Sunteți pe pagina 1din 44

Definitie de termeni: sclerosis = ingrosare, intima arteriala

athere = gel, acumulare de lipide


Definitie: acumulare de lipide, initial subendotelial, apoi in
toata grosimea peretelui arterelor medii si mari,
cu modificarea proprietatilor elastice ale vasului,
cu stenozarea sau dilatarea anevrismala a lui.
ATS = boala focala in timp si spatiu, zone sanatoase alternand
cu zone profund afectate, lez. tinere coexistand cu lez.
vechi fibrozate.

Factori de risc ai ATS


fact. neinfluentabili: - varsta
- sex masculin
- AHC de evenim. ATS precoce
fact. influentabili: 1 dislipidemia ChT, LDL-C, HDL-C
genetic
fumat
obezitate
sedentarism
steroizi anaboliz.
blocante
hipertrigliceridemie
2 hipertensiunea arteriala
3 fumatul

Factori de risc 2
4 diabetul zaharat
5 obezitatea
Sindrom metabolic - obezitate viscerala
2007
80 cm femei 94 cm barbati (IDF)
- HTA
- diabet zaharat
- HDL scazut
- Tri crescute
Altii: sedentarism, homocisteina , Lp (a), fibrinogen ,
PAI 1, r. imune / autoimune,
componenta infectioasa (Chlamidia, B. Kawasaki)

HTA necesitatea controlului strict al valorilor tensionale

Fumatul modifica profilul lipidic -LDL


- Trig
- HDL
modifica raportul factorilor de coagulare
Fibrinogenul
Eliberarea de NA
modifica adezivitatea si agregabilitatea Lp

Dislipidemia

endoteliu normal

Balanta endoteliala

Vasodilatatie
Inhibitia cresterii
Antitrombotic
Antiinflamator
Antioxidant

Vasoconstrictie
Promovarea cresterii
Protrombotic
Proinflamator
Prooxidant

eroziune endotelial

Classificarea lipoproteinelor

Chilomicrons
Very low-density lipoprotein (VLDL)
Intermediate-density lipoprotein (IDL)
Low-density lipoprotein (LDL)
High-density lipoprotein (HDL)

bazata pe densitate

LDL-Colesterol
asociat aterosclerozei si evenimentelor
cardiovascular ischemice
10% crestere a LDL = 20% crestere a riscului
cardiovascular
factori de potentare
Scadere HDL-colesterol
fumat
hipertensiune
diabet

Trigliceride
Asociat cu risc crescut de evenimente cardiace
ischemice
Cresterea riscului intermediata de:
HDL csazut
LDL-colesterol, izoenzime inalt aterogene
Hiperinsulinemia / rezistenta la insulina
Status procoagulant
hipertensiune
Obezitate abdominala
trigliceride normale <150 mg/dL
triglycerides foarte mari (>1000 mg/dL,
11.3 mmol/L) creste riscul de pancreatita

HDL-Colesterol

HDL-colesterol = rol protector contra


aterosclerozei si evenimentelor cardiovasculare
Cu cat mai scazut HDL-colesterol, cu atat mai
mare riscul cardiovascular
Nivel scazut <40 mg/dL denota un risc crescut
HDL-colesterol tinde sa fie invers corelat cu
nivelul de trigliceride
HDL-colesterol is scazut de fumat, obezitate si
sedentarism

Classification of Dyslipidaemias:
Fredrickson (WHO) Classification
Phenotype Lipoprotein
Serum
Serum Atherogenicity Prevalence
elevated
cholesterol triglyceride
I

Chylomicrons Normal to

None seen

Rare

+++

Common

IIa

LDL

IIb

LDL and VLDL

+++

Common

III

IDL

+++

Intermediate

IV

VLDL

Normal to

Common

VLDL and
Normal to
chylomicrons

Rare

Normal

LDL low-density lipoprotein; IDL intermediate-density lipoprotein; VLDL very low-density


lipoprotein. (High-density lipoprotein (HDL) cholesterol levels are not considered
in the Fredrickson classification.)

Adapted from Yeshurun D, Gotto AM. Southern Med J 1995;88(4):379391

Manifestari clinice ale aterosclerozei


Boala coronariana ischemica
angina pectorala, infarct miocardic, moarte subita
cardiaca

Boala cerebrovasculara
AIT,AVC

Boala vasculara periferica


arteriopatie obliteranta

Patofiziologia placii de aterom


Locuri predilecte: aorta
aa. coronare, mai ales IVA
aa. carotide, mai ales la bifurc.
aa. iliace, femurale
aa. renale, mai ales in primii centimetrii
aa. mezenterice
bypass
Locuri neafectate: aa. mamare interne
Mecanism producere zonele de curgere laminara au
endoteliul supus fortelor de razuire
shear stress sinteza NO
in zonele de curgere turbulenta nu
exista shear stress sinteza.NO
ATS

Placa de aterom: - lipide intra si extracelulare


colestril esteri
cristale colesterol
- celule
cel. muscul. netede
macrofage cel. spumoase
limfocite T
cel. endot. migrate din vas
- matrix extracelular
colagen I, III
elastina
proteoglicani
- minerale Ca

Stadii ale aterosclerozei:


striul gras - prima manifestare a ATS
- varste precoce
- reversibilitate
- acumulare intimala - LDL -C
- macrofage
- monocite
- limfocite T
- celule spumoase
- expresie pe celula endoteliala de:
- molecule de adeziune
- receptori scavenger monocitari ce
permit inglobarea continua colesterol
- macrofage cel.spumoase

placa de aterom: - leziunea adulta a ATS


- striu gras evoluat atractie si proliferare
cel. muscul. netede migr. din medie
matrix extracelular
neoformare vasculara
- dezvolt. lenta in timp, cu per. de activit.
alternand cu per. de inactivit.
- activit. declansata de:
- inflamatie
- evenimente trombo-hemor.
- dezv. placii se face initial spre exterior,
cu mentin. lumen si diam. extern
REMODELARE POZITIVA
- >40-50% gros. perete prolabare la
interior cu formarea de stenoze
REMODELARE NEGATIVA

- in timp, in placa, se produc calcificari


- evolutia
- spre stenozare progresiva cu aparitia de
colaterale la peste 70 75% stenoza
- supratrombozarea unei placi necritice, fara
colateralizare si necroza in terit. deservit
- placi stabile = colesterol cristalizat mult
celule putine
T placii scazuta
- placi instabile = miez lipidic bogat
celule inflamatorii multe
membrana fibroasa la suprafata rupere
T placii cu ~1 grad C
pasibile de a dezvolta un tromb ocluziv
-placile de aterom - concentrice
- excentrice

Crystals of cholesterol
in the bloodstream

Ruptura placii de aterom si formarea


trombusului
Intraluminal thrombus

Growth of thrombus

Blood Flow

Intraplaque thrombus

Lipid pool

Adapted from Weissberg PL. Eur Heart J Supplements 1999:1:T1318

Tabloul clinic al ATS = Complicatii ale ATS


ATS este asimptomatica pana la aparitia stenoze critice
tromboze
anevrism
embolie
Tabloul clinic este influentat de localizarea leziunilor si
reprezinta semnelor si simptomelor rezultate din
afectarea tisulara in conditii de inegalitate intre
oferta sangvina de oxigen si nevoi
Tabloul clinic se poate instala progresiv, paralel cu vas
acut, cu suprapunerea de
tromboza/embolie peste o placa stenozanta necritica,
instabila

Echografie intravasculara

Imagine echografica a tipurilor de placi ATS

Trombus complet ocluziv

Trombus ce ocupa patial lumen

View inside an atherosclerotic


artery with severe plaque and
thrombus in the foreground
(light microscopy)

Principii terapeutice
1. preventia primara se adreseaza factorilor de risc
si combaterii lor
2. tratamentul manifestarii actulale si combaterea lor
3. preventia secundara a altor manifestari
ateromatoase

Preventia primara combaterea fact. risc si dintre ei


cei mai import. sunt: 1 dislipidemia Ch T
LDL-C
2 DZ
3 fumatul
4 HTA
5 obezitatea si sedntarismul
formula de calcul a fractiunilor de colesterol = Friedewald
LDL = CT HDL TG/5 (la TG < 400mg/dl)
LDL - colesterol - principalul agresor
- dirijeaza intreaga strategie preventiva
- in functie de nr. fact. risc nivelele tinta

Populatie generala: ChT < 190 mg/dl


LDL < 115 mg/dl
BCI sau DZ: ChT < 175 mg/dl
LDL < 100 mg/dl
HDL < 40 mg/dl la B si < 46 mg/dl la F
Trigliceride > 150 mg/dl

risc CV

recomandari ESC Score 2003

Populatie cu risc crescut/bola manifesta: LDL <70 mg/dl


recomandari NCEP Report 2004

Subiecti cu IMA fara supra ST


LDL < 100 mg/dl
recomandari ESC 2007
echivalente CI = alte det ATS perif./anevr. Ao abd./ATS carot
DZ
risc CI la 10 ani > 20%

creste gravitatea bolii

DIETA: - colesterol max. 3 oua / saptamana


- grasimi saturate: untura, slanina, carne grasa,
unt, smantana, frisca
- dieta mediteraneana = ulei, peste, vegetale
MEDICATIE: inhibit. HMG-CoA reductaza (statine)
- Simvastatin 10 - 40mg/zi
- Atorvastatin 10 80 mg/zi
- Fluvastatin 10 - 80 mg/zi
- Rosuvastatin 10-40 mg/zi
[ CI. Sarcina, r. adv. - hepatice GPT, GOT
- musculare CK]

MEDICATIE: fibrati - fenofibrat 100- 200 mg/zi


- bezafibrat 800 mg x 2 /zi
niacina rezine ce inhiba absorbtia
alimentara

Regula celor 6% = orice dublare a dozei de statina


aduce cu 6% a LDL C

combaterea DZ

combaterea DZ (2)

Dislipidemie aterogena: LDL , Tri


DZ = echivalent de boala cardiovasculara
Nevoie de interventie precoce

HTA - sub control strict < 130/85


(in DZ < 130/80 sau chiar 125/80 la pacienti renali)

fumatul

- oprirea definitiva
- cea mai cost-eficienta masura profilactica

scaderea in greutate - efortul depus de cord


- rezistenta receptorului
periferic celular la insulina
- amelioreaza metabolismul
lipidic

Tratamentul manifestarii ATS este specific fiecarei


localizari in parte ; impune si combaterea in acut a
factorilor de risc vezi Atorvastatin

Preventia secundara se aseamana cu preventia primara

in ceea ce priveste fact. risc, cu mentiunea ca


interventiile se realizeaza in clasele de risc mediu si inalt