Glndulas

Paratiroides
Camila San Martn Ramrez
Tutor: Dr. Rojas
Anatoma Patolgica
Universidad de Santiago de Chile

Introducci
n
Tamao: 5 x 3 x 1 mm
morfologa variable
peso promedio es de 40 a 53
mg
color varable entre rojizo y
amarillento

Embriologa
1. Las paratiroides inferiores se originan en el tercer arco
branquial (al igual que el timo). La localizacin final es muy
variable: puede encontrarse en cualquier lugar entre la base del
crneo y el mediastino anterior.
2. Las paratiroides superiores se originan en el cuarto arco
branquial (al igual que la trquea). Tienen una ubicacin ms
constante, aunque pueden localizarse en el mediastino inferior o en
el mediastino posterior.

Anatoma
1.Una glndula paratiroidea normal pesa entre 40 y 50 mg y mide 3
3 3 mm.
2.Las paratiroides inferiores se encuentran generalmente en posicin
anterior al nervio larngeo recurrente; las paratiroides superiores
suelen estar posteriores al nervio larngeo recurrente.
3.La mayora de las personas tienen cuatro glndulas, el 13% tiene
ms de cuatro y el 3%, menos.
4.Las glndulas son difciles de distinguir de la grasa circundante;
clsicamente, se describen macroscpicamente por el aspecto de
lengua de colibr ictrico.

ANOMALIAS CONGENITAS
1. Desarrollo anormal de las paratiroides incluye variaciones
en:
o

localizacin, el nmero, forma, tamao, peso y color.

2. Los quistes de paratiroides puede ser congnitos.

3. Sndrome de DiGeorge Lobdell

Agenesia de paratiroides y timo

es una anomala que incluye los arcos y bolsas

branquiales caudales

HISTOLOGA
Se observa un estroma reticular, con capilares fenestrados, Y las
clulas paratiroideas forman cordones de clulas poligonales.
Su composicin vara mucho con la edad No vara de tamao, pero
s de composicin y estructura.
En < de 20 aos Glndula maciza
En la edad adulta Mayor riqueza de tejido conjuntivo (fibras de colgeno algo
ms gruesas)
Vejez infiltrado de adipocitos

Hay diferentes tipos de clulas:

clulas paratiroideas principales, clulas oxfilas y clulas
paratiroideas intermedias.

HISTOLOGA
Clulas paratiroideas principales: Son poligonales, con ncleo de cromatina laxa y
citoplasma basfilo (activas) o eosinfilo (inactivas). En las clulas basfilas aparecen
organelos de sntesis proteica, que sintetizan PTH almacenada en grnulos de ncleo denso.
Son argirfilos, con una tincin con anticuerpos antiPTH se observa que son grnulos PTH
positivos.
Clulas oxfilas: Son clulas de diferenciacin final de las clulas principales. Se ven como
clulas redondas que forman grupos de clulas oxfilas. Tienen un ncleo pequeo y tienen
un citoplasma muy eosinfilo intenso y granular. Si observamos estas clulas, tienen un
color tipo chicle y si movemos el micromtrico observaremos un citoplasma granular.
Clulas intermedias
Son clulas con caractersticas propias de las clulas oxfilas y con caractersticas propias de
las clulas paratiroideas principales, es decir, no son ni unas ni las otras. Tambin pueden
presentar un estado de activacin o de desactivacin. Algunos autores consideran que
dentro de estas clulas intermedias pueden encontrarse las clulas indiferenciadas.

HISTOLOGA
Clulas intermedias
Son clulas con caractersticas propias de las clulas oxfilas y con
caractersticas propias de las clulas paratiroideas principales, es decir,
no son ni unas ni las otras. Tambin pueden presentar un estado de
activacin o de desactivacin. Algunos autores consideran que dentro
de estas clulas intermedias pueden encontrarse las clulas
indiferenciadas.

CIRUGA DE
LA
GLNDULA
PARATIROID
ES

ANATOMA QUIRRGICA
Anatoma Topogrfica general
Se encuentran generalmente en la cara posterior de la tiroides,
c/u con su propia cpsula de tejido conectivo.
Ocasionalmente se incluyen en la cpsula tiroidea, o incluso
pueden seguir un vaso sanguneo profundamente en un surco de
la tiroides.

Se
aconseja
localizacin
paratiroidea
preoperatoria
con
tecnecio-99msestamibi.
<tiempo
operatorio,
y
contribuye a la ciruga
con xito

 La frecuencia de las glndulas intratiroideas se

desconoce
McIntyre et al. reportaron que 18 de 309
pacientes (6%) sometidos a paratiroidectoma
tenan paratiroides intratiroideas.
Libutti et al.216 reportaron incidencia del 7% y
aconsejan la ecografa para la seleccin de
pacientes para tiroidectomia.

LOCALIZACIONES QUE SE
PUEDEN CONSIDERAR
NORMALES.
% EN ESTUDIO EN 200
PARATIROIDES DE 50
CADAVERES

 Ubicaciones extremas son

raras, aunque glndulas se
han encontrado tan alta
como la bifurcacin de la
cartida y tan bajo como el
mediastino
El cirujano debe comenzar
en el punto en que la
arteria
tiroidea
inferior
entra en la tiroides.

Las paratiroides superiores suelen estar cerca de 1pulgada

por encima y las inferiores media pulgada por debajo.
Si la inferior no se encuentra, es ms probable que sea +
inferior que superior.

 Normalmente hay 4 glndulas

paratiroides, pero es bastante
comn tener ms o menos.
Cuando hay <4 glndulas, la
posibilidad de glndulas ectpicas
es difcil de descartar.
2 glndulas paratiroides se pueden
fusionar entre s y se pueden
diferenciar de una glndula bilobada
por la presencia de un plano de
escisin entre ellas

SUMINISTRO VASCULAR
Tanto las paratiroides superior e inferior son suministrados por la
arteria tiroidea inferior:
86,1% en el lado derecho
76,8% en el lado izquierdo

En ausencia de una arteria tiroidea inferior, ambas paratiroides son

suministradas por la arteria tiroidea superior en la mayora de de los
casos.

 La inervacin de las
glndulas paratiroides es:

INERVACI
N

Directamente desde el
ganglio cervical
superior o medio o
A travs de un plexo
en la fascia en los
lbulos posteriores.

HISTOLO
GA

La
mayor
parte
del
parnquima
paratiroideo
est formada por las clulas
principales y una parte
menor est formado por
clulas oxfilas.
Las
clulas
principales
produce
hormona
paratiroidea (PTH)

principal:
a la derecha de la imagen.
Tienen lmites celulares bien
definidos y son de aspecto
vacuolizado.

El predominio son de tipo

A la izquierda las clulas

oxiflicas, menos abundantes
y a veces se observan slo
focalmente y muestran
ncleos de menor tamao y
citoplasma eosinfilo
(oxiflico) y granular..

Fisiologa
de la
glndula
paratiroid
es
PTH: hormona hipercalcemiante,
regulacin del calcio y fsforo

El calcio y el fosfato en el
lEC y en el plasma.

La forma activa de la vitamina D, el 1,25-dihidroxicolecalciferol, est cuidadosamente

regulada en las siguientes etapas:
1.En la piel, la luz ultravioleta convierte el 7-deshidrocolesterol en vitamina D3.
2.En el hgado, la vitamina D3 se convierte en 25-hidroxicolecalciferol.
3.En la corteza renal, el 25-hidroxicolecalciferol se convierte en 1,25dihidroxicolecalciferol en una estimulada y estrechamente controlada por la PTH.

FISIOLOGA
El propsito de las paratiroides es el control de calcio en la sangre
en un rango muy estrecho (9.0-10.2).
Controlan la cantidad de calcio en los huesos, y por lo tanto, la
fuerza y densidad sea.
Para mantener la normal de calcio en la sangre, un sistema de
retroalimentacin se forma entre el calcio circulante y la secrecin
de PTH.
>Ca inhibe la PTH, <Ca estimula la secrecin.

Homeostasis Clcica
El 98% del calcio corporal esta en el hueso.
El calcio extracelular, que es fundamental, est presente en tres
formas:
1. Calcio ligado a protenas (40-50%)

albminas

2. Calcio libre o ionizado (40-50%)

3. Calcio formando complejos difusibles con citratos, acetonas, fosfatos (8-10%)

 El calcio libre o ionizado es la forma biolgicamente activa, siendo

regulado por la PTH.
Factores hormonales que influencian:
1. La hipoalbuminemia se relaciona con un Ca++ total bajo y Ca++
libre normal.
2. La alcalosis ( pH): Ca++ ionizado

 Requerimiento diettico de Ca++: Se necesita 1 gr./d.

El 30% se absorbe en el intestino delgado
D facilita su absorcin.
El rin reabsorbe a nivel tubular:
2/3 tbulo contorneado proximal y
1/3 en el asa de Henle.
La excrecin normal de Ca++ es de 175 mg/d.

proximal. La vitamina

 El origen de la vitamina D es
doble:

VITAMINA
D

Cutneo: El colecalciferol
(D3) producido
en la piel
por la accin de la luz solar.
Dieta: Vitaminas D1, D2
(vegetales y cereales) y D3
se encuentra en el hgado,
pescado y leche.

CALCITON
INA

Polipptido de 32 aa.
Sintetizado por las clulas
Co parafoliculares de la
tiroides.
Hormona hipocalcemiante,
acta como antagonista de
la PTH.
Su secrecin esta
controlada por el Ca++.
Es estimulada por la
hipercalcemia

 Acciones:
Hueso: Inhibe la resorcin sea ocasionando una disminucin del
Ca++ y P sricos.
Rin: Disminuye la reabsorcin tubular de Ca++, P y inhibe la
hidroxilacin del calcitriol.
Es eficaz en el tratamiento de la osteoporosis y enfermedad de
Paget.

Hiperparatiroidism
o

DEFINICI
N
ALTERACION DONDE LAS
GLNDULAS PARATIROIDES
SEGREGAN MAYOR CANTIDAD DE
PARATOHORMONA

TERCIARIA

SECUNDARIA

PRIMARIA

GLNDULA PARATIROIDES
Producen
calcio.

la hormona paratiroidea (PTH)

principal regulador de la fisiologa del

La PTH acta
sobre el hueso: induciendo la resorcin de Ca.
Sobre el rin estimula la resorcin de Ca y la sntesis
de 1,25(OH)2D dihidroxivitamina, una hormona que
estimula la absorcin intestinal de Ca

HIPERPARATIROIDISMO
PRIMARIO
ES EL TIPO MAS FRECUENTE DE HIPERPARATIROIDISMO
PRIMERA CAUSADE HIPERCALCEMIA
PREVALENCIA DE 0.2-0.5 DE LA POBLACION
INCIDENCIA ANUAL 8 POR CADA 100,000
HABITANTES
FRECUENCIA 2:1 MUJERES:HOMBRES
EDAD PROMEDIO DE DX : 55

ETIOLOG
A

ADENOMA PARATIROIDEO
SOLITARIO ESPORDICO
BENIGNO
80-85%

HIPERPLASIA

12-15%

ADENOMAS DOBLES O TRIPLES

2%
CARCINOMA
<1%

FISIOPATOLOGIA

EXCRECION RENAL
EXECIVA DE CALCIO Y
FOSFORO

HIPERCALCEMIA E
INCREMENTO DEL CALCIO
EN EL FILTRADO
GLOMERULAR QUE
REBASAN LA CAPACIDAD
DE RESORCION TUBULAR
HIPERCALCIURIA

RESORCION OSEA
CRONICA INDUCIDA POR
EL EXCESO DE HORMONA
PARATIROIDEA EN LA
CIRCULACION PUEDE
ORIGINAR
DESMINERALIZACIN
DIFUSA, FRACTURAS O
LESIONES OSEAS
QUISTICAS EN TODO EL
ORGANISMO

El 75-80 % de lo pacientes se encuentran

asintomticos

Sintomas inespecficos : fatiga debilidad

parestesias , sntomas digestivos y
alteraciones mentales leves

Hipercalcemia hipercaluria

Poliuria y nicturia (incremento de ca en lo

tubulos renales)

Nefrocalcinosis 6-7% de los pacientes

En general, los sntomas

aparecen
con
concentraciones
de
calciemia que

LA HIPERCALCIEMIA
Puede producir :
fatiga,
depresin,
confusin mental,
anorexia
nusea, vmito, estreimiento,
defectos
tubulares
renales
reversibles, diuresis abundante,
acortamiento del intervalo QT en el
electrocardiograma y, en algunos
pacientes, arritmias cardiacas.

Superan los 2.9 a 3

mmol/L, pero algunos
pacientes
siguen
asintomticos
incluso
con esas cifras.

Niveles del
cancin varan
segn la
albumina

4.0 albumina
srica x 0.8 +
calcio total

Hipoalbuminemi
a el Ca es mas
alto

SECUNDARIO
Originado por disminucin de la calcemia
La condicin mas frecuent es la insuficiencia enal crnica
Acidosis tubular renal
Sindrome de mala abosorcion
deficiencia de vitamina D y calcio
Resistencia del tejido a Vit. D
Hipomagnesemia grave

SIGNOS Y
SNTOMAS
Se relacionan con la causa subyacente de
hiperparatiroidismo secundario

TERCIARIO
Resulta del
hiperpratiroidismo
secundario a largo
plazo o durante largo
tiempo por falla renal

A pesar de corregir el
estumilo las
paratiroides continua
secretando PTH

NIVELES DE PTH

CALCIURIA

EXCRECION FRACCIONADA
DEL CALCIO

GAMMAGRAFIA

ELEVADOS > 60 PG/ML

> 400 MG/ DIA
> DE 2%
LOCALIZACION PREQUIRURGICA

INDICACIONES
QUIRRGICAS
CALCIO SERICO DE 1MG/Dl POR ENCIMA
DE LO NORMAL
DENSIDAD OSEA MENOR DE 2.5

EDAD MENOR A 50 AOS

HUESO
NORMAL

HIPERPARATIROIDIS
MO

Complicaciones
En algunos
pacientes, los
episodios repetidos
de nefrolitiasis o la
formacin de
grandes clculos
pueden producir

obstruccin
e
infecciones
de las vas
urinarias

y deterioro
de la
funcin
renal.

La
nefrocalcinosis
tambin puede
deteriorar la
funcin renal y
producir
retencinde
fosfatos.

hiperparatiroidi
smo afecta al
hueso cortical
en vez que al
hueso
esponjoso,los
cambios
afectan
tpicamente al
tercio distal del
antebrazo que
es rico en
hueso cortical y
a su vez
respeta a la
columna
lumbar que es
rica en hueso
esponjoso o
trabecular.

las
manifestacione
s seas severas
del
hiperparatiroidi
smo se ven en
menos del 5%
de los casos.

LESIONES EN SAL Y
PIMIENTA EN EL
CRNEO

LITIASIS
CALICIAL
MLTIPLE

TRATAMIENTO
QUIRRGICO
El tratamiento de eleccin en el hiperparatiroidismo primario
es la para tiroidectoma.
En pacientes con calcemias de 1 mg/dl o mas por encima
del limite superior de normalidad.
Hipercalciuria (excrecin de Ca superior a 400 mg/da con
dieta normal).
Reduccin en el aclaramiento de creatinina => 30%
respecto a sujetos normales.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Pacientes en donde el seguimiento pueda ser difcil.
Pacientes asintomticos o que rechazan el
tratamiento quirrgico: determinacin de Ca serico
2 veces al ao y de creatinina serica y aclaramiento
de creatinina, densitometra sea, lumbar, de
cadera y antebrazo anualmente.

TRATAMIENTO MDICO
Realizacin de una actividad fsica adecuada.
Ingesta moderada de calcio (1000 mg/da) y de
vitamina D (400 600 UI/da).
Evitar la utilizacin de diurticos tiazidicos y de
carbonato de litio.
Evitar el reposo prolongado.

Trata Ini
mient ci
o
o
d
e
ac
ci
Diure H
n
sis
or
forza
Gluc as
D
da
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(furo
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cada
niso
1 a 10
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sa
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secu
ndari
ci
os
n
de
gluc
ocort
Fie
icoid
bre
es

Alta
pot
enc en

HIPERPARATIROIDISMO
PRIMARIO.
TX

Individuos con Hiperparatiroidismo

primario grave, debe realizarse de
manera rpida la paratiroidectoma
quirrgica.

La enfermedad asintomtica no
siempre necesita tratamiento
quirrgico. Entre las indicaciones se
encuentran:
1.

<50 aos

2.

Nefrolitiasis

3.

Ca urinario >400 mg/da

4.

Disminucin de la depuracin de
creatinina

5.

Reduccin de la masa sea o Ca srico

(>1 mg /100 ml)

HIPERPAR
ATIROIDI
SMO
SECUNDA
RIO. TX

El
Hiperparatiroidismo
secundario
debe
tratarse
mediante la restriccin de
fosfatos, el empleo de:
Anticidos no absorbibles o
sevelamer y
Calcitriol

HIPERPAR
ATIROIDI
SMO
TERCIARI
O. TX

En el
Hiperparatiroidismo
terciario es
necesaria la
paratiroidectoma

Bibliografa

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