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UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

COLELITIASISCOLECISTITIS AGUDA
MARIA LOURDES HERRERA GUERRERO
DR. ARTURO SEMILARIO CRUZ
CIRUGIA
FMH-UNP

Presencia de clculos dentro de la vescula biliar, con


frecuencia asintomticos.

Descubiertos de manera accidental ( ciruga o necrospsia)


Presentaciones de sntomas varan:
Nauseas leves o malestar abdominal ( grasas)
O dolor severo abdominal CSD.

Forman: vescula( bilis)


Colesterol.

Segn el componente
principal:

Mixtos (colesterol y carbonato calcico).


Pigmentarios
calcico).

Frecuentes: mixtos.

(negros

marrones,

bilirrubinato

CIDOS BILIARES,

BILIS

FOSFOLPIDOS,
COLESTEROL
BILIRRUBINA

FACTORES DE RIESGO y PROTECTORES

FACTORES PROTECTORES:
Acido ascrbico o la vitamina C,
Consumo moderado de caf.
Consumo de protenas vegetales.

FISIOPATOLOGIA : CALCULOS DE COLESTEROL

SOBRESATURACION DE LA BILIS POR


COLESTEROL
Gran [ ] de la enzima limitante para
la formacin de colesterol en el
hgado:
(hidroximetil glutaril-coenzima-A)

BILIS LITOGENICA:

Poca [ ] de la enzima limitante para la


conversin de colesterol en cidos
biliares :
(7-alfa-hidroxilasa)

COLESTEROL Y FOSFOLIPIDOS 2:1

DEPENDE DE LITOGENICIDAD DE LA BILIS

FISIOPATOLOGIA : CALCULOS DE
COLESTEROL
CRISTALIZACION ACELERADA
Mediada por equilibrio: factores promotores e inhibidores.

Glucoprotenas de mucina
(vescula)
Glicoprotenas diferentes a
la mucina(heptico).
Hipersecrecin de mucina:
cascada litognica.
Otros :

aminopeptidasa N,
fosfolipasaC, IgM, IgA, IgG,
fibronectina.

Apolipoprotena A-1
Apolipoprotena A-2

FISIOPATOLOGIA : CALCULOS DE
COLESTEROL
ALTERACION DE LA MOTILIDAD VESICULAR Y TRANSITO
INTESTINAL LENTO

ALTERACION DEL VACIAMIENTO DE LA VESICULA BILIAR

DISMINUCION DEL
VACIAMIENTO

BILIS LITOGENICA

EMBARAZO, DM, OBESIDAD, DIETAS BAJAS EN CALORIAS.

CARGA
MAYOR :
CASCADA
LITOGENICA

FISIOPATOLOGIA : CALCULOS MARRONES

COMPOSICION:

40% a 60% de bilirrubinato de calcio

30%, por colesterol.

ASOCIAN:
Estasis biliar.
Infecciones biliares de repeticin.
Escherichia coli, Bacteroides y Clostridium spp.

Infestacin parasitaria: scaris sp.

FISIOPATOLOGIA : CALCULOS NEGROS

Alteraciones hemolticas.

Cirrosis alcohlica.

Antecedentes de reseccin de leo.

Uso de nutricin parenteral por largos periodos.

HISTORIA NATURAL
Colelitiasis asintomtica

Colelitiasis sintomtica no complicada:


clico biliar simple
Colelitiasis sintomtica con
complicaciones

Colecistitis aguda
Coledocolitiasis
(colangitis o
pancreatitis aguda
biliar)
Fstulas biliares,
Sx de Mirizzi
Vescula en
porcelana
Neoplasia vesicular.

COLELITIASIS ASINTOMTICA

60-70%

Diagnostico: accidental

Riesgo media anual (sntomas): 2%

Incidencia anual:

Complicaciones: 0.3%

Cncer : 0.02%

NO ES NECESARIO:
COLECISTECTOMA
PROFILCTICA

COLELITIASIS SINTOMTICA NO COMPLICADA:


CLICO BILIAR SIMPLE

DOLOR BILIAR:
Visceral
Localizado: epigastrio- HD
Irradiacin: 50% hombro o escapula
Dolor cte: 15min- 1h, desaparece
lentamente.
T < 5-6h COLECISTITIS AGUDA
Concomitancia: diaforesis, nauseas,
vmitos, inquietud
A
la
palpacin:
ligera
hipersensibilidad en HD.

DIAGNOSTICO:
Laboratorio: normal.
Patrn: ECOGRAFIA ABDOMINAL
TRATAMIENTO:
Reposo digestivo, calor local y
analgesia (AINES).
PROPONER: COLECISTECTOMIA
TTO NO Qx: baja eficacia y altas
tasas de recurrencia.
Tto oral disolutivo: AQDC y AUDC

COLELITIASIS SINTOMTICA CON


COMPLICACIONES
COLECISTITIS
AGUDA
Inflamacin de
pared vesicular.

COLEDOCOLITIASI
S
Presencia de
clculos en
conductos
biliares.

MENOS
FRECUENTES
Fistula
colecistoentrica
Sx de Mirizzi
Vescula en
porcelana

Enfermedad inflamatoria aguda de la vescula biliar, a menudo


ocasionada por clculos biliares, u otros factores como
trastornos de la motilidad, lesin qumica directa, infecciones
por microorganismos, parsitos, etc.
La obstruccin del conducto cstico por un clculo que impide
el drenaje biliar al coldoco.

ETIOPATOGENIA

LITIASIS BILIAR :90%

FACTORES: GRADO Y DURACION DE OBSTRUCCION.

OBSTRUCCION DEL CISTICO ES PARCIAL Y DE CORTA DURACION: COLICO BILIAR.

OBSTRUCCION ES COMPLETA Y DURADERA: COLECISTITIS AGUDA.

INFECCION: PAPEL ADITIVO PERO SECUNDARIO.

50 %

Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis, Enterobacter


spp y Streptococcus faecalis.

En los casos ms graves : anaerobios como Bacteroides fragilis o Clostridium


perfringens.

Obstruccin intermitente lleva a


un aumento en la presin
intraluminal y junto con bilis
supersaturada de colesterol
estimulan respuesta
inflamatoria.
El trauma intraluminal
provocado por litos estimula
sntesis de prostaglandinas I2 y
E2 que median respuesta
inflamatoria
La vescula biliar muestra
congestin, el engrosamiento
de la pared por edema y
ulceracin de la mucosa

Distensin de la vescula

Pared vesicular
edematosa
Conducto
cstico

Aumento en
la presin
intraluminal
Lito impactado en el
saco de Hartman

Secrecin de fluidos

Distensin de la vescula

Secrecin de
Prostaglandina I2 y E2

CRITERIOS DIAGNOSTICOS- CLINICA

DOLOR ABDOMINAL AGUDO:


Constante en HCD
Duracin > 5 h
Irradiado a espalda
Sntomas
concomitantes:
nuseas, vmitos y fiebre
(37,5 C y 39 C).
Hipersensibilidad en HCD.
Palpacin:
signo
de
MURPHY

ALGUNOS SINTOMAS:
inestabilidad hemodinmica,
fiebre
alta,
acidosis
metablica
o
leo:
COLECISTITIS GANGRENOSA O
UNA PERFORACIN DE LA
VESCULA.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS- PRUEBAS DE


LABORATORIO

LEUCOCITOSIS CON NEUTROFILIA

INCREMENTO DE PCR

INCREMENTO DE NIVELES DE AMILASA

ICTERICIA, bilirrubina < 4 mg/dl

CRITERIOS DIAGNOSTICOS- PRUEBAS DE IMAGEN

ECOGRAFIA ABDOMINAL.

Vesicula Biliar distendida

Pared Vesicular de grosor aumentado por la inflamacin aguda.

Clculos o barro biliar en su interior.

Murphys ecogrfico

CLASIFICACIN DE SEVERIDAD PARA CA


COLECISTITIS AGUDA GRADO III (SEVERA) :
Asociada a disfuncin de alguno de los siguientes rganos/sistemas
Hipotensin que requiere de tratamiento con dopamina 5 g/kg por min, o
1. Disfuncin cardiovascular
cualquier dosis de norepinefrina.

2.
3.
4.
5.
6.

Disfuncin
Disfuncin
Disfuncin
Disfuncin
Disfuncin

neurolgica
respiratoria
renal
heptica
hematolgica

Disminucin del estado de alerta.


Cociente PaO2/FiO2 <300.
Oliguria, creatinina >2.0 mg/dl.
TP-INR >1.5.
Cuenta plaquetaria <100,000/mm 3.

COLECISTITIS AGUDA GRADO II (MODERADA) :


Asociada a cualquiera de las siguientes condiciones
1. Leucocitosis (>18,000/mm3).
2. Masa palpable dolorosa en el cuadrante superior derecho del abdomen.
3. Duracin de las molestias >72 horas.
4. Inflamacin local importante (colecistitis gangrenosa, absceso pericolangtico, absceso heptico, peritonitis
biliar, colecistitis enfisematosa).
COLECISTITIS AGUDA GRADO I (LEVE)
No presenta criterios "grado III (severa)" o "grado II (moderada)" de colecistitis aguda. El grado I tambin puede
ser definido como colecistitis aguda en un paciente sano sin disfuncin orgnica y cambios inflamatorios leves en
la vescula biliar, lo que hace al procedimiento de colecistectoma seguro y con bajo riesgo operatorio.

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

ENFERMEDADES NO
QUIRURGICAS

ENFERMEDADES
QUIRURGICAS

Hepatitis .

Clico vesicular.

Hepatitis alcohlica.

Apendicitis aguda.

Pielonefritis derecha.

Clico renal

Ulcera gastroduodenal
perforada.

Neumopatas del lbulo inferior


derecho

Pancreatitis aguda

Cncer de vescula.

Patologa heptica.

TRATAMIENTO: Medidas generales

ANALGESIA: AINES

ANTIBIOTERAPIA:

Monoterapia.
Ampicilina-sulbactam (3g/6 h).
Piperacilina-tazobactam (4,5g/6 h).
Ticarcilina-clavulnico (3,1g/4h).

Terapia combinada
Cefalosporina de 3. gen. (ej: ceftriaxona 1g/24h) + metronidazol (1,5g/24h
iv).

Pautas alternativas (de segunda eleccin).


Fluorquinolona ( ej: levofloxacino/24 h) + Metronidazol ( 1,5g/24h iv).
Monoterapia con carbapenem (imipenem 500g/6h, meropenem 1g/8h o
ertapenem 1g/24 h).

TRATAMIENTO QUIRURGICO
La colecistectoma es el tratamiento de eleccin para la CA. Ello
es as por diversas razones, pero fundamentalmente por el hecho
de que aquellos casos que finalmente se resuelven con
tratamiento mdico-conservador (50% aproximadamente),
precisarn un reingreso por un evento similar, al menos en el
20% de los casos. Todo ello comporta morbilidad, prdida de
calidad de vida (y en algunos casos de productividad laboral) y
un elevado coste sanitario

COMPLICACIONES

EMPIEMA VESICULAR

Se produce en las
colecistitis supurada por
cumulacin de pus dentro
de la vescula biliar,
frecuentemente se trata
de pacientes diabticos
descompensndolos,
pudiendo tener un cuadro
de shock sptico

Cuando existen abscesos


paravesiculares se debe
drenar los mismos y
efectuar colecistectoma.

PERFORACION VESICULAR

La complicacin de
mayor gravedad en una
colecistitis aguda, es la
perforacin de la vescula
biliar, esta, se debe a
isquemia y posterior
necrosis de la pared
vesicular por
alteraciones vasculares.

COLECISTITIS AGUDA ALITIASICA

Alrededor del 10% de las CA ocurren en ausencia de clculos biliares. En


la mayora de las ocasiones sucede en pacientes en estado crtico, o
bien asociada a diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca congestiva,
insuficiencia renal terminal o sida.