MEDICATIA

INSUFICIENTEI CARDIACE

Baze fiziopatologice
Muschiul inimii (miocardul) este constituit
din doua tipuri de tesuturi:

tesut contractil (atrii, ventricule);

tesut excitoconductor (nodul sinoatrial,
nodul atrioventricular, fasciculul
atrioventricular His, reteaua Purkinje).

Proprietatile miocardului
Proprietatile fiziologice ale miocardului sunt
corelate cu cele doua tipuri de tesuturi
miocardice si anume:
miocardul contractil caracterizat prin
excitabilitate (functia batmotropa), tonicitate
(functia tonotropa) si contractilitate (functia
inotropa);
miocardul excitoconductor caracterizat prin
ritmicitate (functia cronotropa) si
conductibilitate (functia dromotropa).

a) Excitabilitatea ( functia batmotropa) este capacitatea miocardului

de a raspunde Ia un stimul
b)Tonicitatea (functia tonotropa) este proprietatea miocardului de a-si
mentine tonusul functional, dependent de procesele metabolice si
nu prin mecanisme reflexe vegetative (ca in cazul altor muschi) .
c)Contractilitatea ( functia inotropa) este capacitatea miocardului de a
se contracta, ca raspuns Ia stimuli;
d)Ritmicitatea ( functia cronotropa) sau automatismul cardiac
reprezinta, capacitatea miocardului de a se contracta ritmic, sub
influenta unor impulsuri
e)Conductibilitatea ( functia dromotropa) este proprietatea miocardului
de a raspandi in toata masa sa, o excitatie formata intr-o portiune;
conductibilitatea este asigurata in principal de tesutul conductor.

lnsuficienta cardiaca. Mecanisme fiziopatogenice

Este caracterizata prin deficit de pompa cardiaca si disfunctie
sistolica, cu incapacitate de a asigura cantitatile de sange necesare
tesuturilor si organelor.
Mecanismele fiziopatogenice implicate in disfunctia sistolica pot fi:
afectarea fibrelor miocardice (prin ischemie datorata bolii
coronariene, dismetabolism energetic, factori cu actiune inotrop
negativa inclusiv medicamente, etc)
supraincarcare de presiune sau volum
Consecintele disfunctiei sistolice si diminuarii debitului cardiac sunt:
oboseala Ia efort;
staza sanguina cu congestie, edeme, dispnee;
declansarea unor mecanisme compensatoare (de tip feedback)

Mecanismele compensatoare sunt reprezentate de:

hipertrofia compensatorie a ventriculului (remodelarea ventriculara)
mecanisme neuroendocrine
Mecanismele compensatoare neuroendocrine declansate sunt:
sistemul simpatic-catecolaminergic (---> tahicardie; cresterea tonusului
vascular, inclusiv venos; cresterea presiunii de umplere ventriculara);
sistemul renina- angiotensina- aldosteron si vasopresina (ADH) (--> vasoconstrictie, retentie hidrosalina, cresterea volemiei, edeme);
eliberarea altor substante endogene cardiovascular active:
dopamina, factor atrial natriuretic (ANF), prostaglandine (PGE2,
PGFlalfa)
Interventia mecanismelor compensatoare este benefica Ia inceput, prin
ameliorarea fluxului sanguin in organele vitale, dar in timp este
daunatoare, favorizand agravarea bolii.

Elementele IC ce pot fi tratate medicamentos

deficitul de contractie (prin tulburari metabolice
miocardice, ischemie miocardica);
tahicardia (compensatoare);
Postsarcina crescuta (rezistenta vasculara
arteriala)
presarcina crescuta (cresterea volemiei si
tonusului venos, cu cresterea presiunii si volumului telediastolic).

Clasificarea medicatiei active in

insuficienta cardiaca
Clasificare, functie de elementele
ameliorate:
1.Medicamentele stimulante cardiace
(stimuleaza forta de contractie si
amelioreaza deficitul de pompa cardiaca
a.inotrop pozitive si cronotrop negative
( glicozizi cardiotonici)
b. inotrop pozitive si cronotrop pozitive
beta-1 adrenergice si dopaminergice
inhibitorii fosfodiesterazei

Clasificarea medicatiei active in insuficienta

cardiaca

2.Inhibitorii enzimei de conversie (IEC) si blocantii

receptorilor AT - 1ai angiotensinei:

reduc postsarcina (prin scaderea rezistentei

periferice);
reduc presarcina , indirect, ca o consecinta a
scaderii retentiei hidro-saline (prin diminuarea
secretiei aldosteronului);
reduc tonusul simpatic prin scaderea nivelului
angiotensinei tisulare )
reduc remodelarea ventriculara si vasculara pe
termen lung, cu consecinta benefica in reducerea

Clasificarea medicatiei active in

insuficienta cardiaca

3. Vasodilatatoarele: reduc
postsarcina sau si presarcina,
usurand munca inimii.

4.Beta- blocantele (bisoprolol, carvedilol, metoprolol)

:
reducerea frecventei cardiace ;
reducerea remodelarii (prin reducerea activitatii
mitogenice a catecolaminelor);
reducerea RA produse de concentratiile inalte
de catecolamine
5.Diureticele: elimina excesul de sare si apa;
scad volemia; reduc presarcina; scad
excitabilitatea vasculara si cardiaca

1.GLICOZIZI CARDIOTONICI
(MEDICAMENTE INOTROP POZITIVE SI CRONOTROP NEGATIVE)

Glicozizii cardiotonici sunt de natura vegetala,

fiind obtinuti din speciile: Digitalis (purpurea si
lanata), Strophantus (kombe, gratus, hispidus),
Acocanthera ouabaio, Convallaria majalis,
Heleborus niger.

Reprezentantii:
digitoxina, acetildigitoxina (Digitalis
purpurea);
digoxina, lanatozid C, deslanozid =
desacetillanatozid C (Digitalis lanata);
metildigoxina (semisintetic);
strofantina G (ouabaina), strofantina K
(Strophantus gratus si kombe).
In terapeutica se utilizeaza in mod obisnuit
glicozizii din speciile de Digitalis (purpurea si
lanata), de aceea glicozizii cardiotonici sunt
denumiti curent cardiotonice digitalice.
Strofantinele sunt actualmente, putin

Clasificarea, functie de profilul

farmacocinetic:
Grupa digitoxinei (digitoxina,
acetildigitoxina);
Grupa digoxinei (digoxina, deslanozid,
Ianatozid C);
Grupa strofantinei (strofantinele)

Grupa digitoxinei are urmatoarele

caracteristici:
absorbtie digestiva (prin difuziune
simpla) inalta - atat p.o. cat si
intrarectal;
Iegare de proteinele plasmatice si
tisulare in procent mare (---> Iatenta si
durata Iunga);
eliminare Ienta cu posibila acumulare;
epurare predominanta prin
biotransformare hepatica (atentie Ia
insuficienta hepatica!)

Grupa digoxinei se caracterizeaza

prin
absorbtie digestiva medie
Iegare de proteinele plasmatice si
tisulare mijlocie
epurare predominanta prin eliminare
renal
( atentie Ia insuficienta renala!);
eliminare mai rapida, ca grupul
digitoxinei

Grupa strofantinei este caracterizata

prin:

absorbtie digestiva foarte mica

(practic, nesemnificativa)
Iegare de proteine in procent foarte
mic (---> latenta si durata scurte);
eliminare rapida, renala;

Mecanism de actiune

Mecanismul molecular primar:

inhibarea pompei membranare de
sodiu - potasiu (Na+ I K+ ATP-aza)
---> inhiba efluxul deNa+ si
influxul de K+ impotriva
gradientelor de concentratie si
creste conc. ionului Na+
intracitoplasmatic.

Mecanism de actiune
Cascada de mecanisme moleculare secundare:
stimularea schimbului Na+ I Ca2+ cu
influx de Ca2+ ---> creste conc. ionului
Ca2+
cresterea influxului de Ca2+ , prin canalele
membranare lente in sensul gradientului
de concentratie ---> creste conc. de Ca2+
intracitoplasmatic
favorizarea eliberarii active a Ca2+ din
reticulul sarcoplasmic.

Actiunile glicozizilor
cardiotonici
Actiuni cardiace
directe, stimulatoare pe miocardul
contractil (efecte inotrop, batmotrop,
tonotrop pozitive) si inhibitoare pe
miocardul excitoconductor (efecte
cronotrop, dromotrop negative);
prin intermediul SNV (mecanism vagal
cardioselectiv).

Actiunile glicozizilor
cardiotonici
Actiuni extracardiace
secundare actiunii inotrop pozitive: cresterea
debitului cardiac, scaderea TA, ameliorarea
irigarii si oxigenarii tesuturilor, reducerea
fenomenelor de staza, actiune diuretica
independente de actiunea cardiaca

Farmacotoxicologie
Digitalicele sunt medicamente cu indice terapeutic
mic ---> Ia bolnavi cu risc, se monitorizeaza
concentratia plasmatica
RA secundare si toxice, sunt:

Cardiace (tulburari de frecventa sau/ si ritm) : bradicardie

sinusala, bloc A-V, extrasistole bigeminate , fibrilatie
ventriculara; tahicardie reflexa atriala sau ventriculara
Digestive (prin actiune iritanta nespecifica pe mucoasa
digestiva si mecanism vagal) :anorexie , greata, voma,
diaree, dureri abdominale;
Neurologice si psihice: astenie, somnolenta , cefalee, confuzie,
halucinatii

albe).
Digitalis causes a gradual down-sloping of
the ST segment, to give it the appearance
of Salvador Dali's mustache.

Oculare: tulburari de vedere (halouri, margini

cu 12 floarea soarelui 1889 2.Autoportret cu urechea taiata 3.Casa galbena 188

neaua nocturna din Arles 1888

2.Skull 1887

3.Autoportret cu palar

Factori care predispun la toxicitate

digitalica:

Tulburari electrolitice:
- hipokalemia poate precipita aritmii
grave
- hipercalcemia si hipomagneziemia
predispun de asemenea la toxicitate
digitalica.

Factori care predispun la

toxicitate digitalica:
Medicamente:
- Chinidina
- Verapamilul
- Diureticele ce elimina potasiul,
corticosteroizii
- Hipotiroidismul, hipoxia, insuficienta
renala si miocardita sunt factori
predispozanti pentru toxicitatea
digitalica.

Farmacoterapie

Indicatii:
insuficienta cardiaca (pe baza efectului
inotrop pozitiv);
tahiaritmii supraventriculare (pe baza
efectului cronotrop si dromotrop negativ,
Ia nivel atrioventricular).
De prima alegere: digoxina .
De alternativa: digitoxina (In insuficienta
renala si in cazurile in care este necesar
efectul bradicardizant).

Formele de IC in care sunt indicate digitalicele:

IC cronica , cu ritm sinusal; IC cronica
congestiva cu fibrilatie atriala; IC cronica
Ia bolnavi coronarieni;
IC acuta, cu edem pulmonar acut si astm
cardiac (i.v.).
Edemul pulmonar acut se trateaza pe cale
i.v., cu: digoxina + furosemid + morfina (pe
baza efectului deprimant respirator).

lndicatiile digitalicelor in tahiaritmii

supraventriculare
- tahicardie paroxistica atriala (i.v .)
- flutter atrial si fibrilatie atriala
(pentru reducerea frecventei contractiei
ventriculare; nu pentru oprirea aritmiei
si revenirea la contractiile normale).

lnteractiuni
Asocieri ce potenteaza si favorizeaza RA :
beta -adrenomimetice (efedrina, adrenalina, izoprenalina,
dopamina, etc) ---> favorizeaza aritmii severe;
beta -adrenolitice sau blocantele canalelor de calciu --->
potenteaza bradicardia si favorizeaza instalarea blocului A-V;

parasimpatomimetice ---> potenteaza bradicardia;

sarurile de calciu ---> sinergism de potentare a
toxicitatii , cu aritmii ectopice grave;
contraindicatii administrarea preparatelor de calciu, pe cale
i.v. la digitalizati
saluretice ---> hipokaliemie cu potentarea actiunii si
toxicitatii digitalicelor.

DIGITOXINA
Este cardiotonicul-tip al grupei de glicozizi cardiotonici cu
latenta si duratii lunga
liposolubilitate mare---> absorbfie p.o. aproape totala (95100%);
Iegare de proteinele plasmatice in procent mare (95-97%)
T 1/2 foarte lung (6-7 zile) si tendinta la acumulare in
organism;
epurare majoritar, prin biotransformare hepatica (>80%);
Atentie! acumulare in insuficienta hepatica;
eliminare renala si digestiva (circuit entero-hepatic) ;
Ftox.:
Digitoxina este digitalicul cel mai intens bradicardizant si
cu tendinta cea mai mare de acumulare.

DIGOXINA

Este cardiotonicul -tip al grupei de glicozizi cardiotonici cu

latenta si durata mijlocie
Iegare de proteinele plasmatice relativ mica, cca 25% (20-40%);
biotransformare hepatica redusa (20-40%);
epurare majoritar prin excretie renala, in forma
nemetabolizata (cca 60-80%) cu acumulare in insuficienta renala
Fter.: Indicatii:
IC clasele II si IIIa (cu congestie si edem), Illb si IV;
IC moderata (clasa II si IIIa , fara congestie), care nu raspunde Ia
IEC sau beta-blocant.
Digoxina amelioreaza simptomatologia si morbiditatea, dar nu
reduce mortalitatea.
Atentie! Digoxina este CI In faza acuta dupa infarctul de miocard.

ALTE STIMULANTE CARDIACE (MEDICAMENTE INOTROP si CRONOTROP POZITIVE)

Clasificare:
beta-1 adrenergice si
dopaminergice
inhibitorii fosfodiesterazei

Adrenergice si dopaminergice

Clasificarea, functie de mecanism:

Adrenomimetice (cu mecanism direct pe receptorii
adrenergici beta-1);

Dopaminergice (cu mecanism direct pe receptorii

dopaminergici D receptorii adrenergici beta-1, precum si
indirect prin eliberarea de noradrenalina): dopamina,
1

dobutamina
Clasificarea adrenomimeticelor, functie de selectivitatea pe
receptorii beta-1:
neselective, alfa si beta -adrenergice (adrenalina, dopamina,

etilefrina, midodrina);
neselective beta -adrenergice (isoprenalina);
selective, beta-1 adrenergice (prenalterol, pirbuterol, dobutamina).

Indicatii si farmacografie

soc cardiogen, sincopa cardiaca, asistolie, bloc A-V complet;

insuficienta cardiaca acuta (de ex. prin infarct de miocard,
de electie dobutamina);
anumite cazuri de insuficienta cardiaca (de ex. In
decompensarea acuta).
Cai de administrare: i.v.; tratament de scurta durata.

Preparate farmaceutice:
Adrenalina sol inj 0,1%; s.c, i.v., intracardiac.
Isoprenalina sol. inj. a 0,2 mg I 1 ml; cai: s.c., i.m., i.v.
perfuzie, intracardiac
Dopamina sol inj. 0,5%; diluata, in perfuzie continua
(deoarece este repede inactivata);

lnhibitorii fosfodiesterazei

Mecanism
Inhiba fosfodiesteraza (enzima ce metabolizeaza
AMPc) ---> cresc concentratia citoplasmatica de
AMPc.
Fosfodiesteraza miocardica de tip III este
inhibata neselectiv de teofilina si selectiv de
amrinona.
Clasificare, functie de selectivitatea pentru
fosfodiesteraza de tip III miocardica:
Inhibitori neselectivi: tip teofilina (teofilina, aminofilina);
lnhibitori selectivi: tip amrinona (amrinona, milrinona,
enoximona, etc.

TEOFILINA SI AMINOFILINA

Mecanism -inhibitor al fosfodiesterazei.

Mecanismul nu este selectiv asupra fosfodiesterazei de tip III din fibrele miocardice --->
spectru larg de actiune.
Fdin.:
efect inotrop pozitiv slab;
tahicardie ---> creste consumul miocardic de oxigen;
venodilatatie
bronhodilatatie (efect terapeutic in bronhoobstructie).
Ftox.:
risc de aritmii;
stimulare psihomotorie;
efect proulcerigen.
Fter. si Fgraf.:
Utilizare limitata in cardiologie, exclusiv i.v.: in insuficienta cardiaca acuta, cu rezistenta
pulmonara crescuta.

lnhibitori selectivi ai fosfodiesterazei

amrinona, milrinona, enoximona.

Mecanism: inhibitor selectiv al

fosfodiesterazei de tip Ill miocardica --->
efect predominant stimulator miocardic
Fdin.:
actiune inotrop pozitiva (datorata cresterii
conc. citoplasmatice de AMPc in miocard,
cu favorizarea influxului intracelular al
ionului calciu si stimularea
contractilitatii);
vasodilatatie (datorata cresterii conc.
citoplasmatice de AMPc in muschii netezi
vasculari)

AMRINONA

Fdin.:
efect inotrop-pozitiv, Ia doze mari ---> amelioreaza deficitul
de pompa cardiaca;
nu influenteaza frecventa cardiaca;
vasodilatatie arteriolara chiar Ia doze mici ---> reduce
rezistenta vasculara sistemica si presiunea arteriala --->
scade postsarcina;
venodilatatia mai putin intensa ---> reduce mai putin
presarcina;
reduce presiunea diastolica si presiunea pulmonara capilara;
creste fluxul sanguin renal si filtrarea glomerulara.

MILRINONA

Avantaj: potenta a efectului inotrop pozitiv ,

mai mare (de cca 10 - 20 ori), comparativ
cu amrinona.
Dezavantaj: efectul advers proaritmogen
mai frecvent, pentru aritmiile
ventriculare (aprox. 12,6%); atentie!
efectul aritmogen nu este dozadependent.

VA MULTUMESC !