Universidad Nacional de Chimborazo

Facultad de Ciencias de la Salud

Carrera de Medicina
Ciruga Prctica

Presentacin de Caso Clnico

Bustamante Ruiz Juan Jos

Docente: Dr. Victor Quisiguia

9 Semestre B

HISTORIA CLINICA

DATOS DE FILIACIN

Nombre:
Edad:
Sexo:
Grupo tnico:
Estado Civil:
Religin:
Instruccin:
Ocupacin:
Nacionalidad:
Lugar de Nacimiento:
Residencia Habitual:
Direccin:
Grupo Sanguneo:

Mara Anglica Ojeda Padilla

53 aos
Femenino
Mestizo
Casada
NN
Primaria
Quehaceres domsticos
Ecuatoriana
Alausi
Riobamba
Carondelet y Garca Moreno
O Rh +

MOTIVO DE CONSULTA

Dolor abdominal

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente refiere que presenta un dolor de tipo clico

progresivo que se localiza en epigastrio sin irradiacin
de intensidad 9/10 la misma que se acompaa con
nauseas que no llega al vmito, con una fecha aparente
de haca 2 meses y una fecha real de 24 horas, la
paciente decide tomar Omeprazol y Sertal compuesta
para aliviar el dolor, sin encontrar mejora motivo por el
que acude a al servicio de emergencias del Hospital
General Docente de Riobamba.

ANTECEDENTES PATOLGICOS
Antecedentes

Antecedentes
de Estmago

Antecedentes
ovricos hace
hace 5 aos

Alergias:

Patolgicos Personales: No refiere

Patolgicos Familiares: Madre: Cncer
Quirrgicos: - Ligadura de quistes
22 aos.
Histerectoma
No refiere

ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS:

Hbitos fisiolgicos:

Hbitos txicos:

Alimentacin:
>3
veces al da / Rica en
carbohidratos.

Miccin:
3-4 veces/da
1-2 veces/noche

Defecacin:
3 veces al
da

Tabaco: Negativo
Alcohol: Negativo
Drogas: Negativo
Medicamentos: No refiere
Transfusiones: No refiere

HISTORIA SOCIAL

Paciente vive con su esposo en casa propia la misma que

cuenta con todos los servicios bsicos, los ingresos
econmicos los provee su esposo.
Fuente de informacin: directa

REVISIN DE APARATOS Y SISTEMAS

rganos de los sentidos: Sin patologa aparente
Respiratorio: Sin patologa aparente
Circulatorio: Sin patologa aparente
Digestivo: Lo referido en enfermedad actual
Urogenital: Sin patologa aparente
Anoperineal: Sin patologa aparente
Osteomuscular: Sin patologa aparente
Endocrinometablico: Cambios de humor
Hemolinfopoyetico: Sin patologa aparente
Nervioso: Sin patologa aparente

EXAMEN FSICO

Presin arterial: 150/50 mmHg

Frecuencia respiratoria: 20 x
Frecuencia cardaca: 102 x
Temperatura: 37.6C
Talla:1.47cm
Peso: 61 kg
IMC: 28,23

Paciente consciente, orientado en las tres esferas,

febril y algitud.
Actitudes y decbitos: Decbito dorsal activo.
Piel y Faneras: Palidez, elasticidad y turgencia
conservada, pilosidad de implantacin normal, uas
de implantacin normal y llenado capilar < 2
segundos.

EXAMEN FISICO REGIONAL

Cabeza: Normoceflica, con cabello de implantacin
normal de acuerdo a su edad y sexo. Sin presencia de
deformaciones, ni hematomas, no hay dolor a la
palpacin.

Ojos: Escleras palidas, conjuntivas rosadas, pupilas

isocricas, normoreactivas a la luz y acomodacin.

Nariz: Fosas nasales permeables, sin desviacin del

tabique nasal.

Pabelln auricular: Orejas simtricas y de implantacin

normal, conducto auditivo externo permeable.

Cuello: Cilndrico, corto, sin rigidez muscular, no

dolor en dorsiflexin, dorsiextensin, rotacin.
Tiroides OA y sin presencia de adenopatas.

Cardiopulmonar

Trax: Expansibilidad y simetra normal

Pulmones: Frmito conservado, murmullo vesicular

conservado, no estertores ni ruidos sobreaadidos.

Corazn: pex no visible, ni palpable R1 R2 rtmicos, sin

soplos.

Abdomen

Inspeccin: Abdomen globoso, simtrico con presencia de

cicatrices en regin suprapbica, simtrico sin presencia de red
venosa colateral.

Auscultacin: RHA presentes.

Palpacin: semiduro con dolor localizado a la palpacin
superficial y profunda, signo de Mc burney (+), Bloomberg (+),
Rovsing (+), Mussy (+).
Extremidades

Pulsos distales presentes, sin edemas, tono, fuerza y movilidad

conservados, llenado capilar menor de 2 segundos.

SINTOMAS y SIGNOS
Sntomas
Dolor en epigastrio
Nauseas
Alza trmica.

Signos
Mc Burney (+)
Bloomberg (+)
Rovsing (+)
Mussy (+)
Abdomen distendido
Abdomen semiduro
Palidez
Febrcula
Hipertensin
Mucosas
orales
semihmedas
Sobrepeso

AGRUPACION SINDROMICA
Sndrome doloroso abdominal
Dolor en epigastrio
Febrcula
Distensin abdominal
Abdomen Semiduro
Mc Burney (+)
Bloomberg (+)
Rovsing (+)
Mussy (+)

Sndrome Hidroelectroltico
Mucosas orales semihmedas
Nausea
Palidez
Hipertensin

Sndrome Metablico
Sobrepeso
Mucosas orales semihumedas

Sndrome Hepatobiliar
Dolor clico
Palidez
Nauseas
Signo de Mussy

DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL

Caractersti Apendicitis
ca
Localizacin Fosa
Iliaca
derecha
Tipo
de Clico
dolor
Irradiacin Epigastrio
hacia
fosa
iliaca
derecha.
Nauseas
Si
Fiebre
Si
Ictericia
No
Anorexia
Si
Irritacin
Si
peritoneal

Peritonitis

Gastroenter Colecistitis
itis
Generalizado Difuso
Hipocondrio
derecho
Agudo
Retortijn
Clico
progresivo

Hacia regin Hacia regin

lumbar
dorsal
Si
Si
No
Si
Si

Si
Si
No
Si
No

Si
Si
Si
Si
No

Diagnostico presuntivo

Apendicitis aguda
Peritonitis

Exmenes
complementarios

Biometra hemtica:

Pruebas

Resultado

Unidad

Rangos

Glbulos
blancos
Basfilos %

17.70

10*3/uL

5.00 10.00

6.1

0.0 0.5

Eosinfilos % 6.7

0.0 4.0

Neutrfilos % 76.1

55.0 65.0

Linfocitos %

17.9

25.0 -35.0

Monocitos %

9.2

4.0 -8.0

Hematocrito

40.8

40.0 54.0

Hemoglobina 12.50

g/dL

14.0 18.0

Glbulos
rojos
MCH

6.58

10*6/uL

5.00 -6.50

19.0

Pg

27.0 32.0

MCHC

30.7

g/dL

33.0 37.0

MCV

52.0

fL

86.0 98.0

10*3/uL

150 - 480

fL

9.0 13.5

Contaje
de 347
plaquetas
MPV
6.6

Qumica sangunea:
Prueba

Resultado

Unidad

Rangos

Glucosa
Creatinina
BUN
Amilasa
Lipasa

159
0.72
11.0
113.0
87.0

mg/dl
mg/dl
mg/dl
U/L
U/L

74.0 106.0
0.70 1.30
7.0 18.0
25 - 115
73.0 393.0

EMO

Color
Aspecto
Densidad

Amarillo
Trasparente
1000

DIAGNSTICO DEFINITIVO

Apendicitis aguda complicada

PLANES DE TRATAMIENTO
Hidratacin
Analgesia
Antibitico
Quirrgico
Reposo digestivo

TRATAMIENTO QUIRURGICO

LAPAROTOMIA

1.Asepsia y antisepsia
2.Colocacin de campos estriles
3.Diresis
4.Succin de liquido purulento de los espacios descritos
5.Identificacin de la apndice exponiendo la misma con
pinza Bacrof
6.Pinzamiento, corte y ligadura del mesoapndice con vicril
2/0
7.Apendicetoma y confeccin del mun apendicular con
vicril 2/0
8.Limpieza de la cavidad.
9.Colocacin del dren tubular
Hallazgos quirrgicos 10.Sntesis de pared abdominal por planos.Diagnostico Quirrgico
- Apndice cecal necrtica perforada en tercio medio.
- Apendicitis aguda grado IV
- Liquido purulento en cavidad 120 ml

TRATAMIENTO

Ingreso a hospitalizacin (22-10-2016).

NPO
Control de signos vitales
Cuidados de enfermera
Lactato de ringer 1000 CC IV a 125 ml/hora
Ketorolaco 30 g IV c/8 h
Metamizol 1 g IV c/8 h
Ampicilina + Sulbactam 1.5 g IV c/8h
Metronidazol 500 mg IV c/8h
Amikacina 500 mg IV Q.D.
Control de Dren