Leucemias

Proliferacin o acumulacin neoplasica generalizada de clulas

leucopoyeticas con invasin o sin ella de sangre perifrica.
La leucocitosis, las clulas circulantes anormales y la infiltracin de
tejidos no hematopoyticos estn presentes.
La leucemia consiste en el crecimiento
descontrolado de clulas hematopoyticas
o clulas madre (formadoras de sangre),
anormalmente incapaces de madurar
adecuadamente,
que llegan a invadir la mayor parte
ola totalidad de la mdula
sea, tras lo cual alcanzan la
sangre perifrica. Por causas multifactoriales

PATOGENIA
Origen en una sola clula, con
expansin clonal y produce
progenie de clulas anormales.
Grado variable de inmadurez.
Acumulo en sangre perifrica.
Invasin de rganos.
secrecin de sustancias que inhiben el
crecimiento y proliferacin de las
clulas normales
inhibicin de la apoptosis

EPIDEMIOLOGA
Incidencia de LMA: 3.7 / 100.000 hab./
ao con ligero predominio en varones.
LMA aumenta su incidencia con la edad
Peditricos Adultos
LLA
LMA

63 %
21 %

37 %
79 %

Total
100 %
100%

ETIOLOGA

La etiologa es DESCONOCIDA

Factores geneticos

Gemelos univitelinos

Anemia de Fanconi

Sndrome de Down

Factores externos
Radiaciones
Benzeno ( qumicos, pinturas, frmacos,
tintes, TNT )
Cloranfenicol, Fenilbutazona
No esta demostrada una etiologa viral
Hemopatas previas: sndromes
mieloproliferativos y mielodisplsicos,
anemia aplsica, H.P.N.

Presencia de oncogenes
Formas alteradas de protooncogenes, genes involucrados en procesos
de desarrollo celular normal: transduccion de seales, regulacion de
transcripcion de adn, pueden codificar sntesis de factores de
crecimiento, etc.
La transfomacion de protooncogenes se puede producir por mutacion de
adn, translocacion cromosomica, etc.
Estas alteraciones se originan por rotura cromosomica, radiaciones,
toxicos quimicos o virus.

CLASIFICACIN
Rapidez
de evolucin

Tronco celular
de procedencia

Agudas
Crnicas

Mieloides
Linfoides

Por criterios morfolgicos

(FAB)

Leucemia
Leucemia
Leucemia
Leucemia

mieloide aguda
linfoide aguda
mieloide crnica
linfoide crnica

Clasificacin
Agudas
Mieloides
crnicas

leu
ce
mi
as
Linfoides

Leucemia mieloide
aguda:
Este tipo de leucemia se caracteriza por la
produccin descontrolada o proliferacin
maligna de clulas sanguneas inmaduras de
tipo blastico que invaden rpidamente la
medula sea y cuya acumulacin progresiva se
acompaa de una disminucin en la produccin
de elementos mieloides normales.
Proliferacion anormal de celulas blasticas,
principalmente en Mo
Perdida de capacidad de diferenciacion
celular
Disminucion de celulas normales
Acumulacion blastica en mo en sp y otros
tejidos.
Se acompaam de anemia y/o
plaquetopenia.
Comparten caracteristicas clinucas y de
laboratorio.

Caractersticas clnicas
Es la forma mas frecuente de L durante los primeros meses de vida, rara en
infancia y adolescencia. En edades media y avanzada vuelve a ser las mas
frecuente.
El inicio se asemeja a una infeccin aguda o incluso a un proceso sptico.
Anemia normo crmica, normocitica y arre generativa en el 95 % de los
casos, se debe a anulacin de tejido hematopoytico por infiltracin
leucmica. Puede ser de matiz megaloblastoide por consumo de acido flico
por las clulas leucmicas.
Trombocitopenia con sndrome hemorrgico y riesgo de hemorragias
viscerales.
Adems signos de insuficiencia granulocitica, con ulceraciones en mucosas
especialmente en cavidad bucal y garganta. Fiebre
Aumento de tamao de ganglios linfticos, bazo e hgado es poco pronunciado
Postracin y malestar general
Sntomas osteoarticulares y lesiones papulonodulares en piel por infiltracion
leucemica
Meningitis leucmica con crisis hidrocefalias e hipertensin intracraneal
Curso rpidamente progresivo.

Laboratorio en LMA
ANEMIA: 80% de los ptes de tipo normocitica normocrmica
TROMBOCITOPENIA: 80 a 90% de los ptes, <20.000 plt y el 40%
con hemorragia activa (desde petequias a CID), plaquetas normal en
la quinta parte de los enfermos
LEUCOCITOSIS: GB >20.000 muchas veces superan 100.000 con
80% de blastos y neutropenias severas en el 30% a 40 % de los
pacientes . Fiebre por infecciones
10% no se observan blastos en sangre perifrica (leucemias
aleucmicas)
Hiperuricemia y LDH : reflejan la masa tumoral y la destruccin y
regeneracin celular.
Leucemides: infiltracin cutnea de la dermis que origina lesiones
papulonodulares indoloras y no pruriginosas (<10% especialmente M4
M5)
Infiltracin Menngea: <1% pero como recada hasta el 3%

CLASIFICACION:

GRUPO COOPERATIVO FRANCO AMERICANO

BRITANICO
FAB

1976- FAB PROPUSO UNA CLASIFICACION EN BASE AL ASPECTO

MORFOLOGICO EN EXTENSIONES DE SANGRE Y MEDULA Y AL
COMPORTAMIENTO CITOQUIMICO DE LOS BLASTOS
MIELOIDES AGUDAS-Morfologa + citoquimica

M 1 Sin maduracin

M 2 Con maduracin

M 3 Pro mieloctica

M 4 Mielomonoctica

M 5 Monoctica

M 6 Eritroleucemia

OMS clasifica de manera clasica a las leucemias agudas en base al aspecto

morfologico.Leucemia mieloblastica, mieloblastica con maduracion,
promielocitica, mielomonocitica,eritroleucemia y leucemia

CLASIFICACION:
GRUPO COOPERATIVO FRANCO
AMERICANO BRITANICO
FAB
ESTA CLASIFICACION SE
MIELOIDES AGUDAS-1985
M 0 Mnima diferenciacin
M 1 Sin maduracin
M 2 Con maduracin
M 3 Promieloctica
M 3v

Promieloctica microgranular

M 4 Mielomonoctica
M 4eos Mielomonoctica con eosinofilia
M 5a

Monoblstica

M 5b

Monoctica

M 6 Eritroleucemia
M 7 Megacarioblstica

CONSIDERA REPRODUCIBLE Y
Y ALCANZO MAYOR
ACEPTACION EN LA
HEMATOLOGIA
INTERNACIONAL.

TIENE UNA REPRODUCTIVIDAD

DE UN 70%
PRACTICA Y SENCILLA

LEUCEMIAS AGUDAS MIELOIDES

Clasificacin OMS 2001 (morf, cqca, inmuno, citogen, B.molec.)

LMA con anormalidades genticas recurrentes

LMA con t(8;21)(q22;q22)

LMA con eosinofilia anormal en M.O

LMA promieloctica con t(15;17)(q22;;q12) y variantes

LMA con anormalidades en 11q23

LMA con displasia multilinage

LMA relacionada a terapia de SMD
LMA no categorizadas por otra parte

LMA mnimamente diferenciada

LMA sin maduracin

LMA con maduracin

Leucemia aguda mielomonoctica

Leucemia aguda monoblstica y monoctica

Leucemia aguda eritroide

Leucemia aguda megacarioblstica

Leucemia aguda basoflica

Panmielosis aguda con mielofibrosis

Sarcoma mieloide

Leucemia
Leucemia
Leucemia
Leucemia

aguda
aguda
aguda
aguda

con linaje ambiguo

indiferenciada
bilineal
bifenotpica

MLL

CLASIFICACION:

GRUPO COOPERATIVO FRANCO AMERICANO

BRITANICO
FAB-LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA
DIFERENCIA DOS TIPOS DE BLASTOS; AMBOS CON NUCLEO
CENTRAL CROMATINA FINA NO CONDENSADA Y NUCLEOLOS
PROMINENTES (3 A 5)
Blastos tipo I

Blastos tipo II

Mieloblastos tpicos
Cromatina dispersa
Nuclolos definidos
Relacin N/C variable,
ms grande en blastos
pequeos que en
grandes
Citoplasma sin grnulos

Mieloblastos semejantes
al tipo I
Citoplasma con grnulos
azurfilos
Ncleo central
Proporcin N/C menor que
en los blastos tipo I
Dificultad para
duferenciar estos blastos
de promielocitos
hipogranulares

CLASIFICACION:

GRUPO COOPERATIVO FRANCO AMERICANO BRITANICO

FAB
DIAGNOSTICO:
AL MENOS >=30% DE CELULAS SEAN BLASTOS ( TIPO I Y TIPO II),
ESTABLECIENDO ESTE % SOBRE UN RECUENTO DE 500 CELULAS MEDULARES.
SE REQUIEREN 2 RTOS MEDULARES UNO PARA DETERMINAR EL % DE CELULAS
PRECURSORES ERITROIDES; Y EL OTRO PARA DETERMINAR EL % DE BLASTOS.
EL DX DE LMA SE ESTABLECE CUANDO EL 30% O MAS DE CELULAS NUCLEADAS
SEAN BLATOS A EXCEPCION DE LA ERITROLEUCEMIA. DONDE MAS DE 50% DE
CELULAS DE MEDULA OSEA SON PRECURSORES ERITROIDES Y LOS MIELOBLASTOS
REPRESENTAN MAS DEL 30 % DE CELULAS NO ERITROIDES RESTANTES.
EN M1, M2 Y M4 HAY BLASTOS TIPO I Y II; SIN EMBARGO EN EL M5 HAY
MONOBLASTOSY EN EL M7 HAY MEGACARIOBLASTOS.
EN EL SUBTIPO M3 LA CELULA PREDOMINANTE ES UN PROMIELOCIT0 ANORMAL Y
EN LA LMA TIPO M5 B LA CELULA PREDOMINANTE ES UN PROMONOCITO.
UN HALLAZGO CARACTERISTICO EN EL DX DE LMA ES LA PRESENCIA DE BASTONES
DE AUER, QUE SON INCLUSIONES LINEALES EN MIElOBLASTOS O PROMIELOCITOS ,
SON DERIVADOS DE GRANULOS AZUROFILOS Y SE TIEN CON NEGRO SUDAN, MPO,
FAC Y CAE, SE ENCUENTRAN EN LMA PERO ESPECIALMENTE EN M1 Y M3.

ASPIRADO
MEDULAR
MO CELULAR
% DE EB

EB >= 50%

EB < 50%

% DE BLASTOS

BLASTOS
>= 30 %

LMA
M0 A M7

% DE BLASTOS

BLASTOS <
30%

SINDROME
MIELODISPLASICO-

BLASTOS
< 30%

SINDROME
MIELODISPLASICO

BLASTOS
>= 30 %

LMA
M6

ACTUALMENTE: El diagnstico de las Lma

se basa en datos citolgicos, cito qumicos,
inmunofenotpicos y genticos.
Cito qumica
Mp: + granulocitos (blasto al No), - Lo
CAE: + granulocitos (patrn difuso)
ANAE: + patrn granular (Lo), + patrn difuso FNa S (Mo)
ANBE: + especifico para Mo
PAS: + en todas las clulas excepto eritroides NORMALES
Perls: + eritroleucemia
FAL, FAC, B gluc, Sudan B, Metacromasia

Inmunofenotipo ( ANTICUERPOS MOCLONALES)

Marcador

Linaje

CD 13

Mieloide

CD 33

Mieloide

CD 34

Precursor temprano

HLA-DR

+ en LMA ; - M3

CD 11b

Monocitos maduros

CD 14

Monocitos

CD 41

Megacariocito

CD 42

Megacariocito

CD 61

Megacariocito

CD 71

Eritroide

TdT

+ LLA ; + M0, M1

LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA

Alteraciones cromosmicas
Sub tipo
M0
M1
M2
M3
M4
M4Eo
M5
M6
M7

Translocacin asociada
t(10,11)
TRISOMIA 11
T(8;21) 40%, t(6;9) 1%
T(15;17) 98%, t(11;17) 1%,
11q23 20%, inv(3q26) y t(3;3) 3%
inv16, t(16;16) 80%
11q23 20%, t(8;16) 2%
T(1;22) 5%

Clasificacin segn FAB

Leucemia mieloide aguda, mnimamente diferenciada (MO)
Leucemia mieloide aguda sin maduracin (M1)
Leucemia mieloide aguda con maduracin (M2)
Leucemia mieloide aguda con maduracin con t(8;21)
Leucemia promieloctica aguda (M3)
Tipo hipergranular
Tipo microgranular
Leucemia mielomonoctica aguda (M4)
Leucemia monoctica aguda (M5)
Leucemia monoblstica aguda (M5a)
Leucemia monoctica aguda con maduracin (M5b)
Eritroleucemia
Mieloide/Eritroide (M6a)
Eritroide pura (M6b)
Leucemia megacarioblstica aguda (M7)

Leucemia mieloide aguda, mnimamente

diferenciada (MO)
Blastos > 30%
Se diferencia por:
Marcadores inmunolgicos: CD13, CD33 (PAN
mieloide), CD 34+, HLA-DR.
Es la nica leucemia mieloblstica
que es negativa para la MPO y Negro Sudn por
microscopa ptica.
Los blastos de 20um de diametro son de citoplasma
abundante sin granulacin y ncleo de cromatina
laxa con varios Nuclelos.
ANOMALIA CITOGENETICA MAS FRECUENTE ES
t(10,11)

Leucemia mieloide aguda sin

maduracin (M1)
>= 30% de blastos tipo I Y II.
>= 90% SON MIELOBLASTOS
Los blastos 20um son de citoplasma BASOFILO
abundante sin granulacin o escasos azurofilos O
bien bastones de Auer y ncleo redondo de
cromatina laxa con varios Nuclolos.
>3% SON MP +
SON NEGRO SUDAN B +
SON CAE O DELBILMENTE +
ANAE Pas En algunos caso PRESENCIA DE BLASTOS CON
BASTONES DE AUER
La citogenetica mas frecuente es trisomia 11.
Inmunofenotipo es HLA-DR, CD 13 CD 33
POSITIVO ++ Y CD 14 y 34 +.

Blastos > 90 %
Mp +
CAE o
debilmente + (xq
se forma luego de
la Mp)
ANAE
Bastones de Auer
+
Ac Panmieloides

Leucemia mieloide aguda con maduracin

(M2)
30-90% DE blastos
>10% SON PM A NEUTROFILOS
< 20% SON MONOCITOS y precursores
presencia de blastos mieloides de un 30% aun 89%
presentando una serie granulo citica con maduracin
superior al 10%.
los bastones de auer son frecuentes Y BLASTOS CON
GRANULOS AZUROFILOS
Los blastos son mp, negro sudan (a mazacotes) y
cae +
Presencia de rasgos disgranulopoyeticos( seudo
pelger,)
La citogentica mas frecuente es t(8,21)
Inmunofenotipo CD 33+++ Y CD 13++ CD 14 Y 15+
Inicio en edades tempranas
Esplenomegalia, sin cid
Buena supervivencia

Blastos 30 90 %
M2 Eo: CAE
M2 Bo: metacromasia
+
Mieloblastos atpicos,
Bastones de Auer +
Mp + (puede dar por
delecion de Mp)
CAE + en copete
Indican serie mieloide;
Pseudopelgerts,
bastones de auer y
delecion de Mp.

Leucemia promieloctica aguda (M3)

Tipo hipergranular-clsica
Predominio de PROMIELOCITOS HIPERGLANULARES>30%
PM: son hipergranulares , los grnulos son de aspecto azurfilas y con
frecuencia la granulacin oculta el ncleo que suele arrionado , con
lobulaciones o escotaduras. En mayor o menor proporcin existen clulas
con formaciones cristalinas dispuestas en haces que se conocen como
astillas, se tien como los bastones de Auer. Citoplasma con
desprendimiento de mamelones.
Se caracteriza por la presencia de menos de un 30% de clulas inmaduras
y una poblacin mayoritaria de pro mielocitos atpicos.
Cito qumicamente > 85 % presentan positividad intensa para MPO, Negro
Sudn y cloroacetatoestera.
POCO FRECUENTE
Hemorragias graves POR CID, que se inicia por el material pro coagulante
de los grnulos.
TRANSLOCACION 15,17
Inmunofenotip CD 13++ Y 33 +++, CD 15+

TIPO MICROGRANULAR- M3V

Los pro mielocitos presentan una granulacin muy

escasa que se ha denominado polvillo granular.
Pm hipergranulares escasos
Se pueden confundir con Lma monocitoides. Pero
a diferencia de ellas son estarasa inespecfica
negativos
Las reacciones cito qumicas son menos +.

Leucemia mielomonoctica aguda(M4):

Los blastos predominantes tienen diferenciacin granulo citica
y monoctica.
30%-80 % son mieloblastos, pro mielocitos y mielocitos y
otros mas maduros;
>20% de serie monocitaria atpica (monoblastos, pro
monocitos, y monocitos)
Monocitosis en sangre perifrica >= 5 x10*9
Si es menor a 5x10*9 lisozima srica (Est presente tambin
en los grnulos citoplasmticos de los neutrfilos PMN) 3
veces mayor de lo normal. O un 20% o mas clulas que son
estearasa inespecfica positiva.
Mpo, negro sudan, pas + cae-20%. (mieloblastos)
Estearasas inespecficas positivas difusa e intensa. Fluoruro
sensible.
Puede existir un componente Eosinfilos que las define como
M4Eo. Eosinofilia en Sp de 1-33% y en MO DE 5%. LOS Eo
presentan granulos basfilos grandes mezclados con grnulos
normales. Son PAS Y CAE +. Mientras que los normales no.
Inmunofenotipo: CD33 +++ CD13 ++CD14++ CD 15+.
CITOGENETICA TRANSLOCACION (8;16)

Blastos > 30%

Componente
Granuloctico >
20% (mieloblasto al
No) CD13 + CD3 +
Componente
Monoctico >20%
(monoblasto al Mo)
Mo altos en sangre
y CD14 +
Mp + CAE + en
granulocitos
Mp -, ANAE +
patrn difuso en Mo

Leucemia monoctica aguda(M5) :

AFECTA EXCLUSIVAMENTE A LA LINEA MONOCITICA
>= 80% de monocitos, pro monocitos o monocitos.
Caractersticas clnicas: gran tropismo para infiltrar
rganos y tejidos extra hematolgicos, como encas
ganglios y SNC. Alteraciones de coagulacin.
Los blastos son grandes, de ncleo redondo incisurado
foliado o poli lobulado con tendencia a situarse
centralmente en el citoplasma amplio. Nuclolo con
gran nucleolema. Un solo tipo de grnulos electro
densos MPO -. Y FOSFATASA ACIDA+. Este aspecto
debe presentarse en el >= 80% de los blastos.
Cito qumica estearasa inespecifica y estearasa
fluoruro sensible +y MPO O DEBILMENTE +
CITOGENETICA t(11q23)
Inmunofenotipo cd 33+++ cd13 cd c14++

Blastos > 30%

Componente
Monoctico >80%
M5a: monoblastos
> 80%
M5b: monoblastos
< 80%
CD14 + CD15 +
Mp +ANAE ++ Sens a
FNa patrn difuso

Leucemia monoblstica aguda

(M5a):

>= 80% de monoblastos de clulas monoctica de Mo.

Los blastos son de tamao grande, de citoplasma amplio basfilo grisceo
con eventuales mamelones con grnulos mpo y fosfatasa acida +, el
ncleo es redondeado en posicin central la mayora de estos presentan
diferenciacin con ncleos arrionados con plegamientos nucleares .
Presenta nucleolo. Puede presentar frecuentes haces de filamentos
perinucleares( MICROVELLOSIDADES)
Pueden hallarse bastones de auer pero no astillas.

Estearasas inespecificas + difusa e intensa >80%

mpo negativo.

Leucemia monoctica aguda con

maduracin (M5b):

Posee pocos monoblastos (< 80% de celulas

monociticas de la MO), Y MAS
PROMONOCITOS Y MONOCITOS.
PROMONOCITOS con tipico arrinonamiento
nuclear citoplasma azul grisaceo con
granulacion fina Mpo +

Eritroleucemia-M6
> 50% SON ERITROBLASTOS.
> 30% SON MIELOBLASTOS Y PROMILEOCITOSy etc
ANOMALIAS MORFOLGICAS DE ERITROBLASTOS::
CARACTERISTICAS MEGALOBLASTICAS ATIPICAS FORMAS
NUCLEARES EXTRAAS Y FORMAS GIGANTES MULTINUCLEADAS.
CITOPLASMA CON SEUDOPODOS Y/ O VACUOLAS, EN ESPECIAL
EN PROERITROBLASTOS Y ERITROBLASTOS BASOFILOS.
Sangre periferica existe un vuelco marcado de eritroblastos.
Citoquimica: pas + granular en eritroblastos precursores- pas +
difusa en estadios tardios. En individuos normales y anemia
megaloblastica los precursores son Pas -. Puede ser + en anemias
ferropenicas y talasemias.
Mieloblastos negro sudan; MPO, CAE +.
A veces los precursores eritroides son + para estearasas
inespecificas.
En raros casos no hay afectacion granulocitica, se llama mielosis
eritemica. A unque en la actualidad se conoce tambien como M6.
La progresion de una mielosis eritemica a eritroleucemia y
finalmente a Lma se conoce como Sindrome de Guglielmo.
Citogenetica t(3,5)
Inmunofenotip glicoforina A ++ y cd 33 ++.

Eritroblastos > 50%

Blastos > 30%
PAS + Mp +, Ac
antiglicoporina A +
ANAE + ANBE +
PERLS +:
eritroblastos
Hiperplasia eritroide,
discariosis,
gigantismo,
vacuolizacin,
punteado basfilo,
cuerpos de howell
jolly, anillos de cabot
(inmadurez)

Mieloide/Eritroide (M6a)
Incluye la forma M6a
con maduracin en
serie eritrocitaria, en
ms de un 50% de
formas maduras o
semimaduras con
displasia marcada , y
la forma M6b sin
maduracin con ms
de un 25% de
proeritroblastos y
eritroblastos basfilos.

Eritroide pura
(M6b):

M6 con maduracin:
blastos mieloides y
componente
eritrocitario con
maduracin y displasia
marcada.

Leucemia megacarioblstica
aguda (M7):
>= 30% de clulas de Mo son blastos
>= 30% de estos blastos son megarioblastos
Morfolgicamente son de aspecto heterogneo o
polimorfos, pueden presentar mamelones o
proyecciones citoplsmicos y vacuolizacin o aspecto
seudolinfoideo o seudomonocitoide . El citoplasma es
azul claro y puede poseer o no granulos. Los nucleos
contienen de uno a tres nucleolos.
En SP suele haber pancitopenia y anemia marcada.
Pueden existir fragmentos megariociticos.
Mo presenta mielo fibrosis marcada lo que no permite
obtencion de aspirados medulares.
Citoquimicamente son peroxidasa plaquetaria +,
SUDAN, MPO, ESTEARASAS ESPECIFICAS E
INESPECIFICAS - .A EXCEPCION DE LA a naftilacetato
estearasa +. PAS ES + TINCION Granular y difusa a
menudo en bloques de gran tamao.
Inmunofenotipo: gp Ib y Iib/IIIa, CD 41, CD61+++
CITOGENETICA : INVERSION DEL 3, TRISOMIA DEL
8.

Blastos > 30%

Se diferencia por
morfologia
ultraestructural
Mp -, PAS +-, ANAE
+, ANBE
CD 61 +, CD 41 +

Leucemia Linftica
Aguda

Definicin
PROLIFERACIN CLONAL
INCONTROLADA DE CELULAS
PROGENITORAS LINFOIDES, QUE POR
CAUSAS PROBABLEMENTE
MULTIFACTORIALES, HAN SIDO
BLOQUEADAS EN UN PUNTO DE SU
DIFERENCIACIN, PERO CONSERVAN SU
CAPACIDAD PROLIFERATIVA
Se define como la presencia de 30% o ms de
blastos linfoides en Mdula Osea.

Patogenia
Estos precursores linfoides
presentan una alta tasa de
proliferacin y de
reordenamientos genticos;
caractersticas que favorecen la
aparicin de mutaciones
espontneas y de otras
alteraciones citogenticas que
facilitan la transformacin
maligna.

Patogenia

MEDULA OSEA
SANGRE PERIFERICA

GANGLIOS

BAZOHIGADO

OTROS
ORGANOS

Epidemiologa

Representan el 75 % de las leucemias agudas

en los nios
Puede desarrollarse a partir de precursores de
la linea T o B
Linea T: 20 %
Linea B: 80%
75% B precursoras
5% B maduras (tipo Burkitt)

ndices de curacin
altos

CLNICA
Fiebre en mas de 50% de los casos

Sangrado
piel

Palidez
(anemia)

Linfadenopat
a

Dolor seo

Hepato/
Esplenomeg

AFECCIN EXTRAMEDULAR

LABORATORIO

Leucocitosis

Anemia

Trombocitopeni
a

Laboratorio
Anemia , normo-normo, eritopoyesis inefectiva,
disminucin de reticulocitos
Recuento de leucocitos mm3
menor 10.000 (53%)
10.000 49.000 (30%)
mayor a 50.000 (17%)
Recuento de plaquetas mm3
Menor a 20.000 (28%)
20.000 99.000 (47%)
Mayor a 100.000 (25%)
Presencia de Blastos

Laboratorio
hiperuricemia (40-50% de los casos),
hipocalcemia
Hiperfosfatemia
hiperpotasemia
incremento de la actividad srica de la lctico-deshidrogenasa
(LDH).
Estas alteraciones se observan sobre todo en los casos con
leucocitosis, grandes visceromegalias o adenopatas y reflejan el
elevado recambio celular

Diagnostico

Presencia de mas del 30% de linfoblastos en medula sea (estudio

morfolgico y negatividad peroxidasa)
Inmunotipificacion
Estudio citogentico
Biologa molecular

Blastos sangre perifrica

CLASIFICACION FAB

PAS

+ granular
en casquete

+ granular
fino

- o + grumos
gruesos

Diagnstico : Mielograma
Morfologa
FAB: LLA L1
Blastos pequeos
Tamao uniforme
Ncleo redondo
Con contornos
celulares regulares
Nuclolo pequeo
o inaparente
Citoplasma escaso

Diagnstico: Mielograma
Morfologa
FAB: LLA L2
Blastos ms
grandes
Pleomrficos
Citoplasma ms
abundante
Ncleo de contorno
irregular
Nuclolo

Diagnstico: Mielograma
Morfologa
FAB: LLA L3
Celulas grandes de tamao
homogeneo
Cromatina homogenea y de
punteado fino
Nucleo regular oval o
redondo
1 o mas nucleolos evidentes
Citoplasma abundante y
basofilo
Vacuolas citoplasmaticas

Diagnstico: Mielograma

Tinciones:
Peroxidasa
Negro
Sudn
PAS

Diagnstico: Mielograma

Inmunofenotipo: Citometra de flujo

Medida simultnea de mltiples caractersticas fsicas de una clula.
Permite seleccionar y estudiar subpoblaciones celulares. (clones)
Deteccin de antgenos de superficie y citoplasma celular a travs de la
unin a anticuerpos monoclonales especficos marcados.

En la LAL infantil el fenotipo predominante es el comn 75-80%

En la LAL en los adultos, en los que se registra una mayor
frecuencia de formas pre-pre-B 25-30% de casos
Las LAL-T afectan fundamentalmente a adultos jvenes, por lo
general varones, y representan el 15-20% de las LAL.
Las LAL-B constituyen la variedad menos frecuente de LAL (1%
de nios y 5% de adultos).

Diagnstico: Mielograma

Citogentica:
N de cromosomas:
Hiperdiploide 47-50
Hiperdiploide > 50 Mejor pronstico
Diploide 46
Pseudodiploide: 46 con cambios estructurales o numricos
Hipodiploide < 46 Peor pronstico

Translocaciones

Diagnstico: Mielograma

Phi (+): t(9;22)

5% de las LLA infantiles
25% de las LLA en
adultos
Se asocia con menor
duracin de remisin
completa y compromiso
del sistema nervioso
central

Leucemia linfoblstica aguda

Compromiso sistmico
Evaluar complicaciones y urgencias oncolgicas:
Sindrome de lisis tumoral (Insuficiencia renal);
neutropenia febril; Sindrome vena cava superior;
obstruccin de va area.
Estratificar segn riesgo
Iniciar lo antes posible tratamiento

Compromiso sistmico

Compromiso de SNC:
LCR con 5 o ms de leucocitos y blastos al frotis.
Dficit de nervio craneal aunque LCR y TAC sean normales.
Presencia de masa tumoral en TAC aunque LCR sea normal.

Compromiso sistmico

Masa mediastnica
Compromiso visceral:
hgado,
bazo,
riones

Compromiso testicular

Factores pronsticos

Estudio inicial

Estudio al ingreso:
Hemograma
Mielograma
Estudio LCR: citoqumico, citolgico
Rx de trax
Ecografa abdominal
Perfil bioqumico, cido rico

Pruebas de coagulacin.
Exmenes

pretranfusionales.
Evaluacin cardiolgica
Audiometra.
Evaluacin dental.
Evaluacin psicolgica.

Complicaciones

Prevencin de lisis tumoral

Compresin de va area, sindrome de vena cava
superior, por masa mediastnica.
Neutropenia febril
Terapia transfusional
GR, plaquetas

Tratamiento hemorragias

Muchas gracias!

SLPC

Proliferacin clonal de celulas linfoides recirculantes que

provocan una acumulacin progresiva de linfocitos
morfologicamente maduros e inmunologicamente
incompetentes

SINDROMES LINFOPROLIFERATIVOS
CRNICOS

LB

SLP

LT

De
progenitores
de LB

LLA

De LB
perifericas

LLC

De
progenitores
de LT

LLA

De LT
perifericas

LLC

SLPC
SLPC_B

SLPC_T

LLC

LLC_T
LLGG

LCV

Sindrome
de Sezary

LPL

LPL

LLT del
adulto

LLC T

Definicin

Proliferacin de linfocitos maduros pero inmunologicamente

inmaduros.
Personas >50 aos de edad.
Caract. Adenopatas+esplenomegalia+hepatomegalia
Sangre perifrica: linfocitosis monoclonal (20 150 x109).
Mdula sea: infiltracin linfocitaria
Electroforesis de protenas: hipogammalobulinemia.

Evaluacin inicial

Estadio
Criterios
Permite su clasificacin en estadios de Rai o
0
Linfocitosis aislada
Binet
Rai
I
Adenopatas
II
Hepatomegalia y/o esplenomegalia
III
Anemia (Hb <11 g%)
IV
Trombocitopenia

Binet
Estadio

Criterios

<3 reas ganglionares afectadas sin anemia o

trombocitpenia

>3 reas ganglionares afectadas sin anemia o

trombocitopenia

Anemia (Hb<10 g%)

Alteraciones en la LLC
GENETICA
del (13q14), del (11q22-q23), +(12q13), del(17q13).
Del(6q21)
MO.
Infiltracion de linfocitos mayor al 30%
ANATOMOPATOLOGIA
Infiltracion de la pulpa blanca esplenica
Ganglios con patron difuso

Diagnstico

Signos clnicos:
Adenopatas (80%) de tamao variable que en ocasiones
produce compresin de rganos.
Localizacin: cuello y axilas.
Esplenomegalia mnima (75%).
Hepatomegalia sigue a esplenomegalia.
Infiltracin por linfocitos maduros

Leucemias de linfocitos grandes

granulares T/NK

raras (menos del 5% de todas las LLC).

Puede aparecer en todas las edades, pero la edad
media es de 60 aos
Asintomticos o pueden presentar infecciones a
repeticin, esplenomegalia, hepatomegalia, adenopatas
e infiltracin de la piel son raras.
LLGG puede asociarse con artritis reumatoide y
fenmenos autoinmunes.

linfocitosis moderada, linfocitos con abundante citoplasma y

granulacin azurfila
Neutropenia
infiltracin de mdula sea es poco evidente.
anemia.
hipergammaglobulinemia policlonal es frecuente, pero en unos pocos
pacientes (5%) se halla hipogammaglobulinemia, que se relaciona
con los efectos supresores de las clulas T neoplsicas sobre los
linfocitos B.
Pueden detectarse anticuerpos antinucleares (ANA) y la serologa
para el factor reumatoide puede ser positiva. Tambin es posible
hallar anticuerpos contra los granulocitos y las plaquetas.

 marcadores pan-T: CD2, CD3, CD5 y CD7.

En la mayora de los casos las clulas son CD3+, CD8+
es muy importante descartar cualquier tipo de linfocitosis T reactiva
(p. ej.,mononucleosis, infeccin por citomegalovirus, e infecciones
crnicas, as como los otros sndromes linfoproliferativos crnicos)

 En las formas CD3+ suele ser posible demostrar la

monoclonalidad de la proliferacin por el reordenamiento
del receptor T y/o alteraciones cromosmicas. En
cambio, las formas CD3- suelen tener el fenotipo propio
de las clulas NK (CD11b+, CD16+, CD57+) y muchas
veces no es posible demostrar su monoclonalidad

Leucemia prolinfocitica

25% a LT
Representa 1/3 de las LLC-T
Predomina en varones
Edad: 65 aos
Prolinfocitos mayor a 50 % en sangre
Esplenomegalia, adenopatias, lesiones dermicas,
derranes pleurales, SNC.
Curso clnico agresivo, muy mal pronostico (7 meses)

 Leucocitosis mayor 200.000/mm3 (50%)

Anemia, trombocitopenia moderadas
cd2 cd3 + (panT +)
Fenotipo= cd 4 +
ANAE ++, Fac +, B-GLU ++

Sindrome de Zezary

Proliferacin de Lo pequeos, o Lo cerebriformes semejantes a Mo (se

diferencian por ANAE, Lo T patrn grumos polares NaF variable). Mo:
ANAE + difuso NaF sensible.

Leucocitosis con linfocitosis

Neutropenia

CD 4+

 Mp
10% clulas mononucleares atpicas
Adenopatas
Eritrodermia pruriginosa

triada

Leucemia Linfoctica T del adulto

HTLV ,

que infecta clulas T

Maduras ( CD3 + / CD4 +), se integra al ADN celular, la
Infeccion por

retrovirus

clula se % y expresa R p/IL 2

Disemina va sexual y a travs de leche materna

ZONA ENDEMICA: Japn frica Central

Amrica del sur (Norte Argentino) Caribe
Proliferacin Policlonal controlada por las
defensas del husped durante varios aos
(Presentacin 47 a 65 aos)

LEUCEMIA/LINFOMA T del
Adulto
Cuadro Clnico:
1. AGUDA (50%) : Adenopatas
Visceromegalias
Linfocitosis con ncleos en trbol o
flor
Lesiones Cutneas
Hipercalcemia

LEUCEMIA/LINFOMA T del
Adulto
2.

LINFOMATOSA : Adenomegalias
visceromegalias prominentes
No alteraciones Hematolgicas

3.

CRONICA : Linfocitosis
Adenomegalias y Visceromegalias Leves

EVOLUCION: 2 y 3
Sobrevida: 8 Meses

a1

 Leucocitosis con linfocitosis

Lo con nucleos trebolados
Neutropenia
Trombocitopenia
Anemia
Ca, LDH, Ac urico, B 2microglobulina aumentados
CD 4+, CD25 +

Hemograma

Linfocitosis

Citopenias son usualmente no severas. Anemia

hemoltica
autoinmune
(11%),
trombocitopenia
autoinmune (2-3%) o agranulocitosis (0.5%).

Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic lymphocytic leukemia: a report from the
International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia updating the National Cancer InstituteWorking Group 1996 guidelines. Blood 2008; 111:5446.

Quimica Sanguinea

No hay anormalidades caractersticas

Puede haber elevacin del LDH, beta-2 microglobulina
cido rico, enzimas hepticas (ALT or AST) y, calcio.

Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic lymphocytic leukemia: a report from the
International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia updating the National Cancer InstituteWorking Group 1996 guidelines. Blood 2008; 111:5446.

Frotis sangre periferica LLC

Patologa Estructura y Funcional. Robbins. 6ta. Ed McGraw Hill pg. 708

Otros pruebas para Dx.

Biol molecular: pronstico mas que dx.

Delecin mas comn del(13q14.1) 20-30%
Mal pronstico del(17p), del(11q) 20-30%
Biopsia/Aspirado MO: factores que contribuyen
a citopenias. Recomendada antes de iniciar Tx.

Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic lymphocytic leukemia: a report from the
International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia updating the National Cancer InstituteWorking Group 1996 guidelines. Blood 2008; 111:5446.

MO LLC

Conteo linfocitario >30% clulas

nucleadas.

Cortesia de David S Rosenthal, MD y Anna J Mitus, MD. UpToDate 2009.

Muchas gracias..

Trastornos mieloides:

Conjunto de sndromes relacionados, caracterizados por presentar

proliferacin de clulas de M.O. : precursores eritroides, granulocitos,
monociticos y megacariocitos. Esta proliferacin es anmala es decir de
naturelaza clonal, y de causa desconocida o por una mutacion de una
Stem cell. Pueden estar afectados la medula el bazo el hgado y los
ganglios linfticos; es decir rganos que participan en hematopoyesis.
Pueden estar comprometidas todas las lneas celulares o solo una.
Leucemia mieloide
aguda

Trastornos
mieloides

Sndromes mielo
proliferativos
crnicos

Sndromes mielodisplasicos

LMC
PV
MMM
TE

SNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRNICOS

LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA
POLICITEMIA VERA
MIELOFIBROSIS CON METAPLASIA MIELOIDE
TROMBOCITEMIA ESENCIAL.
SON PROLIFERACIONES CLONALES DE UNA STEM CELL QUE PUEDE DIFERENCIARSE
EN LAS LINEAS GRANULOCITICA, MEGACARIOCITICA Y ERITROIDE
CARACTERISTICAS:
-COMPARTEN CARACTERISTICAS CLINICAS: ESPLECNOMEGALIA, HEPATOMEGALIA Y
DE LABORATORIO.
-PRESENTAN UN CURSO CRONICO QUE A MENUDO CONCLUYE CON UN LMA
MIELOFIBROSIS O UNA COAGULOPATIA.
-DX DIFERENCIAL SE REALIZA MEDIANTE LA CLNICA, Y HEMATOLOGA,
PERIFERICA COMO CENTRAL ( ASPIRACION Y BIOPSIA MEDULAR). SE COMPLETA
CON FAL , CITOGENETICA Y BIOLOGIA MOLECULAR.

Los SMPC son enfermedades de adultos (sobre todo en

la quinta y sptima dcadas de la vida). La incidencia anual es
aproximadamente de 6-9 casos por 100.000 habitantes.
1.4 veces ms comn en hombres

Las caractersticas comunes de los SMC son:

proliferacin mieloide,

maduracin celular
recuentos celulares elevados en SP.

Fibrosis medular
Son hallazgos frecuentes
la esplenomegalia y hepatomegalia

Incidencia Segn CISH- AO

2011
PATOLOGA
Leucemia Mieloide
Crnica

CASOS NUEVOS POR 100.000

HABITANTES. POR AO

1.3 1.5

Policitemia Vera

0.02 2.8

Trombocitemia
Esencial

0.1 1.5

Mielofibrosis con
Metaplasia Mieloide

0.4 0.9

ETIOLOGIA:

Phi (+)

Phi (-)
Policitemia Vera

Leucemia Mieloide
Crnica

Trombocitosis
Esencial
Mielofibrosis

95% de pacientes: Cromosoma Filadelfia: cromosoma anormalmente pequeo,

consiste en un cromosoma 22 de menor tamao, debido a la perdida de material de
sus brazos largos por translocacin al cromosoma 9. Esta translocacin es recproca ya
que el cromosoma 9 transfiere una pequea porcin de sus brazos largos al 22.
La translocacion (9,22) inserta un gen abl del cromosoma 9 en el gen bcr del
cromosoma 22 de origen al oncogn bcr-abl responsable dela patogenesis de la LMC.
Este sintetiza un ARN mensajero que codifica una protena anmala que regula el
crecimiento celular y parece ser la responsable de la transformacin neoplsica de las
clulas hematopoyticas. Provoca mitosis anormales y expansin neoplsica.
Disminuye la respuesta celular al estmulo apopttico, proveyndole mayor sobrevida
al clon leucmico

Con el descubrimiento de la mutacin JAK2 V617F en 2005, sali a luz nueva evidencia que sugiere
una patognesis comn para las SMC negativas para el cromosoma Filadelfia. Esta mutacin codifica
a enzimas tirosina quinasas que producen activacin y crecimiento celular independiente de los
factores de crecimiento celulares comunes. Es el mecanismo patognico de la policitemia vera y la
trombocitosis esencial. La mutacin del gen JAK2, situado en el cromosoma 9, ocurre por sustitucin
de una valina por una fenilalanina en el codn 617. En la policitemia vera se ha descubierto un
mecanismo anti-apoptosis por una protena Bcl-XI de la familia de las bcl-2, la cual se encuentra
expresada de manera descontrolada e independiente de la regulacin de otros factores de
crecimiento.

JAK2

Phi (-)

90 95 %

Policitemia Vera

25 60 %

Trombocitosis
Esencial

~50 %

Mielofibrosis

LEUCEMIA MIELOIDE
CRONICA

LMC
Definicin
La LMC es un trastorno mieloproliferativo causado por la
expansin clonal de las clulas progenitoras hematopoyticas,
que afecta a la lnea mieloide, monoctica, eritroide, megacarioctica,
linfoide B y ocasionalmente a la linfoide T. Si bien hay una intensa
proliferacin de la serie granulocitica en la MO, sangre perifrica y otros
rganos hematopoyticos.
Es el SMPC de mayor importancia clnica por su frecuencia (1,6 casos
por 100.000 habitantes y ao) y pronstico.
Existe una anomala cromosmica en la MO (cromosoma Filadelfia o Ph).
La enf suele presentar un curso evolutivo bifsico, con un periodo inicial
o fase crnica y otro final o crisis blstica. En algunos ptes se intercala
entre ambos un tercer periodo, la fase de aceleracin.
INCIDENCIA
15-20% del total de leucemias
Edad media y avanzada de la vida
Pico de incidencia 45 aos
Sexo masculino

Fases de LMC
Fase Crnica: Duracin de 2 a
6 aos

Fase acelerada
Fase crisis blstica

Cuadro Clnico
*Fase crnica
La presentacin clnica habitual es un conjunto de signos y

Sntomas inespecficos astenia, anorexia , perdida de peso, febrcula,

sudoracin nocturna asociadas con aumento del metabolismo debido al
mayor recambio de granulocitos.
*Molestias en relacin a la esplenomegalia dolores abdominales,
sensacin de replecin postprandial, diarreas.
*Hepatomegalia en 1/3 de los pacientes.
*Dolores seos, hemorragias generalmente durante las ultimas fases de
la enfermedad, crisis de gota, litiasis renal, priapismo
*15-20% el diagnostico se establece de modo casual, a travs del
laboratorio.
*6% se presentan en crisis blstica, en algunos se asemeja a una
leucemia aguda y en otros con localizacin extramedular (ganglios)
puede confundirse con un linfoma.

esplenomegalia,

El dato ms constante es la
en el 80% de
los ptes. En la mitad de los casos hay hepatomegalia por lo general
moderada.

Datos de laboratorio
MEDULA

SANGRE
Leucocitosis 50-300/10 9/L
-Rto diferencial: mieloblasto< 10%
hasta neutrofilos.
-Dos picos: mielocitos y neutrofilos
-Basofilia y eosinofilia mielo eo

Anemia moderada
-Normocitica normocromica
-Presencia de eritroblastos

Plaquetas normales o

Mielograma: aumento de la
celularidad hematopoytica, en
especial de la serie
granulocitica, (hiperplasia
granulocitica con relacin
mieloide/eritroide 10:1).el
porcentaje de blastos no
supera el 5%
Disminucin de normoblastos.
Dificil aspiracion como
consecuencia del mayor
concentrado celular y mayor
nivel de reticulina.

FAN
Vit B12, trascobalamina
LDH, ac rico
Citogenetica cromosoma

philadelfia

Muestra de sangre perifrica con un incremento de la

serie mieloide y precursores, as como basfilos (flecha).

Muestra de sangre medular donde se evidencia un

incremento de las tres series hematopoyeticas, a
predominio mieloide.

Fase acelerada y transformacin blstica

Tras un perodo de tiempo variable en fase crnica (FC),
habitualmente
de varios aos, la LMC sufre una evolucin clnica.
Puede ser una transformacin abrupta (blstica) a una leucemia
aguda o haber una fase de aceleracin (FA) intermedia.

Fase acelerada:

La aparicin a lo largo de la fase cronica de la LMC de 2 o mas de los

siguientes datos permite diag esta fase

-fiebre y/o sudoracin nocturna inexplicable

-esplenomegalia y leucocitosis resistente al tto
-anemia o trombocitopenia no atribuibles a la qtr
-Duracin de 1 a 1.5 aos
-Mielofibrosis reticulinica
-trombocitosis > 1000 x 10 9/L
-blastosis del 10 15% en sangre perifrica o MO
-anomalas citogenticas adicionales al cromosoma
Ph
Algunos ptes fallecen en esta fase por infeccion o
hemorragias, pero la mayora acaban por presentar
en pocos meses criterios de crisis blsticas

Crisis blstica
Paso directo de la fase crnica a un cuadro similar al de la leucemia aguda
en la mayoria de los casos, aunque en un tercio de los pacientes el aspecto
corresponde a una LLA, con invasin a MO, sangre perifrica y otros
rganos por blstos. Se da en el 60% de los pacientes.
ES IMPORTANTE HACER LA DISTINCION YA QUE LA TERAPEUTICA
APLICADA ES DIFERENTE.

Para el diag de crisis blstica se exige la presencia de uno de los

siguientes criterios:
Blastos 20% en sangre perif o MO
Estirpe de los blastos mieloides o linfoides

Mieloide :70%

Linfoide : 20-30%

Raramente bifenotpica (1 -5%)

Blastos + promielocitos 30% en sangre perif o 50% en MO
Infiltracin blstica extramedular en ganglios , periostio
SNC, piel o partes blandas
Rpido deterioro del estado general, con anorexia, astenia, perdida de
peso, fiebre, sudoracin profusa, dolores seos, sind anmico,

Tratamiento

Cuando la LMC se deja a su libre evolucin sin tto la SV es de 30

meses. El tto la alarga hasta 4 aos, pero este no evita la aparicin
de la crisis blstica
Fase Crnica
*Hidroxiurea, bloquea la sint de ADN, dosis de ataque 30-50 mg/kg/dia
y la de mantenimiento 0,5 y 1,5g/dia
*Busulfan
*6 mercaptopurina
*alopurinol
* Interferon alfa
* Trasplante de MO alogenico, la mdula procede de un donante HLA
idntico al paciente, debe realizarse en la fase crnica y en menores
de 50 aos
Crisis Blstica
Vincristina, prednisona y adriamicina

POLICITEMIA VERA

DEFINICION
Trastorno mielo proliferativo crnico caracterizado por un desorden clonal de
stem cell hemopoytica que produce un en la produccin de eritrocitos en
forma independiente de los mecanismos normales de regulacin de la
eritropoyesis (EPO).tb aumnetan precursores granulociticos, y megacariocitos en
Mo sp y lugares extramedulares.
se caracteriza por el de la masa eritrocitaria por encima de 36 ml/kg en el
hombre y 32mg/kg en la mujer
Deben diferenciarse de las seudopolicitemias cuando existe contraccin de
volumen plasmtico como por ej en los obesos, hipertensos y tabaquistas
Policitemias verdaderas se observan en forma primaria solo en la policitemia
vera y en forma secundaria en las alturas, enf cardiopulmonar, poliquistosis e
hidronefrosis renal o por la produccin paraneoplasica de eritropoyetica como en
el ca de pulmn.
EPIDEMIOLOGIA
Incidencia 1 a 4 casos/1000000 HAB/ao
Mediana edad 60 aos varones / 62 aos mujeres
Relacin varn / mujer: 1.2 / 1
15-25% dx casual

POLICITEMIA VERA
caractersticas
La eritrocitosis en la PV se acompaa de supresin de la
produccin de EPO.
La masa eritrocitaria aumentada se debe a una produccion
excesiva mas que a una prolongacion de la sobrevida de GR.
Todo sugiere que el defecto esta a nivel de la celula progenitora
hematopoytica.
Proliferacin anormal clula madre pluripotente
Hematopoyesis clonal hemates, granulocitos y plaquetas
Predominio hiperplasia eritroide
Formacin CFU-E EPO-independientes (mutacin JAK2). Las
mutaciones en el exn 12 del gen JAK2 (Cr.9p24). La mutacin del
gen produce una sobreproduccin de clulas en la mdula.
Hipersensibilidad a factores de crecimiento y citocinas (IL-3, FSCGM, IGF-1) de los progenitores eritriodes.
Estos hallazgos permiten distinguir PV de otras causas secundatias
de eritrocitos.

Cuadro Clnico

Sntomas generales astenia, sudoracin nocturna, perdida

de peso
Molestias relacionadas con el aumento de la viscosidad
sangunea y la volemia cefalea, parestesias, vrtigo,
visin borrosa, acufenos, insomnio, dificultad para
concentrarse o disnea
Prurito
Fenmenos trombticos venosos
Hemorragias: epistaxis, gingivorragias, equimosis,
hemorragias digestivas ocultas
Esplenomegalia moderada
Eritrocianosis en cara, cuello y partes acras
HTA

Datos de laboratorio
Sangre perifrica:
Hemates > 6x1012/L
HTO >60%
Microcitosis, hipocroma. Tb puede
existir macrocitos clulas pplicromaticas
y normoblastos. Anisocitosis.
Hb elevada, 18-24g / dL
Hematocrito > 60%v y > 56% (M) en
ms del 50% pacientes (mejor indicador
biolgico)
Leucocitosis neutrfilo 1500030000/mm3 - granulocitos inmaduros y
aumenta el numero de basfilos en
forma absoluta.
Trombocitos > 1000/9* en 40-50%
pacientes
Disminucin de agregacion plaq en rta a
adrenalina
Citoquimica: Fan aumentada en el 80%
de los casos.

Otros datos de laboratorio:

Vit B12: Elevada en >40% casos
Elevacin transcobalamina en 70% casos
Hiperuricemia: frecuente- gota
secundaria o calculos renales a acido
urico.
LDH: aumentada (ms si evolucin a
metaplasia mieloide pospolicitmica)
Ferritina srica: disminuida
EPO: Disminuda
Sat de o2 normal

HTO, Hb
VSG
FAN
Trombocitosis
Leucocitosis
Sat de 02 92%

Datos de laboratorio

Mielograma:
Hipercelular, con hiperplasia series eritroide, granuloctica y
megacarioctica- disminucion de grasa-aumento de reticulina.
% Poblacin eritroblstica > poblacin granulopoytica
Tincin Perls: Ferropenia

Sideroblastos disminuidos ausentes

Hemosiderina en macrfagos medulares disminuda
ausente
(95%)

FAN > 100

Frotis de sangre perifrica de una policitemia vera. La abundante masa

eritrocitaria impide la confeccin de un frotis de calidad (May-GrnwaldGiemsa).

Aspirado medular de una policitemia vera que muestra hiperplasia de las

series medulares con megacariocitos pleomrficos (May-Grnwald-Giemsa).

Aspirado de mdula sea de una policitemia vera donde se observan

dos nidos eritroblsticos (May-Grnwald-Giemsa).

Criterios dx PV segn el PVSG (1975)

Criterios Mayores
-Volumen eritrocitario,
varn 36ml/kg, mujer
32ml/kg
-Sat O2 92%
-Esplenomegalia

Menores
-Trombocitosis > 400 x 10
9/L
-Leucocitosis > 12 x 10 9/L
-Fan
-Vit B12 > 900 pg/mL

El diagnostico se establece con

3 criterios mayores o con los 2
primeros criterios mayores
mas un criterio menor

EVOLUCION DE PV
Fase asintomtica:
eritrocitosis aislada
trombocitosis aislada

Fase sintomtica
eritrocitosis, trombocitosis, leucocitosis
esplenomegalia
trombosis, hemorragia
prurito

esplenomegalia
Fase inactiva reduccin requerimientos flebotomas
QT

Fase agotamiento:
Metaplasia mieloide Pospolicitmica
Anemia
Reaccion leucoeritroblstica con poiquilocitosis y dacriocitos en SP
Esplenomegalia progresiva (signo clnico ms frecuente), debida a la
hematopoyesis extramedular (metaplasia mieloide) sntomas sistmicos (fiebre,
adelgazamiento).
Leucemia
aguda
mieloide es la mielofibrosis, reticulnica y colgena,
El patrn
medular
de transformacin
con hipocelularidad y agregados de megacariocitosanmalos.

La PV cursa con una baja incidencia de transformacin

leucmica. Est cuestionado actualmente el que la transformacin blstica
sea parte de la evolucin natural de la PV, siendo posible
que est provocada, al menos en parte, por el tratamiento
quimioterpico, especialmente el 32P y los agentes
alquilantes.

TROMBOCITEMIA
ESENCIAL

Trombocitemia esencial

Es un SMPC con origen en una clula madre pluripotencial

hematopoytica caracterizado por una trombocitosis persistente y
que alcanza niveles por lo menos tres veces superiores; que
cursa con hiperplasia megacarioctica en la MO

La mediana edad en el momento del diagnostico es de 60

aos (mayora mujeres).
La mayora de los pacientes tienen expectativas de vida
prcticamente normales, y raramente progresa a mielofibrosis o
a leucemia aguda.

Trastorno de clulas precursoras caracterizado por aumento de

megacariocitos, con recuentos plaquetarios perifricos mayores a
1000 x 10*9.
se trata del SMPC ms frecuente, con 2-3 casospor 100.000
habitantes y ao1.

Observaciones clnicas

Cursa con complicaciones trombticas y hemorrgicas. (Debido a hiperviscosidad y a la presencia de

plaquetas disfuncionales que agregan factor Von Willebrand formando macroagregados plaquetarios. )

la mayora de pacientes sintomticos presentan clnica trombtica y microcirculatoria, mientras que la

hemorrgicaes infrecuente.

Hemorragias espontaneas recurrentes mas comnmente gastrointestinales.

Trastornos Hemorrgicos : leves por disfuncin plaquetaria, sangrados mayores son muy raros. Riesgo
mayor en recuentos plaquetarios > 1,500,000/L.
La trombosis arterial es mucho ms frecuente que la venosa;los territorios afectos son la circulacin
cerebrovascular, vascular perifrica, coronaria y los grandes vasos arterialesy venosos. La afeccin
isqumica cardaca puede causar sntomas anginosos o de infarto agudo de miocardio (IAM)en ausencia de
aterosclerosis coronaria;
Trastornos oclusivos en la microcirculacin-trombosis en venas superficiales y profundas.
Ligera Esplenomegalia en el 50% de los casos
Cianosis
La eritromelalgia,fenmeno paradigmtico de la oclusin microvascular,se caracteriza por una sensacin de
quemazn, dolorntenso y enrojecimiento de los dedos de las extremidadeso de la planta del pie.
Parestesias
Alteraciones visuales atpicas
Cefalea pulstil

Observaciones clinicas
SANGRE

PLAQUETAS >1000/mm3-

Presencia de formas gigantes

anormales y generalmente
fragmento de megacariocitos

LEUCOCITOSIS NEUTROFILA
FAN AUMENTADA
ANEMIA MICROCITICA
HIPOCROMICA debido a la perdida
de sangre, tambien se puede
presentar eritrocitoisis.
Defectos en funcion plaquetaria:
menor agregacin en respuesta a
Adrenalina.

Medula sea
Los hallazgos en el examen de
mdula sea habituales son
reas de fibrosis y clusters de
megacariocitos.
PANMIELOSIS CON AUMENTO DE
MEGACARIOCITOS
Puede presentarse
hematopoyesis extra medular
esplnica
Los parmetros bioqumicos
muestran normalidad de la ferritina,
la velocidad de sedimentacin
globular (VSG) y reactantes
de fase aguda, una variable elevacin
de LDH,vitamina (B12) y urato e
hiperpotasemia.

Diagnstico
La ausencia de un marcador molecular caracterstico determina que el
diagnostico de TE nicamente pueda establecer por exclusin, tras descartar
todas las situaciones clnicas que se asocian a un aumento NO persistente de
las plaquetas o de trombocitosis reactivas benignas o secundarias.
Puede ser difcil de diferenciar de trombocitosis reactivas que ocurren en
diversos procesos.
TROMBOSITOSIS REACTIVA
Procesos Transitorios

Procesos Mantenidos

Sangrado Agudo

Dficit de hierro

Recuperacin (rebote) de
Trombocitopenia

Anemia hemoltica

Infeccin o inflamacin aguda

ESPLENECTOMIA

Respuesta a ejercicio

Cncer
Enfermedades inflamatorias o infecciosas
crnicas
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Tuberculosis
Neumonitis crnica
Reacciones a frmacos
Citokinas
Factores de Crecimiento

Diagnstico

Los criterios diagnsticos revisados por el PVSG

son:
1. Recuento plaquetario mayor de 600.000/mm3
2. Hemoglobina normal o masa eritrocitaria normal
3. Presencia de fe (hemosiderina) en MO, o falta de
respuesta a tratamiento con hierro.
4. Ausencia de cromosoma Filadelfia
5. Fibrosis de la colgena de la medula:
a. Ausente
b. Si existe, ha de ser menor a un tercio del rea de
biopsia y
Sin esplenomegalia o reaccin leucoeritroblstica.
6. Sin causa de trombositosis reactiva

Los parmetros
hematolgicos ms
caractersticos en el
del diagnstico aparte de la
trombocitosis son la
hemoglobina
y hematocrito normales,
leucocitosis moderada,
presencia de alguna forma
mieloide inmadura y basofilia
discreta.
La extensin de SP muestra
agregados de plaquetas, a
menudo de morfologa
alterada (formas gigantes,
vacuolizacin,
hipogranularidad). El ndice
de FAG puede estar normal
o aumentado.

Tratamiento
Pacientes de bajo riesgo no requieren terapia mdica.
Menores de 60 aos
Asintomticos
Sin historia de trombosis
Recuentos plaquetarios menores a 1,500,000/L

Hidroxiurea para disminuir el recuento plaquetario a < 400,000/L.

Riesgo de Leucemia Aguda tras el uso a largo plazo de Hidroxiurea es del
3% al 4%, pero no est claro cul es el mecanismo.
Anagrelide en TE: Disminuye los recuentos plaquetarios de forma rpida y
selectiva. No tendra riesgo de leucemognesis ni induce angiognesis

MIELOFIBROSIS CON METAPLASIA MIELOIDE

DEFINICION

Es un sndrome mieloproliferativo crnico caracterizado por mieloproliferacin, fibrosis

intensa de la MO, mielemia y esplenomegalia progresiva debido a metaplasia mieloide.
Constituye menos del 15% de los SMPC siendo el menos frecuente (incidencia 0,5
casos por 100.000 habitantes y ao).
caracterizada por una triada de signos: diversos grados de fibrosis de medula osea,
esplecnomegalia masiva debida a hematopoyesis extramedular y anemia
leucoeritroblastica con intensa anormalidades eritrositarias, normoblastos
circulantes, granulocitos inmaduros, y plaquetas atipicas.
anemia normoctica, eritroblastos y precursores mieloides circulantes, dacriocitos y
fibrosis de la mdula sea, eritropoyesis ineficaz, hemolisis.
Mielodisplasia granulocitopenia y trombocitopenia

Hepato-esplenomegalia (hematopoiesis extramedular)

Sobrevida media es entre 3 a 5 aos.

Observaciones clnicas
Se produce en personas Edad >50 aos
La sintomatologa suele ser de inicio insidioso y se debe fundamentalmente a
la anemia, el estado hipercatablico y la esplenomegalia. Las manifestaciones
ms frecuentes son las derivadas de estas tres situaciones y se resumen
Manifestaciones clnicas
Fiebre, prdida de peso, sudacin nocturna

Sndrome anmico: Palidez. Fatiga, disnea, debilidad y palpitaciones

Molestias y/o dolor en hipocondrio izquierdo: Molestias abdominales debidos al
gran tamao del bazo
Ditesis hemorrgica
Gota y/o litiasis renal
Infeccin
Diarrea
Prurito Hasta el 25% de pacientes estn asintomticos.
Tambin aumenta de tamao el hgado y puede haber ictericia.
Fcil Equimosis

Dolor seo intenso, en 1/3 de los pacientes o en la mitad puede presentarse

osteoesclerosis difusa en las radiografas, en ocasiones tambin osteoporosis.

Datos de laboratorio
SANGRE

ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA ( a menudo acompaada de

clulas hipo crmicas y punteado basfilo)

La anemia tiene un origen complicado con componentes de fallo medular,

eritropoyesis ineficaz y hemolisis.
ANISOPOIQUILOCITOSIS ACENTUADA, CON DACRIOCITOS Y ELIPTOCITOS.
REACCION LEUCOERITROBLASTICA
-Normoblastos, reticulositosis leve.
RECUENTO LEUCOCITARIO NORMAL O MEDERADAMENTE AUMENTADO, CON O
SIN BASOFILIA
-FAN AUMENTADO- N O DISMINUIDA
--Plaquetas normal, disminuida o aumentada. Son atpicas y presentan zonas
bien delimitadas: un hialoplasma claro y un cromo mero palido central
desprovisto de los granulos azurofilos. Se puede detectar megacariocitos
enanos, que son fragmentos De megacariocitos del tamao de linfocitos con
nucleo y citoplasma. Y tambin puede hallarse pequeos megacariblastos.
-ACIDO URICO y LDH AUMENTADO
-COBALAMINA Y TRANSCOBALAMINA SON NORMALES O AUMENTADAS.

Observaciones clnicas
MEDULA OSEA
-En las ultimas fases de la enfermedad es imposible aspirar la MO. Es necesaria una
biopsia quirrgica.
-Al inicio de la enfermedad la Mo ES HIPERCELULAR, con panmielosis y aumento
prominente de megacariocitos anormales.
En cortes histolgicos se aprecia un incremento de fibras de reticulina. Mas adelante
la medula se vuelve mas fibrotica y se observan islotes de megacarocitos atipicos,
eritroides y precursores granulociticos. La fibrosis se produce en el tejido conectivo
con escasa cantidad de colageno y abundantes fibras de reticulina. Se detectan focos
de osteoide y trabculas Oseas con grosor aumentado ( mieloesclerosis)

Diagnostico
30% de los pacientes con MFP asintomticos,
Dx por hallazgo de alteraciones analticas o de esplenomegalia
Manifestaciones mas comunes: anmia, Febrcula, sudoracin, perdida de peso,
esplenomegalia , dolor agudo en hipocondrio izquierdo, estreimiento, diarrea,
fibrosis en MO con megacariocitos displsicos, citopenias ,

Criterios
1. Esplenomegalia
2. Anemia Leucoeritroblastica
3. Presencia acentuada de poiquilocitos en forma de
lagrima o dacriocitos en el extendido de la sangre
perifrica
4. Fibrosis en la biopsia de MO

Pronstico
rRepresenta una etapa tardia de PV.
El curso habitual consiste en anemia progresiva y aumento
del tamao del bazo.
La hemolisis incrementa la anemia
Se presentan infecciones.
En un 10-20% de los casos se preseta HTA PORTAL que
puede provocar hemorragia digestiva. Debido a una
trombosis de vena porta u obstruccion intrahepatica como
consecuencia de mm.
La mediana de supervivencia de los pacientes es de unos 5 aos > que
la LMC PERO < QUE LA PV.
El proceso terminal puede ser una LMA .

CARACTERISTICAS DE LOS SMC

PV

TE

MF

Hematocrito

Leucocitos

Plaquetas

Abundancia
celular en
medula
Fibrosis de MO

+/-

Esplenomegalia

++

+/-

Alteracin
citogentica

+/-

SNDROMES
MIELODISPLSICOS

Sndromes Mielodisplsicos (MDS):

Definicin: Alteracin primaria neoplsica de las
clulas pluripotenciales, se caracteriza por:
Citopenias en sangre perifrica, con anormalidad en la
maduracin (dispoyesis o displasia) en la mdula sea.
Mdula sea hiperplsica con anomalas morfolgicas
llamadas dishematopeyticas. Alteraciones en el
ncleo y citoplasma desde los estadios ms inmaduros
hasta losmaduros
Es ms frecuente en ancianos.
Riesgo de transformacin a leucemia aguda mieloide.

La apoptosis incrementada de clulas

hematopeyticas en mdula sea se
asocia a:

Produccin de citocinas
Factor de necrosis tumoral alfa (TNFa)
Factor de transformacin de crecimiento beta (TGFb)
Interleucina 1 beta (IL 1b)
Enzima convertidora de interleucina 1beta (ICE)

ETIOLOGA:

Los MDS fueron clasificados como idiopticos, en la

actualidad muchos se han asociado a:
La accin nociva secundaria de frmacos citostticos sobre la
mdula, como agentes alquilantes y tratamientos con
quimioterapia, radioterapia o mutgenos ambientales.

FISIOPATOLOGA:
1.

Afectan a sujetos mayores de 50 aos

2. Cursan con citopenias de grado variable

de
una,
dos
o
tres
series
hematopoyticas asociada a macrocitosis.
3. La celularidad cuantitativa de la mdula
sea est casi siempre aumentada o
normal y slo el 10 % de los casos cursan
con mdula hipoplsica.

4.

Presencia constante de signos morfolgicos de

dishematopoyesis.

5.

La evolucin difiere segn la variedad:

5.1. Ms prolongada en la que no tiene blastos
5. 2. Ms desfavorable en la que tiene blastos.

6.

Presenta resistencia al tratamiento.

7.

En el 50% de MDS primarios se presentan

alteraciones en el cariotipo

8.

En los MDS secundarios se dan alteraciones en el

cariotipo en ms del 80 % de los casos y son
complejas.

DATOS CLNICOS:
Disminucin en la concentracin de Hb
Neutropenia
Trombocitopenia
Al momento del Dx la anemia se presenta
en el 85 % de los casos, la neutropenia en el
50 % y la trombocitopenia en el 25 %.
El curso clnico se caracteriza por una
pancitopenia progresiva y en algunas
variedades la evolucin hacia una LMA.

DATOS DE LABORATORIO:

Sangre Perifrica:
La anemia es la ms constante y se presenta como citopenia
nica en el 35 % de los pacientes. En 30 % hay bicitopenia y
en 19 % pancitopenia.
Slo en algunas ocasiones se presenta neutropenia o
trombocitopenia aislada.

ALTERACIONES MORFOLGICAS EN ERITROCITOS:

Sangre perifrica
Macrocitosis
Dimorfismo
Punteado basfilo
Cuerpos de Howell
Jolly
Sideroblastos
Anisocitosis
Poiquilocitosis
Reticulocitopenia
Eritroblastos

Mdula sea:
Eritropoyesis
megaloblastoide
Fragmentacin y
gemacin nuclear
Cariorrexia
Ncleos mltiples
Vacuolizacin
Puentes internucleares
Sideroblastos anillados
Asincronia de la
maduracin N/C

ALTERACIONES MORFOLGICAS EN LEUCOCITOS

Sangre Perifrica:
Neutropenia
Hipogranulacin o
agranulares anormal
Desviacin a la
izquierda
Anormalidades
nucleares incluyendo
Pseudo Pelger Het
Ncleos anillados
Monocitosis

Mdula sea
Grnulos anormales
en promielocitos
Incremento de blastos
tipo I y tipo II
Ausencia de grnulos
secundarios
Anormalidades
nucleares neutrfilos
de aspecto
monocitoide.
Disminucin de
mieloperoxidasa
Bastones de Aer en
blastos

ALTERACIONES MORFOLGICAS EN
PLAQUETAS:

Sangre perifrica
Trombocitopenia o
trombocitosis
Plaquetas gigantes
Hipogranulacin
Hipergranulacin
central (Pseudoncleo)
Micromegacariocitos
Anormalidades
funcionales

Mdula sea
Micromegacariositos
Megacariocitos con
ncleos separados
mltiples.
Megacariocitos
mononucleares o
binucleares
Hipogranulacin
Grnulos grandes
anormales en
megacariocitos

Diagnstico de MDS
Incremento en el Nmero de blastos tipo I y
tipo II menor a 30 % en mdula sea y sangre
perifrica.
Nmero absoluto de monocitos
Presencia de bastones de Aer
Proporcin de sideroblastos anillados
Signos de dishematopoyesis
En algunos MDS no hay un aumento de blastos

Clasificacin propuesta por la

FAB en 1982.
1.

Displasia Medular Tipo I.- Anemia refractaria

indiferenciada. (AR)

2.

Displasia Medular tipo II.- Anemia sideroblstica

idioptica adquirida. (ARSA)

3.

Displasia Medular tipo III.- Anemia refractaria con

exceso de blastos. (AREB)

4.

Displasia Medular tipo IV.- Anemia refractaria con

exceso de blastos en transformacin. (AREBT)

5.

Displasia Medular tipo V.- Leucemia mielomonoctica

crnica. (LMMC)

MDS

AR

ARSA

Sangre perifrica

Mdula sea

Aspecto de anemia macroctica refractaria

Signos de diseritropoyesis

< 1% Blastos

< 5 % Blastos tipo I y II

Anemia con eritrocitos dimrficos

> 15 % de sideroblastos anillados

neutropenia y/o trombocitopenia

Diseritropoyesis, disgranulopoyesis y
dismegacariopoyesis

< 1 % de Blastos

< 5 % de Blastos tipo I y II

Anemia , leucopenia y/o trombocitopemia

Dishemopoyesis en las tres lneas celulares

AREB

Promielocitos anormales
< 5 % de Blastos

5 a 20 % de Blastos tipo I y II

> 5 % Blastos

20 a 30 % de Blastos tipo I y II

AREBT
Bastones de Aer en Blastos

LMMC

Monocitos > 1 x 10 /l

Monocitosis

< 5 % de Blastos

hasta 20 % monoblastos y promocitos

Aumento de lisozima srica y urinaria

Clasificacin SMD segn OMS

MO

SP

LMA

>= 20% de Blastos

AREB 2 (AREBT)

10-19% de Blastos.
Displasia

5-19% Blastos c/
bastones de Auer.
Citopenia. Monocitos
>= 1 x 109/L

AREB 1

5-9% de Blastos.
Displasia

< 5% Blastos s/
bastones de Auer.
Citopenia. Monocitos
>= 1 x 109/L

ARSA

< 5% de Blastos.
Displasia. SEA >=
15%

<1% Blastos s/
bastones de Auer. Bi
o Pancitpenia.
Monocitos < 1 x
109/L

ARS

< 5% Blastos SEA <

Pancitopenia

ARS

ARSA

AREB

AREBT

LMMC