Tuberculoza

Elemente Generale

Definiie
Boal infecto-contagioas
Boal endemic
Produs de Mycobacterium tuberculosis (bacilul

Koch)
Granuloame + inflamaie + distrucie
Pulmonar, rareori extrapulmonar
Evoluie cronic, consumptiv i deseori fatal

Etiologie
Complexul Mycobacterium tuberculosis

(MTB):

M. tuberculosis
M. bovis rar (transmitere digestiva)
M. africanum rar (Africa Centrala si Occidentala)

Alte micobacterii:

patogene: M. leprae (lepra)

conditionat patogene: M. kansasii, M. scrofulaceum,
complexul MAI (M. avium-intracellulare), etc.
saprofite

Caractere MTB
Rezistent la colorare / decolorare (bacili

acid-alcoolo-rezisteni = BAAR)
Cretere lent timp de generaie de
18-24 h (3 sptmni pe medii solide de
cultur)
Obligatoriu aerob
Parazit intracelular facultativ
Distrus de radiatiile ultraviolete

Transmiterea tuberculozei
-sursa de infectie Bolnavii cu TB pulmonar, n special cei

cu microscopie pozitiv
Contagiozitatea sursei:

densitatea bK in sputa (M+ >>> M-)

frecventa tusei

Transmiterea tuberculozei
Bolnavi cu TB pulmonara
tuse, stranut, vorbire
picaturi mici
nuclei de picatura
Gazda sanatoasa

Transmiterea tuberculozei

Riscul de infectie
densitatea surselor de infectie

(TBP/M+)
durata si proximitatea contactului
cu sursele
virulenta tulpinilor de bK
rezistenta indivizilor la infectie

Scaderea riscului de infectie

Tratamentul precoce (= depistarea

precoce), corect si complet al surselor

de infectie

Ameliorarea conditiilor de locuit si de

nutritie

Ciclul de transmitere a
tuberculozei
Tuberculoza
extrapulmonara

Indivizi
neinfectati
M-

Indivizi infectati

Tuberculoza
pulmonara

M+

Indivizi
infectati

Riscul de boala la infectati TB

Factor de risc

Incidenta TB (la 100.000 loc)

infectie TB recenta (< 1 an)

2000 8000

infectie TB recenta 1-7 ani

200

infectie HIV

3500 14000

toxicomanie iv + infectie HIV

4000 10000

toxicomanie iv fara HIV

1000

silicoza

3000 7000

anomalii Rx sechele TB

200 400

insuficienta renala

400 900

diabet zaharat

300

subponderal

200 260

Anti TNFalfa

600

absenta factorilor de mai sus

100

Scaderea riscului de boala la

infectati
Tratamentul infectiei tuberculoase

latente (= chimioprofilaxie)

Vaccinarea BCG

Raspunsul imun in tuberculoza

Prezentarea Ag

Proliferare clonala
LTh1 (CD4+)

IL-2
IFN-

M bactericide
pentru MTB
LTc (CD8+)

Distrugerea M parazitate

Infectia tuberculoasa

Inhalarea particulei infectante

Multiplicarea MTB

Infectia tuberculoasa
meninge
varfuri pulmonare
ficat, splina
corticala renala
ganglioni
oase, articulatii
Diseminare hematogena

Evolutia primoinfectiei
Reducerea treptata a populatiei

micobacteriene

eliminare completa
persistenta unor bacili dormanti

Resorbtia focarelor inflamatorii, uneori

precedata de necroza cazeoasa

Fibroza si eventual calcificarea focarelor de

multiplicare

Tuberculoza boala mecanisme

Evolutie in continuarea primoinfectiei

rara

Reactivare endogena = multiplicarea MTB

pornind de la bacilii dormanti

dominant in tarile cu endemie scazuta

Reinfectie exogena = o noua infectie la o

persoana anterior infectata, urmata de

dezvoltarea bolii

dominant in tarile cu endemie mare

Metode de diagnostic
Examenul bacteriologic

Examenul histopatologic

Testarea cutanata tuberculinica /

QUANTIFERON pt. Infectia latenta

Examenul bacteriologic
Microscopie optica (evidentierea BAAR)

Sensibilitate 10000 bacili / ml

Cultura micobacteriilor si identificarea

speciei

Metoda de electie
Sensibilitate 100 bacili / ml

Inocularea la cobai

Costisitoare, lenta, doar in cercetare

Sensibilitate 1-10 bacili / ml

Probe clinice
TB pulmonara (contaminate)

Sputa spontana sau indusa cu aerosoli

Mai rar alte

TB extrapulmonara (sterile)

Lichid pleural, peritoneal, pericardic

Lichid cefalorahidian
Lichid articular
Urina
Fragmente bioptice

Examenul microscopic
Coloratia Ziehl-Neelsen
Standard

Relativ laborioasa (in special citirea

lamelor)

Rezultate semicantitative
Numar BAAR

Rezultat

absenti

negativ

1-9 BAAR / 100 campuri nr. exact BAAR

10-99 BAAR / 100
campuri

1-9 BAAR / 1 camp

++

10 BAAR / 1 camp

+++

Marire 1000x (obiectiv cu imersie)

Examenul microscopic
Coloratii fluorescente
Rapide

Rezultatul pozitiv necesita confirmare

prin Z-N

Cultura micobacteriilor
Metoda standard de diagnostic al TB
Medii solide, de ex. Lowenstein-Jensen

Standard
Crestere in 4-6 saptamani

Medii lichide

Rapide (incepand de la cateva zile)

Mult mai scumpe

Testarea sensibilitatii
Dificila, costisitoare, grevata de erori
Rezistenta MTB la antituberculoase este

definita cantitativ (> 1% bacili rezistenti)

Este obligatorie:

Pentru izoniazida si rifampicina

La retratament sau in suspiciunea de
chimiorezistenta initiala

Examenul histopatologic
Probe clinice
Fragment pleural (biopsie pe ac, mai rar

toracoscopica)
Ganglion
Fragment pericardic sau peritoneal
Os sau membrana sinoviala
Perete bronsic, laringe, plaman
Rar alte

Testarea cutanata
tuberculinica
= injectarea strict intradermica de antigene din

MTB (denumite PPD = derivat de proteina

purificata) 0,1 ml=2 ui PPD
ce provoaca o reactie de hipersensibilitate
intarziata
ce consta in acumularea locala de limfocite si
macrofage
exprimata macroscopic printr-o induratie la
locul injectarii

Intradermoreactia (IDR) la tuberculina

Rezultate
Pozitiva (infectie tuberculoasa)

10 mm
5 mm la cei infectati HIV

Negativa (absenta infectiei tuberculoase)

< 10 mm
< 5 mm la infectati HIV

Rezultate la testari succesive

Viraj tuberculinic = pozitivarea reactiei

cutanate la tuberculina

Diagnostic de infectie tuberculoasa recenta

Salt tuberculinic = cresterea cu minim 10

mm a diametrului reactiei cutanate la

tuberculina

Semnificatie incerta

Rezultate false
Fals pozitive
Vaccinare BCG
Contact cu micobacterii atipice
Fals negative

Erori de tehnica
Sarcoidoza activa, boli hematologice maligne,
infectii virale acute (oreion), vaccinari antivirale
cu virus viu, infectia HIV
Tratamente imunosupresoare de durata (inclusiv
corticoterapia)
Faza initiala a infectiei tuberculoase

IGRA (interferon release assay)

pentru diagnosticul INFECTIEI TUBERCULOASE

Bazate pe detectarea cresterii nivelului de IFG

in sangele subiectilor aflat in contact cu

antigene specifice MTB
Avantaje:

Specific MTB
Rapid
O singura vizita (pt. recoltare sange)

Nu pune decat dg. de infectie cu MTB, nu de

boala
Ex: testul Quantiferon TB-Gold

Vaccinarea BCG
Tulpina vie Calmette-Guerin (M. bovis atenuat)
Vaccinare obligatorie in z 3-4 de la nastere
Reactie loco-regionala: nodul ulceratie

crusta cicatrice postvaccinala 3-4 mm,

adenopatie satelita
La 6-8 sapt postBCG: viraj tuberculinic (10-14
mm diametru)
Memorie imuna tranzitorie: medie 6-8 ani
Protectie imuna relativa