HOMEOSTAZIA SODIULUI

Dr. Diana Zilisteanu

Centrul de Medicina Interna si Nefrologie
Institutul Clinic Fundeni

SODIUL
ROLUL SODIULUI IN ORGANISM
Cel mai important cation in organism
Continut total 3 000 mEq
Principalul cation extracelular
Continut extracelular 2 200 mEq
Intervine in:
mentinerea volumului efectiv circulant
osmolalitatea plasmatica
Posm = 2[Na+] + Glucoza /18 + Uree /2,8
= 275 290 mosm/l

HOMEOSTAZIA SODIULUI IN ORGANISM

Aport
50 - 350 mEq/zi ( 1,2 8,5 g NaCl/zi )
Absorbtie rapida, completa
Difuziune

rapida in plasma si LI

Homeostazie
Cai aferente care intervin in homeostazie
baroreceptori ( VSCE )
Sisteme de reglaj care actioneaza la nivel renal
SNV
Endocrin: RAA, ADH, ANP

Excretie
> 90% renal
< 10% fecale, sudoare

EXCRETIA RENALA A SODIULUI

in functie de aport
Evaluarea statusului volemic LEC prin FENa
FENa = ( U/P)Na / ( U/P )cr
Filtrat liber in glomerul: aproximativ 20 000 mEq/zi
Reabsorbtie la nivelul segmentelor tubulare
TCP: 45% + 5% ramn 10 000 mEq/zi (50%)
AH: 45% ramn 1 000 mEq/zi (5%)
TCD: 3% ramn 400 mEq/zi (2%)
TCC: 1,3% ramn 150 mEq/zi (0,7%) in urina finala

EXCRETIA RENALA A SODIULUI

TCD
3%

TCP
45%

Na

1 000 mEq/zi
20 000 mEq/zi

Na

Na +

Na+
400
mEq/zi

TC

1,3%

11 000
mEq/zi

TCP

Na +

5%

AH

45%

Na+
150 mEq/zi

10 000 mEq/zi

urina

EXCRETIA RENALA A SODIULUI

aportul NaCl
Stimul
Senzor
Mediator
Efect

Volumul circulant

Baroreceptori de presiune inalta

AT II

Baroreceptori de presiune joasa

Activitatea
simpatica

ANP

RFG
Reabsorbtia tubulara de Na+

Excretia urinara de Na+

SODIUL
Controlul secretiei de ADH
Stimul osmotic
Cresterea Posm stimuleaza ADH si setea
Cel mai sensibil: Posm cu + 1%
Pragul osm in medie 280 mosm/L
Important: tipul de substanta osmotica

Stimul volemic
Scaderea VSCE stimuleaza ADH
Mai putin sensibil: VSCE cu - 10%
!!! Devine stimul dominant

Stimuli fiziologici
- greata
- durerea

- frica
- hipoglicemia

- hipoxia
- hipercapnia

HIPONATREMIA
Definitie
Scaderea concentratiei serice a Na < 136 mEq/L

Efect asupra Posm

1. Hipo-Na hipoOsm: de dilutie

2. Hipo-Na hiperOsm: soluti impermeabili

Glucoza
Manitol
Substante de contrast

3. Hipo-Na izoOsm
Pseudo-hipoNa: hiperproteinemie, hiper-TG

HIPONATREMIA
Mecanisme de aparitie
1. Aport excesiv de apa comparativ cu Na+
2. Deficit de excretie renala a apei

HIPONATREMIA
Mecanisme: efect asupra Posm
Pastrarea osmoreglarii (Uosm: 50 mosm/kg)
Aport excesiv de apa

Polidipsia primara
Ingestie accidentala de apa in cantitati mari
Solutii de irigare fara Na: utilizate in laparoscopie, histeroscopie, postrezectie transuretrala de adenom de prostata

Reducerea RFG
Scaderea sarcinii osmotice
Alterarea capacitatii de dilutie diuretice tiazidice

HIPONATREMIA
Mecanisme: efect asupra Posm
Pierderea osmoreglarii (Uosm> 50 mosm/kg)
SIADH
Reducerea volumului circulant
- hipovolemie
- normovolemie
- hipervolemice

HIPONATREMIA
Deficit de excretie renala a apei - hipovolemie
1. Pierderi renale de Na

Diuretice
Nefropatie cu pierdere de sare
Bicarbonaturie: acidoza tubulara renala
dezechilibru post-varsaturi

2. Pierderi extrarenale de Na

Diaree
Varsaturi
Hemoragie
Sechestrare de fluide in spatiul 3:
- ocluzie intestinala
- traumatisme musculare

- peritonita
- pancreatita

HIPONATREMIA
Deficit de excretie renala a apei - hipervolemie
1.
2.
3.
4.
5.

Insuficienta cardiaca congestiva

Ciroza
Sindrom nefrotic
Sarcina
Insuficinta renala acuta / cronica

HIPONATREMIA
Deficit de excretie renala a apei - normovolemie
1.
2.
3.
4.

Diuretice tiazidice
Hipotiroidie
Insuficienta adrenaliana
Sindrom de secretie inadecvata de ADH

HIPONATREMIA
Manifestari clinice
Afectarea SNC: edem cerebral acut ( volum
max + 10%) cu hipertensiune intracraniana
Mecanism de adaptare a SNC : eliminarea de
soluti intracelulari (electroliti,peptide,proteine)
apoi de apa
Manifestarile clinice depid de gravitatea si de
rapiditatea instalarii hipo-Na

HIPONATREMIA

HIPONATREMIA
Manifestari clinice - edem cerebral acut
Simptomatologie:
Cefalee
Greata, voma
Crampe musculare
Letargie sau agitatie
Dezorientare
Hiporeflexie

HIPONATREMIA
Manifestari clinice - edem cerebral acut
Complicatii
Convulsii
Coma
Leziuni cerebrale permanente
Fenomene de angajare
Stop respirator
Deces

HIPONATREMIA
Manifestari clinice Sindr. de demielinizare
osmotica

Favorizat de fenomenele de adaptare a SNC

Apare la 1-3 zile dupa tratamentul agresiv de
corectare a hipo-Na "ratatinarea" celulelor
Manifestari

Tetraplegie
Leziuni pontine
Convulsii
Coma
Deces

HIPONATREMIA
Manifestari clinice
Factori de risc
Edem acut cerebral

Femei pre-menopauza
Vrstnici tratati cu diuretice tiazidice
Copii
Pacienti hipoxemici

Sindrom demielinizant osmotic

Malnutritie
Hipo-K
Insuficienta hepatica

HIPONATREMIA
Tratament
Intoxicatia cu apa

Reducerea aportului de apa

Hipovolemie

Solutii saline Hiper / izotone

Hipervolemie

Reducerea aportului de apa

Diuretice de ansa

HIPONATREMIA
Tratament
SIADH

Reducerea aportului de apa

Diuretice de ansa
Blocanti de receptori V2 ai ADH
Litiu
Demeclocyclina
Antagonisti de receptori V2 ai ADH
Conivaptan

HIPONATREMIA
Principii de tratament
Protocolul de tratament depinde de vechimea si
gravitatea hiponatremiei

Hiponatremia acuta necesita corectare mai rapida: 1 2 mEq/L/h

Hiponatremia cronica (> 48 h) necesita corectare lenta: 0,5 mEq/L/h
Maxim cu 12 mEq/l in prima zi

Valori tinta ale concentratiei serice

Nivel critic: 120 mEq/L/h
Nivel de siguranta: 130 mEq/L/h

HIPONATREMIA
Principii de tratament

Exces apa = (0,6 x G) x (140 - PNa)/140

Deficit de Na = 0.6 x G x (120 - PNa)

HIPONATREMIA
Principii de tratament
Osmolalitatea solutiilor perfuzabile = 2 x Na
Solutie

Conc. Na

mOsm/l

Salina 3%

513

1026

Ser fiziologic

154

308

Salina 0.45%

75

150

HIPERNATREMI
A
Definitie
Cresterea concentratiei plasmatice a Na >
145 mEq/L corespunzator unei Posm > 295
mosm/kg

Raspuns fiziologic
1. SNC: sete
2. Rinichi: excretia unui volum urinar
minim (0.5 l/zi) cu osmolaritate maxima
(>1000mosm/kg).

HIPERNATREMI
A
CAUZE

Pastrarea osmoreglarii (ADH, Uosm > 300 mosm/kg)

1. Volum LEC
Intoxicatie cu NaCl
- Oral: apa de mare
- i.v: solutie salina hipertona
- HD

2. Volum LEC normal

Resetare osmostat

HIPERNATREMI
A
CAUZE
Pastrarea osmoreglarii (ADH, Uosm > 300 mosm/kg)
3. Volum LEC
Cauze non-renale
- aport scazut de H2O
- pierderi GI - diaree
- pierderi cutanate: efort, temp

Cauze renale
- diureza osmotica

HIPERNATREMI
A
CAUZE
Pierderea osmoreglarii (ADH, Uosm < 300 mosm/kg)
Diabet insipid
- central
- nefrogenic

HIPERNATREMI
A
MANIFESTARI CLINICE
Neuro - musculare
Cefalee, agitatie, letargie
Dezorientare , confuzie
Hiper-reflexie
Hiper tonie musculara
Convulsii, coma
Deces

HIPERNATREMI
A
Uosm dupa
deshidratare

Uosm dupa
ADH

Normal

800 1200

Polidipsie

500 800

DI central

100 250

DI nefrogenic

100 400

50 500 %
0

HIPERNATREMI
A
TRATAMENT

Intoxicatia cu NaCl
- H2 O
- Diuretice

Resetare osmostat
- H2 O

Hipovolemie
- NaCl izotona
- NaCl hipotona
- H2 O

HIPERNATREMI
A
TRATAMENT
DI central
- H2 O
- Analogi ADH
- vasopresina apoasa
- vasopresina tanat
- Desmopresin acetat

DI nefrogenic
- Stop cauza
- Hidroclortiazida