La quemadura se define como la

destruccin de los tejidos bajo el

efecto de un agente trmico, elctrico,
qumico o radioactivo.

QUEMADURAS
Jessica Mariel Bazo Medina

Generalidades estadsticas

En Mxico el 5.7% de los habitantes ha sufrido algn

accidente por quemaduras.
Anualmente hay 100 000 quemados (en ascenso)
80% de los accidentes infantiles (menores de 10)
tendencia en >70
Quemaduras ms frecuentes por llama (75.3%) y lquidos
calientes
Predominio en varones 2:1
Mayor nmero de casos durante invierno
Extremidad superior ms frecuentemente afectada
Asociadas a alcoholismo, patologa neurolgica y psiquiatrica.
Elevada morbimortalidad

FISIOPATOLOGA

EVALUACIN Y DIAGNSTICO

El agente causal, mecanismo y tiempo de

accin
Localizacin
Extensin
Profundidad
La edad y sexo del paciente
Peso y estado nutricional del paciente
Las comorbilidades del paciente
El estado de conciencia del paciente
Las lesiones concomitantes
El tiempo de evolucin de la quemadura

SEGN MECANISMO/ETIOLOGA

De acuerdo a su
mecanismo de
produccin
Tipos de
quemaduras

Trmicas
Elctricas
Qumicas

QUEMADURAS TRMICAS
Las ms frecuentes (90%)
Rayos UV

Radiacin
Radiacin

Profundas,
relativamente
extensas
Varones
Asoc. lesiones
pulmonar por
inhalacin
humos/txicos
(combustin)
Por
Por Llama
Llama

Mujeres
Slido
caliente:
Limitadas/
Profundas
Lquido
caliente:
Extensas/
Menos
profundas

Por
Por contacto
contacto

Exposiciones
solares
Radiaciones
ionizantes

QUEMADURAS QUMICAS
Por cidos
Limitadas,
de
profundidad
media
Lavado
abundante
y precoz

Por alcals
Ms
profundas y
evolutivas
Quemadura
por cido
fluorhdrico

Profunda y
dolorosa
Requiere
quelacin con
gluconato de
calcio en la lesin
Vigilar
hipocalcemias

QUEMADURAS ELCTRICAS
Flash
elctrico

Paso de
corriente a
travs del
organismo

No hay paso de corriente

Temperaturas muy altas (asoc.
a quemaduras trmicas)
Lesin superficial
Afecta zona expuestas
Generalmente muy profundas
% de rea quemada no
corresponde con dao real
Lesiones de tejidos
subyacentes muy severa
Asociadas a lesiones por
electrocucin

La gravedad de una quemadura elctrica

depender de:

Tipo de corriente: Corriente alterna (bajo voltaje y uso

domstico) mayor riesgo de fibrilacin ventricular.
Voltaje: Alto voltaje provoca lesiones graves y
mutilantes.
Amperaje.
Resistencia de tejidos: La piel se comporta como un
aislante (excepto cuando est mojada).
Trayecto de la corriente: Quemaduras con eje
longitudinal (mano-pie) Mayor riesgo de lesin
cardaca.

LOCALIZACIN DE UNA QUEMADURA

La localizacin de las lesiones determinarn
los criterios de tratamiento a seguir

Se debe considerar el compromiso de las

Unidades Esttico Funcionales

Quemaduras de localizaciones
especiales
Quemaduras circulares en manguito
Quemaduras periorificiales
REAS ESPECIALES
Cara
Cuello
Manos/pies
Pliegues articulares
Genitales y perin
Mamas

EXTENSIN DE UNA QUEMADURA

Regiones corporales superficiales
involucradas

Calculo de superficie corporal quemada

Regla de los nueves de Wallace

Evala porcentajes

PROFUNDIDAD DE UNA QUEMADURA

Tejidos daados Nivel histolgico de la lesin

Profundidad de una
quemadura

Valoracin importante para determinar

pronstico (para la vida y la funcin)

Clasificacin en grados/tipos/tejidos
comprometidos

Predice evolucin

Etiologa distinta y patogenia caracterstica

Destruccin de
Lesin vascular ExudadoAmpollas
terminaciones nerviosas
Indoloras
Piel color rojo plido
Curacin demora 3-4
semanas
Reepitelizacin desde los
anexos
Leves, eritematosas
Exposicin solar
Dolorosa
Irritacin de terminaciones
sensitivas
Reepitalizacin solo
en intersticial
Edema
bordesDescamacin
no afectados en los siguientes 7 a
Piel pierde elasticidad10 das
(cartn)
No queda cicatriz ni cambios de
pigmentacin.

Clasificacin de Fortunato
Benaim

SEVERIDAD
Depende de varios factores tanto de la
lesin como del paciente

Se consideran factores
pronsticos:
Edad

Superficie
corporal
quemada

Lesin
pulmonar
incrementa
mortalidad

Insuficiencia
respiratoria

Infeccin

Falla orgnica
mltiple

NDICE DE GRAVEDAD

Riesgo en pacientes
quemados

2.

3.

ABSI considera :
1.
Sexo
Profundidad de la
lesin
Presencia de lesin
pulmonar por
inhalacin
A partir de
quemaduras 2
grado se afecta
pronstico
vital/mortalidad

QUEMADO CRTICO
<14 + extensin corporal
quemada >15%
>60 + extensin corporal
quemada >15%
<60 + extensin corporal
quemada >25%
Quemadura drmica superficial
>55%
Quemadura drmica profunda
>35%
Quemadura subdrmica >25%

American Burn Association

Otros factores a tomar en

cuenta
Mayor riesgo en
los extremos de
la vida
(<2 y >65)

Tiempo de
evolucin

El espesor de la
piel es menor
en mujeres

Tiempo de
accin:
milisegundos/h
oras

Comorbilidades

Lesiones
concomitantes

COMPLICACIONES

Sx de inhalacin
Sx compartimental
Shock

Quemaduras profundas
circulares en manguito, las
quemaduras elctricas por
electricidad de alto voltaje y
las quemaduras por fuego en
estado de compromiso de
conciencia pueden causar Sx
compartimental

Sx de inhalacin

Lesin pulmonar causada

porde
inhalacin
Gases
cloro, de humo:

Gases
con
Quemadura
respiratoria
Va area lesionada por
amoniaco,
accin
de calor.
formaldehdo,
alta
Generalmente limitada
a va area
superior
anhidrido
sulfuroso
solubilidad

Broncoespasmo,
Importante diferenciar
paciente quemado por humo
vs vapor de agua
edema, ulceraciones
Vapor de agua puede causar dao de va area
pequeafibrosisneumopata
restrctivamuerte
Fosfeno, dixido
de
Edema pulmonar + distrs
respiratorio
nitrgeno

Gases poco
Pacientes requieressoporte
ventilatorio
mecnico
Lesiones
tardas
en
solubles

Principal causa de muerte

depende
alvolos
y de la fase de
lesin:
bronquiolos
Aguda Intoxicacinterminales
por CO

Clasificacin:

Lesin sistmica:
Secundaria a la inhalacin
de productos txicos
(cianuro y CO)

Lesin de la VAS:
Por arriba de la glotis
Riesgo de laringoespasmo y edema (24hrs)
Obstruccin completa de la va area
Lesin de la VAI:
Dao al epitelio secrecin mucosa, inflamacin, edema
de mucosa, ulceraciones, dao ciliar
Incremento de flujo sanguneo
Inactivacin del surfactante
Edema pulmonar, atelectasias, obstruccin de la va area
Disminuye distensibilidad hipoxia e hipercapnia
SIRA y neumona

Broncoscopa es estndar de oro para

diagnstico de lesin de la VA por
quemadura
G0: negativa

Prdida de la
Vibrisas
consciencia/ Gb: positiva,
confirmada
alteraciones
nasales
biopsia
del estado
quemadas
mental

porQuemaduras
panfaciales

G1: edema leve e hiperemia,

con o sin manchas de carbn
Uso de
Holln en
Esputo
alcohol o G2: edema severo
fosas e
carbonceo
con o sin manchas
drogas hiperemia,nasales
de carbn

G3: ulceraciones, necrosis,

Otras
Quemaduras
ausencia lesiones
de reflejoo tusgeno y
en sitios secreciones bronquiales
Ronquera
TCE
cerrados
asociado

Cuadros respiratorios asociados

quemaduras

ABORDAJE
Tx de urgencia
ABCDE
Restitucin de lquidos
Tx secundario/ local/cuidados de las quemaduras
Analgesia
Medidas generales
Tx quirrgico

VALORACIN INICIAL

1)
2)

Dos premisas fundamentales:

Atender al paciente, no a la quemadura
Detener el proceso

Atencin prehospitalaria Reanimacin

temprana
) ABCDE
) Investigar presencia de lesiones
asociadas
)

 Desconectar la
corriente elctrica.
Retirar al paciente de
la red.
Utilizar siempre
materiales no
La mayor parte de las complicaciones que
conductores.
quemados
Electricidad de
presentan
sealto
Extinguir
la llamalos pacientes grandes
voltaje atencin
con cada de
Retirar
lasaropas
deben
factores asociados a la primera
altura, movilizar al
quemadas (recortar,
paciente
NO tirar)
considerando los
Quemadu
Cubrir a la vctima
riesgos de lesin de
ra por
con paos limpios o
columna.
llama
mantas
Retirar anillos,
pulseras y adornos
Quemadu
Quemadu
metlicos (torniquete
raedema)
ras
produce
qumicas
elctricas
No enfriar
con agua
Qu hacer
(slo aplicar en
en caso
quemaduras de poca
de?
extensin <10% por

RESCATE Y PRIMERA ATENCIN

Diuresis :
0,5 ml/kg/hora >2
1 ml/kg/hora en <de 2

Ajustar a
balance
hdrico
mayor?
AUresis
BCDxTx
DE
T.A. mejor que
F.C.

RESTITUCIN DE LQUIDOS
La fluidoterapia necesaria depender en gran
medida de la extensin de la quemadura.

Porqu reponer lquidos?:

Hipovolemia en el paciente
quemado

Liberacin de mediadores vasoactivos del tejido

daado aumento de la permeabilidad capilar provoca
extravasacin de lquido al espacio intersticial.
En pacientes con 40% SCQ se puede producir
depresin del miocardio y shock hipovolmico.
Las protenas se pierden del espacio intravascular y la
fuga capilar sistmica suele persistir durante 18 a 24
hrs.
Inicialmente el edema no es evidente clnicamente,
pero su aparicin es progresiva en las siguientes horas
En quemaduras extensas, hasta el 15% de los
eritrocitos pueden ser destruidos a nivel local y una
reduccin adicional de 25% puede ocurrir por
disminucin del tiempo de supervivencia de estas
clulas.

Estricto control de lquidos

Reposicin hidroelectroltica
Mantener una diuresis mayor
de 30 ml/h en adultos.
0-24 horas Soluciones
cristaloides (Ringer lactato).
24-28horas Coloides
Pacientes con lesiones
musculares extensas
(Rabdomilisis por quemadura
elctrica) pueden desarrollar
NTA pese a adecuada
hidratacin.

Frmula de
Parkland:
4 mL/kg/% de
(SCQ) en las
primeras 24
horas.
La mitad de la
cantidad calculada
8hrs.
Resto Prximas
16hrs

MANEJO DEL DOLOR

Control del dolor favorece evolucin

El paciente quemado debe recibir

terapia analgsica multimodal con
horario fijo

Las
lesiones
por
quemadura
producen un dolor intenso y
prolongado.
Factor
determinante
en
la
evolucin.
Evaluacin del dolor debe ser
dinmica.
Dolor influenciados por factores
fsicos y psicolgicos.
Los narcticos son la piedra
angular en el control de dolor por
quemaduras, pero se usan de
forma
combinada
con
otros
frmacos.
Contemplar apoyo psicolgico en
plan analgsico

Caractersticas del
dolor
en paciente quemado

Caractersticas del dolor

Extensin y
apariencia
no
corresponde
n con dolor

Estimulacin
directa de
nociceptores
+
sensibilizacin
central y
perifrica

Dolor
agudo
diferente
del dolor
crnico

Dolor
neuropti
co
cualquier
fase

TRATAMIENTO

Dolor neuroptico
Opioides no tienen mismo resultado en
dolor neuroptico pese a dosis escaladas
No se recomiendan AINES
Agregar otro tipo de frmacos:
Preferir Acetoaminofn
(combinar con opioides en dolor
-Anticonvulsivantes
moderado-severo)
-Ketamina (dosis subanestsicas)
No usar por largo plazo
-ADT
No usar dosis mayores
Tramadol doble mecanismo de accin
Estado
de hiperalgesia Antagonistas
NMDA excelente opcin

Monitorizar parmetros vitales

Nutricin
Prevencin y control de infecciones
Cuidados locales de herida
Tromboprofilaxis
Proteccin gstrica con IBP
Descolonizacin nasointestinal (selectiva,
pacientes graves)
Profilaxis antitetnica (de ser necesaria)

MEDIDAS GENERALES

Porqu el paciente quemado

tiene riesgo de desnutricin?
1)

2)
3)

4)

Destruccin cutnea produce prdida de

agua y calor.
Respuesta adrenrgica exagerada
Elevacin del cortisol ( gasto
energtico y el catabolismo proteico)
Liberacin
de
los
factores
no
hormonales,
como
las
citocinas
inflamatorias (IL-1 y FNT alfa) y
prostaglandinas.

SOPORTE NUTRICIONAL

La nutricin del paciente quemado debe ser

de eleccin enteral, precoz y continua
(mejor pronstico).
El uso de nutricin parenteral se debe
restringir para aquellos pacientes en los que
no es posible utilizar la va gastrointestinal.
El estado nutricional debe ser evaluado en
forma continua.
Ante la imposibilidad de instalar una va en
intestino delgado se recomienda ocupar la
va gstrica. (semifowler)
Pacientes inestables (aminas) Ayuno

REQUERIMIENTOS

El gasto energtico debe ser evaluado

idealmente
a travs de la calorimetra
Aporte proteico
2.5-4 g indirecta.
20-25%
protena/kg/da
Considerar
la correlacin
directa/SCQ, la
profundidad de la lesin, lesin por inhalacin y
la presencia de la infeccin.
Aporte calrico alto, pero Beneficio
no debe superar
documentado
200% (riesgo de Sx de realimentacin)
Kcal/g de
con aporte de
El sustrato
preferencial
en
el paciente quemado
Nitrogeno
80:1
farmaconutrient
es la glucosa
(Administrar con
o 100:1
esprecaucin)
como
glutamina

PREVENCIN Y CONTROL DE INFECCIONES

Las infecciones constituyen actualmente la
principal amenaza vital en los pacientes que
superan la fase inicial de choque-resucitacin
tras una agresin trmica severa.
Infeccin
pulmonar como foco sptico y
origen ms frecuente de muerte por causa
infecciosa.
Exudado y
Lesin trmica deprime
Prdida de respuestatejidos
inmune
Prdida de la

barrera epitelial y
mecanismos de
defensa

flora
normal de
piel y
mucosas

coagulados
excelente medio
de cultivo para
microorganismo
s

PREVENCIN Y CONTROL DE INFECCIONES

La mayora de las infecciones de las

quemaduras
son
bacterianas,
generalmente monobacterianas.
Gram + escasa tendencia invasiva local,
no sobrepasan fascias.
Gram - Invaden con mayor facilidad los
tejidos sanos subyacentes.
La rpida proliferacin de grmenes puede
inducir isquemia y hemorragia en la
quemadura,
incrementando
su
profundidad.

PREVENCIN Y CONTROL DE
INFECCIONES

Observacin clnica diaria y rigurosa.

Aislamiento protector.
Admin. antibitico
No estn justificados
antibiticos sistmico
previo
profilcticos.
desbridamiento
Remover quirrgicamente el tejido necrtico
quirrgico, en caso
lo ms precozmente que las condiciones
de inhalacin de
clnicas del paciente
permitan.
humos olo
quemadura
alto voltaje.
Realimentacin por
temprana.
Prevenir shock hipovolmico.
Aseos y escarotomas en Qx.

CUIDADOS LOCALES DE HERIDA

Desbridamiento y escisin (quemaduras
profundas)
de
Caracteristicas
Piel quemada debe Tipo
ser quitada
injerto
Piel viable se retira progresivamente
Heteroinjerto Temporales
Antibacterianos s/
tpicos
Quemaduras extensas
homoinjertos No se dispone de
Sulfadiacina de plata/
clorhexidina
suficiente injerto
Injertos
autlogo
Previenen las infecciones
Autoinjertos No requiere fijacin con
Preservan el tejido de granulacin
puntos
Disminuyen las prdidas insensibles de agua
Sustitutos sintticos de piel (Integra,
Conservan funcinAlloDerm)
articular

TRATAMIENTO ESPECFICO DE QUEMADURAS

Casos especiales/ agentes especficos/ acciones a
realizar

Quemaduras por agentes

H+
qumicos Desnaturalizaci

n proteica
cido inorgnico
destruye laQuemaduras
piel
cidos
por cidodbil

Lesiones por
inorgnicos

fluorhdrico
Altamente soluble en

Ionincoloro
F
lpidos,
en
Producen
Interferencia
necrosis Necrosis
por
Efecto
retardado
solucin
acuosa.
con el
coagulacin
Rpido y
tejidos Agente
Atraviesa
ms corrosivo
metabolismo
Descalcificaci
consumo
de
blandos
membranas
Escara
muerte dura
celular
existe.
n yque
corrosin
Ca++
vecindad a la
lipdicas
seadomstico:
local
Uso
plasmtico limitada
zona de
Profundidad
contacto
removedores de xido
Coloracin de la
de uso casero,
abrillantadores de
escara
aluminio y soluciones
caracterstica del
HCL
Gris/violceo
de aseotisular
extrafuertes.
Destruccin
Ac.
Fluorhdrico
Blanca agente F se
une
a
progresiva
tras 7
Lesiones
BlancoGris/violceoNegro
Ca++Ac.
y sulfrico
das de la
Mg+ celular
dolorosas (doble
quemadura
mecanismo)

 Efecto anestsico local quemadura de gran profundidad

cido antes de producir dolor.
Rpida absorcin Cmx 5h post a lesin cutnea
crmic 1%SCQ IRA
10%SCQFOMMortales

Fenol

Sosa
custi
ca

Siempre se asocia a intoxicacin sistmica

50%desenlace fatal
IRA Forzar diuresis
nico tratamiento local efectivo lavado repetido de la
superficie comprometida con polietilenglicol.

Severo irritante de los ojos, las mucosas y la piel.

(desintegracin del epitelio conjuntival y de la crnea,
opacidad de la crnea, edema y ulceracin)
En polvo irrita el tracto respiratorio y puede causar lceras
de la mucosa nasal.
En piel polvo causa quemaduras cuero cabelludo: alopecia
Gravedad depende de la concentracin (lesiones
eritematosas/vesculas/lceras penetrantes)
Escara blanda, muy dolorosa, de gran profundidad.

Tx inicial de quemaduras por qumicos

1)
2)
3)

Proteccin personal
Informacin
Antdoto?
Ropa del accidentado:
Retirar evitar prolongacin del contacto y un
dao tisular mayor

4)

5)

6)

Lavado continuo: Inmediato (agua corriente)

cidos
(10 min.) Al menos durante
20 de
Riesgo
Slo despus
Alcals
Durante
30
potencial
de
lavado intensivo con
generar una
agua
Debridar
y drenar flictenas
reaccin
Especfico
para cada
Eliminar
restos
de
corrosivo
y
detritus
exotrmica
agente
Extensin de la lesin (toxicidad sistmica,
contacto ocular, lesiones por inhalacin)

Tratamiento local secundario

Evolucin natural de las quemaduras por

qumicos es muy lenta (3 a 6meses)
Producen cicatrices deformante y retracciones
Escarectoma entre 4 y 6 da de evolucin
Momento para cubrir reas cruentas con
injertos dermoepidrmicos no se precisa
(posterior a escarectoma vs diferir)
Cubrir
la
superficie
con
un
agente
antimicrobiano
(sulfadiazina
de
plata,
nitrofurazona lquida) retardar la colonizacin
bacteriana local bajo la escara.

Lesiones oculares por productos custicos

Tratamiento:
a) Interrumpir exposicin
b)Lavado abundante
c) Vigilar pH
d)Anestsico tpico
e) Ocluir con apsitos
estriles
f) Analgsico potente
g)Antibioticoterapia
(sistmica + tpica)
*Referir al oftalmlogo
*NUNCA usar antdoto

Quemaduras en sitios
especficos
Usar membranas
semipermeables y/o
membranas
microporosas y
vendas como
coberturas estriles
transitorias.

Colocar tubular, para

permitir mantener
extremidades en alto.

Quemaduras por fro (congelamiento)

Remover la ropa hmeda e iniciar un

descongelamiento inmediato con inmersin en
agua tibia a una temperatura de 40-42C.
Dolor
intenso
analgsicos
potentes
(narcticos)
Mantener en el agua tibia hasta que la piel se
vuelva eritematosa en los puntos ms distales de
la lesin local.(30)
Se recomienda hidroterapia con movimientos
activos y pasivos, para la preservacin de la
funcin

Tratamiento quirrgico

Escisin tangencial precoz

Secuelas estticas y
+
funcionales
Cobertra inmediata con injertos
Plastas en Z
laminares.
Colgajos
Mejor resultado esttico y
Reconstrucciones con
funcional de quemaduras
expansin tisular
subdrmicas

Necesidad de ciruga

Quemaduras de espesor total con escara rgida

pueden formar un efecto de torniquete
conforme progresa el edema compromiso de
la circulacin
El sndrome compartimental quemaduras
circunferenciales de las extremidades, /
abdominal y torcico.
Vloraciones vasculares frecuentes

Tratamiento fisioterpico

a)
b)
c)

Quemaduras son accidentes muy

incapacitantes.
Terapia debe adecuarse segn el tipo
de quemadura y fase de cicatrizacin.
Desde el ingreso - 50%
Se definen 3 etapas principales:
heridas cerradas/ inicia
Hasta cierre
completo
Fase temprana o inicial
colocacin
de injertos
de la herida
Cierre
de herida/alta
Fase intermedia
hospitalaria hasta
Fase a largo plazo. obtener mx. beneficio

Cuarta etapa
Tx ambulatorio:
1. Potenciacin muscular.
2. Compresin de la zona injertada.
3. Drenaje linftico y venoso en el
injerto y la zona dadora.
4. Masaje cicatricial en todo el injerto.

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