Sunteți pe pagina 1din 76

Boala cronic de rinichi

[Insuficiena renal cronic]

Definiie IRC
Sindrom:
caracterizat de incapacitatea rinichilor de a-i
asigura normal funciile,
apare n toate bolile rinichiului,
are ca substrat morfopatologic leziuni
organice ireversibile bilaterale sau unilaterale
n caz de rinichi unic congenital sau dobndit,
are evoluie stadial, cronic, progresiv,
spre tratament substitutiv renal sau exitus.
Ursea N,1994
6

Nomenclatur
Azotemie creterea n ser a produilor azotai neproteici (uree,
acid uric, creatinin) prin mecanism renal sau extrarenal
Uremie stadiul terminal al insuficienei renale n care apar
manifestri viscerale multiple, datorit toxinelor uremice
Insuficien renal incapacitatea rinichilor de a asigura funciile
normale
End Stage Renal Disease stadiu al insuficienei renale cronice,
n care supravieuierea este asigurat numai prin dializ sau
transplant renal (noiune administrativ SUA)
Boal cronic de rinichi (Chronic Kidney Disease) concept
recent (2002) cu pronunat caracter epidemiologic, care nglobeaz
sub aceeai nomenclatur leziunile rinichiului i insuficiena renal
cronic i definete unitar stadiile
7

Boli ale
rinichiului
- Primare
- Secundare

Insuficie
n
renal

Boala cronic de rinichi


Indicatori ai
lezrii rinichiului

Insuficiena
renal
cronic

Creatinin seric

Examen de urin
Albumin/creatini
n
>30mg/g

Reducerea
persistent a
FG

Persistente >3
luni

eRFG
<60mL/min

Boala cronic de rinichi


Oricare, cu o durat mai mare de 3 luni

Repetate la 3 luni

a) Indicatori ai lezrii rinichiului

Examen de urin

Albuminurie >30 mg/zi (proteinurie >150mg/zi)


Anomalii ale sedimentului urinar (hematurie, cilindri hematici
etc.)
Anomalii electrolitice, acido-bazice sau metabolice datorate
dis-funciilor tubilor renali
Leziuni histologice ale rinichiului (biopsie renal)
Leziuni structurale ale rinchiului diagnosticate prin examene
ima-gistice
Transplant renal

b) Insuficien renal

Creatinin seric

Rata filtrrii glomerulare mai mic de 60 mL/min/1.73m 2


KDIGO, 2012

10

Prevalen
Stad
iu

Descriere
Risc crescut

FG

Prevale
n

>90 cu fact de
risc BCR

>90

3,3%
3,0%

G1

Afectare renal cu FG N/

G2

Afectare renal cu FG
discret

60-89

G3a

Afectare renal cu FG
moderat

45-59

2,8%

G3b

Afectare renal cu FG
moderat

44-30

0,6%

G4

Afectare renal cu FG
sever

15-20

0,2%

G5

Decompensare renal

<15 sau dializ

0,1%

Irlanda 11.4%
Australia 16%
China 13%

Un bolnav n stadiul 3a
10,9%
are un risc de 30 de ori
mai mare de deces dect
de TSFR
11

RO
0,6%
2,0%
5,5%
1,3%
0,2%
0,05%
9,8%

Populaia la risc

Diabet zaharat (49%)


HTA (27%)
Boli cardio-vasculare (40%)
Boli sistemice care pot afecta rinichiul (de exemplu,
LES)
Boli structurale ale rinichiului, litiaza, hipertrofia de
prostat
Injurie acut a rinichiului n antecendente
Greutate mic la natere (sub 2,5kg)
Rude de gradul I n tratament substitutiv renal sau
cu boli ereditare ale rinichiului
Expunere cronic la nefrotoxice (plumb, siliciu,
solveni organici, benzin i derivai, unele
medicamente: antiinflamatoare nestroidiene,
ciclosporin, sruri de litiu)
12

Registrul Renal Romn, 2015


13

Ca

rd

e
25
%

io
l

og
i

ie
og
Ne
fr
ol

Cauza BCR

10%

PK
1.6
NIO
GN
2.5
6.5
ATS + HTA
27.3

IRA
2.5

Paraproteinemii, Amiloid
1.9

N=5.606Altele
DZ
49.8

o
l
to
e
b e
ia gi 50
D
%

4.1
Necunoscute
3.8

OHare AM et al, AJKD 2012 59:513-522

DIAGNOSTICUL POZITIV
AL BOLII CRONICE DE
RINICHI
15

Indicatorii leziunii rinichiului


Albuminuria >30mg/g creatinin (1+)
[(Proteinuria >150mg/g creatinin (1+)]

Ajustat pentru vrst, sex, etnie, istoric


de boli CV,
16
*** KDIGO
CKDfumat,
Guidelines,
2013 i RFG
PAS,
Pad, DZ,
colesterol

Albuminuria i riscul (renal


i CV)
Catego Bandelet
ria
indicatoar
e

A1

Albuminurie

RAC (urin
spontan
emis)
<30mg/g

A2

Absent urme
Urme 1+

30-300mg/g

A3

>1+

>300mg/g

Proteinurie

Eliminare n
RPC (urin
24 ore
spontan emis)

Eliminare
n 24 ore

<30mg/zi

<150mg/g

<150mg/zi

30300mg/zi
>300mg/zi

150-500mg/g

150500mg/zi
>500mg/zi

>500mg/g

17

Ali indicatori leziunii


rinichiului
Indicator

Comentarii/Semnificaie clinic
Hematurie microscopic cu hematii
dismorfe/glomerulopatie
Cilindri hematici/glomerulonefrite proliferative
Cilindri leucocitari/ pielonefrite sau alte nefropatii
Anomalii ale
interstiiale
sedimentului urinar
Ali cilindri (epiteliali, granuloi, ceroi)/nefropatii
diverse (nespecifici)
Corpi grsoi/ proteinurie nefrotic
(glomerulopatie)
Acidoz sistemic cu urini alcaline/Acidoz
tubular renal
Poliurie, poidipsie normoglicemic/Diabet insipid
Anomalii hidronefrogen
electolitice, acido Aminoacidurie. glicozurie, acidoz
bazice i metabolice
tubular/sindrom Fanconi
datorate leziunilor
Hipokalemie, hiperkaliurie; alcaloz metabolic i
tubilor renali
pierdere urinar de magneziu/sindrom Bartter
18
(Gitelman)

Ali indicatori ai leziunii


rinichiului
Indicator
Leziuni
structurale ale
rinichiului
evideniate prin
explorri
imagistice
Transplant renal

Comentarii/Semnificaie clinic
Polichistoza renal
Displaziile renale chistice
Hidronefroza
Cicatrice corticale/asociate infarctului renal,
pielonefritei i/sau refluxului vezico-ureteral
Tumori renale sau infiltrarea difuz a
parenchimului renal
Ambii rinichi mici hiperecogeni/stadiu evolutiv final
comun majoritii nefropatiilor
Stenoza arterelor renale
-

19

Insuficiena renal cronic


Rata de filtrare glomerular (RFG)
Determinare direct
Clearance al unor substane exogene
Inulin (etalon aur)
Iohexol
Iothalamat, EPTA, DPTA (trasori radioactivi)

Clearance al unor substane endogene


Creatinina
Cistatina C

Estimare, plecnd de la creatinina seric


(cistatina C), vrst, sex i etnie (eRFG)
20

Creatinina (GM 113 dal)


Concentraia seric: 0,8-1,2mg/dL
Origine:
Sursa endogen = deshidratare non-enzimatic a
creatinei (1400 mg/zi - 90%)
Sursa exogen = aport de proteine (140-320 mg - 1030%)

Eliminare renal
filtrare glomerular
secreie tubular

Este Cr un indicator valid al FG ?

nu toate metodele sunt etalonate


secreia tubular a Cr crete cu scderea FG
producia endogen depinde de masa muscular
sunt dozai (Jaf) cromogeni plasmatici
sensibilitatea dozrii este maxim la [0.8-7.0] mg/dL

21

Relaia creatininemie Cl Cr (eFRG)

Creatinina seric (mg/dL)

a) Determinare direct

Cl Cr endogen

Media aritmetic a Cl U i
Cl Cr cnd eFRG
<20mL/min)

b) Estimare

140
age(years)
G(kg)
Cockroft
i Gault
0.85(women )
72 sCr(mg/dL)

1.4mg-dL

MDRD

CKD-EPI

22

eRFG i riscul (CV, renal)

Stadi
ul*
1
2
3
4
5

Catego
ria
G1
G2
G3a

Descriere

eRFG
(mL/min)
>90
60-80
59-45

Normal sau nalt


Puin sczut
Puin moderat
sczut
G3b Moderat sever
44-30
sczut
23 Guidelines, 2013
G4 Sever sczut
29-15
*** KDIGO
CKD
G5 Decompensare
<15

120%
100%

99.3%

96.0%

0.7%
BCR -

4.0%
BCR +

Nediagnosticat

80%
60%
40%
20%

Diagnostic incorect
0%

Diagnosticul BCR este corect n numai 4% din cazuri

80.0%
66.7%

70.0%
60.0%
50.0%
37.5%

40.0%
30.0%
20.0%
10.0%

10.0%
0.0%

0.4%

1.1%

2.7%

G1

G2

G3a

G3b

G4

G5

Medicii de familie recunosc BCR numai cnd eRFG scade sub 30-15mL/min

Persoane cu risc de BCR


- Diabet zaharat
Nu
- HTA
Testele nu sunt indicate
- Boli CV
- Antecedente familiale BCR
Da
eRFG
eRFG <60mL/min
Posibil IAR

Scdere eRFGRepet eRFG


>20%
dup 14 zile
Scdere stabil a
eRFG
Repet eRFG
n 3 luni
Cel puin 3 valori
ale eRFG sczute
n 3 luni
BCR

RAC

Testele normale

Repet la 1-2 ani


(anual la DZ sau HTA)

RAC >30mg/g
Repet RAC de
2 ori n 3 luni

Cel puin 2
determinri din 3
peste 30mg/g n
3 luni
BCR

CARI Guidelines,
2012

26

STRATIFICAREA BCR N FUNCIE DE


RISC (GENERAL, CARDIO-VASCULAR,
RENAL)
27

Stabilirea gradului de risc


Stadiu 1

Stadiu 2

Deplin compensat
90mL/mi
n

eGFR
RAC<30

8960mL/min

Stadiu 3a

Stadiu 3b

Stadiu 4

Compensat
Decompensat
Retenie azotat fix
Poliurie
59442945mL/min
30mL/min
15mL/min

Stadiu 5
Uremie/Dializ
<15mL/mi
n

RAC 30-300
RAC >300

Risc minim
Risc mic

Medici de
familie

Risc moderat
Risc mare

Nefrologi

Diagnostic:
BCR grad de risc (Ax Gx)
determinat de (Cx)

Risc foarte
nare
28

PROGRESIA BCR
(EVALUARE I
TRATAMENT)
29

Patogenia progresiei
Boala renal primar

Hiperperfuzie glomerular
Hipertensiune glomerular
Hiperfiltrare

RA
A

Glomeruloscleroz

Fibroz
tubulo-interstiial
30

Progresia BCR
70
60
50
40
Filtrat glomerular (mL/min)

30

-4 ani

20
10

TSFR

Normal 1mL/min
pe an

DZ 5mL/min
pe an

DZ tratat 2,5mL/min
pe an

IRA scdere
reversibil brusc

Evaluarea progresiei
Precizia estimrii crete cu numrul i durata evalurii
(sunt necesare minim 3 determinri n 12-24 luni)
Oscilaiile RFG mici ale RFG nu semnific neaprat
progresie
Declinul funcional renal fiziologic:
Reducerea RFG cu 1mL/min pe an (1-5% pe an)

Progresie
Trecerea ntr-un stadiu superior de gravitate a BCR
Reducerea RFG cu mai mult de 25% din valoarea precedent

Progresie accelerat:
Reducere a RFG cu mai mult de 5mL/min pe an

32

50% - ncetinirea
progresiei (1.9 0.16mL/min an

120

100

Variaia eRFG (CKD-EPI) (mL/min an)

25% - progresie accelerat


(>4.5mL/min an)

25% - staionar
(<0.16mL/min an)

80

60

Frequency

108
93

83

79

40

67

63
20

11

0
-12

11

-11

21

11

-10

28

-9

-8

25
-7

43

37

-6

28

-5

-4

-3

-2

-1

20
3

17
4

Variaia eRFG (CKD-EPI) (mL/min an)

aia eRFG (CKD-EPI) la 836 pacieni cu BCR, internai ntr-un servici de Nefrologie
urmrii timp de 5 ani
33

Accelerarea declinului funcional


renal

Hipertensiune arterial necontrolat


Proteinurie peste 0,5g/g creatinin
Control incorect al glicemiei (DZ)
Dislipidemie
Obezitate
Fumat

34

Strategia tratamentului de reducere a


progresiei

Obiectivele tratamentului

1. Filtrat glomerular: n cretere, stabil, limitarea descreterii


2. Presiune arterial

<130/85mmHg (JNC VI)


<130/80mmHg (ADA) DZ Nu mai puin de 140mmHg peste 70 ani !
125/75mmg (JNC VI) DZ, IRC, proteinurie

3. Proteinurie

<0.5g/24 ore

4. Controlul glicemiei (n DZ) HbA1c 7%


Momentul iniierii tratamentului

ct mai precoce
beneficiaz de tratament i bolnavii cu FG 30-10mL/min

Durata tratamentului

toat viaa (chiar dup iniierea tratamentului substitutiv renal

35

Dieta i stilul de via


Aportul de sare redus la 4-6g/zi scade:
proteinuria (-19%)
PAS (-8mmHg) i PAD (-3mmHg)

Aportul de proteine
mai mare de 1.3g/kg zi este contraindicat n BCR
redus la 0.8g/kg zi poate fi util n stadiile G4+ BCR
diet hipoproteic asociat cu cetoanalogi ai aminoacizilor eseniali
n cazuri selecionate

Modificarea stilului de via


Efort fizic 30min x 5/spt
Renunarea la fumat
Scdere n greutate (IMC 24-25kg/mp)

Este necesar intervenie multifactorial (asisten


nutriional, psihologic etc.)
36

Tratamentul antihipertensiv
1. Reducerea aportului de sare
2. Primul medicament
IECA sau BR AT 1 n doze mici, cu monitorizare a:

FG (reduceri <30%)
Oprirea tratamentului
potasemiei (creteri <5.5mEq/L) Febr
proteinuriei
Diaree, vrsturi

Creterea dozelor pn la

Preoperator
atingerea obiectivelor terapeuticeInvestigaii cu substane de
doza maxim tolerat
contrast
Investigaii endoscopice
3. Al doilea medicament
Atenie la asocieri:
adugarea unui diuretic
Antialdosteronice
tiazidic (ClCr >30mL/min)
Diuretice
de ans (ClCr 30-15mL/min)
Sartani

asociere tiazidic + ans (ClCr <15mL/min)

37

4. Al treilea medicament
Blocant calciu
BR AT1 sau IECA (eventual, dup caz)
Creterea dozelor pn la
atingerea obiectivelor terapeutice
doza maxim tolerat

5. Al patrulea medicament n lipsa controlului PA !


2 agoniti centrali (clonidin, moxonidin)
metil DOPA
blocante (Doxazosin)

38

COMPLICAIILE BOLII
CRONICE DE RINICHI
39

Complicaiile Bolii cronice de rinichi

40

Complicaiile Bolii cronice de rinichi


Stadiu 3b
Stadiu 1
Stadiu 2
Stadiu 3a
Stadiu 4
n
stadiile
1-3a, 83%
Deplin
compensat
Decompensat
dintre
pacieni au Compensat
Retenie azotat fix
Poliurie
simptomatologie
90mL/mi
89594429eGFR
n
60mL/min
30mL/min
15mL/min
redus
sau 45mL/min
RAC<30
nespecific (HTA)
RAC 30-300

Stadiu 5
Uremie/Dializ
<15mL/mi
n

RAC >300

HTA

HTA

HTA (5060%)
HVS
Anemie
H L-P
H PO4, hCa,
H PTH, h vitD

Depistare activ

HTA (50-60%)
HVS
Anemia
H L-P
H PO4, hCa,
H PTH, h
vitD
Acidoz
HK
Malnutriie

HTA (60-70%)
HVS
Anemie
H L-P
H PO4, hCa,
H PTH, h vitD
Acidoz
HK
Retenie
ap&sare
Malnutriie

PA
Proteinurie
Creatinin
seric
Categoriile de risc (mortalitate general,
CV, dializ) evaluate conform Levey A et al, Kidney Int 2010 80:17-28
* RAC raportul albumin/creatinin urinar
** eRFG Filtratul glomerular estimat plecnd de la creatinina seric

41

HTA (>70%)
HVS
Anemie
H L-P
H PO4, hCa,
H PTH, h vitD
Acidoz
HK
Retenie
ap&sare
Malnutriie
Leziuni
viscerale
Pericardit
G-enterocolit
Polinevrit
Encefalopatie
41

Retenia de uree (GM 60


dal)
Surs
Exogen

Endogen

Aport de proteine
(100 g proteine=35 g uree)

Catabolism proteic endogen


(N=5-20-50 g/24 ore)

100g proteine catabolizate


produc 33-35g uree
producia de uree
endogen variaz ntre 5g
30-50g/zi
exist un minim proteic
necesar organismului
de 25-30g/zi
uree = 2,16 * azot ureic
(BUN)

Capital ureic al organismului


Apa total x uree sanguin = 0.6 x G x uree seric
(g/L)

Uree seric
(N=20-40-50 mg/dL)

Excreie
Renal (90%)

(N=20-40 g uree/24 ore)

Extrarenal (10%)

Uree endogen = 0.6 x G x (P1 - P2) + E - A/3


42

Tulburrile metabolismului mineral i


osos asociate BCR

Calcificri
vasculare
SC Ao
Echo
TCA

SRN Ghid de practic clinic tMO-BCR 2010

Anomalii de
laborator
Ca, PO4
PTH
25(OH) D
FGF23
Creterea
incidenei
Evenimentelor
CV
Anomalii ale
Fracturilor
osului
Osteitis fibrosa
MORTALITATE Osteomalacie
Os adinamic
Forme mixte

50

Patogenia tulburrilor
metabolismului mineral i osos
PTH

PTH

Calciu

Anomaliisis temice
- Calcificri ectopic e
- Calcificri vasc ular e

1,25(OH)2D3

Fosfat

- Anemie
- Malnut riie
- Polineuropatie

Anomalii alescheletului
- Osteit fibroas
- Osteomalac ie
- Boal osoas adin amic
- Leziuni mixte

FG F23

Boalacronic derinichi

51

Metabolismul vitaminei D
Piele

Colec alciferol

Colecalc if erol
Ergoc alciferol

Ficat

25 hid roxil az a (CYP2R1/CYP27A1)

D ie t

24 hidroxilaza (CYP24)

Calc id iol

Cataboli s m

Rin ichi

es uturi

1 hidroxilaza ( CYP27B1)
REGL ARE SISTEM IC

1 hid roxil az a (CYP27B1)


REGLARE L OCAL

24 hid roxil aza (CYP24)

Calcitriol

VDR

Catabolis m

ADN
ENDOCRIN (5%)

AUTOCRIN ( 95%)

Intestin
creterea absorbiei calc iu lui
creterea absorbiei fosfatului

Modulareasistemului reninangiotensinaldost eron


Sistemimunitar

Os
mineralizar ea os teo idului
creterea s upr avie uirii i
ac tivitii osteobla stelor
Glande paratiroide
supresia s int ezei PTH
inihibiia prolif errii celule lor
paratir oid iene

difere niere le ucoc ite


modularea in flama iei
modularea rs puns imun
Alte esuturi
modularea diferenierii c elu lare
modularea apoptoz ei
angiogenez

52

Abordarea TMO-BCR
Monitorizarea: Ca, PO4, 25(OH)D, PTH i a calcificrilor vasculare
Obiectivul tratamentului controlul simultan al Ca, PO4, PTH
Mijloace
Controlul fosfatemiei
Diet
Chelatori intestinali ai calciului

Sruri de calciu (acetat, carbonat)


Sruri de calciu i magneziu
Sevelamer
Lanthanum

Repleia vit D
Derivai naturali - BCR 3-4

Substituia calcitriolului
Activatori ai receptorilor vit D [1D3, 1,25(OH)2D, paricalcitol] BCR 5

Controlul direct al PTH


Calcimimetice (Cinacalcet)
Paratiroidectomie
54

Abordarea TMO-BCR

55

Complicaii cardio-vasculare
RFG sczut i albuminuria sunt
factori de risc independeni pentru
bolile cardio-vasculare, dar nu sunt
inclui n ghidurile de bun practic
cardiologice, ci sunt privite mai
curnd ca indicatori de afectare a
organelor int
Pacienii cu BCR trebuie
considerai a avea un risc CV
crescut
56

Ateroscleroza
Afecteaz arterele musculare i elastice
Substrat - placa intimal calcificat; proces inflamator
Clinica dominat de fenomene ocluziv ischemice
Asociat cu factorii de risc clasici: HTA, DZ, dislipidemie, fumat

Boal cardiac ischemic


Afectare artere coronare
Afectare microcirculaie miocardic

Arterioscleroza
Afecteaz arterele musculare
Substrat - calcificare medial; lipsa procesului inflamator
De obicei asimptomatic, conduce la scderea elesticitii vaselor mari cu
HTA sistolic;
Se asociaz cu vrsta, DZ i uremia

Cardiomiopatie
HVS excentric
HVS concentric
Remodelare ventricular
57

58

Abordarea complicaiilor CV
Control al PA
Control volemiei
Control al factorilor de risc tradiionali
Modificarea stilului de via
Controlul hiperlipoproteinemiei
Statine (+ ezetimib)
Fibrai

Controlul glicemiei (DZ)

Controlul factorilor de risc non-tradiionali


Tulburrile metabolismului mineral
Acumularea de toxine uremice

Anti-adezivo-agregante plachetare
59

Anemia renal
Caracteristici
Normocrom, normocitar, hiporegenerativ
Hipocromia i microcitoza sugereaz deficitul de fier (50% din cazuri), iar
macrocitoza, deficitul de vit B12 sau acid folic (extrem de rar)
Pot exista anizocitoz (schizocite, sferocite) i poikilocitoz (celule burr)
Moderat sever (Hb7g/dL, Ht21-22%)
Bine tolerat clinic

Mecanisme patogenice
Deficit de stimulare a seriei roii
Produciei de eritropoietin
Rspunsului seriei roii la stimularea cu EPO

Alterarea homeostaziei fierului


Deficit absolut de fier
Deficit funcional de fier (incapacitatea de a mobiliza cantiti suficiente de fier pentru
a satisface necesitile crescute ale eritroformrii accelerate de administrarea EPO)
Modificarea distribuiei fierului (blocarea fierului n depozite)

Duratei de via a hematiilor


60

Abordarea anemiei renale


Monitorizarea Hb
Excluderea unei cauze suplimentare atunci cnd Hb scade sub
11g/dL
Iniierea tratamentului anemiei atunci cnd Hb este sub 10.5g/dL
i are tendin descresctoare
Obiectivele tratamentului:
Meninerea Hb la 10.5g/dL, fr a depi intenional 13g/dL
Evitarea transfuziilor

Administrare de EPO:
numai dup corectarea deficitului de fier (TSAT >20%, feritin >
100ng/mL)
cu testarea rezistenei la tratament att la iniiere, ct i n cursul
terapiei
cu consimmntul informat al bolnavului, atunci cnd exist
antecedente de AVC sau cancer
61

Tratamentul substitutiv al
IRC
Hemodializa
Dializa peritoneal
Transplantul renal
62

Fazele tratamentului IRC

63

Hemodializa

64

Dializa peritoneal

65

Transplantul renal
Donatori
Vii (nrudini sau nu)
Cadavre

Transplant
Pre-emptiv (nainte de iniierea dializei)
Non-preemptiv (dup nceperea dializei)

66

D
P
H
D

TR

Metodele de tratament substitutiv renal sunt complementare i


trebuie utilizate astfel nct s permit:
1) Recuperarea ct mai bun a pacientului
2) Cea mai bun utilizare a resurselor

D
P

Cnd DP devine ineficient

H
D

Cnd grefa devine disponib

TR
Cnd este cazul

Dializa peritoneal mai nti

69

TSFR
100%
80%
60%

11
44

40%
20%
0%

12

77
48

Europa

Romania

TR
DP
HD

anse cumulative de
supravieuire la 1, 2, 3 i 4
ani: 83.1%,77.6%,73.6% i
71.7%

71

72

73

Monitorizarea n stadiile 3-5 BCR


Stadiu 1

Stadiu 2

Deplin compensat
eGFR

90mL/min

Stadiu 3a

Stadiu 3b

Stadiu 4

Compensat
Decompensat
Poliurie Retenie azotat fix

Stadiu 5

Uremie/Dializ

89-60mL/min

59-45mL/min

44-30mL/min

29-15mL/min

Risc categ. 1

Risc categ. 1

Risc categ. 2

Risk categ. 3

Risc categ. 4

Risc categ. 4

ACR 30-300 Risc categ. 2

Risc categ. 2

Risc categ. 3

Risc categ. 3

Risc categ. 4

Risc categ. 4

ACR >300

Risc categ. 3

Risc categ. 4

Risc categ. 4

Risc categ. 4

Risc categ. 4

ACR<30

Risc categ. 3

Interval monitorizare
HTA

HTA

<15mL/min

6 luni*

6 luni*

3 luni*

1 lun*

Consultaii 2*

Consultaii 2*

Consultaii 4*

Consultaii 12*

PA

PA

PA

PA

RAC
eFG (sCr)

RAC
eFG (sCr)

RAC
eFG (sCr)

RAC
eFG (sCr)

Ag/Ac
VHC&B

Ag/Ac
VHC&B

Ag/Ac VHC/B

Ag/Ac VHC/B

Hb

Hb, (fertina,
TSAT)

Hb (feritina,
TAST)

Hb (feritina,
TSAT)

Ca, PO4, PTH,


25(OH)D

Ca, PO4, PTH,


25(OH)D

EAB, Na, K

EAB, Na, K

Ca, PO4, PTH,


25(OH)D

Ca, PO4, PTH,


25(OH)D
EAB, Na, K

Medici de familie

Albumina
seric
Nefrologi

Nefrologi

* Frecvena poate varia n funcie de situa ia clinic sau de tipul tratamentului


Evaluarea serologiei pentru virusurile hepatitice (B, C) trebuie fcut imediat dup diagnostic, urmat de vaccinare,
97 dup caz.

Albumina
seric
Leziuni

viscerale
Pericardit
G-enterocolit
97
Polinevrit

Tulburrile metabolismului fosfocalcic


OBIECTIVE
Calciu seric
Total: 9.2-9.6 mg/dL
Ionic: 4.6-5.4 mg/dL

Fosfat seric
2.7-4.6 mg/dL (FG >15mL/min)
3.5-5.5 mg/dL (FG <15mL/min)

Produs fosfo-calcic
< 55mg2/dL2

iPTH
Valori normale ale lab [40-110pg/mL (FG >15mL/min)]
2-6 ori valoarea normal a lab [140-500pg/mL (FG >15mL/min)]

98

Tulburrile metabolismului fosfocalcic


1) Corectarea aportului dietetic Ca/PO4
2) Controlul fosfatemiei (3.5-5.5mg/dL)
Chelatori intestinali ai fosfailor:
carbonat de calciu
acetat de calciu
hidroxidul de aluminiu/srurile de aluminiu (numai cure scurte)
sevelamer hidrocloric (Renagel)
lanthanum carbonat

3) Suplimentarea aportului de calciu


4) Derivai ai vitaminei D
-

Nativi 25(OH) D 800-1000UI/zi

1,25(OH)2D (calcitriol DCI, Rocaltrol capsule 0,25 sau 0,5g; Calcijex sol

inj 2g/mL)
1(OH)D (alfacalcidol DCI, Alpha D3, capsule 0,25 sau 1g)
Paricalcitol

5) Calcimimetice

cinacalcet

6) Paratiroidectomie

99

Tratamentul anemiei renale


OBIECTIVE
85% dintre bolnavi cu Hb>10.5g/dL
(inta individual 11.0g/dL)
MIJLOACE
I. Deficitul de fier

Fier injectabil (fier sucroz, fier dextran)

II. Deficitul de eritropoietin

Epoetinum alpha (iv)


Epoetinum beta (sc/iv)
Darepoetinum (sc/iv)

III. Deficit acid folic

Acid folic 5mg/zi

100

anse de supravieuire HD
120
100

96.4

92.9

89.4

80

83.8

78.8
71.1

60

66.1
59.1 58.4
49.2
41.4

40

37.1
27.8

20
0

21.4
13.5

10

11 12

13

101

14

15

9.2

16

5.4

Supravieuirea bolnavilor dializai n


Romnia

Cumulative survival probability

1.0

0.5

0.0

(n=2284)

Time (yrs)
102

Indicaii de iniiere de urgen a


dializei

Insuficiena renal cronic cu tulburari ale


echilibrelor hidro-electrolitic i acido-bazic:
severe
necorectabile prin mijloacele terapeutice
conservatoare

Insuficiena renal cronic cu


simptomatologie intens sau cu risc vital:
pericardit
insuficien cardic rezistent la terapia clasic
malnutriie
tulburri neurologice
103

Profilaxia primar (a
nefropatiilor)
Profilaxia secundar a IRC ncetinirea progresiei
1) Diet controlat:

Lichide
NaCl
Aport caloric i proteine

2) HTA
3) Proteinuria

Mijloace patogenice
IECA sau sartani

4) Hiperliproteinemia

Statine
Fibrai

5) Anemia epoetin
6) Hiperfosfatemia
7) Hiperuricemia
104

Tratamentul anemiei renale


IV. Tulburrile metabolismului fierului
Terapie marial
iv 100-200mg/sptmn
po 100-120mg fier elemental/zi

Histidin (1,5g histidin hidrocloric/zi)


Tratamentul infeciilor

V. Deficitul de acid folic


Acid folic (1-5mg)

VI. Alte mecanisme patogenice:


Hipersplenism Splenectomie
Hemoliz
Corticoizi
Altele:
Perfuzie de mas eritrocitar
(cnd Hb<7g/dL)

105

Tratamentul sindromului
hemoragipar
1. Tratamentul anemiei (Epo, transfuzii ME - Ht 38%)
2. DDAVP (desmopresin)
0,3g/kg iv n 50mL soluie salin, n 15-30 min
0,3g/kg sc sau 3g/kg intranazal; repetat 2-3 ori
efect instalat n 1-4 ore, durat 8-12 ore

3. Estrogenii conjugai (Presomen)


IV (0,6mg/kg/zi, 5 zile) sau per os 2,5-25mg.
efectul instalat n ore zile, durat - 2 sptmni.

4. Crioprecipitat
10-20UI iv, efect instalat la 6 ore, durat 12-24 ore,

5. Hemostatice capilare
6. Dializa (ndeprteaz inhibitorii FP3)
106

Tratament simptomatic
Cefaleea

corectarea tulburrilor hidro-electrolitice


control PA
tratament retenie azotat
Hydergine (DH-Ergotoxina) 20 pic. x 3/zi po

Convulsiile

Diazepam iv/po
controlul HTA
controlul tulburrilor HE

Edemele

reducere aport sare


diuretice de ans

Sughi

Calciu gluconic 1-2 f/zi iv


Xilin 1% n perfuzie (1-5 mg/kg/zi)

107

Contraindicaiile HD
(Romnia)
Relative:
Vrsta naintat (peste 75 ani);
Boli cu deficiene funcionale severe ale altor organe
(insuficien cardic cu disfuncie sistolic sever,
insuficien hepatic, insuficien respiratorie etc);
capital vascular deficitar.

Absolute:
IRC asociat cu cancer cu metastaze/generalizat sau
cu prognostic de supravieuire <1 an;
bolile psihice majore;
alergia la heparin.

108

Indicaii difereniale
DPCA/HD
1. Capital vascular deficitar;
2. Bolnavi de diabet zaharat;
3. Bolnavi cu vrste extreme;
4. Instabilitate hemodinamic
datorat/accentuat de hemodializ;
5. Sindrom hemoragipar;
6. Alergie la heparin.
109

Contraindicaiile DPCA
Absolute:
Rezecii mezenterice
ntinse;
Tumori abdominale mari;
Ileus;
Obezitate extrema;
Comunicri pleuroperitoneale largi
nnascute/dobndite;
Intervenii chirurgicale cu
deschiderea peritoneului
posterior;
Enterostomii;

Cisto-/ureterostomii;
Insuficien respiratorie;
Cecitate;
Bolnavi sub 18 ani, fr
aparintori care s i asume
responsabilitatea terapiei;
Psihoze, demen, retardare
mintal,
Paralizii, osteo-artropatii cu
deficit funcional al minilormpiedicnd efectuarea
schimburilor.

110

Contraindicaiile DPCA
Relative:
Cicatrici ntinse ale peretelui abdominal;
Hernii;
Radioterapie pe abdomen n antecedente;
Discopatii lombare;
Drenaj post-operator al cavitii abdominale;
Sarcina avansat;
Polichistoz renal cu dimensiuni foarte mari ale
rinichilor;
Diverticuloza colonic.
111