Sunteți pe pagina 1din 23

Leucemia limfocitara cronica

Prezentare de caz

Date generale
B. E., femeie, 70 ani
Mediu rural
APP: - HTA grad II
- D.Z. tip 2 echilibrat prin dieta
- intercurente respiratorii frecvente
Fosta fumatoare, neaga consumul de
alcool

Istoric
Aparent simptomatica de ~ cateva luni
Transpiratii abundente predominant nocturne
Astenie fizica, scadere ponderala
Dispnee la eforturi moderate
Durere in etajul abdominal superior
Recent externata de la Sp. Judetean CT
(intercurenta respiratorie + tablou hematologic
modificat)

Examen obiectiv

Afebrila
Obezitate grad I
Paloare cutaneo-mucoasa; fara leziuni cutanate
Poliadenopatii
3 4 cm laterocervical bilateral, supraclavicular stg
> 1cm axilar si inghinal bilateral

Hepatomegalie (diametrul prerenal ~19 cm)


Splenomegalie usoara (ax lung ~13cm)
TA 190/90mmHg, AV 88/min, ritmic

LLC
Poliadenopatii laterocervicale bilateral
Adenopatii multiple
supraclavicular
stanga, diametre
variabile 2 4cm

+
Simptome B:
transpiratii
febra
scadere ponderala

Paraclinic
HLG: Leu 38.900/mmc, Hb 7g/dl, Ht 24%, MCV 63fL,
MCH 18.5pg, Tr 298.000/mmc.
FSP: S 45%, E 1%, B 1%, L 52%, M 1%. Reticulocite 1.9%.
Anizocitoza usoara (microcite). Hipocromie moderata. Umbre
nucleare.
VSH 40mm/h; Proteina C reactiva
Biochimie: glu 148mg/dl, LDH 258UI/L, Fe 40mcg/dl.
Teste Coombs: negative.
Electroforeza Hb: in limite normale.
Electroforeza proteinelor serice: in limite normale.
Markeri tumorali: CEA, CA 19-9, AFP in limite normale.
Markeri virali (AgHBs, Anti HCV, HIV): negativi
ATPO: negativi; Ac anti Helicobacter pylori: negativi.

Imunograma: hipogamaglobulinemie.

Imunofenotipare sange periferic: ~37% limfocite B


atipice CD19+, CD5+, CD79b-, CD20-, CD23-/+, CD38-,
ZAP70+.
Medulograma: MO hipercelulara.
Seria granulocitara (42%): usor scazuta cantitativ, cu maturatie
prezenta. Bl 1%, Pro 4%, Mi 9%, Mt 2%, N 7%, S 14%, E
3%, B 1%, M 15%. Granulocite hipogranulare.
Seria eritroblastica (22%): crescuta cantitativ, cu aspect
normoblastic; EB 1%, EP 6%, EO 15%.
Seria limfo-plasmocitara (36%): crescuta cantiativ, cu ~ 35%
limfocite de talie mica-medie, nucleu rotund, cromatina
condensata, ctplm usor redusa cantitativ, slab bazofila; 1%
plasmocite.
Seria megakariocitara: prezente MK trombocitogene.
Coloratie Perls: hemosiderina medulara prezenta, marcat
scazuta cantitativ. Sideroblasti absenti.

Modificari de laborator in LLC


Limfocitoza cu limfocite
mici cu nucleu
tahicromatic, cu
citoplasma putina
Umbre nucleare
Hipogamaglobulinemie
susceptibilitate la infectii
prognostic rezervat
LDH crescut asociat cu
progresia

Frotiu sange periferic LLC

BOM: Ex.HP: MO moderat hipercelulara (60/40)


prin infiltrare limfoida maligna interstitiala (~3035%) cu celula mica de tip limfocitic; hematopoieza
usor diminuata, cu prezenta tuturor seriilor, usoara
hipeplazie megakariocitara secundara.
IHC: L26/CD20 pozitiv, CD23 pozitiv, CD5
pozitiv in infiltratul limfoid;CD3 pozitiv in rare
limfocite mici reactive.
determinare medulara de sd.
Limfoproliferativ cronic cu celula mica B tip LLC-B.

Paraclinic

Ecografie abdominala: Ficat cu LDH 190mm prerenal, LSH 83mm,


ecostructura omogena. Splina 130/45mm, omogena.

EDS: gastroduodenita hiperemica.

Colonoscopie: diverticuli voluminosi pe descendent si sigmoid.

Ex. CT torace + abdomen nativ:


- adenomegalii axilar bilateral de 1.5/1.3cm dr, 1.3/0.9cm stg;
- mediastinal, in fereastra aorto-pulmonara adenopatii cu dimens. max. de
2,5 cm;
- de-a lungul micii curburi gastrice adenopatii de maxim 2 cm;
- in hilul splenic adenopatie de 1.4/1cm;
- ggl mezenterici milimetrici;
- ggl iliaci comuni ~2 cm dr;
- ggl inghinal bilateral 1.6 cm stg si 1.5 cm dr;
- multipli diverticuli pe sigmoid si ascendent;

Stadiul bolii la diagnostic ???

Diagnostic pozitiv
1. LLC atipic (imunofenotipic) std. II RAI
* Criterii

diagnostice leucocitoza +limfocitoza


- infiltrat medular > 30%
- imunofenotipare
- ex. citogenetic (FISH)
- LDH, 2 microglobulina, etc

2. Anemie medie hipocroma microcitara hiposideremica


3. HTA grd. III clasa de risc inalt
4. D.Z. tip 2 in tratament cu ADO
5. Diverticuloza colonica
6. Grastroduodenita hiperemica

Diagnostic diferential
Alte limfoproliferari cronice cu limfocitoza:
- proliferari B: - LLC tipica
- LLC prolimfocitara
- HCL
- Limfom limfocitic cu celule mici
- LMNH cu descarcare (marginal, manta)
- Limfom splenic cu celule viloase
- proliferari de linie T (LPL-T, ATLL, sd Sezary)

Limfocitoza reactiva (virusuri, Toxoplasma, Bordetela, etc)


Limfocitoza B benigna (policlonala)
Dgn. Diferential al sd. anemic (AHAI)

Markeri de prognostic
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Morfologia atipica - % crescut (CD23-/+)


Procentul de umbre nucleare (>20% - supravietuire )
Infiltrat medular interstitial (prognostic mai bun > difuz)
Markeri fenotipici cu prognostic prost: ZAP70+, CD38+
Timpul de dedublare a limfocitelor > 12 luni
Factori citogenetici: mutatii p53, del 17p13
Timidinkinaza pozitiva
Lipsa mutatiei IgVH
Altele: LDH , 2 microglobulina
Raspuns insuficient la tratament

Tratament
Indicatie: LLC st. II RAI + siptomatologie tip B
+ timp de dublare a limfocitelor < 12 luni
+ factori de prognostic negativ: ZAP70+

Tratament: 6 cure tip FCR la 28 de zile (Fludarabina 25 mg/mp x


3zile; CFS 250-300mg/mp x3 zile, Rituximab 375mg/mp prima doza, apoi 500mg/mp 5
doze )

Profilaxie antivirala (Acyclovir), anti Pneumocystis


carinii (Biseptol)
Controlul HTA, DZ
Uricozuric, protector gastric, hidratare
Tratamentul anemiei feriprive: initial substitutiv (MER),
ulterior tratament martial (Venofer Tardyferon)

Evolutie si complicatii
Evolutie pe termen scurt - favorabila:
- leucocitozei si a limfocitozei (Leu 38.900 9.600/mmc,
Ly 52% 33%).

- reducerea in dimensiuni a adenopatiilor


- fara reactii adverse induse de chimioterapie
- corectarea sindromului anemic (Hb 10g/dl)
>>> se obtine Remisiune Completa ! Documentata prin imunofenotipare SP

Complicatii:
- fara complicatii infectioase sub tratamentul CHT
- posibile complicatii pe termen lung: a doua neoplazie
(cutanata, colon), transformare richteriana, AHAI etc.

Complicatiile LLC
1. Anemia hemolitica autoimuna
cu anticorpi la cald, cu o prevalen mai mare n
stadiile avansate
incidenta testului Coombs pozitiv creste semnificativ
cu stadiul de boala
Scaderea valorii hemoglobinei, la care se asociaza
cresterea reticulocitelor, a bilirubinei
neconjugate, a LDH, pozitivarea testului Coombs
direct
pacientii tratati cu Fludarabina sau Leukeran in
monoterapie, au un risc de doua ori mai mare
Tratament: corticoterapie, alchilanti, imunoterapie,
splenectomie

2.Trombocitopenie imuna
Este mult mai rar dect AHAI, de cca 2%
Uneori sindrom Evans (asociata cu AHAI)
Trombocitopenie izolata, megakariocite
normale sau crescute in maduva osoasa,
cresterea volumului plachetar mediu si a
distributiei plachetare, detectarea de anticorpi
antitrombocitari in ser sau pe membrana
trombocitara
Tratament: corticoterapie, alchilanti,
imunoterapie

3. Infectii
cauz frecvent de morbiditate i mortalitate la pacientul
cu LLC
in special la cei cu hipogamaglobulinemie severa
riscul complicatiilor infectioase creste pe parcursul
evolutiei bolii
Profilaxia infeciilor, prin administrarea tratamentului
cu cotrimoxazol/sumetoprim i acyclovir (400 mg x
2/zi) n doz profilactic, la pacienii care primesc
analogi de purine este obligatorie.
Monitorizarea pacientilor n tratament cu Alemtuzumab
pentru reactivarea CMV i introducerea imediat a
tratamentului cu valcyclovir sau gancyclovir
Tratament: antibioterapie de spectru larg, terapie
antivirala, imunizare pasiva

4. Nefropatia urica
In formele hiperleucocitare crete riscul unei descrcri
mari n ser a acidului uric, rezultat al metabolismului
proteic al celulelor tumorale
Distrugerea crescut a celulelor tumorale n timpul
chimioterapiei crete riscul creterii importante a urailor
serici
Tratamentul profilactic: administrarea de uricozurice
(allopurinol, rasburicase, etc) n special atunci cnd se
constat valori crescute ale acidului uric seric,
hiperleucocitoz i n cazul instituirii
chimioterapiei/imunoterapiei

5. Transformarea Richteriana
Transformarea histologic a unei limfoproliferri cronice
de grad mic (low grade) ntr-o limfoproliferare de grad
mai nalt 3-5%
Cel mai frecvent in limfom non-Hodgkin, B. Hodgkin
Diagnosticul acestei transformari este strict histologic.
Instalarea sindromului Richter poate fi sugerata si de
modificarea titrului imunoglobulinelor serice, precum si de
scaderea limfocitozei
Leucemia prolimfocitara 2%
Limfom agresiv, difuz cu celule mari 65-70%
Boala Hodgkin 15%
Leucemii acute < 1%
Mielom multiplu < 1%

Particularitatea cazului

Fenotipul atipic
Anemia feripriva (Std. II nu III RAI )