CURS

AN VI

Sindromul febril la copil

n practica medicului de
familie

n practica medical de ambulator febra reprezint un simptom

frecvent ntlnit. Ea este definit ca i cre terea temperaturii corpului
peste valoarea normal admis (37 C).
Temperatura corpului variaz dup :
Ritmul

circadian : temperatura vesperal este mai mare dect cea

matinal;
Sex

: la sexul feminin temperatura este mai mare cu aproximativ

0,5C;
Vrst
Efortul

: este mai mare la copil, dect la vrstnic;

fizic : crete n timpul activit ii fizice.

Este important ca monitorizarea temperaturii s se realizeze corect.

n acest scop termometrul poate fi amplasat n

diverse regiuni anatomice ale corpului. Temperatura
normal are variaii raportate la zona msurat i
tehnica utilizat.
Tabel 1 : Variaii temperatur corporal
Regiune corp

Valoare temperatur

Cavitate bucal

36,5 37,5

Axil

36,5 37,0

Rect

37,0 38,0

Timpan

36,0 38,0

Tehnica de msurare a temperaturii intrarectale :

o

sterilizare termometru (cu ap i spun);

Lubrefiere vrf termometru cu vaselin;

Poziionare copil n decubit dorsal, cu genunchii flexa i pe abdomen;

Introducere vrf termometru n anus, aproximativ 2 cm;

Dup cca 1-2 minute se extrage termometrul i se vizualizeaz

valoarea indicat;

Resterilizare termometru.

Tehnica de msurare a temperaturii axilare :

Sterilizare termometru;

Poziionare vrf termometru axilar central i flexia pasiv

a braului copilului pe corp;

Meninere termometru 1-2 minute;

Extragere termometru ;

Citire valoare indicat;

Resterilizare termometru.

Msurarea temperaturii orale se recomand copiilor cu

vrsta peste 5 ani. Vrful termometrului va fi pozi ionat
sublingual, urmat de contenia lui (gura nchis, limba
apsat n jos). El va fi meninut aproximativ un minut dup
care va fi extras i

se va citi valoarea de temperatur

indicat.
O alt tehnic de msurare uzitat este cea timpanic.
Vrful termometrului se introduce u or n canalul auditiv
extern, se menine cteva secunde, dup care se extrage i
se citete valoarea indicat. Necesit experien , existnd
risc de accidente (perforare membran timpan).

Sindromul febril n general se compune din trei

faze principale : prodromul, faza de stare i
defervescena.
Tabel 2 : Fazele sindromului febril
Faza

Simptomatologia

Prodromul

Astenie, cefalee, frison,

mialgii, artralgii

Faza de stare

Tegumente calde i
hiperemice, tahicardie,
tahipnee, transpiraii
profuze

Defervescena

Normalizarea valorilor
febrile, reducerea tahipneei
i tahicardiei

Tipuri de curbe febrile

o Febra continu (febra n platou)

Se menine la valori nalte, n general peste 38 grade, cu

variaii sub 1 grad Celsius ntre 2 msurtori

Este caracteristic bolilor infecioase acute, de tipul
pneumoniilor pneumococice, erizipelului, febrelor tifoide,
tifosului exantematic

o Febra intermitent :

are variaii mai mari de 1 grad ntre 2 msurtori

curba febril are aspect de dini n fierstru

Se ntlnete n supuraii profunde, septicemii, infec ii

bronice, urinare

o Febra remitent

Variaiile febrile sunt preponderent diurne i se men in

relativ constant peste 37 grade Celsius

Apare n tuberculoza pulmonar, viroze, bronhopneumonii

Febra recurent

Episoadele febrile alterneaz cu cele de afebrilitate i

sunt aproximativ egale ca durat

Apare n leptospiroz, bruceloz, limfogranulomatoza
malign

o Febra ondulant

este relativ asemntoare cu febra recurent,

dar variaiile termice sunt mai mici, iar
perioadele de afebrilitate sunt nlocuite cu
perioade de subfebrilitate
poate aprea n bruceloz, neoplazii

Alte tipuri de febr :

Febra habitual este un tip de febr ntlnit la persoane

clinic sntoase i corespunde unor temperaturi u or
ridicate fa de normal

Febra septic are variaii mari diurne i este acompaniat

de frisoane i transpira ii profuze i nso e te sindroamele
septicemice

Febra de cateter este secundar unor manevre invazive

(cistoscopie, cateterizri) i se datoreaz unei bacteriemii
tranzitorii

Febra psihogen este datorat unui stimul emo ional i

este tranzitorie

Febra

neregulat poate s apar n boli de sistem,

endocardite, supura ii, septicemii

Examenul clinic al unui copil febril

n cadrul examenului fizic vor fi evaluate cu prioritate
semnele vitale (stare de con tien , puls, tensiune
arterial i frecven respiratorie).
Examinarea copilului va fi efectuat pe segmentele
corpului (cap, trunchi, membre), aceast metod de
examinare oferind informa ii esen iale ntr-un termen
foarte scurt.
Este important aspectul general, complian a i
rspunsul la examinare. Astfel, un copil apatic i cu
aspect general modificat ridic mai multe probleme,
comparativ cu un copil febril compliant.
La sugari, pentru o mai mare acurate e, temperatura
va fi msurat intrarectal.
Prin examenul clinic vom cuta semnele afec iunilor
patologice cauzatoare de febr.

Examenul fizic, manifestri i cauze posibile de febr

Starea
general i
segmentul
examinat

Simptome
i semne

Patologii
posibile

stare general

modificat, apatie, rspuns slab la

stimuli

meningo-encefalit, septicemie

cap fontanele

bombate
depresate
bombat congestiv

encefalit sau meningit

gastroenterite cu SDA
otit medie

gt

adenopatie

IACRS, limfadenite

trunchiplmni

tuse, wheezing, tahipnee, raluri

Infecii de tract respirator

inferior (broniolite, pneumonii)

abdomen

sensibilitate, absena zgomotelor

intestinale

ocluzie, apendicit, pielonefrit

membrearticulaii

tumefacii, sensibilitate articular

artrite, osteomielite

tegumente

eritem focal cu edem

purpur

celulit, erizipel
purpur H-Schonlein, neoplazii

- timpan

Febra acut

este o stare febril cu o durat de pn la 7 zile

Este caracteristic sugarului i copilului mic

Este cauzat de :

Infecii

virale

respiratorii

gastro-intestinale

(rino-faringite

acute, gastro-enterite);

Infecii bacteriene acute (broniolite, pneumonii, otite, infec ii de

tract urinar);

Administrare de vaccinuri (reacie post-vaccinal). Acest tip de

febra are o durat ntre cteva ore i cteva zile.

Este util pentru medicul de familie s fie familiarizat cu algoritmul de
diagnostic i tratament n sindromul febril acut.

Sindromul febril acut la copil

Algoritm de diagnostic i tratament
Copil febril,
temp.38C

Status
general

bun

-contient
-cooperant
-absen semne meningeene
-fr vrsturi, SDA

Tratament ambulator:
o Msuri generale (mbrcminte uoar, aport
hidric corespunztor);
o Msuri fizice (bi progresiv rcite, mpachetri
pariel i generale)
o Tratament medicamentos (antipiretice,
antibiotice)

modificat

-tulburari de contien
-apatie
-prezente semne
meningeene
-cu vrsturi, SDA

Acordare prim ajutor

Internare n unitate spitaliceasc specializat

Examenele paraclinice recomandate n sindromul febril

Sunt utile att pentru diagnostic, ct i pentru monotorizarea evolu iei febrei.
n acest scop se vor efectua urmtoarele examinri de rutin :

Hemoleucogram complet (cu tabloul sanguin);

Viteza de sedimentare a hematiilor;

Examen complet de urin;

Urocultur antibiogram;

Examen radiologic toraco-pulmonar;

Examen coproparazitologic i de digestie;

Reacia Gregersen (pentru depistarea hemoragiilor oculte din scaun;

Coprocultur (dac este prezent diareea);

IDR-ul la tuberculin (n context epidemiologic);

Proteina C-reactiv.

Sindromul febril prelungit (febra cronic, febra de origine

necunoscut FON)
FON este definit prin :
temperatura intrarectal peste 38 grade C;
absen a unei patologii tranzitorii, autolimitante;
absen a unei boli cu semne i simptome clare;
nu sunt prezente modificri ale rezultatelor testelor de prim inten ie.

FON este clasificat n 4 categorii:

1. FON clasic :

- febr mai mare de 38 grade C peste 3 sptmni;

- diagnostic incert dup 3 consulta ii ambulatorii

2. FON neutropenic :

- asociaz n plus fa de FON clasic un numr de neutrofile periferice sub

500/mm

3. FON asociat cu HIV :

- Febr peste 38 C cu o durat de peste 4 sptmni;
- Copil cunoscut cu infec ie HIV.
4. FON nosocomial :
-

copil spitalizat cu febr prelungit de peste 38C ;

absen a semnelor de infec ie la internare;

diagnostic incert dup3 zile de evaluare;

absen a culturilor microbiologice de incuba ie.

n contextul unui sindrom febril prelungit este util ca medicul de famile s

fie familiarizat cu cauzele probabile ale acestuia. n mod uzual, acestea sunt
clasificate n 4 mari categorii :

Infec ioase

(25-50% din total);

Boli inflamatorii i de colagen (10-20% din total);

Neoplazii (5-35% din total);

Altele (15-25% din total).

Cauzele infec ioase ale FON

Cauzele sindromului febril prelungit la copil sunt n principal de
etiologie infecioas.

Boli infec ioase cu FON din sfera ORL :

Faringita cronic

Proces inflamator al faringelui, determinat n general de virusuri

i de streptococul betahemolitic de tip A. Faringita streptococic
poate prezenta o form sever, n care curba febril are aspect
neregulat timp de 4-8 sptmni.

Sinuzita cronic

Este definit ca inflamaia sinusurilor paranazale, cele mai afectate

fiind cele maxilare i etmoidale. Este nsoit de un sindrom febril
prelungit, care asociaz tuse nocturn, cefalee, obstruc ie nazal.

Otita medie supurat :

Poate cauza febr prelungit, dac terapia antibiotic este suboptimal

administrat, sau daca se complic cu mastoidit, meningit, abces
cerebral

Infecii pulmonare cu FON .

Pneumonii :

Sunt cauzate de o varietate de agen i etiologici i sunt nso ite de febr

prelungit, dac apar pe un teren imunodeprimat, sau sunt complicate
cu abcese pulmonare sau cu pleurezie

Tuberculoza pulmonar:

Este determinat de Mycobacterium tuberculosis

Este nsoit de sindrom febril prelungit (subfebrilit i, tuse seac,

transpiraii nocturne i scdere n greutate)

 Mononucleoza infecioas :

Cauzat de virusul Epstein Barr

Este cea mai frecvent cauz viral de FON

Tabloul clinic include : febr prelungit, fatigabilitate, faringoamigdalit, adenopatie laterocervical, spleno i hepatomegalie

Alte cauze infecioase asociate cu FON :

Infeciile sistemul nervos central : meningite, encefalite, abcese

cerebrale

Endocardita bacterian

Infecii hepatice : hepatite, abcese hepatice, colecistite

Infecii urinare : pielonefrita cronic, abcesul perirenal

Infecii cu mycobacterii atipice

Malaria

FON i bolile autoimune

Artrita reumatoid juvenil (ARJ) :
o

Este o afec iune a esutului conjunctiv;

Asociat cu febr intermitent i prelungit (3-8 sptmni);

Febra

este

nso it

de

rash

reumatoid,

artrit,

hepato-

splenomegalie;

Lupusul eritematos sistemic (LES) :

o

Proces inflamator cronic, care afecteaz sistemic organismul;

Febra poate s apar la debut, sau poate nso i

perioada de

stare;
o

Asociaz manifestri cutanate, artrit, manifestri neurologice,

renale.

Reumatismul articular acut (RAA)

Majoritatea cazurilor apar la copii ntre 5-15 ani;

Semnele clinice majore sunt : poliartita migratorie, cardita, nodulii

subcutanai i eritemul marginat;

Manifestrile minore sunt : febr, artralgii, ASLO crescut, modificri

EKG;

Sindromul febril are o durat, n medie, de peste 3 sptmni i este

considerat un indicator al inflamaiei articulare. Se poate prezenta
ca o subfebrilitate prelungit, sau ca o febr neregulat. El se remite
sub tratament cu Acidacetilsalicilic (Aspirin).

Neoplaziile i FON ul
Bolile neoplazice reprezint o cauz

important de sindrom

febril prelungit la copil.

Cea mai frecvent boal malign infantil este leucemia.
Ea este nsoit de o febr moderat i neregulat (febra
leucemic).
Linfoamele maligne sunt caracterizate de o febr ondulant,
cu durata de cteva sptmni i care poate fi urmat de
afebrilitate.
Nefroblastomul (tumor malign renal) este nso it uneori de
febr prelungit, iar peste 80% dintre copii prezint o mas
abdominal localizat n loja renal.

Alte cauze de FON

Febra periodic :

Este o febr de tip recurent, n care perioadele febrile alterneaz cu

perioade asimptomatice.

Principalele forme de febr periodic sunt ;

o

Febra mediteranean familial : boal autozomal recesiv, asociaz artrite,

serozite (dd cu RAA);

Sindromul Marshal : definit de acronimul PFAPA (febr periodic, afte

bucale, faringit i adenopatie cervical. n perioada de afebrilitate copilul
este clinic sntos.

Febra de origine central :

Este determinat de : traumatisme cerebrale, TU cerebrale, hemoragii

subarahnoidiene sau intracorticale;

Febra

este

cauzat

medicamentoas

de

infecia

posttraumatic

sau

terapia

 Traumatismele :

Traumatismele cu hematoame, hemoragii masive sau necrozante,

precum i arsurile pe suprafee mari, pot fi nso ite de un sindrom febril
prelungit (febra de resorbie);

Medicamentele i drogurile :

Antibioticele pot cauza alergii medicamentoase, caracterizate prin :

febr prelungit, bine tolerat, care cedeaz la sistarea tratamentului
antiinfecios, erupii cutanate;

Cocaina

poate

determina

tulburri

de

termoreglare

(hipertemie

prelungit).

Febra simulat (fals) :

Apare frecvent la copiii mari, provenii din familii dezorganizate, sau cu

probleme colare;

Este un diagnostic de excludere (clinic i paraclinic rela ii normale).

Complicaiile sindromului febril

Convulsiile febrile :

Sunt determinate de ascensiuni febrile rapid instalate, care dep esc n

general 38C;

Sunt de tip tonico-clonic, generalizate;

Apar brusc i n marea majoritate a cazurilor se remit spontan;

Criterii de definire :

Context febril prezent (peste 38C);

Durat scurt (sub 15 minute);

Excludere anomalii neurologice : infec ii SNC;

Frecvent este afectat copilul ntre 3 luni i 5 ani.

Tratament : diazepam intravenos lent 0,5mg/kg corp/doz sau intrarectal

(Desitin), antitermice, mpachetri reci

 Hipertermia :

Este o anomalie grav a termoreglrii, definit printr-o temperatur

central de peste 41C, care poate asocia :

Stare toxic : somnolen, cianoz;

Modificarea strii de contien : confuzie, letargie, com;

Manifestri respiratorii : wheezing, tahipnee;

Manifestri cardiace : tahicardie, hipotensine arterial;

Manifestri renale : oligurie, hematurie;

Manife:stri hepatice : hepatalgii, icter.

Tratamentul va fi instituit de urgen, avnd n vedere riscul crescut

de deces sau de sechele neurologice. n acest scop se va urmri :
o

Reducerea temperaturii prin ndeprtarea mbrcmin ii i bi generale

(temperatura apei cu 1-2 C mai mic dect cea a copilului);

Administrarea de antitermice (Paracetamol, Ibuprofen, Algocalmin);

Internarea n spital, pentru combaterea complica iilor.

 ocul termic :

Reprezint o form agravat de hipertermie (peste 41,1C), asociat cu

suferine neurologice;

Grupa de risc este reprezentat de sugari i copiii mici;

Tabloul clinic este caracterizat de :

o

Hipertermie;

Tulburri de contien;

Tulburri cardio-vasculare : tahicardie peste 130 bti/ minut, hipotensiune

arterial, cianoz;

Tulburri neurologice : tremor, convulsii;

Tulburri respiratorii : dispnee cu tahipnee;

Alte tulburri : digestive, renale.

Tratamentul constituie o urgen medical i are 2 obiective : scderea

temperaturii corporale i tratamentul complicaiilor.

Tratamentul sindromului febril

Copilul febril reprezint o provocare pentru medicul de familie.
Schema terapeutic va fi adaptat n funcie de :

Nivelul febrei;

Vrsta copilului;

Etiologia sindromului febril;

Prezena complicaiilor.
Tratamentul va include :

Msuri cu caracter general;

Remedii fizice de scdere a temperaturii;

Administrare de antipiretice;

Administrare de antibiotice.

Msuri cu caracter general

repaus relativ la pat (n funcie de vrst);
meninerea unei temperaturi ambientale constante (19-20C);
mbrcminte sumar;
raie hidric corespunztoare;
aport alimentar adaptat vrstei i greutii.

Remedii fizice de scdere a temperaturii

bi cldue, rcite progresiv;
pulverizare de vapori de ap pe suprafaa corpului;
mpachetri pariale sau generale;
Microcalupuri de ghea axilar, la nevoie.

Administrarea de antipiretice
Antitermicele

reduc

nivelul

febrei

previn

complicaiile

acesteia. Se utilizeaz :

De prim intenie :
o

Acetaminofen (Paracetamol) - n doz de 10-15 mg/ kg corp/ po sau

intrarectal;

Ibuprofen - n doz de 10 mg/ kg corp/ po;

Unii practicieni prefer administrarea alternativ de Paracetamol i
Ibuprofen, la intervale de 4 ore.
o

De rezerv :
o

Acidacetilsalicilic (la copiii peste 12 ani) n doz de 15 mg/ kg corp/

zi;

Metamizol sodic (Algocalmin) n doz de 15 mg/ kg corp/ doz , n

cazul sindroamelor febrile care nu cedeaz la antitermicele uzuale.

Administrarea de antibiotice
Iniierea tratamentului antibiotic este rezervat cazurilor de
sindrom febril asociat cu semne i simptome de infecie.
Vrsta copilului este determinant pentru alegerea antibioticului.
n ambulator se prefer urmtoarele :

Amoxicilin suspensie oral, n doz de 20-25 mg/ kg corp/ zi ;

Amoxicilin + acid clavulanic po, n doz de 25-30 mg/kg corp/ zi;

Cefuroxim suspensie, n doz de 20 mg/ kg corp/ zi;

Phenoximetilpenicilina suspensie, n doz de 25-50 mg/ kg corp/zi.

Este

rezervat

pentru

cazurile

de

infecie

cu

betahemolitic de grup A;

Azitromicin suspensie, n doz de 10 mg/kg corp/ zi.

streptococ

n concluzie, febra reprezint o reacie de aprare a

organismului mpotriva agresiunii

agenilor infecioi,

sau o component n patologia bolilor inflamatorii

noninfecioase.
Ea

va

fi

tratata

per

primam

situaiile

amenintoare de via (hipertermia i ocul termic), n

restul situaiilor tratamentul sindromului febril fiind doar
o component a tratamentului bolii cauzatoare.