie dificil de cauz neurologic

Crize de apnee cianoz (sugari mici,
prematuri)
Meningo-encefalite
Convulsii
Poliradiculonevrit
Distrofii musculare
Miastenia gravis
Clinic, LCR, EEG, EMG, CT, biopsie muscular

Respiraie dificil de cauz digestiv

RGE
Fistul esofago-traheal
Distensie abdominal (ciroz, etc)
Clinic, eco, Ba pasaj, endoscopie

Respiraie dificil de cauz metabolic

Acidoz metabolic
Septicemie
SDA
Intoxicaii

Clinic, laborator

e.t.c

.a.m.d.