Coxsackioses

BRBARA AMORIM
CAROLINE DIAS
RESIDENTES EM PEDIATRIA
HRAS/HMIB/SES/DF
7 www.paulomargotto.com.br
Braslia, 3 de maro de 2014

COXSACKIE
Os coxsackievrus so do gnero Enterovirus, da famlia dos

Picornaviridae
Mais de 70 sorotipos, porm 10 a 15 deles so responsveis pela

maioria das doenas.

Ocorrem durante o ano todo em regies tropicais
Transmisso:

fecal-oral
respiratria
fmites
verticalmente , tanto no perodo pr-natal quanto perinatal;

COXSACKIE

Disseminao dos enterovrus :

pelas vias respiratrias: at de 1 a 3 semanas

disseminao fecal: continua por vrias semanas (7-11 semanas aps a
infeco).

Fatores associados a gravidade:

idade mais jovem, sexo masculino, higiene precria, superpopulao

e baixo nvel socioeconmico

COXSACKIE
Replicao viral inicial ocorre na faringe e no intestino, possivelmente dentro

das clulas M da mucosa

Aps alguns dias, comea a multiplicao no tecido linfide (amgdalas,

placas de Peyer e linfonodos regionais)

Hospedeiro pode limitar a replicaoinfeco subclnica
Manifestao clnica varivel
Doena sintomtica: mais freqente em crianas mais jovens.

Raro: meningoencefalite, miocardite e sepse neonatal;

COXSACKIE

Doena febril inespecfica

Doena mo-p-boca
Pleurodnea
Herpangina
Conjuntivite hemorrgica aguda
Miocardite e Pericardite

SNDROME MO-P-BOCA

SNDROME MO-P-BOCA
Doena aguda comum
Coxsackievrus A 16;
Afeta principalmente crianas
Febre (comum) + dor de garganta + mal-estar + cefalia:

muitas vezes precedem o incio de leses.

Orofaringe inflamada com vesculas dispersas em lngua,
mucosa bucal, poro posterior da faringe, palato, gengiva,
e/ou lbios.
Leses maculopapulares, vesiculosas e/ou pustulosas em

mos, dedos, ps, ndegas e virilha

As leses tendem a poupar os lbios e gengiva

SNDROME MO-P-BOCA
PI: 3-5 dias
O vrus pode ser encontrado e transmitido em:

Secreo nasal
Saliva
Fluido das feridas
Fezes

Pessoas infectadas so mais contagiosas durante a primeira

semana da doena.
O vrus que causa pode persistir por semanas aps o

desaparecimento dos sintomas, mais comumente na

fezes, permitindo a transmisso aps a resoluo dos sintomas

SNDROME MO-P-BOCA
Tratamento: Sintomticos
**NO UTILIZAR ASPIRINA (Sd. de Reye)
Cuidado: desidratao (dor para beber/comer)

Oferecer:

alimentos frios : picols e sorvete Ajudam a atenuar a dor.

Alimentos macios como pudim e gelatina: mais fcil para
engolir

Preveno: Higiene das mos, desinfectar mesa,

brinquedos
Evitar contato com doentes durante 1 semana da
doena

SNDROME MO-P-BOCA

Pleurodnea(Doena de Bornholm)

Pleurodnea(Doena de Bornholm)
Maioria dos casos ocorre durante surtos localizados de vero

entre adolescentes e adultos.

Pode acometer vrios membros da famlia.

Contgio: saliva e fezes.

Coxcsakie B1, B2, B3 e B5
Agentes raramente implicados: ecovirus 1, 6, 9, 16, 19 e

coxsackie do grupo A 4, 6, 9, e 10

Decorrente de uma miosite envolvendo os msculos da parede

torcica e abdominal

Pleurodnea(Doena de Bornholm)
Sintomas prodrmicos (mal-estar, cefalia,

mialgia) febre, dor pleurtica espasmdica

localizada no trax ou na poro superior do
abdome
Agravada pela tosse, espirros, respirao profunda
duram minutos a vrias horas.

Adultos: predominantemente torcico.

Crianas: predominantemente abdominal

Outros sintomas podem incluir: desconforto

gastrointestinal e dor de garganta.

Pleurodnea(Doena de Bornholm)
Os sintomas persistirem por 3-5 dias, mas podem

reaparecer vrias vezes durante um perodo de cerca de

um ms.

A dor pode ser intensa e os movimentos respiratrios

geralmente so rpidos, superficiais e com roncos,

sugerindo PNM ou inflamao pleural.

Rx trax: normal.
s vezes imita doenas mais graves (pneumonia

bacteriana, embolia, infarto do miocrdio, abdome

agudo e infeco por herpes zoster)

Pleurodnea(Doena de Bornholm)
As crianas tm doena mais branda do que os adultos

Tratamento:

Alvio da dor: Medicamentos , aquecimento na rea dolorosa.

Maioria: recuperao sem intercorrncias.

Raramente ocorrem complicaes: orquite,

pericardite, miocardite e meningite.

HERPANGINA
DEFINIO
uma doena febril aguda associada a pequenas

vesculas ou ulceraes na regio posterior da

orofaringe.

HERPANGINA
ETIOLOGIA
Infeces por enterovrus: Coxsackievirus A16,1-10, 12
e 22, Enterovirus 71, Coxsackievirus B
Menos comuns: Echovirus, parechovirus 1,
adenovrus e herpes simplex virus
Pode ocorrer em associao a exantema enteroviral,
meningite assptica, encefalite, paralisia flcida aguda

HERPANGINA
TRANSMISSO
Via fecal oral
Via respiratria
Perodo de incubao de 4-14 dias
Transmisso mesmo pelo TGI mesmo aps regresso
dos sintomas

HERPANGINA
EPIDEMIOLOGIA
Ocorre tipicamente no vero
Comum em crianas (3-10 anos)
Menos comuns em adolescentes e adultos

HERPANGINA
MANIFESTAES CLNICAS
Assintomtica em 50% dos casos
Febre
Leses de orofaringe, previamente odinofagia.
Posteriromente ppulas eritematosas que se tornam
vesculas e evoluem at lceras centrais com halos
eritematosos. Leses pequenas (<5mm), de 2-12
leses. Durao de cerca de 1 semana.

HERPANGINA
MANIFESTAES CLNICAS
Faringite com hiperemia de discreta a acentuada
Cefalia em crianas maiores
Adenomegalia cervical anterior bilateralmente
Hiporexia, dor abdominal, vmitos
Rash de tipos variveis, geralmente no pruriginosos
e no descamativos

HERPANGINA
DIAGNSTICO
Clnico
Laboratorial: hemograma geralmente normal, cultura
de swab da regio da nasofaringe para identificao
viral, sorologia para coxsackie; pesquisa de reao em
cadeia de polimerase para identificao de RNA viral.

HERPANGINA
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Sndrome mo p boca
Herpes simples
Mononuclose
Faringite bacteriana e viral
Estomatite

HERPANGINA
TRATAMENTO
Doena autolimitada
Suporte: hidratao, antipirtico, analgsicos orais
(dipirona/ibuprofeno) e analgsicos tpicos (?)

HERPANGINA
PROGNSTICO
Benigna em crianas e adultos jovens
Em mulheres grvidas est associado a nascimentos
de prematuros, recm nascidos de baixo peso, e recm
nascidos pequenos para idade gestacional.

Miocardite
DEFINIO
Doena inflamatria do miocrdio com necrose e/ou
degenerao dos micitos adjacentes, com um espectro
variado de apresentaes clnicas.
Manifesta-se em pessoas aparentemente saudveis,
pode resultar em insuficincia cardaca rapidamente
progressiva,e arritmia, embora em muitas vezes tenha
um curso benigno e sem sequelas

Miocardite
EPIDEMIOLOGIA
Adolescentes e adultos jovens;
Sexo masculino;
EUA: cerca de 1-10 casos por 100.000 habitantes;
Cerca de 1 a 5% de pacientes com infeces virais
podem ter acometimento do miocrdio

Miocardite
ETIOLOGIA
Causas podem ser: infecciosas, txicas
(ciclofosfamida, fenitona, zidovudina e as
anfetaminas) e imunolgicas;
Das infecciosas: vrus, parasitas, protozorios,
fungos;
Mais prevalentes: causas virais

Miocardite
ETIOLOGIA
O vrus Coxsackie B (CBV) o patogeno mais comum
em doentes com miocardite;
Estudos sorolgicos revelaram que 36% de todos os
adultos com miocardite aguda tinham aumentos
sorolgicos considerveis nos ttulos de anticorpos
anti-CBV ou IgM+.

Miocardite
PATOGENIA
Mecanismo exato do dano aos micitos pelo vrus
Coxsackie B desconhecido;
O mecanismo provvel do acometimento do
miocrdio envolvendo atravs da imunomediao e
citotoxidade viral direta;
A miocardite viral pode ser dividida em fase aguda,
subaguda e crnica;

Miocardite
PATOGENIA
A fase aguda caracteriza-se pela presena de viremia;
Perda de micitos por necrose por ao direta do
vrus, efeitos citotxicos de mediadores inflamatrios e
produtos do estresse oxidativo associado a disfuno
endotelial e isquemia;

Miocardite
PATOGENIA
Segue-se aps agresso viral, um complexo
mecanismo de ativao do sistema imune com
importante infiltrado inflamatrio com clulas natural
killer e macrfagos;
Eliminao viral do corao no 10 dia por
anticorpos neutralizantes

Miocardite
PATOGENIA
Fase subaguda: a partir da inoculao e estende-se
at o 14 dia.
O infiltrado de linfcitos T segue na invaso do
miocrdio, atingindo o seu pico em 7 a 14 dias aps a
inoculao viral (maior dano celular miocrdico).
Existe tambm infiltrao de linfcitos B, sendo que a
proporo aumenta gradativamente no decorrer do 1
ao 3 ms

Miocardite
PATOGENIA
A terceira fase inicia-se no 15 dia e segue at o 90
dia aps a inoculao viral;
Caracteriza-se pela deposio intensa de colgeno
no interstcio miocrdico com fibrose miocrdica
evoluindo para dilatao, disfuno e insuficincia
cardaca.

Miocardite
DIAGNSTICO
Suspeita clinica : Ao exame fisico os doentes
com miocardite apresentam-se com sinais e
sintomas de insuficincia cardiaca aguda
(taquicardia, galope, regurgitao mitral e
edema) e atrito pericrdico naqueles com
pericardite concomitante;

Miocardite
DIAGNSTICO
Em crianas e neonatos: a miocardite usualmente
apresenta-se como insuficincia cardaca aguda, e com
menor frequncia como cardiomiopatia dilatada
oligossintomtica;
A presena de infeco respiratria, gastrointestinal
ou sistmica pode estar associada;

Miocardite
DIAGNSTICO
Marcadores sricos inespecficos de inflamao:
VHS, PCR e leucometria, podem estar elevados ou
inalterados;
A elevao de troponinas (I ou T) mais comum do
que da CK-MB, e nveis elevados conferem pior
prognstico;

Miocardite
DIAGNSTICO
A pesquisa de sorologias virais possui baixa
sensibilidade e especificidade, apresentando uma
correlao de somente 4% da sorologia com a infeco
viral miocrdica;
Radiografia de trax: aumento da rea cardaca;

Miocardite
DIAGNSTICO
ECG: anormalidades no segmento ST, onda T e/ou
do ritmo. A presena de arritmias supraventriculares
ou ventriculares frequente;
Ecocardiograma: dilatao cardaca, contratilidade
reduzida e/ou derrame pericrdico;

Miocardite
DIAGNSTICO
RNM: v a injria miocrdica inflamatria das fases
aguda e subaguda e as leses cicatriciais presentes na
fase crnica;
TC: mais rpida e acessvel que a RNM no
diagnstico diferencial de dor torcica, tem a
desvantagem de usar contraste iodado e radiao
ionizante 60. Pode fornecer imagens de coronrias
normais;

Miocardite
DIAGNSTICO
Medicina nuclear: cintilografia com 67-Glio
apresenta sensibilidade de 50% no diagnstico da
miocardite, sendo que sua melhor utilizao
diagnstica se d nos primeiros trs meses de
apresentao clnica

Miocardite
DIAGNSTICO
Bipsia endomiocrdica: A confirmao diagnstica
s possvel atravs da anlise histolgica obtida pela
bipsia endomiocrdica do VD (MINORIA);
Deve ser realizado no laboratrio de hemodinamica,
por hemodinamicista com experincia na realizao
desse procedimento.

Miocardite
TRATAMENTO
Medidas gerais : diminuio da ingesta de sdio,
restrio da oferta hdrica, repouso em cerca de 6
meses;

Miocardite
TRATAMENTO
A modulao do sistema R-A-A atenua a progresso
da disfuno ventricular, diminuindo a fibrose,
necrose e inflamao miocrdica;
Os IECA e BRA so utilizados em todos os casos de
pacientes com disfuno ventricular;

Miocardite
TRATAMENTO
O bloqueio beta-adrenrgico reduz a atividade
simptica e os nveis de noradrenalina, impedindo a
progresso da disfuno miocrdica e um pior
prognstico;
O uso de anticoagulante oral est indicado nos casos
de miocardite associado a fibrilao atrial paroxstica;

Miocardite
TRATAMENTO
A teraputica imunossupressora na miocardite
supeime a resposta inflamatria e a atividade
autoimune, com consequente melhora clnica e da
funo ventricular, alm de reduo da mortalidade;
Indicao: comprovar atividade inflamatria
miocrdica atravs da bipsia endomiocrdica
associada a pesquisa viral negativa;

Miocardite
TRATAMENTO
A teraputica antiviral promove a eliminao viral
como tambm impede a sua replicao;
Dentre as possibilidades teraputicas: infuso
subcutanea de interferon- e a imunoglobulina
intravenosa.

Miocardite
PROGNSTICO
A maioria dos casos se resolve espontaneamente;
Alguns casos resultam em miocardiopatia dilatada,
seguidos de falncia cardaca em at dois anos aps o
acometimento .

Bibliografia
www.arquivosonline.com.br Sociedade

brasileira de cardiologia Vol 100, N 4, Supl.1,

Abril 2013
http://www.fcsaude.ubi.pt/thesis/upload/0/102
3/tesemiocarditespedro.pdf
http://circ.ahajournals.org/content/119/19/2615
.full
http://www.medscape.com/viewarticle/571656
_1

OBRIGADA!

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto

Consulte esta Sesso de Anatomia Clnica,ocorrida em de 6 de julho de 2012,
cujo diagnstico de coxsackiose foi sugerido pelo patologista, a partir dos achados
no patolgicos no miocrdio (miopericardite: infiltrado intersticial no miocrdio e
pericrdio)
Interessante que o teste do pezinho evidenciou deficincia de glicose-6-fosfato
Desidrogenase. Qual seria o link entre esta deficincia e coxsachiose?

Sesso de Anatomia Clnica: Coxsakie B

Autor(es): Carla Regina, Danielle Nardi, P iscila Dias,
Andersen Fernandes, Marco E.A.Segura (Patologista), Paulo
R. Margotto

Deficincia de glicose 6 fosfato

desidrogenase e infeco viral
H um relato experimental de Ho et al
evidenciando que clulas deficientes de
G6PD so mais susceptveis a infeco por
enterovirus 71(E71). O status redox modula a
infectividade do E71, propiciando a
ocorrncia de infeco. O tratamento
antioxidante atenua a susceptibilidades a
infeco pelo E71, corroborando a associao
entre o status redox e a susceptibilidade a
infeco pelo E71

ARTIGO INTEGRAL

Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency

enhances enterovirus 71 infection.

Ho HY, Cheng ML, Weng SF, Chang L, Yeh
TT, Shih SR, Chiu DT.
J Gen Virol. 2008 Sep;89(Pt 9):2080-9.
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