Neoplasmele

mieloproliferativ
e cronice

Neoplasmele
mieloproliferative
(MPN):
grup
de
afectiuni
clonale,
secundare
unor mutatii genetice
survenite la nivelul
progenitorilor
celulelor
hematopietice,
cu
proliferare crescuta,
cu
cresterea
in
sangele periferic a:
Leucocitelor
Eritrocitelor
Trombocitelor

SINDROAME MIELOPROLIFERATIVE

Caractere generale
Grup de afectiuni ale celulelor stem pluripotente, cu
maturatie diferentiere pastrata
Sunt boli cronice evolutie LA
Element proliferativ Tipuri sd. mieloproliferative:
1. granulocit LGC leucemia granulocitara cronica
( sau LMC leucemie mieloida cronica );
2. eritrocit PV policitemia vera;
3. trombocit TE trombocitemia esentiala;
4. megakariocite displazice MMM metaplazia mieloida cu
mielofibroza

Sindroame mieloproliferative

Caractere generale

Locul proliferarii: maduva osoasa

Modificari importante HLG
Prezinta grade variate de hematopoieza extramedulara
Clinic: hepatosplenomegalie adenopatii
Unele pot dezvolta tumori extramedulare (cerebrale, osoase,
orbitare)
Panmieloze sunt afectate toate seriile celulare (chiar daca
modificarea cea mai importanta vizeaza o serie)

Afectarea seriilor mieloide modificari functionale:

leucocite: capacitate de aparare antiinfectioasa
eritrocite: modificari functionale si de marime
trombocite: tromboze / hemoragii

Sindroame mieloproliferative

Caractere generale
Se pot transforma in LA cu rate variabile:
LGC 70 80 % (puseu blastic al LGC)
PV 15 20 %
TE 5 10 %
MMM 25 30 %
LA sunt agresive, non-responsive terapeutic (mai ales daca acumuleaza
anomalii multiple).
Semne asociate: hipermetabolism
transpiratii
scadere ponderala
acid uric: complicatii renale (nefropatie gutoasa, IR,
litiaza renala)
LDH
Uneori complicatiile sunt elemente de debut.
Se pot suprapune tulburarile clinice si hematologice
(*
fenomene de granita; PV MMM)

Leucemia mieloida
cronica Ph1
pozitiva

Barbati : Femei = 1.5 - 2 : 1

LMC
1 2 cazuri/ 100.000 locuitori / an
Debut: > 45 ani
Prima boala cu anomalie cromozomiala documentata (crz.
Philadelphia)
t (9;22) intre bratul lung crz. 9 si bratul scurt crz.22
Philadelphia juxtapune onco BCR 22 onco ABL 9, formand
gena de fuziune BCR-ABL
Rezulta ARNm traducerea genei oncoproteina cu
activitate tirozin-kinazica (intervine in proliferare, aderenta,
apoptoza celulara)
Descoperirea BCR-ABL LMC prima boala cu patogeneza
moleculara elucidata

0
5
18

Scurt
istoric
LMC
0
0
0
5
9
9
1

0
0
20

1845: John Bennett descrie LMC

1960: Nowell si Hungerford descriu prezenta
cromozomului Ph in LMC

Janet Rowley

Peter Nowell

1960
A minute
chromosome in
human
granulocytic
leukemia.
P.C. Nowell, D.A.
Hungerford,
University of
Science
132,
Pennsylvania in
1960,
1497.

the findings suggest a

causal relationship
between the
chromosome abnormality
observed and chronic
granulocytic leukemia

Clasificarea WHO (World

Health Organization) 2008
Neoplasmelor
Mieloproliferative:

Leucemia mieloida cronica Ph1 pozitiva

Policitemia vera
Trombocitemia vera

Mielofibroza primara

Clasificarea WHO include aspecte:

Clinice
Morfologice
Std de diferentiere
Imunofenotipare
anomalii genetice

Epidemiologie in LMC

1.3:1 raport barbati: femei

Varsta medie la diagnostic: 45 - 55 ani

12%

- 30% pacienti 60 ani sau >60ani

Majoritatea pacientilor sunt diagnosticati in

std incipiente
85%
5%

faza cronica

- 10% faza accelerata sau blastica

14

Incidenta in LMC
reprezinta 15% din totalul cazurilor de leucemie diagnosticate la adult
Incidenta in raport cu varsta

Age

Incidenta = 1 - 2 pacienti/ 100,000 cazuri

15

Patogeneza
Proliferare clonala crescuta a cel
hematopoietice pluripotente, dar cu
pastrarea capacitatii de diferentiere si
maturare
Anomalii la nivelul hematopoiezei:
proliferarea excesiva a progenitorilor
granulocitari cu descresterea sensibilitatii
la agentii reglatori cresterea numarului
de leucocite in sangele periferic
Megakariopoieza deseori crescuta

Patogeneza
Cromozomul Ph

World Health Organization (WHO): LMC se

caracterizeaza prin prezenta anomaliei
cromozomiale cunoscute sub denumirea
cromozomul Ph (Philadelphia).
Cromozomul Ph: anomalie dobandita =
translocatie reciproca intre cromozomul 9 si
cromozomul 22 t(9;22).
Cauza aparitiei acestei anomalii: necunoscuta.
La < 10% din pacienti, cromozomul Ph nu este
prezent (LMC atipica).
Descoperirea cromozomului Ph (1960) a fost
prima demonstratie a legaturii dintre o
anomalie cromozomiala si o forma de cancer.

Cromozomul Philadelphia t(9;22)

BCR
22q11

BCR
22q11

ABL
9q34

ABL
9q34

22

22

RRGG
Normal signal pattern

BCR/ABL
dual fusion t(9;22)

(q34;q11)

BCR
22q11

ABL
9q34

BCR
ABL

ABL
BCR

der(9)

22

der(22)

FFRG
Typical abnormal

FISH
Fluorescent In Situ Hybridisation

Cromozom Philadelphia

p190BCRABL
p210BCRABL
p230BCRABL

Efecte ale oncoproteinei bcr/abl:

Activitate tirozin-kinazica necontrolata

Oncoproteina p 210 BCRABL prezinta
activitate tyrozin kinazica, ce fosforileaza
diferite substraturi citoplasmatice
alterare la nivelul proliferarii,
diferentierii, adeziunii si supravietuirii
celulare
Instabilitate genomica

Proliferare

p 210 BCRABL proteina

Anomalii ale
citoscheletului

Apoptoza

LGC
Clasic: ~ 3 faze LMC:
1. faza cronica
2. faza accelerata ~ 1.5 ani
3. faza de transformare blastica (intrarea in
aceasta faza marca o supravietuire de 6 luni 1an)

Exista pacienti in faza cronica, tratati cu Imatinib, in

remisiune de 7 ani.

Diagnostic: in oricare din cele 3 faze.

Trecerea din faza cronica in faza blastica nu implica

intotdeauna si faza accelerata.

Manifestari clinice:
Asimptomatici (30%)
Astenie fizica
Scadere ponderala
Anorexie, satietate precoce,
dureri, discomfort abdominal
Febra, transpiratii,
dureri osoase
Manifestari respiratorii, neurologice
in f. hiperleucocitare.

Examen clinic:
Splenomegalia ( grd III IV)
consistenta ferma, mobila cu respiratia,
indolora ( exc inafarct splenic), cu
margine anterioara crenelata, cu
suprafata boselata, dc au existat
infarcte splenice anterioare
Hepatomegalie
Rar limfadenopatii ( rareori > 1cm)
Dureri sternale la percutie ( semn
Crayer)
Srd hemoragipar, paloare

LMC Aspecte clinice

F. hiperleucocitare.
Manifestari respiratorii:
dispnee, tahipneeIRA,
exitus,
ausc raluri pulmonare,
Rx infiltrate pulmonare
Manifestari SNC:
cefalee,
stupor coma,
AV,
FO - hemoragii
Priapism

Faze clinice:
1) Initial faza cronica
2) faza accelerata
Nu toti pacientii respecta ordinea faza cronica ---- faza accelerata ---- puseu blastic.

3) puseu blastic

Semne si simptome pentru boala

progresiva:

Sdr hemoragipar cutaneo-mucos:

sangerare,
petesii,
echimoze
Dureri osoase, febra fara focar
infectios decelabil clinic
Agravarea anemiei,
trombocitopeniei, bazofiliei;
cresterea dimensiunilor splinei

LMC: diagnostic de laborator

Hemograma
FAL

(Fosfataza Alcalina
Leucocitara)
Medulograma
Examen citogenetic
Examen Molecular

Leucemia Mieloid Cronic - Diagnostic

Tablou hematologic caracteristic

Citogenetica

Real-Time PCR

FISH
convenional

Determinarea locurilor de rupere

Secvenierea

e1

b2a2

e1 b2b3a2
e1a2
e1

e19 a2

b2a2 p210
b3a2 p210
e1a2 p190
e19a2 p230

LMC faza cronica: criterii de

diagnostic

Hemograma:

- leucocitoza importanta cu
neutrofilie, PLT, Hb
- deviere la stanga a formulei
leucocitare (curba de
distributie cu doua varfuri la
Mi / Mt, Ns/ S)
- Bazofilie 5-10%
- Monocite sub 3%

Diagnostic LGC faza cronica

Simptome:
jena hipocondrul stg / satietate precoce
(splenomegalie)
transpiratii
leucostaza (Leucocite > 250.000/mmc):
tulburari respiratorii Insuficienta Respiratorie
cefalee
coma
Ex. obiectiv:

splenomegalie izolata sau asociata si cu

hepatomegalie (SM > HM)

Diagnostic LGC faza cronica

Modificarile HLG:
leucocitoza cu neutrofilie si devierea la stanga a FL
(pana la promielocit, mieloblast, cu prezenta formelor
tinere si a tuturor fen. de maturatie)
eozinofilie, bazofilie < 5 6 %
Hb normala / usor ~11 g/dl / usor ~14 15 g/dl
trombocite normale /

FSP: fara anomalii pe seria eritrocitara, doar cu 1 - 2

eritroblasti

Diagnostic LGC faza cronica

Ex. maduvei: obligatoriu
punctie medulara : morfologia, tipul populatiilor,
BM : imagini histologice apreciaza:
fibroza
hiperplazia
celularitatea globala
Ex. citogenetic: din aspirat medular
evidentiaza cromozomul Philadelphia
Ex. molecular:
din maduva / sange periferic
anomalii moleculare: onco BCR-ABL
PCR calitativ/cantitativ
aprecierea nivelului de transcriptori prin RT-PCR

LGC

Crz. Philadelphia se identifica in ~ 90% din LGC.

Restul de ~ 10% au obligatoriu anomalii moleculare (altfel
se incadreaza in LG atipice)

Tehnica citochimica:
LMC
fosfataza alcalina leucocitara FAL
coloratie adresata granulocitelor
Valori normale: 50 80
LGC faza cronica FAL 0
faza accelerata FAL 20 30
in puseu FAL
PV FAL foarte > 100
TE, MMM FAL sau
FAL se foloseste in dg. diferential al leucocitozelor primare si
secundare
Diagnostic diferential:
1. Reactii leucemoide:
deviere la stanga a FL dar niciodata pana la mieloblast sau promielocit
au intotdeauna FAL
nu au eozinofilie, sau bazofilie
nu se insotesc de trombocitoza decat foarte rar
context clinic evocator

Reactii leucemoide ~ leucocitoza max 40.000 50.000/mmc

LMC
infectii
IMA
coma cetoacidozica
arsuri
traumatisme
neoplazii
sarcina trimestrul II, III
2. Reactii leucoeritroblastice:
apar eritroblasti si deviere stanga FL
in leziuni ce disloca maduva:
in cancere cu metastaze medulare
granulomatoze TB cu determinari medulare
dupa splenectomie

Biologie moleculara

identificare transcripti:
p 190
p 210 (mai frecvent)
p 230

LMC - faza accelerata

Splenomeglie importanta necontrolata de tratament
durere/ infarct splenic
Pot apare: febra
anemie moderat severa
trombocitoza > 600.000-800.000/mmc sau
trombocitopenie
dureri osoase
HLG: % mieloblasti si promielocite, dar < 20%
% bazofile 8 10 %
leucocitoza posibil
MO: celule tinere
fibroza medulara
elemente de displazie
Anomalii cromozomiale multiple alte t, del, crz Philadelphia
suplimentar, ce denota evolutia clonala (aditia de noi manifestari)

LMC Puseu blastic

Tabloul clasic al LA:

fatigabilitate, sdr. anemic
dureri osoase
sd. hemoragipar cutaneo-mucos
Criterii:
1. > 20% blasti si promielocite in SP/MO
2. Tumori extramedulare alcatuite din blasti (cloroame): os,
gingie, ochi, cerebral, ggl.
3. Aglomerari de blasti pe sectiuni histologice la PBM
Puseu tip mieloid (cu dif. aspecte morfol. M0 -M7)
limfoid (diferite aspecte morfologice)
HLG nu exista intermediari
hiatus intre blasti si elemente mature

Dg diferential: LMC faza cronica vs

reactie leucemoida

Reactia leucemoida:
- leucocitoza importanta cu neutrofilie(rar >
50000/mmc)
- deviere la stanga a formulei leucocitare, dar
fara Mbl
- Bazofilie absenta

Tabloul clinic:
- cancer
- inflamatii
- sepsis

Biologic

FAL - 0
Acid uric
LDH
Vitamina B 12
Histamina serica, metaboliti urinari --Ba
fenomene urticariene,
ulcere digestive,
prurit

1.

LMC faza cronica:

2.

3.

MiBl
1%, Mi
7%, Mt
1%, S
66%,
E 5%
B 8%
L 10%
M 2%5.

4. FAL=0

Cromozom
Ph1 +

Oncoproteina
BCR/ABL1

LMC - MO

Fz cronica:
MO hipercelulara,
proliferarea seriei granulocitare, in
detrimentul seriei eritroide cu raport (G/E
10:1),
Bl < 5%

Fz blastica: Bl >20%
BOM: - prezenta/ absenta fibrozei
medulare, +/- histiocite albastre ca
marea

70% Myeloblast
20-30% Lymphoblast

Skin, lymph nodes, bone, spleen, CNS, any location ( Ly / Mi)

Demonstrating the presence of the t(9;22) or its gene product is

absolutely essential in diagnosing a patient with CML

Cromozomul Philadelphia
Analiza citogenetica care
detecteaza crz. Ph stabileste
diagnosticul de LMC.
Crz. Ph: detectare mai usoara
in celulele in diviziune din MOH
Analiza standard: 20 30 celule
aflate in metafaza; in LMC,
majoritatea acestora contin crs
Ph.
NCCN: examenul citogenetic
trebuie efectutat la diagnostic.
+/- Anomaliile citogenetice
aditionale

Fluorescence in-situ hybridization

(FISH) in LMC:

1) hibridization fluorescenta a probelor marcate de AND a celulelor aflate

in interfaza in ciclul celular (non-diviziune)/ metafaze
1) Nu necesita aspirat medular pentru rezultate optime
2) Permite un diagnostic rapid ~24h
3) dezavantaj: nu identifica anomaliile cromozomiale aditionale .

Biologie moelculara RT-PCR

Nu necesita aspirat medular pentru rezultate

optime

RT-PCR detecteaza diferitele puncte de ruptura:

proteine BCR-ABL 190, 210 si 230 kDa.

Util in diferentierea LMC si LAL.

PCR cantitativa si calitativa.

La diagnostic si in dinamica

PCR cantitativa - monitorizarea raspunsului si

boala minima reziduala

BCR-ABL Gene Structure

The BCR-ABL gene is a translocation of
the breakpoint cluster region (BCR)
gene on chromosome 22 (band q11)
and the ABL gene on chromosome 9
(band q34)1

1. Faderl S, Talpaz M, Estrov Z, Kantarjian HM. Ann Intern Med. 1999;131:207-219.

2. Faderl S, Talpaz M, Estrov Z, et al N Engl J Med. 1999;341:164-172.

55

IDENTIFICAREA TRANSCRIPTILOR BCRABL PRIN PCR CALITATIV

Multiplex PCR probe migrate n gel de agaroz 2%.

Imagine captat cu camer foto digital (sistem BioCaptTM).

Diagnostic si monitorizare in LMC

Test
Citogenet
ic

FISH

RT-PCR

Target

Tesut

Sensibilita
te (%)

Utilitate

Cromozo
m Ph

Asipra
t
medul
ar

1-10

Juxtapozit
ia bcr si
abl

SP/M
O

0.5-5

bcr-abl
mRNA

SP/M
O

0.00010.001

LMC diagnostic
Evaluarea
cariotipului
alte anomalii
decat Ph ( ex
evolutie clonala)
Confirmarea
diagnositicul LMC
monitorizarea
raspunsului
monitorizarea
BMR
monitorizare
BMR
determinarea
locurilor de

Tratament

Controlul numarului crescut de leucocite

Reducerea simptomatologiei secundare
splenomegaliei
Leucafereza numar foarte mare de
leucocite si simptomatologie secundara
leucostazei ( respiratorie, neurologica)

Tratament adjuvant
Masuri generale:
Hidratare iv + po
Hiperuricemie Allopurinol

Srd. liza tumorala - monitorizare

fct renala ( creatinina , uree,
electroliti), acid uric

LMC: pana in 2000

Boala fatala cu supravietuire

mediana : 3-5 ani
Transpant medular allogeneic
curativ in 40% - 70% din pacienti
mortalitate si toxicitate mare
Interferon alfa cytarabine:
supravietuirea mediana : 6-7 ani
efecte adverse
Alte optiuni: hydroxyurea, busulfan

Tratamentul LGC - Istoric

1950 BUSULFAN complicatii: aplazii,

hiperpigmentari
- act lenta, se instaleaza in 10- 14 zile si
poate continua 2 3 saptamani dupa
intrerupere
- efecte secundare: aplazie medulara,
ef leucemogen, fibroza pulmonara,
fibroza medulara, gonadica, pigmentatie
etc
- in prezent: in regimurile de
conditionare in transplantul allogenic
de celule STEM.
azi indicat in doza
mare i.v., inaintea transplantului medular

1970 HIDROXIUREE
realiza remisiuni citogenetice;
nu necesita monitorizare frecventa
adm: 2 tb/zi (500mg)
in faza blastica se utiliza in asociere
nu incetinea rata de transformare, dar era utila pt. faza cronica

1995 IFN

INF = efect antiproliferativ si de diferentiere celulara

- remisiune hematologica 60-70%
- remisiune citogenetice 5-20%
- 3 -5 mil UI /m2/zi
- efecte adverse: simpt de tip gripal - mialgii, febra;
cutanate - rash, prurit; depresie, neuropatie
- unic agent terapeutic/in asociere cu CT (ARA-C)
- indicatie terapeutica in sarcina

Tratamentul fazei accelerate

Tratamentul LGC - Istoric
~ 1990 Chimioterapie: Prednison, Vincristin, Citosar
+ indicatie de transplant
Tratamentul fazei blastice
tratamentul LA (Citosar + antracicline), cu rata de remisiune

schema TRIAMCOLl (Etoposid, Tioguanina, Mercaptopurina)

Tratamentul formelor limfoide:
scheme clasice LAL (Vincristin, Asparaginaza, Metotrexat)
azi: Imatinib 600 800 mg sau generatia II daca analiza
moleculara detecteaza mutatii neresponsive la Imatinib
transplant heterolog
in puseu: Imatinib 600 1000 mg, evaluare dupa 1 luna
raspuns maximal daca nu generatia II
transplant
chimioterapie conventionala

Transplantul medular:
Tratamentul LGC
19801990: transplant medularsingura metoda de vindecare
indicat in faza cronica precoce in primul an de la diagnostic
pentru cei cu prognostic de risc
> 40 50% - complicatii grefa contra gazda
azi este indicat in faza cronica doar cand nu exista raspuns
la inhibitorii de tirozinkinaza

Exemplu: pacient cu leucostaza scaderea nr. leucocite cu:

leucafereza (indepartarea din torentul circulator)
Hydrea in doza de 1g x 2 3/zi
+ hidratare importanta
+ alcalinizarea urinii
preventia sd. de liza tumorala ( acid uric): allopurinol

A.

Chimioterapie conventionala
Nu amelioreaza semnificativ durata
de supravietuire
Amelioreaza calitatea vietii in fz
cronica
Hidroxiureea ( HU) =
antimetabolit
- actiune rapida, insa de scurta
durata adm continua
- dz de atac 1-3g/zi, apoi de
intretinere 1-2 grame/zi
- la ora actuala indic. Terapie
citoreductoare inainte de imatinib.

A new approach to
treatment
of this disease is
to directly inhibit the
molecular cause
of the disease.
using a proteintyrosine
kinase inhibitor
that inhibits
the bcr-abl tyrosine kinase

3 obiective ale tratamentului in LMC

a) Remisiune hematologica ( HLG
normala, fara oraganomegalie)
b) Remisiune citogenetica (absenta
crom.Ph)

Monitorizarea pacientilor cu LMC

HEMATOLOGIC CITOGENETIC

la fiecare 2 spt
pana la
confirmarea RHC

La 3 luni

la cel putin 6 luni

pana la
confirmarea RCC

MOLECULAR

La 3 luni RTPCR

La 12
luni

BMS confidential; for internal use

only

STI 571; 2- phenylaminopyrimidina (IMATINIB, GLIVEEC)

Competitor de ATP in legarea specifica din situsul domeniului
kinazic

Tratament

Inhibitori de tirozin
kinaza ( I)

Imatinib ( GLEEVEC):

inhiba proliferarea si induce apoptoza in liniile

celulare Ph 1+ din LMC
Doza standard: fz cronica 400mg/zi faza acc/
blastica 600- 800mg/zi
Efecte adverse:
Mielosupresie grd 3-4 ( control HLG)
Retentie de lichide si edeme ( edem periorbital,
lichid pleural, pericardita, anasarca)
Greata, varsaturi divizarea dozei, ingestie cu
mancare, antiemetice
Crampe musulare suplimente cu Ca, K
Eruptie cutanata anitihistaminice, CS
Hepatotoxicitate - sist enzimatic CYP 3A4/5 P-450

Obtiuni terapeutice pentru cei cu

boala refractara la ITK generatia I
(Imatinib)
1) Escaladarea dozei de imatinib 600-800mg zilnic
2) ITK de generatie aIIa
3) Transplant medular
4) Complianta pacientului

Tratament

Inhibitori de tirozin
kinaza ( II)

DASATINIB:

Indicatii- fz. cronica, accelerata, blastica cu

rezistenta la Imatinib
Doza 100mg /zi
Solubilitatea ~~ pH ( !! Antiacide abs. )
Efecte adverse: mielosupresie, efuziuni pleurale,
sangerari GI, pneumonie, dispnee, IC, diaree etc

NILOTINIB:

Indicatii- fz. cronica, accelerata, blastica cu

rezistenta la Imatinib
Doza 400mg x2 /zi ESCALADARE 600mg X2/zi.

Transplantul medular

Allotransplantul medular ramane

singura optiune curativa in
LMC !!!
Asociat cu morbiditate si mortalitate (10%-30%)
Asadar nu reprezinta o indicatie terapeutica de
prima linie in LMC
Indicatie terapeutica in cazurile
rezistente/refractare la ITK
eficienta transplantului depinde de momentul
stabilirii indicatiei detransplant : CP>AP>BP

Tratament
scorul TRM (transplant-related
mortality)
A

Donor
HLA-matched sibling donor
Unrelated donor
Phase of disease
Chronic
Accelerated
Blastic
Age
Below 20 years
20-40 years
Above 40 years
Donor/acceptor combination of sex
Other
Women donor for man acceptor
Time between CML diagnosis and alloSCT
<12 months
>12 months

Score
0
1
0
1
2
0
1
2
0
1
0
1

Tratament -Faza accelerata si

puseu blastic

I linie
Pacienti ITK naivi
AlloHSCT,
precedat de
imatinib 600 / 800 mg/
dasatinib/
nilotinib,
in cazul asocierii unor mutatii rezistente la
imatinb
aII a linie
Pacienti tratati anterior cu Imatinib
AlloHSCT,
precedat de dasatinib sau nilotinib

MANGEMENT
Diagnostic
95% patientii L MC --- cromozom Philadelphia

Tratament

Conform recomandarilor ELN

aceleasi recomandari la nivel international
In prezent exista mai multe obtiuni terapeutice

Monitorizare
Conform recomandarilor ELN RT PCR,
citogenetica, FISH

tional Comprehensive Cancer Network (NCCN) Practice Guidelines in Oncology.

Chronic Myelogenous Leukemia V.1.2009. Disponibil la www.nccn.org