ABDOMEN AGUDO

Eduardo Iberico C.

Dolor Abdominal

El dolor abdominal es un sntoma inespecfico

de multitud de procesos que, si bien suele ser
originado por causas intra abdominales,
tambin puede ser provocado por procesos
extra abdominales o por enfermedades
sistmicas.

ABDOMEN AGUDO

Situacin crtica que cursa con sntomas

abdominales graves y que requiere un
tratamiento mdico o quirrgico urgente,
teniendo
como
manifestaciones
:
Dolor
abdominal, repercusin en el estado general y
otras manifestaciones gastrointestinales.

Dolor abdominal de corta duracin e

intensidad suficiente que motiva la consulta y
que requiere de una decisin con respecto a si es
necesario o no realizar una operacin urgente;
requiere, por lo tanto, la valoracin de un
cirujano.

TIPOS DE DOLOR:

Dolor Visceral.- Poco definido, mal localizado, estmulo viaja por el SNA
(peritoneo visceral).
Medial: Compromiso de vsceras intra peritoneales.
Lateral: Compromiso de vsceras retroperitoneales.

Dolor Somtico (Parietal).- Sigue trayecto de fibras de D6 a L1, se extienden por

el peritoneo parietal y la raz del mesenterio.
- Es agudo y bien localizado, se ubica en relacin a la
vscera afectada, es agravado por el movimiento, tos y
se acompaa de contractura muscular.

Dolor Referido.Es producido por compromiso de ramas nerviosas

descendentes de C3 y C4, estimulando la superficie
peritoneal del diafragma.

FISIOPATOLOGA DEL DOLOR ABDOMINAL

Dolor Visceral

Originado en las vsceras y el peritoneo visceral.

Es un dolor de carcter sordo y de localizacin

poco precisa, se puede acompaar de
sintomatologa vagal.

Mecanismo: estiramiento, compresin, torcin

isquemia, inflamacin.

Aparece en etapas tempranas asociado a

nuseas, vmitos o diarreas.

Fisiopatologa del dolor abdominal

Dolor parietal o somtico

Originado en las estructuras de la pared

abdominal o el peritoneo parietal.

Agudo, severo y persistente; bien localizado en

alguno de los cuatro cuadrantes.

Producido por cambios agudos del ph o la

temperatura, inflamacin bacteriana o qumica.

Aparece en etapas tardas y da irritacin

peritoneal.

Fisiopatologa del dolor abdominal

Dolor Referido:

Se percibe en regiones anatmicas diferentes a

la zona de estimulacin.

Se percibe por que la zona dolorosa comparte

segmento neuronal con la zona de estimulacin

DOLOR ADOMINAL
REFERIDO

FISIOPATOLOGA

Caractersticas del dolor abdominal

Est en relacin con la forma como el paciente refiere su dolor:

Clico (calambre).- Dolor producido en vscera hueca por contraccin

intensa de la vscera.
Ardor.- Llamado tambin dolor urente, se produce por irritacin de
mucosa, de esfago, estmago o duodeno.
Gravativo.- Dolor tipo presin o pesadez, por distensin progresiva del
rgano. Generalmente originado en rganos slidos aunque tambin lo
presentan los rganos huecos.
Penetrante.- Dolor tipo hincada, se presenta en vscera hueca, por
compromiso de serosa, por penetracin desde mucosa a serosa.

Abdomen agudo
Clasificacin de Bockus
a) padecimientos intra abdominales que requieren ciruga
inmediata
b) padecimientos abdominales que no requieren ciruga
c) padecimientos extra abdominales que simulan abdomen
agudo.

ABDOMEN AGUDO MDICO

Causas intra-abdominales

Hepatitis
Colon Irritable
lcera Pptica
Parasitosis
Enfermedad de Crohn
Colitis ulcerativa
Sub oclusin intestinal
TBC entero peritoneal

ABDOMEN AGUDO MDICO

Causas intra-abdominales

Pancreatitis
Diverticulitis.
Peritonitis primaria
lcera gstrica
Gastroenteritis
Endometritis
Enfermedad inflamatoria plvica
Clico renal
ITU

Abdomen agudo no
quirrgico:

Condiciones patolgicas que pueden

producir dolor abdominal indistinguible
de un abdomen agudo:

Angioedema, enfermedad por araazo del

gato,
porfirias,
saturnismo,
epilepsia
abdominal
cetoacidosis diabtica, pancreatitis aguda,
vasculitis,
endometriosis,
infarto
del
miocardio, peritonitis primaria, algunas
infecciones,
algunos
trastornos
hematolgicos, el hipo e hipertiroidismo.

Padecimientos extra abdominales:

- Infarto agudo del miocardio
- Pericarditis aguda
- Neumona
- Cetoacidosis diabtica
- Insuficiencia suprarrenal aguda
- Hematolgicas: anemia de clulas
falciformes, prpura de Henoch-Schnlein

La vida en
quirfano

ABDOMEN AGUDO
QUIRURGICO

DEFINICIN:

Es un proceso de carcter grave y

evolucin rpida que se desarrolla en
la cavidad peritoneal y que exige la
intervencin quirrgica, usualmente
urgente, para evitar complicaciones
graves o la muerte.

ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO

Aqul cuadro doloroso abdominal cuya etiologa

procede necesariamente de un rgano intraabdominal y cuya resolucin requiere una
intervencin quirrgica

ABORDAJE del AAQ:

HISTORIA
CLINICA

EXAMEN
FISICO

Antecedentes personales

Impresin diagnstica
Manejo propuesto

DIAGNSTICO

HC completa
Interrogatorio minucioso
Exploracin sistemtica
Algunos exmenes complementarios

DIVISIN ABDOMINAL

Caractersticas del dolor:

Forma de aparicin.
Tipo de dolor.
intensidad.
Ritmo.
Localizacin.
Irradiacin.
Duracin y evolucin.
Actitud del paciente.
SINTOMAS Y SIGNOS ACOMPAANTES
Nauseas y vmitos.
Falta de eliminacin de gases y materia fecal.
Fiebre.
Lipotimia shock.

Examen fsico

Observacin
Auscultacin
Percusin
Palpacin

Tacto rectal
Tacto vaginal

Situaciones especiales:

2do 3er trimestre del embarazo.

Recin nacido y lactante.
Paciente grave o en estado critico en
U.T.I.
Politraumatizado con componente
abdominal.
Postoperatorio dentro de los primeros
10 das.
Ancianos.

Sangre

pus

EXAMENES
COMPLEMENTARIOS
Los exmenes y pruebas se deben realizar con
un orden lgico y segn las condiciones del
paciente

LABORATORIO
RADIOLOGIA
ECOGRAFIA
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA
OTROS

ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO

ESTUDIOS DE LABORATORIO
. Hemograma Hb. y Hcto. Grupo y Rh.
. Amilasa/Lipasa.
. Bilirrubinas Fosfatasa Alcalina - Transaminasas
. Glucosa Urea y Creatinina
. Examen de orina.
. Gases y Electrolitos.
. PC R

RADIOLOGIA

Radiografa de abdomen simple de pie:

Examinar rutinariamente:
Sombras de los Psoas.
Patrn areo intestinal.
Aire ectpico (Neumoperitoneo).
Lquido libre intra peritoneal.

ECOGRAFIA

VENTAJAS:

- Capacidad multi
planar
- Se efecta en tiempo
real
- Rapidez de ejecucin
- Ausencia de
radiaciones ionizantes
- Bajo costo
- Puede realizarse al
pie de la cama

DESVENTAJAS:
- Operador

dependiente
- Limitada por:
Gas intestinal
Obesidad
Evaluacin del retro
peritoneo

ECOGRAFIA

TOMOGRAFIA
Valoracin de:
los rganos
slidos
El retro
peritoneo
Espacio inter
asas

DESVENTAJA
S:

Se debe movilizar
al enfermo.

Es un
procedimiento
lento.

Costo elevado.

Uso de contraste
oral y/o
endovenoso.

T.A.C. CON CONTRASTE

TRAUMA HEPTICO GRADO V

VIDEO LAPAROSCOPIA

OBJETIVOS:
Diagnstico
Diagnstico y

tratamiento
Tratamiento

ABDOMENN AGUDO
CLASIFICACIN

INFLAMATORIO
HEMORRAGICO
PERFORATIVO
OBSTRUCTIVO
VASCULAR - ISQUMICO
Abdomen quirrgico por trauma
Abdomen quirrgico post operatorio

ABDOMEN AGUDO

SINDROMES ABDOMINALES QUIRRGICOS

ISQUMICO / OCLUSIVO: Trombosis mesentrica

VASCULAR:

HEMORRGICO:
Aneurisma de aorta
Embarazo ectpico
Ruptura de vscera slida.

INFLAMATORIO:
Apendicitis, Diverticulitis
Colecistitis, Peritonitis,
Perforacin de
Vscera Hueca
OCLUSIVO:
Vlvulos de colon, Obstruccin
por bridas y adherencias, Hernias
y
Eventraciones
Incarceradas
Cncer, cuerpos extraos.
.

ABDOMEN AGUDO
INFLAMATORIO

Dolor abdominal de inicio brusco, continuo e

intenso
Fiebre, taquicardia
Reaccin peritoneal: Defensa o contractura
Nuseas y vmitos
Hiperestesia cutnea
Leucocitosis
Puncin abdominal en peritonitis : Pus

Apendicitis, peritonitis, colecistitis, Diverticulitis

PERITONITIS

Abdomen agudo perforativo

Dolor abdominal en pualada

Paciente inmvil
Fiebre, taquicardia
Abdomen en tabla (contractura)
Ausencia movimientos respiratorios
abdominales
Reaccin peritoneal generalizada
Desaparicin de matidez heptica
Neumo peritoneo sub diafragmtico

ABDOMEN AGUDO PERFORATIVO

Patologas perforativas:
- lcera gstrica o duodenal perforada,
colecistitis perforada, perforacin
intestinal, neoplasias perforadas

Generalmente son pacientes mayores

de 60 aos, generalmente el
diagnstico tardo presenta alta
morbilidad y mortalidad y siempre son
quirrgicos

ABDOMEN AGUDO
OBSTRUCTIVO

Dolor abdominal clico

Taquicardia
Vmitos (Alimenticios a fecaloideos)
Distensin abdominal
RHA. Aumentados, de timbre metlico
(lucha)
Ausencia de eliminacin de gases y/o
materia fecal
Timpanismo
Radiografa de abdomen simple: niveles
hidroareos, edema de asas intestinales.

EXAMEN FISICO

Inspeccin:
- Presencia de cicatrices operatorias
- Hernias externas
-

Movimientos peristlticos visibles

Distensin abdominal

EXAMEN FISICO
Palpacin:

Tumoraciones
Signos de Irritacin Peritoneal
Hernias

Percusin:

Timpanismo
Dolor

Auscultacin:

Ruidos hidro areos

Soplos

TRATAMIENTO INICIAL
Los pacientes con obstruccin por brindas y adherencias son hidratados
y observados por 24 horas. En el caso que no se recuperara el trnsito
intestinal ser programado para ser intervenido quirrgicamente.

Los pacientes con vlvulo intestinal, leo biliar, intususcepcin

enfermedad diverticular complicada, cncer de colon obstruido sern
programados para ser intervenidos luego de hacer las correcciones de
medio interno que sean pertinentes.

OCLUSION INTESTINAL

Niveles hidroaereos en
escalera

Paciente con
vmitos
repetidos, sin
distensin ni
trastornos
evacuatorios. Rx
contrastada que
muestra imagen
calculosa
gigante en
duodeno

Mltiples
niveles
hidroareos
, imagen
radioopaca
en pelvis.

Niveles hidroareos y asas distendidas.

Intestino
delgado
dilatado con
presencia de
vlvulas
conniventes
(pila de
monedas)

Obstruccin de intestino

Vlvulo sigmoideo. a. Rx de pie. Niveles en el sigmoides

dilatado. b: AP decbito, enorme grano de caf llena el
abdomen.

Abdomen Agudo Traumtico

Clasificacin:
1. Trauma abdominal abierto
a) TAA por arma de fuego
b) TAA por arma blanca

2. Trauma abdominal cerrado

ABDOMEN AGUDO TRAUMTICO

Trauma esplnico
Se observa fractura
esplnica con reas
intra parenquimatosas
que son de alta
atenuacin sugestivas
de hemorragia activa

Trauma esplnico

Hematoma subcapsular
esplnico con gran efecto
de masa

ABDOMEN AGUDO VASCULAR

Infarto mesentrico, infarto esplnico,

aneurisma de aorta abdominal roto

Generalmente son pacientes mayores de 60

aos.
Generalmente el dolor abdominal no
corresponde con los hallazgos al examen fsico

Se requiere especialmente en estos pacientes

un reconocimiento y un diagnstico temprano

MESENTRICA SUPERIOR OBSTRUIDA

Infarto
intestinal

Infarto esplnico

ABDOMEN AGUDO
HEMORRAGICO

Dolor abdominal continuo de aparicin

brusca pero intensidad moderada
Tendencia a la prdida de conocimiento
Taquicardia, hipotensin, ansiedad
Palidez, sudoracin, frialdad
Dolor a la palpacin profunda, defensa
abdominal
Puncin abdominal o Douglas: sangre
Embarazo ectpico, quiste ovrico sangrante,
rotura de vscera slida

Embarazo ectpico

ABDOMEN AGUDO POSTOPERATORIO

Sepsis de origen
abdominal
F.O.M

 En la urgencia

Considerar la gravedad y urgencia

Descartar un proceso de pared

Discernir si es un problema
medico o quirurgico

Establecer un diagnostico
sindrmico

SOSPECHA DE PATOLOGIA
QUIRURGICA

DURACION DEL DOLOR > 6 Hs.

INICIO SUBITO, INTOLERABLE
COMIENZO INSIDIOSO Y AUMENTO
PROGRESIVO
SIGNOS FRANCOS DE IRRITACION
PERITONEAL
NO ELIMINACION DE MATERIA
FECAL O GASES POR MAS DE 24 Hs.
PRESENTACIN DE SHOCK

Signos invariantes de
AAQ

Distensin abdominal.
Abdomen inmvil involuntario.
Tumor abdominal de aparicin
reciente y doloroso
Contractura abdominal.
Hipersensibilidad de la pared
abdominal.
Dolor a la descompresin.
Percusin dolorosa del abdomen

 LA MAYORA DE LOS DOLORES

ABDOMINALES
SEVEROS QUE SE INSTALAN EN
PACIENTES
PREVIAMENTE SANOS Y QUE DURAN
MS DE SEIS
HORAS SON CAUSADOS POR
CONDICIONES DE
IMPORTANCIA QUIRRGICA.

CONCLUSIONES
1.-El abdomen es la caja de sorpresa de la
anatoma humana y la patologa aguda nos
obliga a tomar decisiones importantes.
2.-El abdomen agudo es una enfermedad evolutiva.
Ante la duda, examinar en forma repetitiva.
3.-Se deben reconocer los signos invariantes de
abdomen agudo quirrgico.
4.-El diagnstico es eminentemente clnico.
5.-Se deben utilizar los estudios complementarios
con moderacin.
6.-No medicar sin tener un diagnstico. Puede
esconder los sntomas y confundir.

El verdadero
mdico
nunca

GRACIAS !!!

APENDICITIS AGUDA

HOSPITAL DE APOYO MARIA AUXILIADORA

DR. EDUARDO IBERICO

CORCUERA

APENDICITIS AGUDA

HISTORIA

Heister (1711) : Autopsia a un reo ajusticiado revela

peritonitis y un apndice necrosado y purulento.

Mestivier (l742) : dren un absceso inguinal y luego la

autopsia revel un apndice perforado.

Parkinson (1812) : En la autopsia de un nio encuentra

peritonitis y un apndice perforado. Es el primero en
establecer una relacin.

Mellier (1897) : Rene una serie de abscesos en la regin

cecal y establece que su causa es la inflamacin del
apndice.

El drenaje quirrgico slo estaba indicado para

abscesos subcutneos.

Henry Hancock realiz el primer drenaje de absceso

profundo en una mujer que sobrevivi
Levis Vuelve a drenar un absceso profundo en 1856.

APENDICITIS AGUDA

HISTORIA

Reginald H . Fitz (1886) : Propone el nombre de

Apendicitis para lo hasta entonces se llamaba
Peritiflitisen base a 25 autopsias realizadas a
pacientes muertos con dicha patologa. Propone la
apendicectoma en fase ms temprana.

Morton en Filadelfia realiza la primera apendicectoma

el 27 de abril de 1887. El 19 de marzo de 1888 extirpa
el primer apndice enfermo antes de su perforacin.

Charles McBurney en Nueva York informa de 7

apendicectomias y describe el punto de mayor dolor en
la apendicitis y una tcnica operatoria para su
extirpacin

Jhon B. Murphy en Chicago es quin preconiza e

impone la necesidad de la apendicectoma durante los
primeros sntomas.

COMENTARIO HISTORICO
La primera apendicectoma fue llevado
a cabo por Amyand , cirujano sargento
de Jorge II, en 1772 oper a un nio de
11 aos de edad que presentaba una
hernia
inguino
escrotal
derecha
acompaada por una fstula. Dentro del
escroto hall el apndice , perforado
por un alfiler.

APENDICITIS AGUDA

EMBRIOLOGIA

Intestino Anterior:
- Faringe y derivados
- Aparato respiratorio distal
- Esfago
- Estmago
- Duodeno hasta la desembocadura del coldoco
- Hgado y pncreas
- Vas biliares.

APENDICITIS AGUDA

EMBRIOLOGA

Intestino Medio:
- Intestino Delgado
- Ciego y apndice
- Colon ascendente
- Porcin proximal del colon transverso.

APENDICITIS AGUDA

EMBRIOLOGA

Intestino Posterior:
- Porcin distal del colon transverso
- Colon descendente
- Colon sigmoide
- Recto
- Porcin superior del canal anal
- Epitelio de la vejiga urinaria y mayor parte de
la uretra.

ANATOMIA
- El apndice se origina en la superficie pstero-medial
del ciego, aproximadamente a 2,5 cm. por debajo de la
vlvula ileocecal.
- Es el nico rgano del cuerpo que no tiene una
posicin constante. Su base se encuentra donde se
unen las tres tenias.
- Su longitud vara de 1 a 25 cm.( promedio de 10 cm.).
- Es un rgano cilndrico y cerrado en su extremo distal
- Las diversas posiciones del apndice son: retro cecal
(65 %), pelviana (30%), pre ileal, post ileal, para clica
y medio inguinal.
.

ANATOMIA
-

Embriolgicamente forma parte del ciego, se diferencia por un

exceso de tejido linftico en la capa submucosa.

- Est irrigado por la arteria apendicular rama de la arteria

ileocecoapendiculoclica, rama de la mesentrica superior.
- Las venas drenan a la ilioclica rama de la mesentrica superior.
- La luz apendicular slo tiene una capacidad de 0.1 c.c.
- La mucosa tiene gran cantidad de clulas endcrinas del
sistema gastrointestinal (APUD) que pueden secretar 5
Hidroxitriptamina.
- La caracterstica importante es la gran cantidad de tejido
linftico en la lmina propia.

APENDICITIS AGUDA
Variaciones en su posicin

APENDICITIS AGUDA

INCIDENCIA
- La causa ms comn de abdomen
agudo quirrgico es la apendicitis
aguda.
- La mayor incidencia es entre 10 a 30
aos. Hay relacin con la cantidad de
tejido linftico.
- Su distribucin por sexo es casi la
misma pero se ha reportado una
relacin 1.3/1 a favor del sexo
masculino.

CAUSA
INFECCION CONSECUTIVA A
OBSTRUCCION

Hiperplasia de tejido linfoide

( 60%)
Fecalito ( 35% )
Cuerpos extraos y semillas
Parsitos ( scaris, oxiuros)
Tumoraciones ( 1% )

APENDICITIS AGUDA

FISIOPATOLOGA

OBSTRUCCIN EN ASA CIEGA

BACTERIOLOGIA

CEPAS ANAEROBIAS
Bacteroides fragilis
Cocos anaerobios G+
Clostridium perfringens
CEPAS AEROBICAS Gram E. Coli
Klebsiella
Proteus
Pseudomonas

FISIOPATOLOGIA
APENDICITIS CATARRAL O CONGESTIVA
Inflamacin mucosa y submucosa
Acumulacin de moco
Hiperemia
Obstruccin linftica ( edema apendicular )
APENDICITIS SUPURATIVA O FLEMONOSA
Atrofia de la mucosa
Proliferacin de bacteria, secrecin purulenta
Flemn
Obstruccin venosa

FISIOPATOLOGIA
APENDICITIS GANGRENOSA O NECROSADA
Micro perforaciones ( infartos elipsoidales)
Obstruccin arterial
APENDICITIS PERFORADA
Unin de las micro perforaciones
Esfacelacin
ABSCESO
Apndice digerido
PILIFLEBITIS
Trombos pigenos en porta
Abscesos hepticos
Sepsis-FMO

CLASIFICACION
APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA
CONGESTIVA O CATARRAL
FLEMONOSA O SUPURADA

APENDICITIS AGUDA COMPLICADA

Necrosada o gangrenada
Perforada: Con Peritonitis Focal
Con Peritonitis Difusa

CRITERIOS DE DIAGNOSTICO

DOLOR ABDOMINAL

Dolor Visceral:
- Se origina en las vsceras y el peritoneo visceral
- Los estmulos dolorosos se transmiten por va simptica hasta el asta
posterior medular y el tlamo
- Suele ser sordo y de localizacin poco precisa. Se suele acompaar de
sntomas vagales

Dolor Somtico:
- Se origina en la pared abdominal y peritoneo parietal
- Se transmiten por nervios perifricos correspondientes a los dermtomas
hasta el asta posterior y a las fibras contralaterales del haz espinitalmico
lateral.

Dolor Referido:
- Se percibe en regiones anatmicas diferentes a la zona de
estimulacin que comparten un segmento sensorial neuronal.

AA NO PERFORADA
SINTOMAS y SIGNOS DE PRESENTACION
Dolor abdominal
Hiporexia
Nuseas
Vmitos
Estreimiento o diarrea
Temperatura normal < 38 C
Disociacin oral - rectal > 1 C
Punto de Mc Burney +
Signo de Blumberg +
Otros signos: Rovsing, del Psoas,etc.
- Signo del taloneo.
A veces T.R. doloroso en FS derecho

AA NO PERFORADA
DOLOR ABDOMINAL
Tpico : Dolor inicio difuso, central, mnima severidad
(dolor visceral) seguido de dolor ms intenso
y localizado en CID (dolor somtico),
despus de 6 horas: Cronologa de

Murphy (55%).

Atpico: Dolor que no sigue la sucesin clsica, sino

que es solo somtico y visceral ( 45% )
Condon R. Apendicitis Acute. Shakelfords Surgery of the Alimentary Tract
By Zuidema. III Ed. Vol. 4: 166-7, 1,993

AA NO PERFORADA
DOLOR ABDOMINAL
Se ha demostrado la relacin entre la
presentacin del dolor abdominal con la
edad del paciente con AA, as a mayor edad
en que aparece el cuadro de AA, el dolor
tiende a ser predominantemente atpico.

Baracco V., Chiang V. Apendicitis aguda en el anciano: Aspectos clnicos y de

laboratorio. Rev. Med. Herediana 7(1), 1,996

RELACIN ENTRE LA PRESENTACIN

DEL DOLOR ABDOMINAL Y EDAD
EDAD

DOLOR ABDOMINAL
TPICO
ATPICO

60 69

32

30

70
Total

11

27

43

57

n = 100

Chi cuadrado: 4.93, p<0.05

Baracco V., Chiang V. Apendicitis aguda en el anciano: Aspectos clnicos y de

laboratorio. Rev. Med. Herediana 7(1), 1,996

APENDICITIS AGUDA
EXAMENES AUXILIARES

1- LABORATORIO
- Hemograma: 80 A 85% > 10,000 Leucocitos
- Neutrofilia: Neutrofilia > 75%
- En otras causas de dolor en FID: 25 75% con
hemogramas alterados.
- Proteina C Reactiva (PCR) es muy sensible cuando se trata
de establecer normalidad del apndice.
- Examen de orina: suele ser normal pero tambin estar
alterado y no modificar el diagnstico clnico.

Valores de PCR en Apendicitis

Apndice

Rango mg./l

Media mg./l

Normal

0 12.6

No perforada

5 85.1

33.8

Perforada

79.2 - 230

128.5

Diagnstico por Imgenes

Radiografa simple de Abdomen:

Es un examen de poca utilidad

Presencia de fecalito
Dilatacin de ciego y asas iliales
Burbuja area fija para cloca o burbujas mltiples
El neumo peritoneo es muy raro.

Enema de bario:

Casi proscrito para diagnosticar apendicitis

Su utilidad se da el diagnstico diferencial con
patologas que pueden confundir: Neoplasias de ciego,
enfermedad de Crohn.

Diagnstico por imgenes

Ecografa:

Sensibilidad de 85% y especificidad de 95%

Si el transductor visualiza el apndice es un dato positivo para
apendicitis.
Imagen tubular con halo hipoecognico perifrico
Imagen en ojo de buey o diana en corte trasversal
Muy til para el diagnstico diferencial
Se puede usar en gestantes

Tomografa:

Muy costosa para la utilidad que brinda

De mayor utilidad cuando se trata de masas en FID.

ECOGRAFA

Diagnstico

Sistema de puntuaciones (Scoring system)

Puntuacin de
Migracin del dolor
Anorexia
Nusea / vmito
Dolor en el CID
Dolor al rebote
Fiebre
Leucocitosis
Desviacin izquierda

_______________________________________

5 6 puntos
6 7 puntos
8 9 puntos

Alvarado
1 punto
1 punto
1 punto
2 puntos
1 punto
2 puntos
1 punto
1 punto

Diagnstico compatible con AA

Diagnstico probable de AA
Diagnstico muy probable de AA

- til en nios y pacientes varones pero alta tasa de falsos positivos en mujeres en edad frtil.

AA + Peritonitis Localizada
SINTOMAS y SIGNOS DE PRESENTACION
Adems de los mencionados en AA no perforada
Temperatura > 38 C
Taquicardia
Masa palpable y dolorosa en CID
Tacto rectal muestra tumoracin dolorosa en
FSD derecho

AA + Peritonitis Localizada
LABORATORIO
Leucocitosis con desviacin izquierda y a veces
algunas granulaciones txicas
Examen de orina normal o con presencia de
hemates, leucocitos y/o cilindros granulosos
aislados
IMAGENES
Ecografa: presencia de lquido y/o imagen
tumoral en CID

AA + Peritonitis Difusa
SINTOMAS y SIGNOS DE PRESENTACION
Adems de los mencionados en AA no perforada
Presencia de signos peritoneales difusos con
aumento de la resistencia de la pared abdominal.
Fiebre alta con picos de hasta 40 C.
Tacto rectal muestra abombamiento y dolor
intenso en fondo de saco.

AA + Peritonitis Difusa
LABORATORIO
Leucocitosis con desviacin izquierda y a veces
gran cantidad de granulaciones txicas
IMAGENES
Ecografa: muestra presencia de lquido libre
en cavidad

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

OTROS CAUSAS INTRAABDOMINALES DE

DOLOR AGUDO
DOLOR AGUDO DE ORIGEN GINECOLOGICO
PATOLOGIA URINARIA
PATOLOGIA TORACICA
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL
OTRAS ENFERMEDADES

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Ulcera pptica perforada, colecistitis aguda,

obstruccin intestinal aguda, gastroenteritis,
diverticultis, iletis, intususcepcin, adenitis
mesentrica, torsin de epipln.
Salpingitis, embarazo ectpico roto, rotura de
quiste de cuerpo lteo, quiste de ovario a
pedculo torcido.
Clico renal, pielonefritis.
Neumona basal, derrame pleural, trombosis
coronaria.
Dolor de Tabes dorsal
Hepatitis, gastroenteritis, crisis drepanoctica
Nios: amigdalitis, otitis media, infeccin
respiratoria, DM

Dificultades Diagnsticas

Han pasado ms de 100 aos y sigue siendo un

problema diagnstico
Cirujanos con experiencia : 80 % de certeza
Cirujanos jvenes: hasta 50% de apndices SAS
Consenso: En varones jvenes no ms de 15 22% de
apndices SAS. En mujeres en edad frtil puede pasar
el 30%.
En nios pequeos: ms de 30% son perforadas y el
diagnstico equivocado puede ser de 30 a 46%.
En ancianos las perforaciones van del 60 al 90%
Tambin es un problema el diagnstico en gestantes.

! La clnica siempre manda!

Apendicitis Aguda
La apendicitis es el gran
nivelador de la ciruga, un
antdoto para la
autosuficiencia
diagnstica
Hoffman (1989)

Apendicitis Aguda
El cirujano salvar ms
vidas cuando opera ante
sntomas de probabilidad
mas que ante signos de
certeza, el precio ser
una que otra laparotoma
en blanco

CRITERIOS DE TRATAMIENTO

APENDICECTOMIA CLASICA
AA NO PERFORADA
- Incisin de eleccin: Transversa (Rochey Davis)
- Ligadura simple o escalonada del meso
- Apendicetoma directa o retrograda a mun libre
- Ligadura del mun y meso con hilo 0 y ectoma
- Curetaje del mun con yodo
- No lavar ni dejar drenaje (salvo excepciones)
- Cierre de pared por planos:
Peritoneo y aponeurosis: sutura reabsorbible
Piel: Nylon 4/0 o hilo # 40.

AA con Peritonitis Localizada

- Incisin Rockey- Davis o transversa

- Aspiracin del absceso periapendicular
- No lavar
- Apendicetoma igual que en AA no perforada
- Drenaje laminar por contrabertura
- Cierre de pared por planos:
- Peritoneo y aponeurosis: sutura absorbible. -TCSC y
piel abiertas para un cierre diferido despus de 4 a 5
das o cierre espontneo.

MASA PALPABLE O PLASTRON APENDICULAR

Es el resultado final de una perforacin apendicular que
queda limitada y engloba una gama anatomopatolgica
que se extiende desde el flemn al absceso
Incidencia : 2 6 %
Sexo
: M: 8.6 % F: 6.7 %
Edad
: Infrecuente en < 5 y > 70 aos
Tiempo de evolucin al solicitar atencin mdica: 5 7 das
Tcnicas de diagnostico por imgenes: ecografa y TAC
Manejo inicial: Tratamiento mdico conservador sobre 9 das

de evolucin.
Nitecki S., Assalia A. Tratamiento actual de las masas inflamatorias apendiculares.
British J. Surg., Vol. 9, N 4, Abril 1,993

MASA PALPABLE O PLASTRON APENDICULAR

MANEJO:
Hospitalizacin
Reposo en cama
Dieta lquida
Hidratacin parenteral
Antibitico terapia de tercera eleccin: Cipro +
MTZ
Analgesia horaria endovenosa
Monitorizacin diaria del tamao de la masa

Nitecki S., Assalia A. Tratamiento actual de las masas inflamatorias apendiculares.

British J. Surg., Vol. 9, N 4, Abril 1,993

MASA PALPABLE O PLASTRON APENDICULAR

TRATAMIENTO MDICO CONSERVADOR
Si hay mejora 48 72 horas:
continua dieta blanda, completa y
alta completando ATB por 10 14
das.

Apendicetoma Electiva Diferida

Si no hay mejora:
Absceso grande y localizado:
Drenaje percutaneo con gua
ecogrfica o tomogrfica.
Alternativa: drenaje por va
transrectal.
Abscesos multiloculares
complejos: drenaje quirrgico

Nitecki S., Assalia A. Tratamiento actual de las masas inflamatorias apendiculares.

British J. Surg., Vol. 9, N 4, Abril 1,993

AA con Pertitonitis Difusa

- Incisin Rockey- Davis ampliada o paramediana

- Tratamiento del meso y apendicetoma igual que AA
no perforada
- Lavado de cavidad con SS tibia (100 cc/ kg)
- No usar drenaje laminar (excepto excepciones)
- Cierre de pared por planos:
- Peritoneo y aponeurosis igual que anteriores
- TCSC y piel abiertas para un cierre o diferido despus
de 4 a 5 das o cierre espontneo.

LAVADO DE CAVIDAD PERITONEAL

APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA

APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
Contraindicaciones para anestesia general

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Cirugas abdominales previas

Coagulopatias
Embarazo
Enfermedad heptica severa con hipertensin portal
Distensin por obstruccin intestinal o ileo
Masa apendicular de diagnstico tardo

Fitzgibbons R.Laparoscopic Appendectomy. Nyhus, Mastery of Surgery 3th Ed. 1,999

APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA
AYUDANTE

CIRUJANO

INSTRUMENTAL
QUIRURGICO

ANESTESIOLOGO
T3
T1

T2

MONITOR

INSTRUMENTISTA

Neugebauer et al. Concensus development Conferences on Laparoscopic

Appendectomy, september 1,994. Surg Endosc 1,995, 9:550-63

APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA
VENTAJAS POST OPERATORIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Mnimo dolor e ileo post operatorio

Realimentacin precoz
Reduccin de infeccin de HOP
Desaparicin de eventraciones (??)
Disminucin de adherencias post operatorias
Breve estada hospitalaria
Reintegro precoz a las actividades habituales

Sepulveda A. Apendicectoma Laparoscopica de Avanzada, II Ed. 1,999

GUIA DE PROFILAXIS EN AA NO PERFORADA

ANTIBIOTICOS

Dosis
Farmacolgica

Duracin

Grado de
Recomendacin

Nivel de
Evidencia

REGIMEN RECOMENDADO
CEFOXITINA

CEFUROXIMA

CEFOTAXIMA

2 gm. ev. preop

Dosis
nica

Ib

1.5 gm. ev. preop

Dosis
nica

II a

1 gm. ev. preop

Dosis
nica

Ib

Dosis
nica

II a

1 gm. ev. preop

CEFTRIAXONA

REGIMEN ALTERNATIVO Y EN ALERGIA A LA PENICILINA

GENTAMICINA +
METRONIDAZOL
o CLINDAMICINA

GTM : 3mg. / kg. ev

MTZ : 500 mg. ev.
600 mg.

Cada 8
horas

Ib

ASHP Therapeutic Guidalines on Antimicrobial Prophylaxis in Surgery. 381- 428. Apr. 1,999

TRATAMIENTO-ATB

NECROSADA: 7 DAS

AA FOCAL O DIFUSA: 7 A 10 DAS

ABSCESO APENDICULAR: 14 DAS

CUADROS ESPECIALES

Apendicitis en nios: cuadro atpico

Complicaciones por demora diagnstica y
epiplon corto.

Apendicitis en Anciano: rpida

progresin de la enfermedad, localizacin
pobre del dolor, complicacin por
demora, cuadro obstructivo.

Apendicitis en el embarazo: confusin

con molestias propias del embarazo,
Desplazamiento del ciego y apndice por
crecimiento uterino.
Hemograma y temperatura alterados por

COMPLICACIONES

INFECCION DE HERIDA OPERATORIA

ABSCESO DE PARED
ABSCESOS RESIDUALES
OBSTRUCCION INTESTINAL
FISTULA CECAL
EVISCERACION
EVENTRACION
PERITONITIS
HEMORRAGIAS

Gracias