Sunteți pe pagina 1din 73

Acneea

Acneea este:

cea mai frecvent afeciune dermatologic


85% din populaia ntre 12 i 24 de ani
15% din consultaiile dermatologice

Evoluia:

debut la 10-14 ani,


remisiune complet la 20-25 ani
acneea ce depete vrsta de 25 ani este dificil de
tratat, avnd tendina spre evoluie ndelungat
8% din adulii ntre 25-34 ani au acnee
3% din adulii ntre 35-44 ani au acnee

Acnee cu debut tardiv:

femeile sunt mai frecvent afectate: sarcina, C.O


poate persista pn / peste 40 ani
debutul tardiv se asociaz cu rspuns prost la tt i
evoluie ndelungat

Etiopatogenie:

hiperplazia glandei sebacee excesul de sebum,


compozitie anormal de sebum

alterarea maturrii epiteliului folicular microcomedonul

colonizarea foliculului cu Propionibacterium acnes

inflamaia

Predispoziia genetic pare a fi implicat n formele severe de acnee

Stressul:
este implicat n exacerbarea leziunilor de acnee
n perioada de stress secreia de sebum pare a fi mult
mai instabil
Componenta hormonal:
FSH, LH, Testosteron liber, Testosteron total, DHEAS
nivele hormonale crescute sdr. de ovar polichist,
tumori ovariene, tumori adrenale
sensibilitate mare a receptorilor periferici la nivele
hormonale normale
semne de impregnare androgenic: hirsutism, subierea
firului de pr de pe scalp, menstre nereg., hipertrofie
muscular

n sindromul de ovar polichistic:


testosteronul este crescut (150 - 200ng/dl)
raportul LH/FSH este crescut (de 2-3x)
prezena anovuliei (cicluri peste 40 zile sau prezena a
mai puin de 9 cicluri/an)
evaluare imagistic
manifestri dermatologice: acnee, hirsutism, alopecie de
tip androgenetic

Dieta:
Exist date contradictorii.
Lactate - Grsimi saturate - Ciocolat
Substanele hormonale (steroizi) din lapte sunt
implicate in acnee.
Acneea are o inciden sczut n comunitile unde
exist o diet cu index glicemic sczut.
Reducerea dulciurilor si grsimilor din alimentaie

Unitatea pilosebacee:
foliculul pilos, glanda sebacee, +/- glanda apocrin
este structura int afectat n acnee
acneea afecteaz ariile bogate n uniti pilosebacee

Tipuri de leziuni elementare ntlnite n acnee:


leziuni inflamatorii: papule eritematoase, papulopustule,
pustule, noduli, chiste, sinusuri de drenaj
Leziuni retenionale: comedoane deschise (puncte
negre), comedoane nchise (puncte albe)
Leziuni reziduale: macule eritematoase/brune, cicatrici
atrofice / hipertrofice

Clasificare n funcie de tipul de leziuni care predomin:


acnee retenional
acnee inflamatorie
acnee polimorf
Acneea vulgar / juvenil
este cel mai frecvent tip
n funcie de severitate poate fi: uoar, medie, sever
cele mai severe forme: a. conglobata i acneea fulminans

Acneea conglobat
Tabou clinic:
comedoane duble/triple
noduli inflamatori
plci inflamatorii
abcese
sinusuri
chiste
Evoluia n acneea conglobat
se caracterizeaz prin supuraie sever
vindecarea se face cu cicatrici inestetice

Acnee fulminans:
afecteaz mai frecvent sexul masculin
febr (39-400C), mialgii, artralgii
leucocitoz, neutrofilie, sdr. inflamator
Leziuni cutanate nodulochistice
tratament cu CS p.o i Isotretinoin
Sdr. SAPHO (sinovit, acnee, pustuloz, hiperostoz i osteit)
acnee conglobat cel mai frecvent
pustuloza: psoriazis pustulos palmo-plantar, pyoderma
gangrenosum

Subtipuri de acnee:
A. neonatal
A. infantil
A. indus medicamentos
A. mecanic
A. excoriat
A. tropical
A. estival

Acnee neonatal:
debut n primele 2-4 spt. de via
remisiune spontan la 6 luni
nu las sechele
determinat de androgenii materni
mai frecvent la biei
Acnee infantil:
debut la 6 luni
poate persista pn la 5 ani
poate mbrca forme severe
anomalii endocrine, tumori virilizante
risc crescut de acnee sever n viaa adult

Medicamente care pot determina sau agrava acneea:


CS topici / sistemici
steroizii anabolizani
testosteronul
progestative
antidepresivele (Li, amineptine)
anticonvulsivantele (fenitoina, etc)
halogenii
tuberculostaticele: isoniazida
diverse: PUVA, Thiouracil, Thioureea
Sindromul de ocluzie folicular include:
acneea nodulochistic
hidradenita (acnee inversat, Bl Verneuile)
chistul pilonidal
foliculita decalvant a scalpului

Erupiile acneiforme
Taboul clinic:
debut brusc
erupii monomorfe
leziuni foliculare, papulopustuloase
Factori trigger posibili:
produse chimice: clorul i derivaii si (Dioxina),
gudroane, uleiuri minerale, azbest
medicamente:I, Br, testosteron, ciclosporin,
antiepileptice, Li, CS p.o. / sistemici, Tacrolimus,
Pimecrolimus, anticorpi monoclonali inhibitori de
tirozin kinaz, radioterapia

Acnee cortizonic:

monomorf

afecteaz trunchiul i umerii

nu exist comedoane vizibile clinic

trat. topic cu tretinoin 3L

AB p.o.

Alte afeciuni n denumirea crora apare


termenul de acnee:
A. keloid
A. rozacee
A. Favre-Racouchot

Investigaiile paraclinice
n majoritatea cazurilor nu sunt necesare
determinari hormonale acolo unde exist
semne clinice de apel
exam. bacteriologic cnd exista suspiciunea
unei suprainfectri.

Tratamentul n acnee - deziderate:


ameliorarea tabloului clinic
evitarea cicatricilor
reducerea consecinelor psihosociale:
depresie, anxietate, izolare
Grupul de vrst pentru acnee coincide cu cel pentru depresie.

Tratamentul topic:
durat cel puin 3 luni
pot apare agravri n primele sptmni de tratament
antibiotice topice: eritromicin 2% sol., metronidazol
2% mixtur, clindamicin 2% sol
peroxid de benzoil gel/crem (brevoxil) nu s-a raportat
rezisten bacterian, este cel mai eficient topic
antibacterian
tretinoin ( Retin A; Smooderm, Adapalene)
acid azelaic (Skinoren gel, crem)
creme dermatocosmetice pe baz de ap i nu de ulei
peeling-ul (AHA i BHA) previne microcomedoanele
Combinaii: Isotrexin gel, Mask plus gel, Duac

Tratamentul sistemic:
este de lung durat
Antibiotice: tetraciclina, eritromicin, doxiciclin,
minociclin
Isotretinoin 0,5-1 mg/kg/zi (Roacutane, Sotret,
etc); doz total 100-120 mg/kg
CO: Yasmin, Diane 25
Spironolacton 100-200 mg/zi doar la femei

Antibioterapia sistemic n acnee:

n formele inflamatorii
se va asocia cu terapie topic keratolitic
durat ntre 1 i 6 luni

Tetraciclinele:

induc fotosensibilitatea
nu se adm. sub 12 ani
nu se asociaz cu Isotretinoinul din cauza
sdr. de pseudotumor cerebral

Riscul de antibiorezisten poate fi redus prin:

prin utilizarea topic a peroxidului de benzoil

folosirea unui singur antibiotic att timp ct este eficient

s nu se asocieze AB diferite p.o i topic

introducerea isotretinoinului dac nu se obin rezultate


de durat prin antibioterapie

Foliculita cu germeni gram negativi:

dup trat. prelungit cu AB cu spectru larg pt acnee


inflamatorie medie

germeni implicai: Klebsiella, Escherichia Coli,


Enterobacter, Proteus

sursa de contaminare fosele nazale

leziunile de acnee pot fi superficiale sau profunde

Amoxicilina

Isotretinoin este de elecie

Indicaiile Isotretinoinului:

acnee nodulo-chistic

tendina la cicatrici hipertrofice, keloide,atrofice

lipsa de rspuns dupa 6 luni de trat. AB p.o. + topic

acnee fulminans

hidradenita

Efecte secundare Isotretinoin (1):

TERATOGEN - malf. SNC, cord, ureche

2 teste de sarcin nainte de iniierea t rat.;

contracepie prin dou mijloace (CO+prezervativ)


pe tot parcursul terapiei + 1 lun de la oprirea
acesteia;

iniiere din a treia zi a ciclului menstrual

Nu are efect mutagen, brbaii nu au cind. pt a procrea

XEROZ CUTANEO-MUCOAS

CEFALEE: nu se asociaz cu tetraciclina, doxiciclina


-risc de hipertensiune cranian

MIALGII

DORSALGII

Efecte secundare Isotretinoin (2):

CRETERI ale: trigliceridelor, transaminazelor,


bilirubinei,glicemiei

DEPRESIE - se remite dup stoparea trat. i reapare la reluarea


lui; ameliorarea acneei sub trat. mbuntete scorul de depresie;
monitorizare !!!

VINDECARE MAI LENT A RNILOR, crete riscul de keloid,


granulom piogenic

osificarea precoce a cartilajelor de cretere

PACIENII TREBUIESC MONITORIZAI STRICT

pacienii trebuie s semneze un consimmnt la iniierea


tratamentului

CO n acnee:

Indic. n formele medii i severe de acnee

supreseaz nivelul de androgeni, reduc testosteronul liber

Yasmin este o asociere de ethynil estradiol i Drosprenone

eficacitatea lor nu este influenat de tetracicline i


macrolide

Indicaiile terapiei hormonale n acnee:

sdr de ovar polichistic

hiperplazie adrenal tardiv

anomalii endocrine

acnee sever

acnee ce recidiveaz dup isotretinoin

acnee ce nu rspunde la alte tratamente sistemice

acneea ce afecteaz partea inferioar a masivului facial

acneea cu debut tardiv

Sironolactona:

doar la femei

se asociaz cu CO

ntre 50-200 mg/zi

efecte sec: cefalee, oboseal, menstre neregulate,


diurez mrit

Tratamentul cicatricilor:
excizie, dermabraziune, laser, peeling chimic, injectarea de
fillere
pt keloide: injectare de triamcinolon, aplicaii cu gel de silicon

Terapia cu lumin n acnee:

P. acnes produce porfirine care se pot activa sub influena


luminii vizibile, genernd o reacie fotodinamic ce distruge
bacteria nsi; ameliorare cu puine efecte secundare
Lumina albastr (400 - 420 nm)
Lumina albastr + lumina roie (660 nm)
Lumina galben + verde (500 - 600 nm)

Indicaiile PDT:

lumin vizibil de putere mic


agent fotosensibilizant (ALA - acid aminolevulinic)
efecte secundare: arsuri, hiperpigmentari

Rozaceea

afeciune inflamatorie cronic

cu recidive i exacerbri

afecteaz persoane ntre 30 i 50 ani

mai frecvent la femei, dar formele severe sunt


prezente la brbai

prevalen ntre 1,5 i 10% n diferite studii

Etiologie necunoscut

predispoziie genetic (fototipurile II, III)

anomalii vasculare (migrene frecvente)

degenerarea matricei dermale: inflamatorie, actinica

microorganisme: Demodex folliculorum, Helicobacter


pylori

tulburarea mecanismelor de termoreglare (sistemul venos


al feei este conectat la cel de rcire al creierului)

Inflamaia cronic n Rozacee este consecina:

PMN prin eliberarea de proteaze i specii reactive de


oxigen

antigenitii unor microorganisme (ca Bacillus oleronius


ce infesteaz Demodex f )

creterea sintezei de cathelicidina la nivel leucocitar i


epitelial

Cathelicidina:

este o peptid antimicrobian

are rol: antimicrobian, stimuleaz angiogenez, crete


permeabilitatea vascular, chemotaxia i activarea PMN,
aciune proinflamatorie.

este 10x crescut la nivelul epiteliului facial n rozacee

activatorul su kallikrein-5 este de 1000x mrit

Factori agravani:

alcoolul

UV (profesii / hobby outdoor)

Stressul emoional

Condimente, alimente fierbini

Variaiile brute de temperatur

Anumite medicamente: corticosteroizii, tacrolimus, etc.

Taboul clinic:

erupie simetric

zonele convexe ale feei

rareori afecteaz gtul i decolteul

alctuit din: eritem, telangiectazii, papule eritematoase,


pustule, phyma, rareori limfedem

senzaie de arsur, neptur, prurit

Fimele (phymele)
gnatophyma (afectarea mentonului)
otophyma (afectarea urechii)
metophyma (afectarea fruntii)
blefarophyma (afectarea pleoapelor)

Afectarea ocular:

apare la 50% din pacieni

severitatea ei nu se coreleaz cu cea a afectrii cutanate

proces inflamator cronic

arsur, neptur, senzaie de corp strin,


fotosensibilitate, uscciune

blefarit, conjuncitivit, keratit, chalazion, vascularizaie


cornean

necesit monitorizare oftalmologic adecvat

evitat retinoizii

Stadializarea rozaceei:

nu exist o clasificare unanim acceptat

nu este obligatoriu ca un pacient s treac dintr-un


stadiu n altul

un pacient poate prezenta simultan caracteristici


aparinnd mai multor stadii

rolul lor este de a oferi un limbaj comun pt. medici i


cercettori, n vederea dgn. i terapiei adecvate

Subtipurile Rozaceei conform National Rosacea


Society Expert Committee (UK):

Prerozaceea nu este definit ca un subtip de


rozacee

StadiuI I (eritemato-telangiectatic): eritem i


telangiectazii,

Stadiul II (papulo-pustulos): papule, pustule, eritem,


telangiectazii

Stadiul III (fimatos): rinofima

Stadiul IV (ocular)

Clasificarea conform Societii Germane de


Dermatologie (DDG) pe stadii:

Prerozaceea: flush, iritabilitate cutanat uoar

Std. I (R: eritemato-telangiectatic): eritem, telangiectazii,

Std. II (R. papulo-pustuloas): papule eritematoase,


pustule, eritem i telangiectazii de severitate variabil

Std. III (R. cu hiperplazie glandular): hiperplazie de


glande sebacee i esut conjunctiv (fime), noduli i plci
inflamatorii

Rozaceea ocular nu este definit ca un stadiu separat.

Aspecte histopatologice n rozacee variaz


n funcie de stadiul afeciunii:

infiltrat inflamator limfohistiocitar perifolicular,


interfolicular, perivascular

hiperplazia glandelor sebacee

vasodilataia capilarelor superficiale

edem

injurie actinic

acumularea de PMN ce genereaz pustule

prezena lui Demodex folliculorum i D. brevis n 51%

Tratamentul n rozacee:

va fi conform manifestrilor clinice

este de lung durat

topic +/- sistemic

nu este curativ

Complicaii posibile n
rozacee

Afectarea ocular
Dezvoltarea de carcinom spinocelular pe
rinofima
Risc crescut de boli cardio-vasculare
(inflamaia cr alturi de fumat i alcool)
Depresie

Obiectivele tratamentului:

reducerea semnelor i simptomelor

prevenirea sau ntrzierea trecerii spre stadii severe

inducerea remisiunii, evitarea exacerbrilor

meninerea unei bune condiii a pielii

ameliorarea calitii vieii, combaterea imaginii negative


de sine

combaterea impactului social: asocierea cu uurin a


eritemului facial i a rinofimei cu aportul de alcool

Medicamente cu aciune antiinflamatorie n rozacee:

tetraciclinele scad sinteza cathelicidinei

metronidazolul scade generarea i eliberarea speciilor


reactive de oxigen din PMN

acidul azelaic: inhib producerea SRO n keratinocite,


controleaz eliberarea de citokine i mediatori ai
inflamaiei, scade cathelicidina

Tratamentul topic n rozacee (1):


Metronidazol 0,75% crema sau gel (Metroruboril gel,
Metrocreme, mixtur cu metronidazol 2%)

Eritromicin sol. 2% (Eryfluid), Clindamicin sol. 2%


(Dalacin)

Eritromicin + Zn acetat (Zynerit)

acid azelaic 15% gel (Skinoren)

retinoizi: tretinoin, adapalene

Duac ( peroxyd de benzoil 3%+Clindamicina)

Tratamentul topic n rozacee (2):

creme fotoprotectoare cu SPF 15

creme cosmetice corectoare sunt preparate care


camufleaz aria acoperit prin folosirea de pigmeni cu
cromatic complementar (rou / verde): Roseliane, Diroseal

laser: IPL (intense pulsed light) PDL (pulsed dye laser),


potassium-titanyl-phosphate laser, YAG laser

alte: peroxyd de benzoil, sulfacetamid sulfat

Tratamentul topic n rozacee

Crema cu ivermectin 1% ( efect


antiinflamator si antiparazitar) Soolantra
10mg/g

Brimonidine 0,33% gel/crema ( agonist alfa 2


adrenergic)- Mirvaso, reduce eritemul in 30
min, efectul persista 12h, durata 1an.

Protopic 0,03% ungv.

Tratamentul phymelor

isotretinoinul reduce volumul glandelor sebacee

ablaia chirurgical

electrocauterizare

crioterapie

masaj

Rx in special in cazul aparitiei unui CS

Tratamentul sistemic n rozacee:


Antibioterapie:

tetraciclinele moduleaz rspunsul inflamator prin reducerea


sintezei de citokine (IL1 i TNF) i a speciilor reactive de
oxigen SRO

Tetraciclina, Doxiciclina, Minociclina, macrolide, metronidazol

Isotretinoin

antiiflamator, reduce vol. gl. sebacee

in forme severe: rinofyma

monitorizare sever a pacienilor

Medicamente vasculotrope

eficien controversat

clonidina, etc.

Educarea pacientului:

informarea asupra factorilor favorizani

folosirea regulat de creme fotoprotectoare

folosirea de creme cosmetice corectoare / camuflaj

suport psihologic (au o inciden mai mare a depresiei


i anxietii)

Eritemul polimorf (EP)

este un pattern de reacie cutanat la diferii stimuli

clinic se caracterizeaz prin leziunea n cocard


(int, n iris)

a fost descris prima dat de ctre Ferdinand von


Hebra n sec al XIX-lea

Leziunea n cocard:

rotund-ovalar

obinuit sub 3 cm

are trei zone:

central-ntunecat (eritem ntunecat / violaceu)

medie-pal

periferic - inel eritematos, cu margine net

leziunile atipice n cocard au doar dou zone

Etiologie:

infecia herpetic, Mycoplasma

medicamente: sulfonamide, barbiturice,


carbamazepina, ampicilina, AINS, etc.

post vaccinare

idiopatice

Clasificare:

EP minor: lez. cut. acrale n cocard, lez. mucoase


minime sau absente

EP major: lez. cut. numeroase, lez. mucoase severe,


stare general afectat

Consensul din 1993 (Bastuji-Garin ) care definete:

EM major: leziuni n cocard tipice, atipice,

SJS: macule violacee confluate, lez n cocard


atipice

denudare sub 10% BSA

TEN: macule violacee confluate, lez n cocard


atipice, plane

denudare 1-2% BSA

denudare 30% BSA

overlap SJS/TEN ntre 10-30%

EP minor:

form uoar de EP - cea mai frecvent - 80%

erupie simetric

leziuni cut. n cocard la niv: minilor, picioarelor, coate,


genunchi, feei

leziunile mucoase sunt absente sau minime

frecvent este implicat infecia cu HSV

EP major

afectarea mucoaselor este sever, bipolar:


oral, genital, conjunctival, nazal

erupia cutanat este extins, diseminat

stare general afectat, febr, mialgii

EP asociat cu infecia cu HSV:

ntre episodul herpetic i apariia EP exist un


intervalul de timp, n medie de 10 zile (1-3 spt.)

este n general recurent

rspunde la terapia antiviral

EP postmedicamentos:

incidena ntre 10 i 59% din cazurile de EP

pt. a demonstra implicarea unui medicament trebuie


fcut testul de provocare, risc inacceptabil pentru
pacient

Examen Histopatologic
- EP, SJS,TEN

dermatit de interfa: degenerescen vacuolar

infiltrat inflamator cu mononucleare n dermul papilar:


perivascular, sub jonciunea dermoepidermic

necroz keratinocitar: iniial focal, n formele severe


poate prinde toat grosimea epidermului

Mecanismele implicate n necroza keratinocitar:


I.

Limfocitele LT citotoxice i natural killer din infiltratul


inflamator dermal determina necroza keratinocitar prin
sinteza de: granulysin, perforn, granyzme B.

II.

Legarea ligandului Fas solubil produs de monuclearele de


sangele periferic dup contactul cu medicamentul incriminat,
de receptorul Fas exprimat de keratinocite (receptorul
apoptozei).

Ig i.v. blocheaz aceasta legare a ligandului Fas solubil de


receptorul Fas (denumit i CD 95).

Evoluia in EP:

n valuri succesive

involuie n 1-2 sptmni

exist fotoagravare

Tratament:

simptomatic n EP minor: antihistaminice, CS topici

EP major ngrijire n uniti de terapie intensiv


(Dermatological Intensive Care Unit), secii pt . ari

EP recurent introducerea aciclovirului de la primele


semne ale infeciei HSV altfel rezultatele sunt
dezamgitoare sau tratament continuu de 6 - 8 luni (600800 mg/zi); folosirea de creme fotoprotectoare

Utilizarea CS n EP

n formele severe

este discutabil

cresc riscul de infecie

Sdr. Stevens Johnson

afectare cutanat extins, 10% decolarea epidermului

afectare sever a mucoaselor

afectare visceral: bronit, pneumonie, IR, necroz


tubular, afectare hepatic, diaree, poliartrit

Incidena SJS: 1,2 - 6 /106

Evoluia n sdr. Stevens Johnson

mortalitate ntre 5 - 15%

vindecarea fr cicatrici

pot exista sechele la nivel ocular

Diagnosticul diferenial pentru EP major, SJS impun


examen histopatologic i IFD:
pemfigusul paraneoplazic
sdr. Rowell

Sdr. Lyell (TEN-Toxic Epidermal Necrolysis)

decolarea epidermic este 30%

AFECIUNE SEVER CU MORTALITATE


RIDICAT

inciden 0,93 1,1/106

Tablou clinic

iniial erupia poate avea aspect de: EP, urticarie,


maculo-papuloas

extensie cranio-caudal a erupiei cutanate

prodrom pseudogripal, senzaie de piele dureroas

valuri eruptive la 3 - 5 zile

semnul Nikolsky pozitiv

Sdr. Stevens Johnson i Sdr. Lyell (TEN)

n majoritatea cazurilor sunt post medicamentoase

mai frecvente la vrstnici i HIV

poate exista overlap unde decolarea epidermului este


ntre 10 - 30%

SJS poate evolua spre TEN

rolul infeciilor este controversat: Mycoplasma


pneumoniae, Klebsiella pneumoniae

au fost raportate cazuri familiale

la asiatici majoritatea pacienilor ce dezvolt TEN la


carbamazepin au HLA B*1502

Medicamentele incriminate:

cele folosite cu 1 - 3 sptmni ant. erupiei

cele folosite n ultimele 24 ore sau peste 3 spt. nu pot


fi incriminate

testele cutanate nu sunt credibile

TTL (testul de transformare limfoblastic) nu are


valoare

Testul de provocare nu trebuie efectuat din cauza


riscurilor foarte mari

Tratamentul sistemic cu imunosupresoare n SJS, TEN:

n fazele incipiente ale erupiei (primele 4 zile)

cnd nu exist decolare epidermal avansat

se folosesc CS in doze mari, cur scurt

Dexametazon 100 mg/zi 3 zile; Methylprednisolon


30mg/kg/zi

Tratamentul cu Ig i.v. n SJS/TEN

n fazele incipiente ale erupiei, cnd pierderea


epidermal nu a devenit masiv

1g/kg/zi 4 zile

poate fi continuat dac exist rspuns terapeutic

Scor de Severitate n TEN (SCORTEN)


Vrsta

40ani

Malignitate cunoscut

1
1

Aria suprafeei corporale


detaate

30%

Tahicardie

120/min

Ureea seric

10mmol/l

Glicemia

14mmol/l

Bicarbonat seric

< 20mmol/l

Riscul de mortalitate n TEN n funcie de SCORTEN:


1 mortalitatea 3,2%
5 mortalitatea 90%