Sunteți pe pagina 1din 41

BOALA von WILLEBRAND

Este cea mai frecventa afectiune hemoragica ereditara (congenitala)


Trasmitere autozomal dominanta cu penetranta variabila
Polimorfism clinic multe forme usoare, frecvent subdiagnosticate
Afecteaza ambele sexe
Definitie: afectare complexa a coagularii determinata de alterarea
cantitativa / calitativa a factorului von Willebrand
Factorul von Willebrand (F VIII):
proteina plasmatica multimerica (GP) secretata de megakariocit,
celule endoteliale
prezent in plasma si trombocite; in sange este inclus intr-un complex
cu VIII:C (proteina transportoare)
dublu rol: - adeziunea trombocitelor la subendoteliu
- caraus factor VIII
Are situsuri diferite de legare de Tr, factor VIII, colagen

BOALA von WILLEBRAND


Clinic:
1. complicatii hemoragice mucoase non purpurice la valori normale
ale trombocitelor
2. Complicatii hemoragice tip hematoame, hemartroze (fateta
hemofilica in formele severe de BvW)
Clinica este polimorfa si variabila interindividual precum si de-a lungul
vietii pacientului.
Complicatiile hemoragice apar de regula la adult; in formele severe de
boala apar din copilarie.
Tipuri de complicatii hemoragice:
Echimoze
Gingivoragii
Menometroragii (! Anemia feripriva severa)
Epistaxis
Hemoragii posttraumatice, postoperatorii
Hematoame (f fv)
Hemartroze (doar in formele severe)

FORME DE BOALA von WILLEBRAND


Tip I - deficit cantitativ F vW moderat (trasmitere dominanta) ~ 70 80%
- severitate intermediara (usoara, medie)
- asociat cu nivele scazute de VIII:C (dar > 10%)
Tip 2 - deficite calitative F vW (mai multe subtipuri)
2 A - deficit de polimerizare: multimerii lipsesc din plasma si din Tr
- 10-15% din cazuri
- severitate medie/mare
2 B Asociat cu Trombocitopenie
deficit de polimerizare: multimerii lipsesc din plasma, dar sunt prezenti in
trombocite; 5% din cazuri
- severitate medie/mare
2 M - deficit de legare de plachete (afinitate redusa pt GP I)
- rar, severitate medie
2 N - deficit de legare de VIII:C (scaderea VIII:C 2-10%)
- rar, severitate medie
Tip 3 - defect sever de productie F vW (transmitere recesiva); rar
- severitate crescuta; nivele scazute / absente VIII:C (5-10%)

Diagnosticul Bolii von Willebrand- Screening

Context clinic evocator


Numar normal de trombocite
Timp de sangerare usor prelungit
APTT crescut in formele severe, normal in formele atenuate
(explorarea caii intrinseci a coagularii)
Diagnostic de laborator f dificil pt ca nivelul de fcr vW
inregistreaza fluctuatii mari

Dg specific:
Dozarea Ag legat de F vW (VIIIR:Ag)
Teste de agregare trombocitara cu ristocetina (arata deficit)
Determinarea fractiunii coagulante ce leaga VIII
PFA -100 ( Platelet Function at high shear rate) masoara
capac tr de ocluzie/ apertura la v mari
Platelet function at low shear rate - masoara capac tr de
ocluzie/ apertura la v mari- agregarea Tr specific la
ristocetin raspunsul induce modif conformationala a Gp
memebraner ( IB- IX-V) in interactiunea cu fvW
RIPA la concentrataii mici arata surplus de legare de Tr
apare in vW tip IIB

Tratamentul Bolii von Willebrand


Depinde de severitatea complicatiilor hemoragice
Spre deosebire de Hemofile, tratamentul profilactic cronic este rareori
necesar
Sangerari reduse cantitativ: - masuri locale
- antifibrinolitice (acid tranexamic) 15mg.kg

Viza sistemica: desmopresina


- 0,3 mcg/kgc pi.v. sau s.c.
- elibereaza F vW din endoteliu
- activa in formele usoare si intermediare de boala (tip 1, unele tipuri
2; NU 2 B)
* 2 B - risc tromboze! (+ antiagregant Tr )
In formele severe sau perioperator:
tratament substitutiv Haemate P- ( aventis) preparate de F VIII ce
contin si F vW (concentrate de puritate )

Menometroragii recurente:
Antifibrinolitice- Acid tranexamic 1gla 6h/5 zile
Transfuzie masa trombocitara
Contraceptive hormonale pe baza de estrogeni ( cresc nivelul ft
VIII, vW)
Vitaminoterapie, suplimentare Fe
desmospressin

In timpul sarcinii, creste nivelul fct v W, care scade apoi f mult la


nastere- hemoragii importante in postpartum

De evitat AINS si aspirina

Exista si o forma dobandita BvW in mieloproliferari

HEMOFILII
Afectiuni congenitale transmise recesiv, legate de crz X
Femeile sunt purtatoare de boala, iar barbatii dezvolta afectiunea
Tipuri de hemofilii (tablou clinic similar, dar dg si tratament diferit):
Hemofilia A deficit de F VIII (cea mai fc)
Hemofilia B deficit de F IX
Hemofilia C deficit de F XI (afecteaza ambele sexe)
Severitatea fenomenelor hemoragice - strict corelata cu nivelul F VIII
Forme severe F VIII < 1 U/dl (hemoragii spontane)
Forme moderate F VIII 1 5 U/dl (sg. posttrauma, postoperator)
Forme usoare F VIII 6 40 U/dl (sg. postinterventii chirurgicale
laborioase, posttraumatime majore)

HEMOFILII

Complicatiile hemoragice in Hemofilie - caracteristici:


Sangerari importante prin durata prelungita, posibilitatea de
resangerare
Debuteaza dupa cateva ore / o zi de la traumatism
Primele complicatii apar cand copilul incepe sa mearga (efortul
determina hemoragii intraarticulare)
Tipic: hemartroza cotului (prin lovirea de gratiile patutului)
Formele severe la nastere:
Sangerare postcircumcizie (nu e tipica hemofiliei, ci
deficituluide F XIII)
Cefalhematom

Complicatiile hemoragice in Hemofilie


1) Hemartroze:
apar la trumatisme minime (mers)
articulatii afectate: genunchi, cot, sold, umar
faza acuta: aspect inflamator (durere importanta,
tumefactie articulara, eritem, impotenta functionala,
pozitie antalgica)
cronic: remanieri si modificari ale sinovialei, cartilajului
articular distructii, ankiloze artropatia
hemofilicului

Complicatiile hemoragice in Hemofilie


2) Hematoame in spatii inchise (muscular - la simple eforturi):
localizari: lingual, retrofaringian, orbitar, psoas
evolueaza cu compresiii locale: asfixie, enucleere GO, fals abdomen
acut, apendicita
in timp - risc de suprainfectie si de insamantare septicemica
3) Hemoragii abundente: postoperatorii, dupa extractii dentare,
amigdalectomie, apendicetomie, etc
4) Hematurie (macroscopica, cu colica renala; poate det. blocaj renal)
5) Hemoragii mucoase (provocate/nu): epistaxis, melena, hematemeza
6) Hemoragii centrale: HAS, hematoame cerebrale

Diagnosticul Hemofiliei
Sugerat de clinica
Teste de screening
Teste de confirmare inalt specifice (identificare tip)
Teste de screening
Timp Quick (PT) normal (CE)
Timp coagulare global normal (sau usor crescut in f. severe)
APTT crescut (sau normal in f. usoare) 35 55 sec
Teste de confirmare inalt specifice:
Determinarea nivelului F VIII / IX (tipul si severitatea
deficitului)

Hemofilia - Complicatii
Complicatii aparute in cursul evolutiei bolii:
secundare tratamentului trasnfuzional (conditionate
genetic)
Transmiterea unor boli: HIV, HVC, HVB
Suprainfectia hematoamelor posibil cauza de
septicemie
Complicatii pe termen lung:
aparitia de Ac inhibitori (pacientul devine refractar la
transfuzie) probleme de abordare terapeutica
LNH, Sarcom Kaposi
Artropatia hemofilica

Tratamentul in Hemofilie
Oprirea hemoragiilor !
Tratamentul complicatiilor
Masuri de reinsertie socio-umane
Stil de viata (! Singurul sport admis - inotul)
Kinetoterapie (reducerea anchilozelor, invalididatii)
Tratament substitutiv

Tratamentul in Hemofilia A

Tratament substitutiv
- produse recombinate tratamentul de electie
produs plasmatic inalt purificat- dublu viral inactivat
1U/kg corp Creste conc plasmatica factor la 2U/dl in 6-12h
Program profilactic: 2-3 administrari /saptamana de factor
inalt purificat
cat mai precoce (an 1-2 de viata)
F VIII adm x 2-3 / saptamana (T1/2 scurt !)
F IX adm 1-2 / saptamana

Tratamentul in Hemofilie
Sangerari mici / interventii chirurgicale minore: desmopresin
( F VIII x 3)
Interventii ORL / BMF: acid epsilonaminocaproic, acid
tranexamic (+ obtinerea un nivel de factor de 20 - 50%)
10-25mg/kg oral pt extractii dentare sau leziuni cutanate
DDAVP pt interventii minore 0,3ug/kg corp SC sau lent
Iv/20min / poate fi adm si spray nasal

Tratamentul in Hemofilie
Interventii chirurgicale: se calculeaza nivelul de factor necesar
pentru o desfasurare in conditii de siguranta a actului operator
(* interventiile ortopedice - proteza sold necesita un nivel de 75%)

Artropatia hemofilica echipa: ortoped + kinetoterapeut +


hematolog
Masuri generale: repaus (obligatoriu pt orice accident hemoragic)

Contraindicatii: AINS, injectiile intramusculare


Registrul National al pacientilor Hemofilici

HEMOFILIA CU Ac INHIBITORI

Imunosupresie
Corticosteroizi
Imuran
Rituximab
F VII recombinat (NOVOSEVEN)

COAGULAREA INTRAVASCULARA DISEMINATA


Sindrom plurietiologic denumit generic coagulopatie de
consum
Apare ca o complicatie in diverse boli
Asociaza anomalii complexe de:
hemostaza
coagulare
fibrinoliza
3 forme clinice:
1. Forma acuta
2. Forma cronica
3. Forma localizata

CID
1. Forma acuta cauze:
Obstetricale

Infectioase: sepsis cu Gram negativi, varicela, rubeola, micoze

Neoplazii: LAM3, carcinoame, rabdomiosarcom, etc

Vasculare: colagenoze, malformatii vasculare

Leziuni traumatice: arsuri, postoperator chirurgie hepatica,


circulatie extracorporeala

Alte cauze

2. Forma cronica:
Diateza protrombotica + trombocitopenie
Neoplasmele secretante de mucina (ex. tromboflebite migratorii)
3. Forma localizata: malformatii vasculare (hemangiom gigant)

FIZIOPATOLOGIA CID

1. Initierea procesului trombotic la mai multe nivele in


organism, datorita anumitor substante :
endogene
endotoxinice (cu rol tromboplastinic)
procoagulante tumorigene
2. Efect: aparitia unei tromboze in teritoriul micro- si macrocirculatiei, secundar formarii si activarii sistemice a trombinei
In conditii normale formarea trombinei este limitata; in CID are
loc activarea sistemica a F II
3. micro si macro tromboze ocluzii vasculare / ischemie/
insuficiente de organe, ischemii arteriale

FIZIOPATOLOGIA CID

4. Aparitia diatezei hemoragice


1.Depletia factorilor de coagulare, ce se consuma in tromboza diateza
hemoragica
2.Consumul trombocitelor prin distrugerea lor in reteaua de fibrina sau in
procesul trombozei trombocitopenie accentuarea diatezei
hemoragice
3.Consumul fibrinogenului accentuarea diatezei hemoragice

Consumul factorilor anticoagulanti: antitrombina III accentuarea diatezei


trombotice

FIZIOPATOLOGIA CID
5. Declansarea fibrinolizei reactiva imediat dupa initierea formarii F Ia, ca
raspuns al endoteliului la tromboza F I accentuarea diatezei
hemoragice
Se formeaza produsi de degradare ai fibrinei si PDF ai fibrinogenului

6. Hemoliza microangiopatica anemie


Mari deficiente soc
Ischemii: miocardice, hepatice, IR, hipoxie cerebrala
7. aparitia marilor insuficinete: hepatica, cardiaca, hipoxica, renala

CID
- patogenie -

SepsisToxine Traume
Initiere

Ocluzie
vasculara

Agregare
plachetara

Coagulare

Depozite de fibrina

Depletia
trombocitelor

Tromboza

Trombopenie

Depletia factorilor
de coagulare
Scaderea FBG
Ocluzie
vasculara

Plasmina
PDF

Hemoragie

PT

Hemoragie

PTT

Hemoragie

FBG

Hemoragie

TT

Hemoragie
Tromboza

Inhibitia functiei plachetare

TS

Hemoragie

Inhibitia polimezarii fibrinei

TT

Hemoragie

CID
Clinic 2 grupe de semne:
1. Semnele diatezei hemoragice: foarte severe (purpura,
echimoze, hematoame; sangerari mucoase, hemoragii
interne)
2. Elemente legate de tromboze si ischemii

+
Insuficiente de organe tinta: renala, hepatica,
circulatorie cerebrala, respiratorie, cardiaca, MSOF, soc
Anemie severa posthemoragica microangiopatica
Manifestarile bolii de baza

Diagnostic de laborator

CID

Aspect global modificat al timpilor de coagulare:


T Quick (legat de o scadere masiva de F V, II, I)
APTT (datorita deficitului multiplu de factori de
coagulare)
TT
Fibrinogen (< 100 mg/dl)
Trombocitopenie (intensitate variabila)
Anemie hemolitica microangiopatica (eritroblasti,
schizocite)
Prezenta PDF (D dimeri)
markeri moleculari polipeptizi (MMP)

Tratamentul CID
Nu exista tratament patogenic de electie !
1.Tratamentul bolii de baza:
Obstetrica (resturi placentare suprainfectate): antibioterapie, chiuretaj
Boli infectioase: antibioterapie
LAM3: acid retinoic
2.Sustinerea functiilor vitale (masuri hemodinamice)
3.Substitutie de factori (ME, MT):
Plasma proaspata
Crioprecipitat
Sange integral
4.Restabilirea hemostazei:
AT III
APC (activated human protein C ) pt CID din septicemii
Novoseven in diatezele hemoragice - forme severe

CID cronic
Trombocitopenie
Modificari de hemostaza
Prezenta D dimerilor si PDF
Tratament: heparina cu greutate moleculara mica
(clexane) daca trombocitopenia nu e foarte severa

PTT notiuni de teorie

Trombocitopenie prin distructie non-imuna


Microangiopatie trombotica

Criterii dg:

Trombocitopenia
Anemia hemolitica
Fenomene neurologice
Afectare renala
Febra

37

Etiopatogenie
Endoteliul elibereaza multimeri ultralarge de FvW
(ULvWF) (Disfunctia Endoteliala)
Deficit de metaloproteaze

Familial
Nou-nascuti, gravide, varstnici
Ciroza, IRC, inflamatie, CID

ULvWF afinitate foarte mare pentru trombocite


agregare plachetara in arteriole si capilare

38

Criterii diagnostic
Trombocitopenia (de consum, non-imuna) posibil sub
10000/mmc.
Anemia hemolitica microangiopatica anemie, LDH, BI
, reticulocite, schizocite, haptoglobina, hemoglobinurie,
hemosiderinurie
Fenomene neurologice (afectare microcirculatie)
cefalee, paralizie nv cranieni, disfazie/afazie, pareze,
confuzie, stupor/coma, crize epileptice
Afectare renala (afectare microcirculatie) proteinurie,
hematurie, insuf renala usoara.
Febra (cca 50% la prezentare / in evolutie, posibil dupa
adm plasma)

39

Conditii asociate cu PTT


Infectii

Human immunodeficiency virus


Escherichia coli, Shigella

Pancreatita
Medicamente

Ciclosporina A, tacrolimus (FK506)


Antineoplazice
Ticlopidina, clopidogrel

Boli de colagen
Sarcina si puerperium
Neoplazii
Transplant medular.

40

Tratament
Tratament igieno-dietetic: evitarea traumatismelor, a
frigului, contactului cu persoane bolnave, regim hidric
bogat; evitarea ingestiei de alimente si lichide fierbinti,
regim de crutare digestiva si regim hepato-biliar
Reechilibrare hidroelectrolitica
Tratament substitutiv: administrare MER, PPC;
NU se administreaza CT in PTT!!!
Tratamentul patogenic PTT:
Plasmafereza cu plasma-exchange pana la normalizarea
tabloului biologic (tr>150000 persistent 10 zile, remiterea
hemolizei, normalizarea LDH) si ameliorarea clinica
Corticoterapie cu protectie gastrica

Tratament etiologic: antibioterapie cu spectru larg


(colecistita considerata ca si posibil factor etiologic)

41