HEPATOGRAMA ANORMAL

2015

GENERALIDADES
El uso de marcadores serolgicos
juegan un importante rol en el
diagnostico y tratamiento de
enfermedades del hgado.
Aumentan la deteccin de
enfermedades hepticas en pacientes
asintomticos.
As los test de laboratorio sumado a la
historia clnica, examen fsico y pruebas
de imgenes ayudan a determinar la
causa de enfermedades hepticas en la
mayora de los casos.

PRUEBAS FUNCIONALES DEL

HIGADO
Este termino incluye:
aminotranferasas
fosfatasa alcalina
Bilirrubina
Tanto las aminotransferasas como la
FAL son marcadores de injuria
heptica y no reflejan la funcin de
sntesis del hgado.

Tradicionalmente la injuria heptica se

caracteriza en hepatocelular primaria vs.
Colestasis, basado en el grado de elevacin de
las aminotranferasas en comparacin con la FAL

CATEGORIA
ENFERMEDAD
HEPATICA
Hepatocelular

Colestasis

AMINOTRANSFERA
SAS

FOSFATASA
ALCALINA

CLASIFICACION DE LAS PRUEBAS

FUNCIONALES DEL HIGADO
1.
2.
3.
4.

Marcadores de injuria hepatocelular

(Aminotransferasas y FAL)
Pruebas de metabolismo heptico (bilirrubina)
Pruebas de funcin de sntesis heptica
(seroalbumina y tiempo de protrombina)
Pruebas de fibrosis en el hgado (colgeno tipo
IV, pro colgeno III, laminina)
Una injuria heptica se considera Crnica
cuando las enzimas hepticas
(aminotransferasas y fal) persisten con un valor
anormal por mas de 6 meses.

MARCADORES DE INJURIA
HEPATOCELULAR

AMINOTRANSFERASAS

Son sensibles marcadores de injuria heptica.

Las transferasas son enzimas que catalizan la reaccin de
transferencia del grupo amino (-NH2) de un aminocido a
un -cetoglutarato (un -cetocido); formando as c.
Oxoalacetico y c. Piruvico.
Ellas son:
-Aspartato aminotransferasa (AST o GOT): se encuentra
en hgado, musculo, rin y cerebro. En el hepatocito se
ubica en el citoplasma y la mitocondria.
-Alanina aminotransferasa (ALT o GPT): se ubica
principalmente en hgado y all solo se encuentra en el
citoplasma. Es marcador mas especifico de injuria heptica
Sus valores normales en suero varan entre 30-40 UI/L.
Una relacin GOT/GPT mayor a 5 es sugestivo de injuria en
tejido extra heptico.

ELEVACION DE AMINOTRANSFERASAS

Niveles mayores a 300 UI/L no son especficos y pueden verse en

algunas enfermedades hepticas.
Niveles mayores a 1000 UI/L son casi exclusivos de
enfermedades que producen extensa injuria hepatocelular. Ej.:
toxinas o drogas, hepatitis viral.
Hepatitis autoinmune severa o enfermedad de Wilson tambin
producen macada elevacin de estas enzimas.
La obstruccin biliar puede causar en el periodo agudo elevacin
transitoria de las transaminasas
Elevacin crnica: enfermedad tiroidea, enf. Celiaca, anorexia
nerviosa, addison y enf. Musculares. La causa mas comn es
hepatitis viral (B y C), enf. Heptica alcohlica, hgado graso y
drogas ( isoniazidas, antiepilpticos, azoles)

Para tener en cuenta

Las enfermedades hepticas alcohlicas

se caracterizan por elevaciones de
aminotranferasas menores de 400 UI/L y
una relacin AST/ALT mayor a 2.
Una elevacin mayor a 1000 UI/L en
general no es causado solo por una
enfermedad heptica alcohlica, sino que
es sugestivo de la presencia de procesos
concomitantes como daos inducidos por
drogas o hepatitis virales.

Algoritmo para evaluar pacientes con

patrn hepatoceluar de injuria hepatica
PATRON HEPATOCELULAR DE INJURIA HEPATICA
AST Y ALT
FAL N o

AGUDO (MENOS 6 MESES)

CRONICO (mas 6 meses)
-Revisar medicacin
- Revisar medicacin
-Serologa viral: Anti-HAV IgM, HBsAg,
-Serologa viral: Anti-HAV,
HBV DNA, HCV RNA
HBV DNA, HCV RNA
-Historia de alcohol
-Historia de alcohol
-txicos
-Txicos
-ANA y Anti-musc liso
-ANA y Anti-musc liso
-Ceruloplasmina si es menor 40 aos
-ceruloplasmina si es menos 40 aos
-Ferritina
-alfa1 anti-tripsina
-ecografa

Considerar Biopsia heptica si

La exanimacin no revela nada

Considerar Biopsia heptica para

diagnostico

FOSFATASA ALCALINA
FAL se refiere a un grupo de
metaloenzimas de zinc que catalizan la
hidrlisis de varios esteres de fosfatos
orgnicos a pH neutral.
Se la encuentra en la membrana
canalicular de los hepatocitos, en la
membrana de los osteoblastos, en el
borde cepillo de las clulas intestinales,
en el tbulo proximal del rin, la
placenta y glbulos blancos.
La mayora de la FAL srica deriva del
hgado, hueso e intestino.
Los niveles sricos varan con la edad.

ELEVACION DE FAL

El primer paso en la evaluacin de una elevacin

srica de FAL en pacientes asintomticos es
determinar el origen de la elevacin. El mtodo mas
disponible y aceptado es medir la actividad srica de
GGT o 5-NT, enzimas hepticas que son liberadas en
paralelo desde el hgado con la FAL.
Enfermedades hepatocelular pueden aumentar los
niveles sricos de FAL, la cual en general no supera el
triple del valor normal.
El patrn de injuria heptica puede caracterizarse
basndose en la proporcin srica de ALT y FAL. Una
relacin menor a 2 indica colestasis; mayor a 5
hepatocelular y entre 2-5 es una injuria mixta
(colestasis-hepatocelular)

Colestasis

Se refiere a una condicin patolgica

en donde hay un deterioro en la
capacidad de secrecin de bilis por
parte del hgado. Se afectan los ductos
biliares intrahepatico o extrahepatico,
o ambos. Estos desordenes se
caracterizan predominantemente por
elevacin de la FAL.

Causas mas comunes de colestasis

ENFERMEDAD

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

CLINICA

CAUSAS INTRAHEPATICAS
Cirrosis Biliar Primaria

Ac. Anti mitocondrial

Colangitis Esclerosante Primaria

MRCP o ERCP

Desorden Infiltrativo

Imagen

Mujeres edad media. Fatiga o

prurito
Presencia de colitis ulcerosa
Historia de TBC, sarcaidosis,
amiloidosis o malignizacion.
Perdida de peso

Biopsia heptica
Injuria inducida por
medicamentos

Mejora despus de discontinuar

el tratamiento

Incitar medicacin

sepsis

Historia de infeccin reciente

TPN

Uso TPN

CAUSAS EXTRAHEPATICAS
Coledocolitiasis

Ecografa
ERCP o MRCP

Colangitis esclerosante primaria

ERCP

Historia de clico biliar.

Dolor agudo en cuadrante
superior, fiebre o ictericia.
Presencia de colitis ulcerosa

Malignos
Cncer de Pncreas
Colangiocarcinoma

Imagen (TAC O RSM)

Presentacin con ictericia y

perdida de peso.

Gamma Glutamil Transaminasa (GGT)

Enzima que cataliza la transferencia del grupo gamma-glutamil de

pptidos a otros pptidos o aminocidos.
Se encuentra en el tbulo proximal renal, hgado, pncreas, intestino y
bazo.
La principal fuente srica de GGT es el hgado, en este se encuentra en
clulas epiteliliales biliares y membrana apical del hepatocito.
La GGT srica es sensible indicador de la presencia de injuria en el ducto
biliar o hgado. Pero tiene un uso limitado debido a su falta de
especificidad ya que muchas enfermedades no hepticas pueden elevarla
como DBT, hipertiroidismo, EPOC.
El principal uso clnico es para confirmar el origen de niveles elevados de
FAL, ya que la GGT no se eleva en pacientes con enfermedades seas.

5Nucleotidasa

Cataliza la hidrlisis de nucletidos.

Esta presente en el hgado, intestino, cerebro, corazn, vasos sanguneos

y pncreas.

En el hgado se encuentra unido a la membrana canalicular y sinusoidal

del hepatocito.

Su elevacin es fuertemente sugestivo afectacin heptica

Algoritmo para evaluar pacientes con elevacin

de FAL
ELEVACION DE FOSFATASA ALCALINA
ELEVACION SOLA

PATRON COLESTASICO
AST o ALT

FAL

Medir GGT o 5-NT

Normal

Elevado
Ecografa de hgado

Evaluar aumento de
FAL sea

Ducto biliar
No dilatado

Ducto biliar
dilatado

-Revisar lista de Medicacin

-Chequear Ac. Anti mitoc
-Considerar biopsia
heptica

-Imgenes Futuras
-ERCP

MARCADORES DE METABOLISMO
HEPATICO: BILIRRUBINA TOTAL

La bilirrubina es un pigmento natural

derivado de la ruptura del grupo Hemo
que contiene las protenas. Mas de
200-300 mg de bilirrubina se producen
por da derivado de la ruptura de
hemoglobina de glbulos rojos viejos.
El resto deriva de la destruccin de
eritrocitos en la medula sea y del
recambio de protenas que contienen
hemo en los tejidos del cuerpo (ej.:
mioglobina y citocromos).

METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA

Aumento de Bilirrubina

1.
2.
3.

La concentracin de bilirrubina srica esta determinada

por el balance entre la produccin de bilirrubina y el
clearence por el hepatocito. As elevaciones de la
bilirrubina srica pueden causarse por:
Exceso en la produccin de bilirrubina;
Deterioro en la absorcin, conjugacin o excrecin de
bilirrubina;
Liberacin de bilirrubina conjugada o no conjugada por
injuria heptica o ductos biliares.
Valores Normales:
Total: 0,3 - 1,3 mg/dL
Indirecta: 0,2 - 0,9 mg/dL
Directa: 0,1 - 0,4 mg/dL

Hiperbilirrubinemia No
conjugada

Definido como la fraccin de Bilirrubina

Directa menor 20%
Se puede observar en la Enfermedad
Hemoltica, esferocitosis hereditaria y
reabsorcin de hematomas. En estos
casos, el aumento de bilirrubina suele
ser menor de 5mg/dL.

SINDROME DE GILBERT

Resulta de un defecto genetico en la disminucion de la

actividad de la UDP-glucuronosiltransferasa.

La bilirrubina total se encuentra en un rango de 2-4 mg/Dl.

Los niveles suelen aumentar durante el ayuno y el stress.

CRIGLER NAJJAR tipo I

Enfermedad autosomica recesiva

Ausencia de UDP-glucuronosiltransferasa

Severa hiperbilirrubinemia no conjugada que lleva a la

enfermedad de Kernicterus en el recin nacido.
CRIGLER NAJJAR tipo II

Leve deficiencia de UDP-glucuronosiltransferasa

Pacientes en general son asintomticos

Hiperbilirrubinemia Conjugada

Siempre significa la existencia de enfermedad heptica.

Tanto el dao hepatocelular como la colestasis producen
una elevacin de los niveles de bilirrubina.

SINDROME DE ROTOR

Desorden hereditario autosomico recesivo

Existe un deterioro en la excrecin de bilirrubina en la bilis.

SINDROME DE DUBIN JOHNSON

Enfermedad autosomica recesiva

Defecto en la excrecin heptica de glucuronidos de

bilirrubina a travs de la membrana canalicular

HIPERBILIRRUBINEMIA
Elevacin sola

Enzimas hepticas anormales

Fraccin Bilirrubina

<20% direc

Determinar Patrn

>20% direc Patrn

Hepatocelular

Evaluar Hemolisis
Dubin-Johnson
o Sme. Rotor

(+)

(-)

Hemolisis Sme. Gilbert

Patrn
Colestasico

MARCADORES DE FUNCION
DE SINTESIS HEPATICA

El hgado es el sitio exclusivo de sntesis de albumina y

factores de coagulacin

ALBUMINA

tiene una vida media larga de 21 das; por tal motivo

niveles sricos de albumina no se ven afectados en
enfermedades hepticas agudas.
En cirrosis y enf. Crnicas del hgado una disminucin de
los niveles de albumina son signos de avances de la
enfermedad.
Niveles bajos de albumina no son especficos de
enfermedad heptica y se pueden ver en otras condiciones
como desnutricin, infecciones, sndrome nefrtico.

FACTORES DE COAGULACION

PT/ RIN(Relacin internacional normatizada) mide la

actividad de los factores de coagulacin II,V, VII y X que
son sintetizados en el hgado y dependen de la vitamina K
para su sntesis.
Son mejores indicadores de alteracin en la funcin de
sntesis del hgado en enfermedades agudas debido a su
vida media corta.
Elevacin en PT/INR es tambin predictor de alta
mortalidad en pacientes con hepatitis alcohlica aguda.
Deficiencia de vit K tambin causan prolongacin en PT y
se asocia con malnutricin, malabsorcion y severa
colestasis con incapacidad para absorver vitaminas
liposolubles.
La administracin de vit K parenteral ayudan a distinguir la
deficiencia de vit K de la disfuncin heptica.

ENFERMEDA
D
HEPATOBILIA
R

ALT y AST

FAL

BILIRRUBIN
A

ALBUMINA

TP

HEPATOCELU
LAR
AGUDO
Toxin/drog
Viral
Isquemia

N o
(>500IU/Ml)

CRONICO
(<300
IU/mL)

(<3 valor
normal)

N o
(<3 valor
normal)

N o

No

N o

NORMAL
a >5
arriba.
pobre
pronostico
En gral
No corrige
con la
administraci
n parenteral
de vit K

COLESTASIS
AGUDO

N o

CRONICO

N o

N o

N o
A > 4 valor
normal

INFILTRATIVO

N o
A > 4 valor
normal

Normal
Normal o
Corrige con la
administraci
n de vit K
Normal

MARCADORES NO INVASIVOS DE
FIBROSIS

Existen 2 categoras generales:

1. Pruebas de serolgicos: los mas estudiados son:

APRI (AST- plaquetas)

FibroTest/Fibro Sure (USA) (alfa2-macroglob, haptoglobina,

apoproteina A1, GGT, bilirrubina total y ALT)

Hepascore (USA) (bilirrubina, GGT, c. Hialuronico,

macroglobulina alfa-2, edad y sexo)

Fibro-Spect (USA)
2. Pruebas radiolgicas

Fibro Scan (elastometria hepatica transitoria)

Elastografia por resonancia magntica

RESUMIENDO
Paciente con enzimas hepticas anormales:

Cuidadosa y minuciosa historia clnica

-Factores de riesgo para hepatitis viral (viajes, practicas
sexuales,
drogas ilcitas, tatuajes, piercings, exposicin laboral,
transfusiones)
-Presencia de sntomas: nauseas, vmitos, fiebre, dolor
abdominal, escalofros (hepatitis viral); perdida de peso
(malignizacion); ictericia, coluria.
-Indagar sobre el consumo de alcohol (frecuencia, cantidad y
duracion)
-Medicacin

Examen fsico: ictericia, hepatomegalia, caquexia,

spiders, eritema palmar, ginecomastia, ascitis.


1.
2.
3.

Control y observacin de un paciente con aumento de

enzimas y asintomtico si:
No se identificaron factores de riesgo para enfermedad
heptica
Elevacin leve de enzimas (no supera el doble del valor
normal)
Funcin de sntesis conservada
Si las enzimas continan elevadas por 3 meses debe
comenzarse a estudiar el patrn de enzimas.
La biopsia heptica es el gold estndar para estudiar el
grado de inflamacin y fibrosis en enfermedades crnicas
del hgado. Juega un rol importante en la determinacin
del tratamiento.

FIN