DIABETES GESTACIONAL

Intolerancia a los
hidratos de carbono,
que se diagnstica por
primera vez durante el
embarazo, suele
desaparecer despus
del parto.

Diabetes gestacional

Epidemiologa
Los estudios de diversos
grupos tnicos han
informado las siguientes
cifras de frecuencia:

0.4% en razas
caucsicas,

En Mxico
frecuencia que vara
entre 4 y 11% de la
poblacin obsttrica.

l.5% en raza negra,

Respecto a la edad de la madre,

la incidencia es de 0.4 a 0.5 en
menores de 25 aos

3.5 a 7.3% en asiticas

y

4.3 a 5.5% en mayores

de esa edad

hasta 16% en nativas

americanas.

Antecedentes histricos
El primer caso de diabetes
gestacional fue publicado en
1824. Se describi que la madre
sufra sed, poliuria y que el feto
macrosmico muri debido a la
impactacin de su hombro.
Antes de la introduccin de la
insulina en 1922 se reportaron
ndices de mortalidad materna
cerca del 30%, y la mortalidad
neonatal fue mayor al 90%.

Factores predisponentes
IMC > 25
kg/m2SC

Antecedentes de
hijos
macrosmicos, con
malformaciones y
muertes fetales
inexplicables

Diabetes mellitus
en familiares de
primer grado

Antecedentes de
intolerancia a la
glucosa

Glucosuria e
hipertensin
arterial

Uso de algunas
drogas
(glucocorticioides,
hormonas tiroides,
tiazidas)

Ganancia de ms
de 20 kg de peso
en la actual
gestacin

Procesos
infecciosos
(rubola, CMV)

Peso bajo del feto

al nacimiento
(<10o percentil)
para la edad
gestacional

Peso alto del feto

al nacer (> del 90o
percentil)

Origen tnico de
riesgo alto de
obesidad o diabetes
mellitus

Edad mayor de 25
o 30 aos

Fisiopatologa

El embarazo normal se considera un estado

diabetognico o de resistencia progresiva al efecto
de la insulina, ya que durante esta etapa se
producen en la madre y en la placenta una gran
cantidad de hormonas en forma ascendente y con
efectos hiperglucemiantes y que antagonizan la
accin de la insulina.

Sustancias implicadas en la resistencia a la insulina

Lactgeno placentario
Hormona placentaria de crecimiento
Prolactina
Hormona liberadora de corticotropina-cortisol
Insulinasa
Factor de necrosis tumoral
Adipocitocinas (leptina, resistina, visfatina, adiponectina)

Favorecen la liplisis, cetognesis, mayor

conversin de glucosa a triglicridos; los
cambios metablicos originan bloqueo o
resistencia perifrica de las acciones de la
insulina a nivel del receptor celular (efecto
anti-insulnico)

Tambin se origina la aparicin de hiperinsulinemia

plasmtica, as como la produccin de insulinasas
placentaria, llegando a ocasionar un dficit en la
produccin de insulina por las clulas beta del
pncreas y la aparicin de diabetes gestacional.

Cuadro clnico

Las manifestaciones
clnicas son variables
dependen de:
Tiempo de evolucin
Grado de descontrol
metablico
Complicaciones agudas o

Puede permanecer por un

tiempo asintomtica
Luego de un lapso de
tiempo variable iniciar en
forma clsica:

Poliuria y
polidipsia

Susceptibilid
ad a
infecciones

Prdida
gradual de
peso

Astenia y
adinamia

Diagnstico
El diagnstico debe realizarse antes del embarazo o
bien en una etapa gestacional temprana (24 a 28
semanas) mediante el apoyo de exmenes paraclnicos

En la actualidad la recomendacin es la de clasificara a

todas las embarazadas segn el nivel de riesgo de
padecer de Diabetes gestacional y en funcin del
mismo actuar de manera diferente segn el grupo de
riesgo:

RIESGO
BAJO
Menores de 25 aos,
peso normal;
ausencia de
antecedentes
familiares de
diabetes; ausencia
de antecedentes
personales de
alteraciones del
metabolismo de la
glucosa, o malos
antecedentes
obsttricos.
NO NECESARIO
TAMIZAJE

RIESGO
MODERA
DO
Mujeres de 25
aos o ms y
ningn otro
factor de riesgo.
RECOMENDACI
N: realizar un
test de O
Sullivan entre
las semanas 245
y 28 de
gestacin

RIESGO
ALTO
Mujeres
con uno

ms de los
siguientes factores
de riesgo:
Obesidad
importante (IMC
30), glucosuria,
antecedentes de
diabetes familiar,
antecedentes
personales de
diabetes
gestacional o
patologa
obsttrica.
TAMIZAJE EN LA
PRIMERA VISITA;
ENTRE LAS
SEMANAS 24 Y 28 y
ENTRE LAS
SEMANAS 32 Y 36

Pruebas de deteccin diagnstica

segn criterios internacionales:
Glucosa plasmtica tomada al azar: anormal si es igual o mayor a
200 mg/dl
Glucosa plasmtica en ayuno (8 hrs): anormal si es igual o mayor a
126 mg/dl. En 2 ocasiones, de 110 a 126 mg/dl= tolerancia anormal
a la glucosa.
Glicemia pospandrial igual o mayor de 165 mg/dl a la hora y 145 a
las 2 hrs
La prueba de O Sullivan (poscarga de 50 gr. De glucosa oral en
ayunas), se realiza una glicemia previa a la ingesta de la glucosa,
anormal si es igual o mayor de 130 mg/dl una hora despus. PRUEBA
DE TAMIZAJE que identifica 78% de los casos de DG.

La OMS recomienda como prueba de escrutinio, la prueba de

glicemia plasmtica (poscarga) administrando 75 gr. De glucosa
oral, realizando una sola toma a las 2 hrs. Interpretacin: de 140 a
199 intolerancia a la glucosa, realizar CTGO y ms de 200 mg/dl.
Diagnstico de DG

Curva de tolerancia a la glucosa. En forma ideal se requiere

administrar una dieta de preparacin con 150 gr. De carbohidratos
durante un mnimo de 3 das previos en reposo y sin fumar. Esta es
una prueba de tres horas con determinacin peridica de glucosa,
despus de una carga de glucosa de 100 gramos. La interpretacin
es anormal cuando dos o ms valores de glucosa plasmtica son
iguales o mayores a los siguientes (criterios de O Sullivan,
modificados por Carpenter/Coustan); Ayuno 95 mg/dl 1 hora: 180
mg/dl, 2 horas: 155mg/dl, 3 horas: 140 mg/dl. Un solo valor
anormal es diagnstico de intolerancia a la glucosa en el embarazo
y sugiere repetir la CTGO, pero debe iniciarse manejo con dieta

Retinopatas
Nefropatas IR
Neuropata perifrica con lceras en
miembros inferiores o amputaciones
Neuropata autnoma con sintomas
gastrointestinales, genitourinarios,
cardiovasculares y disfuncin sexual.

Hiperglucemia con cetoacidosis

Sndrome hiperosmolar no cetsico

Complicacio
nes
crnicas:
Complicacio
nes agudas
que ponen
en riesgo la
vida:

Complicaciones materno
fetales

Complicacio
nes
maternas
generales:

Preeclampsia, eclampsia
ICCV
Retinopatas
Varices en miembros inferiores
Lesiones vasculares
Neuropatas perifricas
Apoplejas
Infeccin de vas urinarias
Insuficiencia renal

Aumento de
complicacio
nes del
embarazo:

Aborto
Infertilidad
Polihidramnios
Amenaza de parto y parto pretrmino
Macrosomia fetal (distocias, laceraciones, desgarros
del canal de parto y cesareas)
Vaginitis por cndida
Hemorragia posparto

 Sndrome de dificultal respiratoria

Retraso de la madurez fetal
Lesiones traumticas al nacimiento
Asfixia neonatal
Hiperbilirrubinemia
Hipoglucemia
Policitemia
Hipocalcemia
Sufrimiento fetal
Anomalas congnitas cardiovasculares y
neurolgicas
Muerte fetal in tero
PERIODO POSTNATAL: obesidad, DM

Incremento
de la
morbimortali
dad fetal y
neonatal

Tratamiento

El manejo de la Diabetes
gestacional debe realizarse
por un equipo
multidisciplinario que
incluye atencin del
obstetra, endocrinlogo,
nutriolgo, neonatlogo,
trabajadora social y
participacin activa de la
paciente.

Dieta

Debe de tener de 30 a 35 Kcal. Por kilogramo de peso ideal por

da, con un 40 a 50 % de carbohidratos complejos no
industrializados y altos en fibra, 20 % de protenas de origen
animal y 30 a 40 % de gasas de preferencia insaturadas, en
tres a cuatro tomas, con una colacin nocturna y un aporte de
micronutrientes como calcio 1200mg, hierro 30 mg y cido
flico 400 grs por da.

Ejercicio

Es el coadyuvante de la terapia nutricional; la hiperglucemia

resulta del aumento de la resistencia perifrica a la insulina, ms
que el dficit de la misma. El ejercicio aumenta el consumo
perifrico de glucosa y disminuye la resistencia a la insulina
(efecto teraputico), se recomienda ejercicio cada 3er da de 15 a
30 minutos, aunque se debe evitar el agotamiento excesivo y
suspenderlo en caso de complicaciones como sangrado genital,
contracciones uterinas anormales e hipertensin entre otros.

Medicamentos

La insulina se usa si mediante dieta y ejercicio no se mantienen

los niveles de glucemia en ayuno por debajo de 105 mg/dl o
posprandiales menores de 140 mg/dl, se hudeber siempre iniciar
con dosis bajas de insulina intermedia humana: 0.2 UI x kg de
peso/da, en una dosis en ayunas (10 a 15 UI), la dosis inicial se
incrementa de 4 a 6 UI por da si la paciente est hospitalizada o
semanales si se maneja como externa.

Si no hay buen control

de la glucemia y los
requerimientos de ESQUEMA
insulina intermedia RECOMENDADO.son mayores de 26 UI

accin prolongada
por da, se fracciona la Relacin
y corta 2x1, matutino 2/3
dosis, dosis
de NPH y 1/3 rpida,
adicionales segn se nocturno NPH y de
rpida.
requiera, as como
combinar insulina
intermedia y rpida.

Manejo obsttrico
Control prenatal con vigilancia especial:
Citas ms frecuentes con evaluacin integral maternofetal
Busqueda intencional de IVUs, vaginales o sistmicas
Amenaza de parto pretrmino
Edema patolgico y enfermedad hipertensiva del
embarazo;
Vigilancia estrecha de la ganancia ponderal,
Valoracin oftlmolgica
Auto registro de movimientos fetales desde la semana
32,
Laboratoriales bsicos y especiales (colesterol,
trigliceridos, HbA-1c, protenas totales, depuracin de
creatinina en orina de 24 hrs, urocultivos, alfafetoprotena desde las 16 semanas cada 8 semanas.
Estudios de gabineta: US plvico en el 1er trimestre,
luego cada 4 a 6 semanas; PSSa partir de las 30
semanas cada 15 das; pruebas de madurez fetal y
doppler.

Manejo en sala (parto o

cesrea)
Se requiere la participacin conjunta de anestesilogo,
obstetra y perinatlogo para cumplir los objetivos del
manejo:
Evitar liplisis
Mantener oxigenacin sangunea adecuada
Evitar parto prolongado
Vigilancia estrecha de signos vitales materno-fetales
Vigilancia metablica de la diabetes, durante el trabajo
de parto
El momento del parto depende del bienestar, madurez
del feto y control metablico.
Inductoconduccin si hay condiciones materno-fetales
favorables, en pacientes con difcil control metablico
incluso desde el momento de documentar madurez
pulmonar fetal
Cesrea en casos de productos macrosmicos o bien de
indicacin obsttrica, alcanzando su incidencia hasta un
50% de los casos.

Manejo posparto
Existe una cada de los requerimientos calricos y de
insulina. Se debe reajustar la dosis o suspender la insulina
El 98% de las pacientes con diabetes gestacional revierten
a normoglucemia.
El 90 % recae en embarazos subsecuentes
El 50% origina DM tipo II, en los siguientes 20 aos
Se recomienda realizar CTGO despus del puerperio para
reclasificar pacientes.

Bibliografa
Obstetricia. Segunda edicin. Dr. J Guadalupe
Panduro Barn; Dr. Jos Orozco Muiz. Agus 2009
Diabetes gestacional. Grupo de diabetes de la
AGAMFEC (Asociacin Galega de medicina familiar e
comunitaria Guas clnicas 2005.
Diagnstico temprano de diabetes gestacional.
Pamela M. Nava Daz. Revista de la asociacin
mexicana de medicina crtica y terapia intensiva.
Vol. XXIV. Nm 3 Julio- Sep 2010
Diabetes mellitus gestacional. Artculo de revisin.
Carlos Garca Garca. Med. Interna de Mxico 2008;
24
(2 ): 148-56