Sunteți pe pagina 1din 120

PREZENTARI DE CAZ

1. Hemofilie
2. PTI
3. PTT
4. Boala Rendu Ossler
5. CID

1. HEMOFILIA

Barbat de 68 ani se prezinta ptr aparitia unor hematoame


multiple in mod spontan (gat, muschiul gluteal si mb inferior stg)

Fara istoric personal sau familial de sangerare

Din antecedentele personale retinem:


- DZNID tip II
- HTA
- hipertrofie de prostata
- psoriazis
- artroza

ANAMNEZA

Recent si-a autoadministrat AINS ptr dureri lombare

Cu 2 saptamani inaintea prezentarii observa aparitia unui hematom


fesier cu extindere la niv mb inferior dupa adm unei injectii cu AINS
tot ptr dureri lombare

EVOLUTIE

Ulterior apare o tumefactie la nivelul gatului (pac se afla in


continuare sub trat cu AINS po)

Eco de parti moi ( in teritoriu) hematom

TABLOU BIOLOGIC LA INTERNARE

Anemie medie : Hb- 8,2 g/dl, usor microcitara, hipocroma

Nr normal al trombocitelor ( 230.000/mmc)

Coagulare :
- Timp de sangerare = normal
- INR , TQ = normal
- APTT = 82 sec ( prelungit)
- fibrinogen normal

LA CE NE GANDIM ?

TIMP DE SANGERARE (TS) :


OFERA INFORMATII DESPRE HEMOSTAZA PRIMARA

Valori normale: 3 -7 minute


- test global explorand : vasul + Tr + FvW
- metoda Duke (lobul urechii) < 5 min
- metoda Ivy (antebrat) < 10 min
- exista o concordanta intre rezultatul TS si nr de tr

FACTORUL

SINONIME

ROLUL IN COAG

LOCUL
SINTEZEI

fibrinogen

Substrat, precursor al fibrinei


care va forma cheagul

ficat

II

protrombina

Proenzima, precursor al
trombinei

Ficat (dependent de vit K)

III

factor tisular,
tromboplastina tisulara

Cofactor

Indeosebi in endoteliile
vasculare

IV

calciu ionic

Cofactor

proaccelerina, factor
labil

Cofactor rol in activarea


trombinei

Ficat, endotelii

VII

Proconvertina,
acceleratorul conversiei
protrombinei serice

Enzima rol in initierea caii


extrinseci

Ficat (dependent de vit K)

VIII

F. antihemofilic

Cofactor, rol in activarea F X

Ficat, enotelii

FvW

F. Von Willebrand

Transportator al F VIII

Endotelii

IX

F. Christmas

Proenzima, activata de XIa si


VIIa, rol in activarea F X

Ficat (dependent de vit K)

F.Stuart-Power

Proenzima, activeaza
protrombina pe calea comuna

Ficat (dependent de vit K)

XI

Antecedent plasmatic al
tromboplastinei

Proenzima, activata de XIIa,


joaca rol in activarea F IX

Ficat

XII

F. Hageman

Proenzima, initiaza coagularea


pe calea intrinseca

Ficat

XIII

F.stabilizator al fibrinei

Rol in legarea covalenta a

Ficat, megacariocite

TIMP QUICK (TQ)

- exploreaza calea extrinseca

- masoara timpul coagularii unei plasme sarace in tr


recalcifiate, in prezenta unui factor tisular
- este dependent de tipul de factor tisular utilizat
- se exprima in :
: in secunde in raport cu un martor (v.n. 10 14 sec)
: in % de activitate (TP) v.n. 70-100%
: in INR (International Normalized Ratio)
TQ bolnav / TQ martor

COAGULAREA - TQ
- factorii : I, II, V, VII, X
- poate fi prelungit:
- prin prezenta unui inhibitor plasmatic
- deficit de fibrinogen cantitativ (<1g/l) sau calita
tiv (disfibrinogenemii)
- in prezenta de concentratii mari de produsi de
degradare a fibrinei (PDF)
- interpretarea trebuie facuta rapid degradarea
spontana rapida a fact V

APTT TIMP PARTIAL DE TROMBOPLASTINA


ACTIVATA
- exploreaza calea intrinseca a coagularii
- masoara coagularea unei plasme sarace in Tr in
prezenta de cefalina, reactia fiind declansata prin
adaugare de Ca ionizat
- v.n. 25 - 38 sec
- factorii : I, II, V, VIII, IX,X, XI, XII
prekalicreina,kininogen

COAGULAREA - APTT
Este prelungit in 2 circumstante:
- deficit al unuia sau mai multi factori ai caii intrinseci
sau comune a coagularii
- prezenta unui inhibitor al coagularii (heparina sau
de tip imunologic)

COAGULAREA

Calea comuna a coagularii : I, II, V, X

Calea extrinseca : I, II, V, VII, X

Calea intrinseca : I, II, V, VIII, IX,X, XI, XII,XIII


prekalicreina,kininogen

Factorii vit K dependenti : II, VII, IX, X, prot C si S

LA PACIENTUL NOSTRU

TIMP DE SANGERARE = NORMAL

NR TROMBOCITE = NORMAL

INR, TQ = NORMAL

APTT = PRELUNGIT

FIBRINOGEN = NORMAL
>>> AFECTAREA CAII INTRINSECI A COAGULARII

EVALUAREA FACTORILOR PARTICIPANTI LA


CALEA INTRINSECA

FACTOR VIII c = scazut = 4%

FACTOR IX = normal

FACTOR XI = normal

FACTOR XII = normal

STRUCTURA FACTORULUI VIII


Macromolecula cu GM mare cu mai multe activitati:
- procoagulanta VIII c - calea intrinseca a coagularii
- activitate Willebrand ( cofactor al ristocetinei):FvW
hemostaza primara
- activitate antigenica : F VIII Ag

cazul prezentat

HEMOFILIE A

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
WILLEBRAND

HEMOFILIA A

Control genetic

Autosomal dominant

Recesiv legat de cz X

Sinteza

Endoteliu,
megacariocite
Hemostaza primara

Ficat

APTT

TS

TS , agregare
plachetara
crescut

Trombocite

normale (exceptie 2B)

normale

APTT

prelungit

prelungit

VIII c

deficit moderat

scazut

VIII Ag

Scazut(exceptie 2N)

normal

VIII v W

Scazut (exceptie 2N)

normal

Rol in vivo
Activitate biologica

Coagulare

normal

HEMOFILIA

o boala de sange rara in care procesul coagularii este


afectat ca urmare a lipsei sau prezentei in cantitati
insuficiente in sange a unor factori ai coagularii, mai
exact
: factorul VIII = HEMOFILIA A (80-85%)
: factorul IX = HEMOFILIA B (15-20%)
: factorul XI = HEMOFILIA C

nivelul factorului plasmatic deficitar < 30% (FVIII, IX, XI)

HEMOFILIA - GENETICA

Maladie genetica recesiva legata de crz sexual:


- tara purtatoare se afla pe cromozomul X
- baietii sunt hemofilici, fetele sunt purtatoare

Descendentii din tati hemofilici :


- toate fetele sunt purtatoare
- toti baietii sunt indemni

Descendentii din mame purtatoare :


- 25% din baieti sunt hemofilici
- 25% din baieti sunt sanatosi
- 25% din fete sunt purtatoare
- 25% din fete sunt sanatoase

hemofilia.lnk

HEMOFILIA
PUNCTE COMUNE
Variante moleculare:
- absenta factorului: hemofilia A / B
- prezenta factorului inhibitor : hemofilia A+ / B+
Grade de intensitate a deficitului:
- majora <1%
- moderata 2-5%
- minora 5-25%
Timpul de injumatatire a fact este diferit:
- F VIII : 10-16 h
- F IX : 18-24 h

HEMOFILIA A
- ASPECTE CLINICE CARACTERISTICI :

Hemoragiile apar intotdeauna ca urmare a unor


traumatisme (chiar inaparente)
Sangerarile au o durata prelungita, fara tendinta spontana
de oprire
Leziunile petesiale sunt absente
Hemoragiile, au , de regula, un sediu profund
(intracavitar, intratisular sau intravisceral)
Sunt frecvente hmg postoperatorii sau consecutive
interventiilor medicale, stomatologice, ORL

HEMOFILIA A
- ASPECTE CLINICE Hemoragia poate fi :
: externa (epistaxis repetat, gingivoragii, plagi muscate
ale buzei sau limbii)
: interna (hematoame, hemartroze, revarsate
pleurale,mediastinale,pericardice, abdominale)
: exteriorizata (hematemeza, melena, hemoptizie,
hematurie)
Hemoragia poate apare si in cadrul unui sdr hemoragic
supraadaugat (eventual nediagnosticat sau netratat)

HEMOFILIE CU MANIFESTARI ABIA


LA VARSTA DE 64 ANI?

Deficit congenital sau prezenta de inhibitori?

Amestec plasma normal + pacient

: APTT se normalizeaza = deficit de fact


: APTT prelungit = prezenta de inhibitor

CAZUL NOSTRU
Amestec plasma normal + pacient = APTT prelungit
deci

HEMOFILIE A DOBANDITA

HEMOFILIA DOBANDITA

dezvoltarea de autoAtc, in general IgG, directionati


impotriva fact VIII

varsta de distributie este bimodala :


- adultul tanar (in special femeia postpartum)
- pacientul varstnic la care se asociaza frecv
asocierea de malignitati sau consumul de medicam

Conditii de asociere a hemofiliei dobandite:


- afectiuni autoimune (ex LES)
- malignitati hematologice
- afectiuni inflamatorii ale intestinului
- afectiuni dermatologice
- afectiuni respiratorii
- hepatita B sau C
- diabetul zaharat

HEMOFILIA DOBANDITA

paternul sangerarilor difera de cel al hemofiliei congenitale

sangerarile tind sa ocupe tesuturile moi, muschiul, spatiul


retroperitoneal, tractul gastrointestinal sau urinar.

in contrast cu hemofilia congenitala hemartrozele sunt rare

sangerarile iatrogene sunt obisnuite

rata de mortalitate in hemofilia acuta, dobandita ajunge la cca 40%, cele


mai multe cazuri de deces survenind in primele saptamani

de aceea, este importata recunoasterea precoce a acestei afectiuni,


intarzierea tratamentului asociindu-se cu o rata mare de mortalitate

EVOLUTIE SI TRAT - CAZUL NOSTRU

la o zi dupa internare:
prezinta dispnee iar HLG evidentiaza scaderea Hb la 7 g/dl

Exam CT confirma prezenta unui hematom extins la niv gatului

S-au adm 2 U MER izogrup , izoRh

S-a adm Feiba (fact VIIa recombinat) 90 ug/kg iv in bolus si


apoi s-a repetat adm la 3 ore aparent cu rezolutia sangerarii

Concomitent s-a adm terapie imunosupresoare cu Prednison


1mg/kgc

EVOLUTIE

Normalizarea APTT-ului

Eradicarea inhibitorilor de fact VIII

Timp de 3 ani de la acest episod pacientul nu a mai prezentat


nici o manifestare hemoragica

Artrita psoriazica a reprezentat substratul imunologic ce a


declansat hemofilia la acest pacient la care s-a asociat
consumul de AINS

COMPENSARE A DEFICITULUI DE
FACTOR

Factor VIII : 50 UI/kg (ptr o hemofilie A severa sau moderata)


Factor IX : 100 UI/kg (ptr o hemofilie B severa sau moderata)

OBIECTIV : obtinerea imediata a unui nivel de factor


VIII sau IX intre 80-100%

Atentie :
Toate administrarile de factor trebuie sa fie prescrise in cifre
rotunde,
multiple de 500 sau 1000
ex ptr o doza calculata de 2750 ui se vor administra 3000 ui

FORMULA DE CALCUL

Necesar FVIII (UI / 24h) =


G x ( % F VIII ideal - % F VIII actual ) : 2

CONTINUAREA TRATAMENULUI DACA ESTE NECESAR

O injectie de fact VIII la fiecare 8 h in doza de 30-50


UI/Kg la o hemofilie A severa sau moderata

O injectie de fact IX la fiecare 12 h in doza de 50-80


UI /Kg la o hemofilie B severa sau moderata

OBIECTIV :
mentinerea nivelului de fact VIII sau IX 80 % timp
de 1 saptamana apoi 50 % pana la vindecare

Gradul

Conditia

hemoragiei
etiologica
TRATAMENT

Nivelul de

Durata

factor necesar

Hemoragii mici

Epistaxis, hmg bucale,


hematurie usoara,
hematoame,
hemartroze

20 %

tratamentului
3 -5 zile

Hemoragii medii

Hematoame cu
localizari periculoase,
extractie dentara,
hmg digestive,
hematurii medii,
hemartoze
Hematurie mari

30%

5 7 zile

40%

7 14 zile

50%

12 14 zile

Hemoragii
mijlocii

Hemoragii mari

masiva,hemoragii
digestive grave,
hematoame
mari(psoas),
interventii
chirurgicale
Inundatii pleurale,
peritoneale, hmg
digestive grave, hmg
ale SNC

CUM ADMINISTRAM O INJECTIE CU


FACTOR VIII SAU IX?

inaintea administrarii trebuie verificat nr de unitati de factor

continut in flacon si data expirarii.

Produsul se va pastra la rece dar poate fi mentinut la


temperatura camerei inainte de reconstituire.

Produsul este liofilizat iar solvantul pentru reconstituire este


furnizat de catre fabricant.

Daca cantitatea de unitati continute in flacon este superioara


celei calculate, nu exista nici un inconvenient in a injecta doza
tot flaconul ( nu exista risc de supradozaj)

CUM ADMINISTRAM O INJECTIE CU


FACTOR VIII SAU IX?

Produsul se injecteaza strict pe cale venoasa cu o


viteza de 2 ml/ min, fara dilutie ( nu se pune in
flacon de perfuzie). Timp de 10 minute va fi facuta o
compresie la locul injectarii.

Trebuie notat pe carnetul hemofilicului, tipul de


factor VIII sau IX administrat, cantitatea injectata si
nr lotului.

Riscurile alergice sunt extrem de rare si cel mai


adesea putin severe ( cefalee, febra, urticarie).Ele
sunt stopate prin administrare de antihistaminice

CUM ADMINISTRAM O INJECTIE CU


FACTOR VIII SAU IX?

Atata timp cat reactia este moderata, nu trebuie


intrerupta injectia.

Insa, daca manifestarile care survin sunt mai grave


( soc anafilactic) trebuie oprita injectia si luate
masurile necesare in fata unui soc anafilactic

Toate efectele adverse trebuiesc raportate


centrului de farmacovigilenta.

TRATAMENT
DESMOPRESINA

analog sintetic al hormonului antidiuretic


(vasopresina) avand proprietatea de a genera
eliberarea FvW din celulele endoteliale si o crestere
a nivelului plasmatic a F VIIIc

desmopresina nu este indicata decat la pacientii cu


hemofilie A minora, cunoscuti ca si responsivi la acest
tratament

TRATAMENT CU DESMOPRESINA
MOD DE ADMINISTRARE:
Cale venoasa
- 0,3 g/Kg diluata in 30-50 ml solutie izotonica, in 10-20
minute.
- reactii adverse: cefalee, fotofobie, greata, vasodilatatie,
supraicarcare diuretica (proprietate moderata antidiuretica)
Cale inhalatorie
- faciliteaza adm ambulatorie
- doza unitara nazala 300g (nebulizare -1,5 mg/ml fiecare
narina)
- in gesturi minore precum extractii dentare, episoade
hemoragice minore( cicluri abundente la femei)

TRATAMENT PREVENTIV

Hemofilicul trebuie sfatuit sa aiba in permanenta asupra sa


un carnet de sanatate in care sa figureze tipul de hemofilie,
nivelul factorului, existenta unui anticoagulant circulant, grupa
sgv, centrul care il are in evidenta

Evitarea injectiilor im, a punctiilor, a medicamentelor care


afecteaza hemostaza

Mod de viata cu evitarea traumatismelor

Cunoasterea de catre hemofilic a atitudinii ce trebuie adoptata


in caz de accident hemoragic

CAND NE GANDIM LA O HEMOFILIE IN


FATA UNUI PACIENT CU SANGERARE?

atunci cand un pacient declara ca este hemofilic chiar daca nu


avem un document medical. Daca tratamentul de substitutie ( fact
VIII sau IX) a fost deja administrat de pacient trebuie stabilit
produsul utilizat, doza si ora administrarii

in fata unui accident hemoragic important aparut spontan sau


dupa traumatism minor. Bilantul hemostatic va confirma ulterior
diagnosticul

CAND SUSPECTAM UN RISC HEMORAGIC


LA UN PACIENT CU HEMOFILIE?
In fata unui :

Traumatism cranian toate traum craniene urmate de pierdere


de cunostinta, trebuie sa fie urmate de trat de substitutie chiar in
lipsa semnelor de sangerare.Obligatoriu = ex Ct cerebral dupa
adm de fact VIII sau IX

Un traumatism violent, in particular vertebral

Un hematom cu localizare potential periculoasa: ureche,


planseu bucal, gat ,axila, fata anterioara a antebratului, fosa
poplitee, muschiul psoas, molet = risc prin compresie vasculonervoasa

Semne functionale la nivelul articulatiei = durere, senzatie de


jena, redoarea articulatiei vor evoca o hemartroza
nonconstituita

Convulsii hipertermice, meningite virale si toxoplamoza


cerebrala expun la un risc hemoragic

WHD_logo_fr.lnk

WHD_logo_fr.lnk

Cazuri celebre de hemofilici la inceput de secol XX:


- Leopold, fiul reginei Victoria a Marii Britanii
- cele doua fiice ale reginei, Alice si Beatrice au fost
purtatoare.
- prin cele doua printese britanice, hemofilia a ajuns la
Curtea Regala a Spaniei, Germaniei si in Imperiul Rus.
- fiul tarului Nicolae al II-lea, tareviciul Alexei Nikolaevici
este cel mai celebru copil cu aceasta boala.

PREZENTARE DE CAZ

2. PTI (Purpura Trombocitopenica Idiopatica)

Femeie de 23 ani care se prezinta la camera de garda ptr aparitia :


- purpure la nivelul mb inferioare cu debut de 5 zile
- epistaxis repetat
- gingivoragii spontane
- metroragii abundente in urma cu cca 10 zile

ELEMENTE PURPURICE

CARE ESTE CONDUITA ANAMNESTICA ?

Este primul episod de acest gen?

In familie exista persoane care au avut vreo manifestare


asemanatoare?

Daca a luat medicamente in ultimele zile ? Ce tip de


medicamente ? ( AINS?, Sintrom,Trombostop ?)

Este cunoscuta cu vreo afectiune ? ( boala autoimuna


ex LES, neoplazii ? etc)

A prezentat vreo infectie recenta?

LA PACIENTA

Este primul episod

Nu are antecedente familiale asemanatoare

Neaga consumul de medicamente

Nu se cunoaste cu alte afectiuni

In urma cu 3 saptamani un episod de infectie al cailor


respiratorii superioare

CE URMARIM LA EXAMENUL CLINIC ?

EVALUAM TIPULCUTANATA
DE MANIFESTARE HEMORAGICA

aspectul ei ne poate orienta daca este de origine :


TROMBOPENICA

sau

VASCULARA

EVALUAM TIPUL DE MANIFESTARE


HEMORAGICA
MUCOASA sau PROFUNDA
: daca pacientul este somnolent suspiciune hg intracerebrala
exam CT cerebral
: daca pacientul are dureri abdominale susp sangerare
intraabdominala eco sau ex CT abdominal
: daca pacientul are tulburari de vedere : suspiciune sangerare
retiniana ex FO
: daca prezinta tumefactie, dureroasa articulara susp hemartroza
Rx articulatie
: daca prezinta scaune melenice suspiciune sangerare digestiva
necesita investigarea tubului digestiv (EDS, colonoscopie,
hemoragii oculte in scaun)

CARE SUNT INVESTIGATIILE PRINCIPALE


ASUPRA CARORA NE ORIENTAM?
1. HEMOLEUCOGRAMA

WBC = 6.000/mmc (VN= 4.300-10.000/mmc)

Hb =13.1g/dl (VN= 12-16g/dl)

Htc = 39% (VN =38-50%)

PLT = 3.000/mmc ( VN= 150.000-450.000)


Trombopenie severa

2. COAGULARE

TS normal

Exclude prezenta :
- afectarii peretelui vascular
- trombopatiei fara defecte de agregare
- afectiunii von Wilebrand

APTT normal

Exclude afectarea caii intrinseci a coagularii


APTT prelungit in:
- hemofilie (deficit de F VIII,IX, XI)
- deficit de alti factori ai caii intrinseci
- insuficienta hepatica
- deficit de vit K
- in timpul trat cu heparina
- CIVD

2. COAGULARE

INR normal
Exclude afectarea caii extrinseci a coagularii
INR prelungit in :
- deficit fact VII + deficit factori cale comuna (I, II, V,X)
- tratament cu anticoagulante orale (Sintrom, Trobostop)
- hepatopatii
- def de vitK
- CIVD

Fibrinogen (fact I al coag) normal


Fibrinogen scazut in :
- hipofibrinogenemii congenitale
- fibrinoliza primara
- CIVD
- in leucemia acuta cu promielocite (LAM3)
- in timpul trat cu Asparaginaza
- afectiuni hepatice

REZULTATUL ALTOR INVESTIGATII


ALE CAZULUI PREZENTAT
Functie hepatica normala
Functie renala normala
antigene hepatice B, C negative
serologie HIV negativ

Ecografie abdominala :
- fara hepatosplenomegalie
- fara adenomegalii

Rx c-p : fara modificari

Prin ce mecanisme fiziopatologice


poate apare o trombopenie ?

MECANISME FIZIOPATOLOGICE
ALE
TROMBOCITOPENIEI

Scaderea productiei medulare a trombocitelor

Accelerarea distructiei trombocitare

Sechestrarea trombocitelor

Trombocitopenia prin dilutie

1. SCADEREA PRODUCTIEI TROMBOCITARE IN MO

Toxice precum alcoolul, radiatiile si anumite medicamente

Agenti chimioterapici
Alcoolul etilic
Diuretice - tiazide
Antagonisti de H2
Antiepileptice
Estrogeni
Antibiotice

Deficienta de vitamin B12 sau folati


Infiltrarea maduvei osoase prin afectiuni maligne, fibroza sau
granulomatoza
Afectiuni primare ale MO : anemia aplastica sau
mielodisplazia
Infectii virale precum HIV si HVC

2. ACCELERAREA DISTRUCTIEI
TROMBOCITARE
Purpura trombocitopenica auto-imuna (PTI)

- cauzata de auto-anticorpi directionati impotriva


glicoproteinelor de pe membrana trombocitara

- evidentierea Atc atitrombocitari = test Dixon


- trombocitele acoperite de Atc sunt distruse de catre
macrofagele din splina, ficat si maduva osoasa
(sistemul reticulo-endotelial)

2. ACCELERAREA DISTRUCTIEI
TROMBOCITARE

MEDICAMENTE CE INDUC TROMBOPENIA


Trombocitopenia indusa de heparina (HIT)
Procainamide
Alpha methyl dopa
AINS (fenilbutazona)
Saruri de aur
Antiepileptice
Danazol
Co-trimoxazol
Penicilinamina
Chloramphenicol etc

2. ACCELERAREA DISTRUCTIEI
TROMBOCITARE
Secundare altor afectiuni
Afectiuni de sistem (lupus eritematos sistemic )
Limfoproliferari
Tumori solide
Infectii (virale, bacteriene, parazitare)

Trombocitopenia alloimuna
Purpura trombocitopenica alloimuna neonatala
Purpura post transfuzionala

3. SECHESTRAREA
TROMBOCITELOR
Splenomegalia - cauze:

Ciroza hepatica cu hipertensiune portala

Afectiuni infiltrative (sdr mieloproliferative, boala Gaucher)

Afectiuni inflamatorii (sarcoidoza sau TBC)

Hemolizele cronice

4.TROMBOCITOPENIA PRIN
DILUTIE

Trombocitopenia gestationala

Transfuzia masiva

Cum stabilim originea trombopeniei?


STABILIREA ORIGINII TROMBOPENIEI

ASPIRAT MEDULAR
( evaluare megacariocite trombocitogene)

CENTRALA
(saraca in megacariocite)

sau

PERIFERICA
( prezente megacariocite)

ASPIRAT MEDULAR
NUMEROASE MEGACARIOCITE

CAZ ETAPA DE DIAGNOSTIC

TROMBOPENIE IZOLATA DE CAUZA PERIFERICA


SDR HEMORAGIPAR CUTANAT MANIFEST

EXCLUDEREA ALTOR CAUZE DE TROMBOPENIE


PTI = UN DG DE EXCLUDERE

Fara consum de medicamente in antecedentele recente care


sa aibe potential trombopenic

Fara infectii : hepatita, HIV, EBV, CMV, toxocara, toxoplasma

Fara tablou clinic sau biologic de boala autoimuna

Fara afectiuni infiltrative medulare

Fara organomegalie sau adenopatii

Fara alte modificari ale HLG, frotiului sg periferic, coagularii


sau biochimiei care sa sugereze trombopenie prin consum
( CID, PTT etc )

DECI , NE AFLAM IN FATA UNUI DG


DE

PURPURA TROMBOCITOPENICA
IMUNA IDIOPATICA

cu trombaglutinine prezente ( Ac antitrombocitari)

CARE ESTE OPTIUNEA TERAPEUTICA ?


Prednison p.o : 1-2 mg/Kgc/zi

1 LINIE CORTICOTERAPIA

- doza este mentinuta constanta, fara scadere pana cand


Tr >50.000/mmc apoi scaderea se face lent, progresiv
Metilprednisolon i.v. 1 g zilnic, 3 zile consecutiv
Dexametazona 40 mg/zi, 4 zile

A 2 LINIE IMUNOGLOBULINELE
INDICATII :

sdr hemoragice profunde sau cerebromeningeene

lipsa de raspuns la corticoterapie

reactii adverse importante la corticoterapie ce


impun intreruperea ei

MOD DE ADMINISTRARE IMUNOGLOBULINE

Imunoglobuline umane polivalente : 1g/Kgc la 6-8h, 2 zile consecutiv


sau 0,4 g/Kgc repartizate pe 5 zile

Imunoglobuline anti D (la pacienti care nu au fost splenectomizati)


: 50 g/Kg i.v. 3-5 min daca Hb>10g/dl
sau
: 25 40 g/Kg daca Hb <10 g/dl

Mecanism saturarea receptorilor macrofagici prin fragmente


de Ig anti D fixate de hematii.Implica hemoliza

A 3 LINIE SPLENECTOMIA
INDICATII :
- prelungirea trombopeniei > 3-4 L sub trat anterioare
- Tr < 20.000/mmc
OBIGATORIU profilaxia unor infectii prin:
- vaccin antipneumococcic
- vaccin anti meningococ
- vaccin anti Haemophilus influenzae

A 4 LINIE TRAT IMUNOSUPRESOR


CYCLOPHOSPHAMIDA in bolus 1g de 2-3 x /luna
COLCHICINA 2-4mg/zi efectul apare dupa 2 luni
DANAZOL 200 mg p.o. de 2-4 x/zi efectul apare
dupa 4-6 saptamani

Colchicina si danazol permit reducerea dozelor de


prednison.

3. PURPURA TROMBOTICA
TROMBOCITOPENICA
(PTT)

PTT
Trombocitopenie

prin distructie non-imuna


Microangiopatie trombotica
Criterii

Diagnostic :

Trombocitopenie
Anemie

hemolitica
Simptome neurologice
Disfunctie renala
Febra

ETIOPATOGENIE

PTT

Microangiopatie
Micro-trombi:

Trombocite + factor von


Willebrand + mici cantitati de fibrina

Depozite

hialine subendoteliale trasatura


histologica specifica trombii plachetari sunt
aderenti de peretele vascular

Afectarea

organelor vitale: creier, rinichi,


inima, splina etc

Disfuctia

endoteliala este procesul primar


mecanisme: imun, infectios, chimic

ETIOPATOGENIE

PTT

Endoteliul

elibereaza multimeri foarte mari


de FvW (ULvWF) (disfunctie endoteliala)
Deficienta Metaloproteaza
Familiala

Nou-nascut,

sarcina, varstnic
Ciroza, Insuficienta renala, Inflamatie, CID
ULvWF

afinitate crescuta pentru trombocite


agregare plachetara in vasele mici:
arteriole si capilare

CRITERII DE DIAGNOSTIC PTT

Trombocitopenie (consum, non-imuna) posibil < 10.000/mmc.


MAHA anemie, LDH, BI , ret, schizocite, haptoglobina ,
hemoglobinurie, hemosiderinurie
Simptome Neurologice (prin disfunctia din microcirculatie)
cefalee, paralizie, pareza, afazie, confuzie, stupor/coma, crize
epileptice
Disfunctie Renala (prin disfunctia din microcirculatie)
proteinurie, hematurie, insuficienta renala usoara/moderata.
Febra (aprox. 50% la debut/ in evolutie, posibil dupa
administrare de plasma)
Hemoragie: GI, genitala, retiniana, etc
Simptome Respiratorii, disfunctie cardiaca, pana la IMA / infarct
intestinal, pancreatita, eritromelalgie.
74% - Triada: anemie + trombocitopenie + simptome
neurologice
40% - cele 5 criterii clasice de diagnostic.

ALTE CONDITII ASOCIATE CU PTT

Infectii

HIV
Escherichia coli, Shigella

Pancreatita
Medicamente

Ciclosporina A, tacrolimus (FK506)


Chimioterapice
Ticlopidina, clopidogrel

Boli de tesut conjunctiv


Sarcina
Neoplazii
Transplant medular

TRATMENT PTT
Tratament Substitutiv daca este cazul: MER,
PPC;
Transfuzia de masa trombocitara NU este
indicata !!!
Tratament patogenic de urgenta !!!:
Plasmafereza cuplasma-exchange pana la
normalizare parametrilor biologici (plt>150.000
persistent pentru 10 zile, fara semne de hemoliza,
LDH normal ) si ameliorarea starii clinice.
Corticoterapie cu protectie gastrica
Masuri generale de tratament: evitarea
traumatismelor, a frigului, contactul cu persoane cu
boli contagioase, hidratare corespunzatoare, evitarea
bauturilor si alimentelor fierbinti
Reechilibrare hidro-electrolitica
Tratamentul etiologic daca se identifica cauza !

PREZENTARE DE CAZ
4. Boala Rendu - Osler

RS, 62 ani, barbat


APP:

TB pulmonara in 2005
Neoplasm pulmonar in 2006 operat si chimiotratat
Gastrita eroziva (EDS in 2007)
Hemoroizi interni cu semne de sangerare, trombozati, polipi
(colonoscopie in 2008)
Hipertensiune pulmonara in tratament la Inst. Nasta

Acuze: epistaxis intermitent; anemie usoara cu profil


hiposideremic (Hb 10g/dl, Fe 20microgr/dl); urmeaza
tratament cu fier oral (1cp Tardyferon/zi)

Screening Imun negativ


Screening Viral Ab HBs prezent

Istoric familial tatal: multiple leziuni telangiectatice la niv fetei

Aspirat medular:
Apsect

de deficit de fier pe linia eritroida;


Fara semne de boala hematologica

Feritina serica
Teste Coombs direct si indirect: negative!

DIAGNOSTIC HEMATOLOGIC

Sindromul Rendu Osler Weber - criterii:


Leziuni

telangiectatice

Epistaxis
Malformatii

vasculare la nivelul tractului GI cu

sangerari intermitente
Hipertensiune
Istoric

pulmonara

familial

Anemie

feripriva

RENDU OSLER WEBER


SYNDROME

Telangiectazia ereditara hemoragica

Afectiune transmisa autozomal-dominant

Multiple leziuni telangiectatice la nivelul pielii si


mucoaselor, asociind epistaxis si alte complicatii
hemoragice

Prevalenta 1: 50,000

Tablou clinic complet pana la varsta de 40 de ani

MECANISM

Genetic defects responsible for the vascular


malformations:
Chromosome

9q33-34 endoglin gene receptor for

TGF beta
Chromosome 12q ALK1 gene receptor for TGF beta

TGF beta crucial role in vascular development


and homeostasis.

MORPHOLOGY

The venule and its branches have become dilated


and convoluted throughout the dermis.

The connecting arterioles also become dilated


and communicate directly with the venules
without intervening capillaries

A perivascular infiltrate is present

MANIFESTARI CLINICE

Sindrom hemoragipar datorita fragilitatii


vasculare

1/3: simptome usoare, tratamentul nu este necesar

1/3: simptome moderate, tratament ambulator

1/3: simptome severe, necesita spitalizare transfuzii,


fier injectabil, hemostaza chirurgicala, etc.

MANIFESTARI CLINICE
Leziunile
Apar

cutanate:

pana la varsta de 40 de ani,


Cresc d.p.d.v numeric cu varsta
Sunt bine delimitate, diametru 1 - 3 mm
Se estompeaza (se albesc) la presiune, dar partial
datorita strangularilor de la nivelul vaselor
tortuoase
Localizari frecvente: fata, buze, nari, limba, pat
unghial, maini
Sangerarile de la nivelul leziunilor cutanate sunt
rare si fara semnificatie clinica (hemodinamica)

MANIFESTARI CLINICE

Epistaxis
Prezent
Apare

la aprox. 90% dintre pacienti

prin sangerarea de la nivelul leziunilor

teleangiectatice ale mucoasei nazale


De

obicei apare la pacientii sub 35 ani

Foarte
Poate

variabil

fi greu de controlat la pacientul varstnic

MANIFESTARI CLINICE

Pulmonary arteriovenous malformations


(PAVMs):

5 to 30%; patients with 9q-linked mutations have significantly


higher rates of PAVMs
85 - 90% of people with PAVM are found to have Rendu-Osler
Primarily located in the lower lung lobes and are multiple
Complications:

Right-to-left Shunt
Dyspnea, cyanosis, clubbing, fatigue, decreased exercise tolerance,
migraine headaches, and polycythemia
Paradoxic emboli brain abscesses, transient ischemic attacks, and
strokes
Bleeding hemoptysis or hemothorax

Detection:

Chest x-ray: large coin lesions, but not smaller lesions


Measuring O2 saturation in supine / standing (positional shunt)
Contrast echocardiography; CT
Pulmonary angiography

MANIFESTARI CLINICE

TGI:
Hemoragie
40%

din hemoragii: din leziunile TGI superior

10%

- colon

50%:

localizare neidentificata

Remiterea

spontana este rara;

Progression

lenta, sangerare cronica intermitenta.

MANIFESTARI CLINICE

Afectarea hepatica - rara :


Hepatomegalie;

teste functionale hepatice cu valori crescute


Sunt stanga dreapta >> IC
Colestaza fara icter
Ciroza hepatica atipica

Manifestari Neurologice :
Pana

la 2/3 din cazuri se datoreaza malformatiilor arteriovenoase pulmonare


Rezultatul telangiectaziilor cerebrovasculare, malformatiilor
arterio-venoase, anevrisme, hemangioame cavernoase
Pot apare malformatii a-v cerebrale de ob. multiple

TRATAMENT

Epistaxis:
Profilaxie

mentinerea umiditatii mucoasei nazale,

picaturi cu solutii saline, evitarea traumatizarii


mucoasei nazale, antihistaminice
Sangerari

usoare preziune directa, tamponament

Cauterizare;
acid

laser-terapie; argon plasma coagulation

e-aminocaproic

TRATAMENT
PAVM:

Transcatheter
Surgery

embolotherapy

CT

Screening at 5 years
Risk for brain abscesses and septic emboli
prophylactic antibiotic therapy before dental or
surgical procedures
GI

malformations:

Cautery

/ laser endoscopy
Very often small, inaccessible lesions due to size
and/or location
New lesions continue to appear

TRATAMENT

Cerebral AVM:

Surgery, stereotactic radiosurgery, and embolotherapy

Angiogram - repeated at 1 year after primary lesion, followed by


periodic magnetic resonance imaging.

Hepatic malformations:

Transcatheter embolization

Hepatic artery ligation for localized vascular malformations

Liver transplant in patients with extensive lesions

TRATAMENT

Medical therapy:
Estrogens:

Obs: epistaxis decreases during pregnancy


Estrogens in large doses result in metaplasia of the nasal
mucosa, resulting in thick layers of squamous epithelium
Small studies report encouraging results

E-Aminocaproic
Tranexamic
Treatment

Acid

Acid: oral / local

of iron deficiency anemia

Transfusion
Genetic

counseling.

TRATAMENT LA PACIENTUL
NOSTRU

Fier iv (Venofer), la 2-3 saptamani

Supraveghere pneumologica

Antibioterapie profilactica (tratamente


stomatologice, interventii chirurgicale)

Preventia hemoragiilor

Tratamentul hemoragiei !

5. COAGULAREA INTRAVASCULARA
DISEMINATA (CID)

CID

Este un sindrom clinic caracterizat prin


coagulare intravasculara, cu formare de tromboze
si necroze, insotit de fibrinoliza secundara si
consumul unorfactori de coagulare, cu hemoragii

COAGULAREA INTRAVASCULAR
DISEMINAT (CID)

Conditii de aparitie:
in cursul tuturor afeciunilor maligne
mai frecvent ntlnit n:
leucemia acut (n special leucemia promielocitar LAM 3)
cancerul de prostat
cancerul de pancreas
cancerul bronho-pulmonar
Asociat interveniilor chirurgicale pe prostat

factori asociai CID (infecii, accidente


transfuzionale).
Ali

CAUZE CRONICE CID:


1.

Neoplasmele

2.

Bolile hepatice

3.

Disectia aortei

4.

Retentia fatului mort

5.

Shunturile peritoneo-venoase (Le Voen)

6.

Balonul de contrapulsatii intraaortic

CID
Tabloul

clinio-biologic este variabil


CIVD - manifestri hemoragice acute (n cursul
leucemiei acute, chirurgiei prostatei)
CID - forme cronice
simptomatice (asociate cu trombocitopenie)
relevate de testele biologice (activarea coagulrii)
Tratamentul se bazeaz pe substituie (plasm
proaspt, concentrate plachetare) i heparinoterapie
(1000 UI/h cu controlul testelor de coagulare la fiecare
8 ore).

FIZIOPATOLOGIA CID
1. Activarea coagularii intravasculare

Endotoxina> captarea decatre fagocite si leucocite> eliberarea


substantelorlizozomale > afectarea celulelor endoteliale >
transformarea trombocitelor >activarea sistemului de coagulare
2. Formarea fibrinei solubile cu consumarea factorilor
plasmatici aicoagularii si inhibitorilor lor
Cheagurile

organe.

de fibrina produc trombi microvasculari in diverse

Utilizarea

concomitenta a factorilor coagularii reduce nivelul lor,


de unde hemoragii masive.
Continuarea

activarii coagularii depletioneaza si inhibitorii


coagularii(AT III) -potenteaza starea procoagulanta.
3. Dezvoltarea fibrinolizei reactive
Crescand nivelul de inhibitor alactivatorului plasminogenului
apare fibrinoliza inadecvata atrombilor microvasculari.

DIAGNOSTICUL DE CID
PRESUPUNE:
1. scaderea trombocitelor sub 100.000/mm3
2. scaderea fibrinogenului sub 1 g %o (100mg/dl)
3. scaderea factorilor V si VIII sub 50 - 60 %
4. crestereaPDFpeste10micrograme/ml
5. cresterea timpului Quick peste 21 sec.
6. cresterea TPT peste 65 - 70sec.

TRATAMENTUL CID
1. Etiopatogenic - are sanse de reusita:
a)Rezolvarea cauzei CID
b)Tratamentul socului hipovolemic de
acompaniament
- acidoza
- disfunctii de organ
2. Substitutiv:
Corectarea hemoragiilor: transfuzii de derivate de
sange pentru mentinerea nivelului fibrinogenului
> 50 -100mg% prin perfuzii cu PPC
sicrioprecipitat