Sunteți pe pagina 1din 56

ETIOLOGIA SI

DIAGNOSTICUL
INFERTILITATII
Conf. dr. LIANA PLES

DEFINITIE

Termen anglo-saxon echivalent cu sterilitate la noi

De 2 tipuri
-primara
-secundara

CLASIFICARE
-primara -un cuplu cu o viata sexuala normala,
regulata, fara a utiliza nici un mijloc contraceptiv
timp de un an sau mai mult nu a obtinut nici o
sarcina.
-secundara-un cuplu care a procreat in
antecedente dar care de cel putin un an de viata
sexuala normala, regulata si fara a utiliza mijloace
contraceptive nu mai poate obtine nici o sarcina.
Edwards si Steptoe- 1978- primul copil rezultat prin
tehnica de fertilizare in vitro si embrio-transfer

Louise Brown-primul copil


rezultat din IVF 1978

INCIDENTA
INFERTILITATII
Cuplul infertil - incidenta si
prevalenta (ESHRE ART fact sheet
2013):
In mometul de fata unul din 6 cupluri
este afectat de infertilitate.
Inabilitatea de a concepe care dureaza
de mai mult de 12 luni este estimata ca
fiind de 9% in lume la femeile intre 20 si
44 de ani.

INCIDENTA
INFERTILITATII
Repartizarea pe sexe:
barbatii sunt responsabili de 20-35 %
din cazuri ,
femeile de 25-35%
in 25-40% patologia este mixta.
in 10-20% din cazuri nu se cunoas
tecauza - infertilitate de cauza
inexplicabila.

ETIOLOGIA INFERTILITATII
cauze feminine
Factori nespecifici: factori genetici,
patologie endocrina, boli sistemice , factori
de mediu etc
Factori specifici:
Patologie ovariana (ovare micropolichistice,
endometrioza, insuficientaovariana)
Patologie tubara (hidrosalpinx ,
sactosalpinx, sindrom aderential, absenta
chirurgicala a trompelor)

ETIOLOGIA INFERTILITATII
cauze feminine
Patologie uterina (sinechii uterine,
sinechiicervicouterine, polipiendometriali,
fibroame endocavitare, corp strain
intracavitar )
Patologie vaginala (infectii vaginale, cicatrici
vicioase posttraumatice, etc)
Varsta (insuficienta ovariana)
Sindrom malformativ (malformatii simetrice
sau asimetrice) - (uter septat, uter didelf,
unicorn, agenezie totala de uteretc)

ETIOLOGIA INFERTILITATII
cauze masculine
Factori nespecifici: factori genetici, patologie
endocrina, boli sistemice , factori de mediu etc
Factori specifici:
Modificari ale spermogramei : OAST
(oligoastenoteratospermie)
oligospermie: cantitate mai mica de sperma
astenospermie: mobilitate scazuta a
spermatozoizilor
teratospermie: malformatii ale spermatozoizilor
azoospermie: lipsa spermatozoizilor din sperma

Anamneza unui cuplu Infertil femei

:
durata infertilitatii si tratamente urmate
menstruatii (menarha, durata, ciclicitate, dismenoree, sindrom premenstrual )
istoricul sarcinilor (sarcini si complicatiile lor)
metode de contraceptive anterioare
frecventa contactelor sexual si disfunctiile erectile
chirurgie anterioara, complicatii, durata de spitalizare, etc
boli tiroidiene, hirsutism, galactoree, dispareunie
paps modificat si tratamente
medicamente folosite sau alergii
istorie familiala de retard mental, anomalii, malformatii, avorturi recurente, etc
ocupatie si toxice ocupationale
tutun, alcool, droguri recreationale
-dereglari neurologice sau psihiatrice

Anamneza - barbati

intereseaza daca partenerele lui anterioare au obtinut


sarcini cu el, daca are istorie de infectii genito-urinare,
comportamentul sexual ( probleme erectile, tulburari
ejaculatorii etc). Toate aceste detalii nu sunt
intotdeaunavoluntariate si trebuie sa fie intrebaritintitedin
partea medicului.
intrebam de patologii asociate cunoscand ca diabetul
zaharat se poate asocia cu disfunctii erectile, ejaculare
retrograda (cei mai multibarbati cu aceste probleme
raporteaza urina tulbure dupa contact sexual si daca se
analizeaza se gaseste o cantitate suficienta de sperma)
Orhiepididimita urliana (unilaterala in 67% din cazuri) dupa
adolescenta duce la atrofie testiculara la 36% din barbati

Evaluarea infertilitatii

Femeie

Barbati

Spermograma

Ovulatie

Uter si trompe

Rezerva ovariana

ALGORITM DE DIAGNOSTIC
Certificarea ovulatiei:

metode simple observabile de catre femeie: glera cervicala

analize de laborator care dozeaza progesteronul din ziua 21-a pentru o femeie cu menstre de
28 de zile sau din ziua 28-a pentru femei cu menstre la intervale regulate de 35 de zile.

curba termica

teste urinare de ovulatie care detecteaza peak-ul de LH.

ultrasonografia este o metoda de detectie a folicului evolutiv .

Investigarea patologiei uterine sau tubare :

HSG(histerosalpingografie): investigatie radiologica

SonoHSG: investigatie ecografica

Laparoscopie: interventie chirurgicala minim invaziva care vizualizeaza trompele.


Laparoscopia poate fi diagnostica sau interventioanala (fibroame, chisturi ovariene, patologii
tubare, sindroame aderentialeetc).

Histeroscopia: interventie minim invaziva care vizualizeaza cavitatea uterina si ostiile tubare.

Histeroscopia poate fi diagnostica sau operatorie (polipi, sinechii fibroame, malformatii)

Rezerva ovariana:

dozarea de AMH (antimullerian hormone) .Este o investigatie specifica folosita pentru a


detecta rezerva ovariana

AFC(antralfoliclecount): numaratoarea de foliculi antrali mici formatiunisonotransparente


mai mici de 9-10mm care sunt prezente la nivelul ovarelor.

DEZVOLTAREA OVOCITELOR
Dezvoltarea si meioza gametului uman
feminin incepe din viata fetala si se
completeaza la viata adulta cind are loc
fertilizarea (un gamet genetic distinct,
haploid).
Comparativ cu spermatozoidul, ovocitul
are un procent mai mare de anomalii
cromozomiale.

Dezvoltarea foliculilor
Foliculul ovarian se dezvolta din viata intrauterina, la 8 sapt
gestatie, ovocitele primare se acopera de un str de celule
precursoare de celule granuloase si tecale- folicul
primordial
La 5-6l gestatie celulele spiralate din celulele granuloase
devin celule cuboidale si isi incep diviziunea- folicul primar
Apar gapuri intre ovocit si celulele granuloase favorizind
schimburile- folicul secundar
La 7l unii foliculi au antrum unde e localizat ovocitul
inconjurat de celulele granuolase numite cumulus
oophorus foliculi tertiari.
0,5-0,1% foliciculi sint in std de crestere, restul foliculi
primordiali restanti (in repaus).
La nastere ovarul are 266.000-472.000 foliculi.

CICLUL MENSTRUAL
(CM)
2 FAZE
-Foliculara
-din z1 pina la mijlocul ciclului sau virful
preovulator de LH; LH creste progresiv in faza
foliculara si ajunge la un virful care separa cele 2
faze ale CM.
FSH creste in prima jumatate a fazei foliculare,
dar scade in partea a doua.

CICLUL MENSTRUAL
(CM) 2
Ovulatia are loc la 36-38 ore de la instalarea
virfului de LH. In faza foliculara este selectat
foliculul dominant care incepe sa fie sursa de
estradiol circulant in jumatatea a doua a fazei
foliculare. Estradiolul creeaza un feedback
negativ asupra sintezei si secretiei hipofizare de
FSH, ducind la scaderea nivelului de FSH in
jumatatea a doua a fazei foliculare. Cresterea
estradiolului in jumatatea 2 a fazei foliculare
exercita un feedback pozitiv asupra secretiei de
gonadotrofine si da virful gonadotrofic in mid
ciclu.

CICLUL MENSTRUAL
(CM) 3
La ovulatie oul e eliberat din foliculul
grafian restul devine corp luteum (CL) si
raspunde la LH si hCG. CL secreta
progesteron estradiol si 17OHprogesteron. Din cauza cresterii
estradiolului si progesteronului scad
secretia de FSH si LH.
Faza luteala are loc de la virful LH pina la
o noua menstra.

ANOVULATIA SI AMENOREEA
CM regulat-interactiune normala
hipotalamus-hipofiza-ovare
Nutritia, stressul, activ psihica, anomalii SNC,
si bolile sistemice pot afecta secretia de
gonadotrofine si induce disfunctii menstruale
(menstre nereg, anovulatie si amenoree).
La nastere 1-2 mil folic si la menstre 300400000 folic. Cind ovarul nu mai raspunde
stimulilor gonadotrofici se produce insuf ov
primara ca semn de menopauza (50 ani),
sub 40 ani menopauza precoce.

ANOVULATIA SI AMENOREEA
Anomaliile
centrale (HT-hipofizare)-gonadotrofine si estradiol scazut
-periferice (disfunctia gonadala primara)-gonadotrofine crescute
si estradiol scazut

Amenoree primara (lipsa menstrelor pina la 16


ani)-sd. Turner 45XO, absenta uterului, ovarelor si
vaginului, imperforatia de himen, sport de
performanta in copilarie, sd olfactogenital (anomalii
congenit de ax HT-hip).
Amenoree sec (incetarea menstrelor pt min 6 luni
consec)- sarcina, anomalii HT-hip, prolactinom,
anorexie, boli autoimune (LES, artrita reum, sd
Sjogren), trat pt cancer (agenti alkilanti), iradierea,
medic (opiacee, etanolul, chimioterapia).

ANOVULATIA

Def.- ovulatia dintr-un folicul de Graaf incomplet dezvoltat a unui ou imatur.


Tehnic apare cind folic de Graaf nu se dezvolta (stimulare inadecvata de
gonadotrofine sau defect in steroidogeneza care precede sinteza steroizilor sexuali).
Cauze:

amenoree HT (gonadotrofine si estradiol scazut),


sport de performanta,
boli sistemice,
stress,
sd Turner,
BPCO (cea mai fecventa cauza de infert-exces androgenic FSH scazut LH crescut),
medicamente,
iradiere,
anomalii congenitale,
tumori hipofizare,
tumori HipoTalamice,
TBC,
sarcoidoza,
histiocitoza X

PCOS
1935 Stein si Leventhal
Ovare mari cu capsula groasa cu >23
chisturi si exces de stroma medulara
LH si testosteron seric crescute
Hirsutism, acnee, seboree, obezitate, tulb
menstr, infertil, niv crescut de insulina ce
creste secr de androgen, scade HDL
colesterolul (15%diabet si 40%HTA).
Infert cauzata de PCOS: stimulare ov
monitorizata.

INSUFICIENTA DE FAZA
LUTEALA
Incepe de la ovulatie pana la o noua
menstra. Corpul luteal secreta steroizi si
peptide, progesteronul este cel care duce la
maturarea si decidualizarea endometrului.
Daca embrionul va nida, trofoblastul va
secreta hCG care va stimula corpul luteal sa
produca progetseron
Disfunctia luteala
-fiziologica (imediat dupa menarha, postpartum,
postabortum, perimenopauza)
-stress, sport, scaderea excesiva a greutatii

AFECTAREA PROLACTINEI SI
INFERTILITATEA
Hipofiza posterioara stimuleaza
secretia si eliberarea prolactinei
Hiperprolactinemia duce la anovulatie,
galactoree, oligo-amenoree, insuf
luteala.
La barbati afecteaza functia gonadala,
comportamentul sex, plasma seminala,
gl reproductive accesorii si SNC

AFECTIUNILE TIROIDIENE SI
INFERTILITATEA
Tiroida incepe sa functioneze in sapt 10-12
gestatie, dezvoltarea se termina in sapt 12-14
si e legata de maturarea axului HT-hipofizar
Hipotiroidia (TSH crescut in conjunctie cu T4
liber) severa si moderata duce la infertilitate,
menoragii, anovulatie.
Hipertiroidia (scade TSH si creste T4 liber)cicluri anovulatorii cu amenoree. Ex. b Graves,
gusa toxica multinodulara, adenom toxic

ENDOMETRIOZA SI
INFERTILITATEA
3 tipuri: adenomiomul, chist ov
hemoragic, endometrioza pelvina
descrisa de Sampson
4 stadii: minima (implante), medie,
moderata (durere si infertilitate), severa
Medicatie:contraceptiv oral, danazolul
(derivat de 17 etiniltestosteron), GnRH,
chirurgical.

INFERTILITATEA DE CAUZA
NEEXPLICATA
Management: bromocriptina,
danazol, clomiphene citrate, IUI, IVF

IMUNOLOGIA SI INFERTILITATEA
Anticorpi antispermatici in tractul
genital afecteaza fertilitatea

INFECTIILE SI
INFERTILITATEA
Chlamidia, tbc, gonoreea afecteaza
trompele
Micoplasma inhiba migrarea spermei
in endometru, ureaplasma interfera
cu implantarea si dezvoltarea
blastocistului, avorturi spontane.
Rubella, toxoplasma, CMV

GENETICA SI REPRODUCEREA
UMANA
-Planificarea procreerii la femei<35 ani si la
barbati <45 ani
-daca se stie ca un parinte poarta o anomalie
cromoz
-unul sau ambii parinti poarta un defect al
unei singure gene
-un membru din familie cu anomalie genetica
-avorturi spontane multiple, deces neonatal
-expunere la factori teratogeni
-azoospermie sau insuf ov primara

CONSIDERATII NEUROLOGICE
SI INFERTILITATEA
Epilepsia partiala cu origine in lobul
temporal duce la disfunctii
menstruale si infertilitate

Alte cauze
GREUTATEA SI
INFERTILITATEA
Obezele si
subponderalele(anorexia) amenoree
si infertilitate

VIRSTA SI
INFERTILITATEA
Functia ovarului:
calitatea si cantitatea
ovocitelor, nivelul
hormonal in foliculul
preovulator si corpul
luteic postovulator si
productia de estrogen
Uterul
HT

ANOMALII UTERINE
Endometrioza, fibroamele, septuri
intrauterine, polipi, neoplazia,
malformatiile uterine, sinechia
uterina

Fibrom uterin -ecografie

Fibrom uterin-laparoscopie

Histeroscopie-fibrom uterin

Uter bicorn-laparoscopic

DIAG FEMEII INFERTILE


Istoric
Ex fizic: G, inaltime,palpare
abdomen, ex pelvis
Investigatii: uzuale, hormonale, Pap
test, screening hepatic, HIV, teste
virusologice
Test postcoital.

DIAG FEMEII INFERTILE


-evaluarea tubara (HSG/laparoscopie)
-evaluarea rezervei ovariene:
-Dozari hormonale (faza foliculara si faza
luteala)
PESTE 40 ANI
-evaluarea rezervei ovariene (FSH, LH, E)
-mamografie
-markeri neoplazici
-alte investigatii in functie de alte patologii
(diabet, renal, hepatic etc)

HSG-normal

Pelvis normal laparoscopic

Ecografie-hidrosalpinx

Hidrosalpinx stglaparoscopic

Hidrosalpinx stglaparoscopic

Hidrosalpinx stglaparoscopie

Ectopica ovarianalaparoscopie

Ectopica tubara stglaparoscopie

Ectopica tubara drlaparoscopie

Evaluarea rezervei ovarienevarsta femeii

-testare FSH si estradiol z3


-testul la clomiphene
-raspunsul ov la stimul cu FSH inj
-nr foliculi ce rez dupa stimulare
Antimullerian hormon

INFERTILITATEA DE CAUZA
MASCULINA
La om spermatogeneza dureaza 74 zile,
tranzitul spermatoz prin tractul genital
20-30 zile, deci sunt necesare 80-100 zile
ca spermatogonia sa ajunga la
spermatozoid matur in ejaculat capabil sa
fecundeze.
-20-50% infert masc deci investigarea
barbatului (istoric, ex fizic, spermograma)

INFERTILITATEA DE CAUZA
Afectare testiculara
MASCULINA
primara congenitala: sd Klinefelter 47XXY,
criptorhidism, testicule absente, distrodie
musculara miotonica, sickle cell
hipogonadism hipogonadotrofic si
dobindita: orhite, oreion, b. maligne,
torsiune, varicocel, afectiuni ale maduvei
spinarii, diabet, boli hepatice, afectare
renala grava, fibroza retroperitoneala,
medicamente, iradiere, virsta, radio si
chimioterapia pentru tumori, stress,
droguri, poluare, dezechilibre hormonale.

SPERMOGRAMA

-Lichefiere 30-60 min


-aspect: gri opalescent, omogena
-volum: 0,5-2ml
-viscozitatea
-pH: 7,2-7,8
-concentratia>15 -20 mil/ml
-motilitatea>30%
-morfologia >4%
-leucocite
-aglutinari.

INVESTIGAREA BARBATULUI
Dozari hormonale: FSH, LH,
Testosteron, Prolactina, Estrogenii
-echografia cu Doppler, venografia,
RMN,
Biopsia testiculara: disfunctii de tubi
seminiferi, la cei cu azoospermie
(obstructiva sau hormonala)

MANAGEMENTUL BARBATILOR
INFERTILI
Insuficienta functiei tubilor seminiferi:
azoospermia si oligospermia severa
ICSI, deficit de androgen-testosteron
Deficit gonadotrofic: GnRH sau hCG si
hMG
Oligospermia idiopatica si
astenospermia: tehnici de reproducere
asistata

Notiuni de reproducere
umana asistata
Stimularea ovariana
medicamente administrate oral: clomifen citratul, letrozole, tamoxifen,
clostilbegyt
medicamente injectabile subcutanat: gonadotropine (FSH urinar sau
recombinant, FSH+LH)
Indicatia: lipsa ovulatiei, oligoovulatia, infertilitatea de cauza
inexplicabila etc
Inseminarea intrauterina
este metoda prin care sperma partenerului sau sperma donata sunt
preparate (spalate, centrifugate etc) si sunt introduse cu ajutorul unui
cateter subtire pentru a nu crea niciun disconfort in cavitatea uterina a
femeii.
Indicatia : patologie masculina, patologie cervicala, infertilitate de cauza
inexplicabila, tulburari de dinamica sexuala, lipsa partenerului etc.

Notiuni de reproducere
umana asistata

Fertilizarea in vitro
este procedura prin care se face o hiperstimulare ovariana controlata (mai
multi foliculi evolutivi) cu ajutorul gonadotropinelor (FSH sau FSH+LH) .
Exista mai multe protocoale de stimulare adaptate in functie de varsta,
patologie, rezerva ovariana si experienta medicului de reproducere umana
asistata. La sfarsitul perioadei de stimulare se recolteaza lichidul folicular
prin punctie transvaginala ghidata ecografic. In laborator ovocitele sunt
preluate de catre embriolog si sunt aduse in contact cu sperma
partenerului. In functie de calitatea spermei se face FIV (spermatozoizii
fecundeaza singuri ovocitul) sau ICSI (injectiaintracitoplasmatica a
ovocitului cu un spermatozoid- in caz de patologie masculina severa).
Embrionii sunt introdusi in uter la 2, 3 sau 5 zile. Embrionii de 5 zile se
numesc blastocisti si au rata cea mai mare de implantare.
Dupa embriotransfer (ET) partenera are un tratament de sustinere a
sarcinii. Dozarea BetaHCG se face la cel putin 10 zile de la ET.
Indicatia: patologie tubara, endometrioza, patologie masculina severa,
patologie mixta, infertilitate de cauza inexplicabila etc.