Sunteți pe pagina 1din 54

SPONDILARTROPATII

SERONEGATIVE
Spondilita anchilozanta
Conf. Dr. Ruxandra Ionescu

Spondilartropatiile seronegative
Spondyloartropatia
juvenila

Artrita
reactiva

Artrita
psoriazica

SA
Artropatie
enteropatica

Spondilartropatia
nediferentiata

Caracteristicile
spondilartropatiilor
Sacroiliita +/- spondilita
Entesita
Afectarea asimetrica artic. periferice
Asocierea cu uveita
Absenta factorului reumatoid
Asocierea cu HLA-B27

Spondilartropatii seronegative

Studiile grupului European pentru


Spondiloartropatii (SGES)

Diagnosticul spondiloartropatiilor (1)


Artrita inflamatorie asimetrica
sau
predominant la membrele inferioare
si /sau
Durere lombara joasa cu debut > 3 luni
asociata cu
redoare matinala care se amelioreaza cu miscarea

Plus una sau mai multe din urmatoarele

Diagnostic de Spondiloartropatie (2)


Psoriazis
Boala inflamatoare intestinala
Sacroiliita
Entesita
Dactilita
Durere fesiera alternanta
Antecedente familiale
Irita
Diaree acuta sau uretrita non gonococica sau
cervicita ce au precedata cu 1 luna
debutul artritei
Nu
Putin probabil sa fie
Spondilartropatie

DA
Spondilartropatie

Spondilita anchilozanta
Prototipul spondilartropatiilor
Primara
Secundara celorlalte SS
Afectarea inflam. artic sacroiliace si schelet axial
Evolutia spre anchiloza (70% cazuri in 10-15 ani)
Prevalenta 0,2%-1%
Norvegia 1,4%, Japonia 0,4%
Afectate persoane tinere (decada 3)
Mai frecventa barbati (B/F=3/1)

Etiopatogenia SpA
Terenul genetic (HLA B27 - 95%)
-studii clinico-epidemiologice
- studii modele experimentale
Factorii de mediu

TERENUL GENETIC
Studii clinico epidemiologice
HLA B27 - 90-95 % SpA
- 8% in populatia sanatoasa
Concordanta bolii gemeni monozigoti 63%
dizigoti
20%
Distributia geografica boala distributie HLAB27
HLA B27 Pen .Scandinava 15% pop SpA >1%
Japonia
<1%
-SpA 0,4%

TERENUL GENETIC

Studii modele experimentale


HLA B27 cauzeaza artrita ?
Animale transgenice HLA B27 dezvolta:
1.
artrita periferica, axiala
2.
inflamatie intestinala, genitala, cardiaca
3.
leziuni cutanate asemanatoare psoriazis
CONDITII : A ) gena HLA B27+ 2 microglobulina +
mediu poluat germeni

HLA B27

STRUCTURA
1.
lant greu - 3 domenii
2.
2 microglobulina

ROL HLA B 27
1. prezentare Ag limf.TCD8
2. selectare repertoriu pentru
Ag al TCD8 in timus

23 subtipuri HLA B27


13 subtipuri buzunarul B identic permitand legarea argininei
Diferentele HLA B27 sugereaza diferente legare peptide Ag
B27 06, B2709 nu se asociaza cu SpA

B) Transfer HLA B 27 fara 2 microglobulina -------ARTRITA


Lanturile grele HLAB27 pot induce SpA
Modele experiment.- artrita prin transfer gene HLA B27 fara 2 microg.
Acumulare de lanturi grele RE nu se leaga 2 microglobulina
Stimulare NF k B- productie citokine proinflam TNF

Factorii de mediu
Klebsiella pneumoniae
titruri crescute Ac anti Klebsiella pacienti
cu SpA
Mimetism molecular HLA B27
Peptid 6AA identic HLAB27- Klebsiella

Cum intervine HLA B27 in


patogenia SpA
Prezentarea peptidelor bacteriene TCD8
Sinteza anormala lanturi grele cu acumulare in RE,
stimulare NF-kB si productie citokine inflam la anumiti
pacienti cu HLAB27
Autoreactivitate antigene proprii datorita mimetism
molecular HLAB27 -peptide Ag germeni
HLAB27 sursa peptide antigenice

Modificari patologice
Inflamatie cronica, fibroza
Entesita si sacroiliita elemente definitorii ale SpA

1.Entesita
- enteza- arie cu stress mecanic mare, intens vascularizata,
susceptibila la invazia bacteriana si depunere Ag
- edem, infiltrat inflam (2xTCD8+,TCD4+, Ma
- distructie fibrocartilaj, formare os (spiculi ososi)
-localizari entesite: vertebrale - insertii: inel fibros,
extravertebrale -pelvis, calcaneu

Entesita vertebrala
vertebre patrate, sindesmofite, calcificari ligamente
principalul factor scadere mobilitate coloana

Entesita extravertebrala

eroziuni

osteofit

2. Sacroiliita
Sinovita :cresterea vascularizatiei, formare panus, tesut
granulatie cu distriuctie cartilaj, benzi fibroza intrarticuara,
anchiloza ( TCD8, TCD4)
(anormal)

(anormal)

Modificari patologice
Scheletale
Sacroiliace bilateral
Coloana vertebrala
a. cartilaginoase
a. sinoviale (interapofizare,
costovertebrale)
A.periferice
Centuri (simetric)
Genunchi, glezne (asimetric)

Extrascheletale
Ochi
Cord
Plaman
Intestin
Rinichi
Sistem nervos

Tablou clinic
la debut

TINERI 20 -40 ANI


DURERE LOMBARA
JOASA CARACTER
INFLAMATOR
TALALGII

PRECOCE IN
ADOLESCENTA
Artrite periferice
centuri
Hidartroza
intermitenta genunchi
(afect asimetrica
genunchi, glezne)

Durere lombara joasa cu caractere


inflamatorii

Debut insidios inaintea varstei 40


Persistenta de cel putin 3 luni
Nocturna
Accentuarea durerii dimineata sau
dupa repaus prelungit
Ameliorarea durerii cu miscarea

Durere fesiera alterna

Alte manifestari clinice


Talalgii
Semne generale: febra,
pierdere ponderala
Dureri toracice
Dureri coloana
cervicala

Examen fizic
Obiective
Aprecierea mobilitatii coloanei si artic.
periferice, a deformarilor
Provocarea durerii in segmentele afectate:
a. sacroiliace, segm lombar, toracal, cervical

Progresia SA spre anchiloza

Disparitia lordozei, atrofii fesiere


Accentuarea cifozei toracale
Flexia col cervicale
Afectare coxofemurala
Contracturi flexie
Compensate de flexie genunchi

Manifestari extrascheletale
Uveita acuta anterioara (25-30%)-prezenta
in special pacientii cu HLA -B27
Insuficienta aortica, tulburari conducere,
pericardita
Amiloidoza sec., nefropatie cu IgA
Fibroza lob sup. pulmonar
Subluxatii atlantoaxiale, sindrom coada cal
Lez ileon terminal, colon 30-60%

Spondilartropatie
Iritia
(Uveita)
Probabilitate Iritis
Boala
SpA
Reiter
Psor Spondilit
IBD
Spond.nedif

Procent
25-30
12-37
7-16
2-9
-

Explorari paraclinice
Sindrom inflamator
Valori crescute Ig A
HLA B27

Imagistica in SpA
R grafie bazin sacroiliita bilaterala
gr 0 normal
gr I suspiciune
gr II minima (eroziuni, fara ingustare sp articular
gr III moderata eroziuni, scleroza, ingustare artic
gr IV severa anchiloza
RMN -f utila, f scumpa (detecteaza precoce inflamatia acuta)
CT
Scintigrafia utila pt sacroiliite unilaterale
sensibilitate si specificitate 50%
(artic SI au un turnover crescut si captare crescuta trasor)

Sacroiliita gr III

Sacroiliita la RMN

SI Normale

SI afectate

Alte modificari radiologice

Vertebre patrate
Sindesmofite
Coloana bambus
entesita

profil
A/P, profil
A/P

Evolutia sindesmofitelor
-eroziuni ale marginilor corpilor vertebrali la insertia
inel fibros corpi vertebrali -vertebre patrate
Sindesmofite simetrice

Modificari radiologice vertebrale

Criterii diagnostic SpA


New York 1984

.Criterii clinice
1. durere lombara joasa persistenta>3 luni,
redoare matinala,ameliorata cu miscarea,
agravata repaus
2. limitarea mobilitatii coloanei lombare in
ambele planuri (antero-posterior si sagital)
3. limitarea expansiunii cutiei toracice
Criterii radiologice
Sacroiliita bilaterala >gr2 sau unilaterala 3-4
SpA CRITERIU RADIOLOGIC + 1 CLINIC

Diagnostic SA
tardiv
Stadiu preradiografic

Durere lombosacrata
caracter inflam.

Stadiu radiografic
Criteriile New York 1984
Durere
Rg.sacroiliita

5 -9 ani

Durere
Sindesmofite

Radiografia explorarea diagnostica standard

Timp (ani)

Diagnostic precoce in SpA


Pacientii <40 ani cu durere lombara joasa si
Rx normal probabilitate SpA 5%
Durerea tip inflamator 15%
HLAB27 poz
60%
RMN SI poz 95%
Diagnostic SpA precoce 95%

Diagnosticul diferential al durerii


lombare joase
Origine vertebrala
Mecanica (hernie disc)
Inflamatoare (alte spondilartropatii )
Infectioasa (spondilodiscite infectioase)
Neoplazica
Metabolica (osteoporoza, b.Paget)
Origine viscerala (pancreas, rinichi, intestin,
uter, anevrism Ao)

Diferentierea durerii
CAUZA INFLAMATORIE
CAUZA MECANICA
- Varsta- sub 40ani
-Varsta-orice varsta
- Debut insidios
-Debut acut
- Durata>3 luni, persistenta
-Durata < 1 luna
- Nocturna
-Predominant diurna
- Redoare matinala>60min
-Nu apare noaptea
- Miscarea amelioreaza durerea
-Miscarea agraveaza durerea
- Repausul agraveaza durerea
-Repausul amelioreaza durerea - Limitare miscari in toate planurile
-Flexia anormala
- Deficite neurologice neobisnuite
-Deficite neurologice posibile

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
SACROILIITA

MODIFICARI
VERTEBRALE

B Paget
B Bechet
Tuberculoza
Sacroiilte cu pyogeni
Neoplazii

Hiperostoza scheletala
Ocronoza

ENTESITA
Guta
Infectii gonococice
diseminate

Evolutia bolii
Monitorizarea bolii teste validate:
BASDAI (Bath Anchilosing Spondylitis
Disease Activity Index) Boala cu debut precoce in adolescenta
evolutie severa

BASDAI
1. Gradul oboselii resimtite 0-10 (0=absent, 10 foarte severa)
2. Descrierea durerii col.cervicala, lombara, solduri 0-10
3. Cum au fost durerile si tumefactia altor articulatii 0-10
4. Cum a fost durerea la presiune 0-10
5. Severitatea redorii matinale 0-10
6. Durata redorii matinale

media 1- 5/6 : 5 limite 0-10

media

TRATAMENTUL SPONDILITA
ANCHILOZANTA
Mentinerea mobilitatii coloanei Reducerea inflamatiei
Prevednirea distructiilor
Prevenirea anchilozei
cartilaginoase si osoase
AINS
Kinetoterapie
CORTICOTERAPIE LOCALA
Hidroterapie
SULFASALAZINA
Dormit pat tare, fara perna
METOTREXAT
PAMIDRONAT
TERAPIE BIOLOGICA
TRATAMENT ORTOPEDIC

Terapii traditionale in SpA

AINS singurele terapii aprobate pentru SpA


Amelioreaza durerea si redoarea
Raspusnul foarte bun la AINS confirma diagnosticul SA
Beneficiile la pacientii care iau regulat AINS si in doze mari
Corticosteroizii
Oral: efecte limitate
Sistemic: beneficii pe termen scurt/toxic1

Sulfasalazine: amelioreaza formele periferice, nu si pe cele axiale 2,3

Metotrexate: beneficii limitate in studii controlate 4

Terapii biologice

Peters 1992.
Dougados 1995.

Clegg 1996.
Altan 2001.

Premizele utilizarii terapiei anti TNF in


SpA
Sacroiliac biopsy; TNF mRNA3

TNF este implicat in


patogenia SpA
Nivelul TNF crescut in ser1
Nivelul TNF crescut in
tesutul sinovial2
Toussirot and Wendling, 1994. Gratacos, 1994.
Canete et al, 1997. Grom et al, 1996.
3
Braun et al, 1995.
1
2

TNF
responsabila de:
secretia altor citokine proinflamtoare
(IL-1, IL-6, IL-8, GM-CSF)

expresia moleculelor de adeziune


(ICAM, E selectina, VCAM)

distrugerea cartilajului articular


(MMP)

Blocare TNF
Receptor
solubil

TNF
TNF

Thalidomide
Thalidomide
Cortizonice
Cortizonice

Receptor

Productie
Productie
celulara
celulara

Blocare
receptor
Anticorpi

CELULA
CELULA

Terapii biologice acceptate in SpA

Infliximab (Remicade)= Ac anti TNF


Etanercept= receptor solubil

Indicatiile terapiei biologice

Absenta contraindicatiilor (aceleasi ca si pentru PR)


Dg. SpA conform criterii New York
Boala activa :
BASDAI>4 de cel putin 4 sapt si opinia unui expert
privind activitatea bolii desi pacientul a urmat
tratament cu:
1.
cel putin 2 AINS administrate cel putin 3 luni la
doze maxime
2.
sulfasalazina in formele periferice cel putin 4
luni tratament

TRATAMENTUL SPONDILITA
ANCHILOZANTA
Mentinerea mobilitatii coloanei Reducerea inflamatiei
Prevednirea distructiilor
Prevenirea anchilozei
cartilaginoase si osoase
AINS
Kinetoterapie
CORTICOTERAPIE LOCALA
Hidroterapie
SULFASALAZINA
Dormit pat tare, fara perna
METOTREXAT
PAMIDRONAT
TERAPIE BIOLOGICA
TRATAMENT ORTOPEDIC

Concluzii
Diagnostic SpA dg.tardiv
Este util un diagnostic precoce si un trat.
adecvat
Noile tratamente biologice sunt eficiente
atat in formele periferice cat si axiale
Necesita o monitorizare atenta!