MODIFICRI COMPORTAMENTALE

N CADRUL STRESSULUI PSIHIC

MODELE TEORETICE PRIVIND ATITUDINILE FA DE BOAL I TRATAMENT

VULNERABILITATEA PSIHIC LA STRESS

MODELE TEORETICE PRIVIND ATITUDINILE

FA DE BOAL I TRATAMENT

1. Modelul credinei cu privire la sntate

(Health Belief Model, HBM)

. percepia ameninrii :
. percepia susceptibilitii (fumatul crete riscul de cancer pulmonar)
. percepia severitii (cancerul este o boal grav);
. evaluarea comportamentului sntos
. percepia beneficiilor schimbrii (renunarea la fumat m ajut la economisirea banilor)
.

perceperea barierelor/ limitelor sau costurile adoptrii unui comportament

(renunarea la fumat m va face iritabil);

Factorii declanatori interni /externi;

Compliana este mai crescut dac:
- ameninarea perceput de pacient ca derivnd din boal este mai mare;
- pacientul apreciaz c beneficiile tratamentului depesc riscurile;
- ar exista anumii stimuli favorabili nceperii/ continurii tratamentului.
2

 Utilizare practic:
Aderena la controalele de tip screening:

- screeningul pentru cancerul colorectal (persoanele au perceput ntr-o mai

mare msur avantajele i ntr-o mai mic msur barierele, respectiv
costurile legate de acest comportament)
- screeningul pentru cancer cervical (persoana respectiv percepe faptul c
este la risc pentru cancer cervical, c aceast boal este sever, c
beneficiile examinrii periodice sunt semnificative, iar costurile acestora
sunt reduse).
Comportamente preventive adoptate n urma modificrii percepiilor

individului privind susceptibilitatea, severitatea, beneficiile i costurile :

autoexaminarea snilor,

alimentaie sntoas.

2. Modelul aciunii de bun sim

(Theory of Reasoned Action, TRA)
- comportamentul i credinele care stau la baza formrii atitudinilor sunt
condiionate de factorii socio-culturali (norme i motive sociale);
plaseaz individul n context social : astfel individul adopt un comportament

privitor la sntate, n conformitate cu ceea ce este acceptat n comunitatea

din care face parte;

utilitate cnd pacientul aparine unui grup coeziv (minoritate etnic,

religioas, sexual);

norma grupului (sau presiunea exercitat explicit sau implicit de liderul

grupului) influeneaz atitudinea individului care poate s resping un gest

medical/ terapeutic sau s l adopte necritic;

Aplicaie: n strategia de desfurare a unor intervenii medicale de mas

(vaccinare, carantin, screening) (rezultate superioare se obin cnd

personalul sanitar solict sprijinul liderului).

3. Teoria comportamentului planificat

(Theory of Planned Behaviour, TPB)
Schimbarea comportamentului presupune existena unui plan de aciune care se
sprijin pe:
convingeri sau evaluri (pozitive sau negative) ale individului referitoare la

urmrile unui comportament;

convingerile individului privind modul n care persoanele semnificative din viaa

lui se ateapt ca el s se comporte;

controlul

perceput asupra comportamentului:

(aptitudini, abiliti) sau extern (obstacole, oportuniti);

predominant

intern

variabile adiionale
. percepia oamenilor asupra probabilitii de a regreta n viitor un comportament

adoptat (regretul anticipat)

. rolul unui obicei sau comportament din trecut asupra comportamentului viitor

(comportamentul trecut influeneaz comportamentul viitor deoarece comportamentele

bine-nvate se pot repeta n contexte asemntoare, fiind automate i activate/iniiate
incontient)

 O variabil important: gradul de control exercitat/ dorit de pacient asupra

simptomului

- msura n care o persoan consider c a se comporta ntr-un anume fel i

garanteaz gradul de control dorit asupra sntii
- gradul de control dorit/ gradul de control oferit de tratament/ gradul de
control perceput de pacient ca fiind rezultatul tratamentului
Utilitate:
explicarea variaiilor complianei
explicarea adresabilitii la medic

(un exces de control perceput subestimarea unor simptome i prezentarea

tardiv/ neprezentarea la medic)
(un control perceput sczut scderea adresabilitii la medic)

 Aplicaie:

- pentru a anticipa/prezice comportamente precum consumul de droguri,

activitatea fizic, comportamente sexuale la risc, comportament alimentar.
Atitudinile oamenilor, i ntr-o mai mic msur controlul
perceput asupra comportamentului i autoeficacitatea, par a
avea influene-cheie n formarea inteniilor de a participa la
activitatea fizic. Interveniile bazate pe consolidarea atitudinilor
fa de activitatea fizic pot conduce la o cretere concomitent a
comportamentului de efectuare a activitii fizice.
TPB i TRA pentru a explica variaiile complianei terapeutice n bolile

cronice (HTA, astm), bolile acute (infeciile urinare), n programele de

exerciiu fizic i a programelor dietetice
Limite:
nu ia n considerare starea emoional;
poate explica 30% din fluctuaiile complianei.

4. Teoria motivaiei pentru protecie

(Protection motivation theory, PMT)
. pune accent pe relaia dintre experiena de evocare a amenirii

i predispoziia de a fi motivat pentru msuri de autoprotecie.

. susine c n adoptarea unui comportament sntos sunt

implicate 4 componente:
severitatea perceput a bolii;
susceptibilitatea perceput a bolii;
eficiena rspunsului protector;
autoeficacitatea.

5. Modelul autoreglrii
(Self-regulatory Model, SRM) (Leventhal)
este un

model cognitiv-afectiv care evideniaz existena componentei

emoional-motivaionale, concomitent cu cea cognitiv, ambele avnd rol (i
influenndu-se reciproc) n percepia ameninrii bolii;

pune accent pe rolul activ al pacientului, aciunea concret a acestuia n

direcia schimbrii comportamentului oferind premizele unor intervenii eficiente.

Comportamentul pacientului depinde de:
factorii cognitivi
dezvoltarea unui plan de a face fa ameninrii produse de boal;
evaluarea rezultatului acestui plan (dac a fost pus n practic)
Abordarea

complianei se face n plan cognitiv n plan cognitivcomportamental, ceea ce poate avea ca efect creterea complianei prin
posibilitile de intervenie ale echipei terapeutice
Aplicaie:
sindromul oboselii cronice,
artrita reumatoid,
aderena la tratament n programele de reabilitare cardiac.
9

6. Modelul abordrii aciunii sntoase

(Health action process approach)
1. stadiul motivaional care cuprinde componente ca:
- autoeficacitate (AE) ( de ex. am convingerea c m pot lsa de fumat),
-ateptrile privind efectele comportamentului (de ex. renunnd la fumat sntatea
mea va fi mai bun) i
-evaluarea ameninrii/ percepia riscului persistenei n vechiul comportament
(convingerile privitoare la severitatea bolii i la propria vulnerabilitate).
2. stadiul voliional sau acional care depinde de:
- ntocmirea unui plan de aciune/ de reacie n situaii cu risc ( de ex.dac mi se va
oferi o igar, iar eu ncerc s m las de fumat, m voi gndi ct de duntor este
fumatul)
-susinerea energetic a aciunii, rolul esenial avndu-l autoeficacitatea (AE)

factorii situaionali (suportul social) pot contribui la modificarea comportamentului

(de ex. prezena prietenilor care susin individul n ncercarea de a se lsa de fumat).

Utilizare:

10

pentru explicarea adoptrii comportamentelor snatoase/ preventive precum

autoexaminarea snilor, regimul dietetic, limitarea consumului alcool, activitate fizic

Modelul transteoretic al schimbrii comportamentului

(Transtheoretical model of behavior change)

Schimbarea comportamentului este un progres al individului

(5 stadii ale schimbrii ):
-precontemplarea subiectul nu se gndete nc la nocivitatea unui
comportament sau la modificrile necesare; nu exist nicio intenie de
modificare a comportamentului n urmtoarele 6 luni;
-contemplarea apare intenia de a face modificri n urmtoarele 6 luni;
aceste schimbri sunt necesare pentru a evita efectele negative ale
comportamentului actual i pentru a mri/ maximiza beneficiile legate de
sntate (indivizii devin contieni de factorii de risc asociai cu
comportamentul lor);
-prepararea individul i face un plan de aciune s fac o schimbare n
urmtoarele 30 zile;
-aciunea individul trece la noul comportament, dar schimbarea este nc
foarte recent (mai puin de 6 luni);
-meninerea - individul este capabil s susin modificrile comportamentale
pentru o perioad mai mare de 6 luni.

11

 O rafinare a modelului (Prochaska i Velicer, 1997) a inclus nc 2 stadii:

-ncheierea- individul rezist tentaiilor de a restabili comportamentul

nedorit anterior;
-recderea/ recidiva- persoana a revenit la un mod anterior / precedent
de a se comporta.

!modelul spiral a stadiilor schimbrii (the spiral model of the stages of

change)
Numitorul comun:
stadiile preacionale greu de iniiat;
stadiile acionale greu de susinut.
n derularea acestor stadii sunt utile:
la nivel individual - intervenii clinice
la nivel de colectivitate -interveniile de sntate public (campanii,

politici de stat i comunitare, legi prohibitive / stimulative).

12

VULNERABILITATEA PSIHIC LA STRESS

Se manifest n:

13

existena unor trsturi disimunogene de personalitate (anxietate, nevrozism, depresie);

Lipsa (prezena diminuat) a unor trsturi imunogene de personalitate (stim de sine,

autoeficacitate, optimism, credin religioas, robustee, locus de control intern, sentiment de coeren);

lipsa unui suport social solid i constant (emoional, material, informaional);

manifestarea unor trsturi psihocomportamentale cu risc pentru sntate (factori cu risc de

mbolnvire: consum de alcool, tutun, sedentarism, lipsa unui somn suficient, etc);

nemplinirea unor nevoi psihice umane fundamentale sau stagnarea la nivelele inferioare din piramida
trebuinelor lui Maslow;

eecul n gsirea unui echilibru optim ntre nivelul de posibiliti i cel de aspiraii al individului;

apartenena la un tip psihocomportamental care predispune la anume boli psihosomatice (ex. tipurile
psihocomportamentale A, C i D);

fragilizarea individului n urma experimentrii unor stressuri repetate sau prelungite: incapacitatea
sau capacitatea redus a individului de adaptare i imposibilitatea nvrii din experiene anterioare.

Variabile modulatoare ale vulnerabilitii

psihice i somatice la stress
Personalitatea
Afectul negativ
Stilul cognitiv
Factorii psihosociali
Adoptarea de comportamente sanogenetice / patogenetice
Factori de ordin biologic
Potenialul cumulativ al unor factori
14

Personalitatea
Variabil cheie, care poate explica diversitatea remarcabil a

reaciilor la stress;

Dovezi experimentale i epidemiologice ale legturii ntre anumite

trsturi de personalitate i mbolnvire, via vulnerabilitate crescut

la stress;

Aceste dovezi sunt oferite mai ales de frecven a crescut a bolilor

infecioase la persoanele care prezint un pattern de incorporare

crescut a conotaiilor emoionale ale evenimentelor de via
negative:
Studiul Graham, 1986 evenimentele majore de via i problemele

zilnice sunt predictive pentru gravitatea simptomelor de grip

Studiile Cohen, 2002, 2003 legtura ntre stressul perceput i
susceptibilitatea la infecii ale tractului respirator superior, legtur tot
mai puternic pe msur ce expunerea la agentul stressor era mai mare

15

Psihoneuroimunologia
Studiaz influena factorilor psihologici asupra func ionrii

sistemului imun

Studiile au stabilit o asociere cert ntre stressorii psihologici i

modificrile n funcia imunitar

Exemplu, Cohen, 1999 - pentru persoanele expuse intenionat la

un virus obinuit de rceal, cu ct mai lung este durata

stresului, cu att crete riscul, iar legtura ntre stress i
susceptibilitate poate fi mediat de disrupia indus de stres n
reglementarea citokinelor proinflamatorii.

16

Afectul negativ
Acesta ar reprezenta calea comun prin care agen ii stressori ajung s

produc mbolnvire.

Diverse studii s-au bucurat de un succes limitat n ncercarea lor de a explica

rspunsul imunitar al oamenilor la experienele de via doar pe baza strilor

lor emoionale (Bower et al, 1998; Miller et al., 1999; Segerstrom et al.,
1998).

Studiile s-au concentrat pe efectele imunitare de valen emoional (de

exemplu, vesel vs. trist; Futterman et al., 1994), dar sistemul imunitar ar
putea fi chiar mai strns legat de excitarea emoional, n special n cazul
factorilor de stress acui (Cohen et al., 2000).

Ar conta i alte procese mentale, cum ar fi strile motivaionale sau

evalurile cognitive (Maier et al., 2003).

Asocierea ntre modificrile cognitive i emo ionale secundare confruntrii

cu agentul stressor iniiaz o serie de evenimente ale sistemului nervos i

endocrin care au impact asupra sistemului imunitar.

17

Stilul cognitiv
Variabile care in de stilul cognitiv:
Robusteea,
Locusul de control intern,
Optimismul, etc.

pot explica, la anumii subieci, rezistena crescut la

agenii stressori, n condiii de expunere extrem.

Mai multe studii au dovedit o corelaie pozitiv ntre

optimism i intensitatea crescut a rspunsurilor

neurohormonale adaptative.

18

Factorii psihosociali
Funcionarea sistemului imun este mediat i de unele variabile de ordin

psihosocial, precum calitatea suportului social i diversitatea re elelor de

suport.

Multiplele legturi cu prietenii, familia, rela iile durabile i fructuoase de la

locul de munc sau n cadrul comunitii, par s fie mai avantajoase n

termeni de sntate psihic (Berkman, 1995, Seeman, 2001).

Totui, faptul de a avea o reea social divers poate s nu fie ntotdeauna un

factor pozitiv. De exemplu, Hamrick et al.(2002) au relevat efectul potenial

stressant al unui mediu social nesatisfctor sau nemotivant; printre
aceia care au experimentat evenimente de via mai stressante, diversitatea
reelei sociale a fost asociat cu mai multe simptome ale gripei.

Cobb et al. (1996) nu a reuit s gseasc o baz pentru un efect protector al

sprijinului social n relaia stress-sntate. Acest fapt are sens pentru

bolile infecioase, deoarece expunerea la ageni patogeni este mai posibil
pentru persoane cu o reea social mai larg dect pentru persoanele
inhibate social.

19

Adoptarea de comportamente
nocive / sanogenetice
trebuie omis influena comportamentului nsui, ca
potenial mecanism mediator al relaiei stress imunitate

Nu

Relaia poate s fie biunivoc

Perceperea mai accentuat a stressului poate altera

anumite pattern-uri comportamentale. (lipsa unui somn

suficient, lipsa unui mic dejun consistent, consum mai ridicat
de alcool i anxiolitice)

Pattern-urile comportamentale disfuncionale, odat

fixate, pot contribui la creterea vulnerabilit ii la stress. O

serie de cercetri arat c anumite variabile comportamentale,
precum activitatea fizic sczut, tulburrile de somn,
supraalimentaia sau fumatul se coreleaz cu o vulnerabilitate
imunitar crescut, n condiii de stress.

20

Factori de ordin biologic

Vulnerabilitate:
Genetic.
Somatic (fiecare individ va reaciona la aciunea distressului psihic n plan organic, n

locul care se dovedete a fi cel mai fragil),

dobndit de-a lungul vieii, prin intermediul numeroaselor comportamente patogenetice, care

la rndul lor pot fi generate de stress.

reaciei de distress a organismului la nivel organic i fiziologic, prin compromiterea sistemului

imunitar.

21

Experiment - impactul stressului asupra unor obolani care sufereau de boal

coronarian nnscut. Dac animalul era stressat la nceputul procesului evolutiv al
bolii, infarctul cardiac nu se instala. n schimb, atunci cnd stressul intervenea n
preajma declanrii infarctului miocardic, animalul devenea mai predispus la deces.
Rezultatele experimentului demonstreaz c stressul devine un trigger adiional la un
animal cu vulnerabilitate nnscut, astfel nct efectele stresului sunt augmentate de
existena unei vulnerabiliti biologice anterioare (nnscut sau dobndit).

Potenialul cumulativ al unor

factori
Prevalena infeciilor de tract respirator superior i prognosticul HIV.
Expresiile modificate ale citokinelor:
Stressul cronic determin o producie prelungit de cortizol =>mecanism

de down-regulation a receptorilor de cortizol la nivel leucocitar => reduce

capacitatea celulelor de a rspunde la semnalele antiinflamatoare i
permind proceselor inflamatoare mediate de citokine s evolueze.

Inflamaia nespecific consecutiv poate juca un rol important n

progresia anumitor boli (ex. scleroz multipl, artrit reumatoid, astm,

etc.), crescnd riscul de mortalitate.

22

Modificri psihocomportamentale
n cadrul stressului psihic
Cuprind:

23

tulburri afective - de tip activator (de exemplu: fric, mnie, furie);

tulburri afective pasive (de exemplu: depresie, paralizie emoional);

tulburri ale proceselor cognitive ( de exemplu dezordine ideativ, blocaj

ideaional, stri confuzionale, scderea ateniei);

tulburri comportamentale, vizibile n plan somato - motor, mimico - gestual.

Factori de care depinde reacia la

stress n sfera comportamental
Gama tulburrilor psiho - comportamentale din cadrul stresului psihic
este mult mai larg i nuanat i depinde de:
natura agentului stressor;
particularitatea personalitii individului stressat,
condiiile concrete conjuncturale n care se instaleaz stressul

psihic.

24

Reacii generale la stress ale

organismului
La apariia unui agent stressor potenial se declaneaz o stare de

tensiune emoional generatoare de anxietate;

n cazul n care aciunea agentului stresor persist fr un rspuns

adecvat sau este evaluat ca devenind i mai amenintoare, atingnd

aa-numitul "prag de stress" prin perceperea pericolului i
orientarea subiectului se realizeaz pe dou direcii:
"spre sarcin" (cutnd rezolvarea situaiei create de agentul stresor) i
"spre sine" (tinznd s pstreze echilibrul psihic iniial, ameninat de

eventualul eec).

Dincolo de acest prag al stressului psihic, dac agentul stresor

persist, se nregistreaz, ntr-o prim etap, o mobilizare cu efect

adaptativ, caracterizat prin ameliorarea performanelor.

ntr-o a doua etap, se nregistreaz rspunsuri deteriorate prin

25

scderea performanelor, rigiditatea actelor adaptative i incapacitatea

de valorificare a experienei anterioare.

Manifestri clinice
Modificrile psiho - comportamentale consecutive unui stress

psihic cronic sau frecvent repetat cu pauze relativ reduse se pot

croniciza sub forma unor tulburri nevrotice, izolate sau
sistematizate (veritabile nevroze), instalndu-se un cerc vicios
ntre simptomatologia nevrotic i stresul psihic.

Urmare a acestui cerc vicios, reacia la stress poate conduce la o

mulime de tipare comportamentale inadecvate, precum:

Agresivitate
Delincven
Dependen de droguri
Surplus compulsiv de hran
Manifestri isterice
Stri de anxietate
Reacii depresive

26

Abordarea psihosomatic a tulburrilor

secundare expunerii la stress (I)
stressul poate conduce la tulburri psihice i fizice.
Posibilitatea ca stressul psihologic (+ factori biologici) s joace un rol

important n etiologia multor boli depinde n foarte mare msur de

felul n care individul percepe situaia stressant => de tipare
comportamentale neadecvate , care depind de:
mecanismele de coping i de aprare
felul n care acestea au fost modelate de-a lungul

dezvoltrii sale, din copilrie pn n prezent.

Rspuns = anxiette, mnie, tristee sau depresie

adesea implic un conflict emoional

(ex: impulsuri agresive sociale de neacceptat vs. sentimente de

vinovie i team de pierdere a controlului.)
27

Concluzii
Diverse boli psihosomatice s-au dovedit a fi variaiuni ale rspunsului la

stress ale unei personaliti vulnerabile, forma real a bolii fiind

determinat de factori multipli, inclusiv cei de ordin genetic i dobndii
de-a lungul vieii, dar i de un conflict emoional bazat pe o mulime de
situaii cauzatoare de stress.

Rolul stressului n apariia unor modificri comportamentale (cu rol

important n mbolnvire) = modificri responsabile de adoptarea unor

comportamente patogenetice

fumatul,
consumul de alcool,
neglijarea meselor principale ale zilei,
lipsa unui somn suficient i odihnitor,
sedentarismul, etc.

Stresul poate determina modificri comportamentale care s compromit

i eventualele eustressuri din viaa individului. Acesta, sub aciunea

agenilor stressori nu mai reuete s se relaxeze, s se bucure i pierde
astfel ansa redobndirii echilibrului necesar refacerii sale.

28

Bibliografie : O.Popa-Velea (2010). tiinele comportamentului uman Aplicaii n medicin, Editura Trei