LP.

Explorarea
functiei renale

Functiile rinichiului
Excretie - formarea si eliminarea urinei

Mentinere a echilibrului osmotic si AB

Functii metabolice specifice tesutului renal

Ex. sumar urina

reprezint o etap obligatorie n studiul funciei
de excretie
i este una dintre investigaiile de rutin de mare
importan n clinic, rezultatele sale patologice
fiind uneori singura expresie a unei afeciuni
renale.
Examenul sumar de urin, bazat pe investigaii
calitative, cu aprecieri orientative asupra
intensitii reaciilor analizate,
se execut din prima urin de diminea, cea mai
concentrat, dup efectuarea toaletei locale cu
ap i spun.

 Investigaiile cantitative ale componentelor

patologice evideniate prin examenul sumar,
se practic din fraciuni de urin preluate din
cantitatea colectat n 24 de ore sau din emisiuni
separate, recoltate la anumite intervale din zi,
pentru urmrirea debitului fracionat

Examen macroscopic
Cantitatea
de urina eliminat n 24 de ore (diureza) variaz in
raport cu
Sexul,
vrsta,
Ingestia
respectiv pierderile de lichide,
starea de veghe-somn, etc

 diureza este cuprins intre

1200-1500 ml la Brbai
si 800-1200 ml la femei.
Cantitatea de urina eliminat ziua este mai mare dect cea din timpul
noptii
Inversarea acestui raport, nicturia, este patologica.
n afara variaiilor fiziologice exista variaii patologice reprezentate de
poliurie (> 2000ml urina in 24 de ore),
oligurie (<500 ml urina in 24 de ore)
anurie (<100 ml urina in 24 de ore) .
Volumul unei singure emisii de la urina este cuprinsa
intre 150 si 300 ml.
Valori mai mici de 150 ml indica reducerea funcional SAU
anatomica a capacitii vezicale
In timp ce valori mai mari de 300 ml semnific o capacitate vezical
marita.

 Aspectul normal la emisie, urina este limpede;

O urina tulbure in momentul eliminrii poate
contine: saruri (urai, oxalai, fosfai,
carbohidrati,puroi,epitelii,microbi ,grasimi

 Culoarea
depinde de concentraia si natura substanelor dizolvate version urina, n
primul rand de unii pigmeni ca:
urocromul, urobilina, uroporfirina
urina normala are culoarea galben-deschis pana la galben-auriu,
n raport u ora emisiunii, cea de diminea este mai concentrata, avnd o
culoare mai nchis.
modificari ale culorii urinei se datoreaz
variaiei concentraiilor cromogenilor SI / SAU eliminrii prin urina a unor
substante colorate,
astfel: -galbe n-portoc aliu,galben -verzui,brun-ve rzui,datorita prezentei
pigmenilor biliari (n ictere )
sau unor medic (vitamine din complexul B, antibiotice de tipul
eritromicinei, cloromicetinei, derivat de pirazolon etc)
-Brun-negru, n melanoame, alcaptonurie
Rou-roz, prin prezena in urina a
sngelui, hemoglobinei, porfirinei (visiniu)
cand pacientului i s-au administrat medicamente ca antipirina, santonin
etc dar si dupa ingestia de Sfecl, varza roie SAU Bomboane colorate cu
derivati de anilin;
-verzuie, n cazul urinei pacienilor tratai cu albastru de metilen

 Mirosul
Normal, urinile miros discret caracteristic. Acesta
se poate modifica in urma ingestiei unor alimente
ca:
varza, ridichi, usturoi, hrean, Sparanghel
Si in situaii patologice:
mirosul de aceton in diabetul zaharat
de amoniac in infeciile urinare,
cancer - putred (Prin infectare anaerob).
Urina cu cristale de cistin, prin descompunerea
acestora, emana miros de Hidrogen sulfurat.

 Densitatea urinara

Indicator al rinichilor de a concentra urina

Variaza cu starea de hidratare
Cand aportul de lichide este restricionat
Sau crescut,
densitatea urinara masoara funcia renala de
concentrare si diluie, o carei pierdere este un
indicator al disfunciei renale.

 Osmolaritatea

Este o modalitate mai precisa de apreciere a

concentraiei urinei.
Pe langa aprecierea pe care o face asupra functiei
renale este utilizata si pentru monitorizarea evolutiei
renale, terapiei cu fluide si electroliti pt efectuarea dg
dif intre hipernatremie, hiponatremie, poliurie, pt
evaluarea rasp renal la actiunea ADH.

PH ul
Este indicator al capacitatii tubilor renali de a mentine constanta
concentratia protonilor in plasma si lichidele extracelulare
Secretia unei urine acide / alcaline este cel mai important
mecanism prin care organismul mentine constant pH-ul mediului
intern.

Indicatii :

- determinari de rutina (screening) in afectiuni renale,

respiratorii si metabolice;

- monitorizarea unor programe de medicatie si dieta in

intentia de reducere a riscului litogenetic renal (rasini schimbatoare
de ioni) .

Valori normale : pH = 4.6 8 , cu valoarea medie in jur de

6.

PH-ul urinar
Valorile determinate se interpreteaza in context clinic
si paraclinic. De remarcat influenta dietei asupra pHului urinar (acidoza indusa de alimentatia dominant
proteica, alcaloza in alimentatia vegetariana) .

Utilitate clinica:

-supravegherea unor afectiuni renale (infectii

urinare, calculoza renala)

-monitorizarea terapiei medicamentoasa

(streptomicina, mandelamina) la pacienti cu
insuficienta renala cronica sau acuta

 EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOCHIMICI

Deoarece compozitia urinii se modifica pe parcursul a 24 de ore,

in practica se utilizeaza mai multe tipuri de probe (specimene) urinare:

a. Probe (specimene) recoltate intimplator

Se prefera probele recoltate dimineata deoarece:

b.Probe recoltate pe anumite intervale de timp

Permit evaluarea cu maxima precizie a concentratiilor unor

compusi urinari particulari: proteine, creatinina, electroliti, etc. Se
prefera esantioanele de 24 de ore, dar sint posibile si determinari pe
alte intervale de timp (3 ore, etc).

Compusi proteici
Albumine (determinari calitative si cantitative in 24 ore):

In conditii normale, urina contine doar urme de proteine

plasmatice (albumine, globuline).

In conditii patologice se elimina (filtreaza) predominent albumine,

de aceea termenul de albuminurie este echivalent celui de
proteinurie.

Persistenta albuminelor in urina implica realizarea de

determinari cantitative in urina de 24 ore.
Valori normale: 10 140 mg / l / 24 ore

 Glucoza

In conditii normale, urina contine cantitati minime de glucoza care nu se pot evidentia prin
testele de rutina.

Evidentierea glucozei in urina (glicozurie) nu este un indicator specific / absolut de afectare renala,
desi de cele mai multe ori glicozuria este anormala si datorata diabetului zaharat.

Interpretarea corecta a rezultatelor impune corelarea informatiilor oferite de determinarile

urinare si sanguine ale glucozei. Confirmarea diabetului zaharat de face prin testul de toleranta la
glucoza.

Indicatii:

- test-screening pentru confirmarea diagnosticului de diabet zaharat;

- monitorizarea eficientei terapiei antidiabetice.

Valori normale: absent in esantioane recoltate aleator;

< 0.5 g / dl (2.78 mmol /dl) / 24 ore

Compusi glucidici

Corpi cetonici
Se elimina urinar in special sub forma de acetona.
La subiectii normali, eliminarea este neglijabila; cetonuria apare de obicei prin alterarea
metabolismului glucidic (ex: diabet zaharat).

Testul poate fi utilizat pentru diagnosticul precoce al ceto- acidozei si comei

diabetice.
Indicatii:

- test screening la copii, gravide, diabetici, orice internare in spital, preoperator

la pacienti
chirurgicali;

- afectiuni cu tulburari in eliminarea urinara a glucozei (alterarea pragului renal);

- evaluarea acidozei si a eficientei terapiei antidiabetice .

Valori normale: negativ (absent).

Compusi bilirubinici
Bilirubina (B)

Determinarea B face parte din bateria de teste urinare de rutina.

In conditii normale nu se detecteaza bibirubina in urina. Excretia urinara devine
semnificativa in orice situatie in care nivelul sanguin al B conjugate creste.

Indicatii:

-afectiuni hepatocelulare (hepatita, intoxicatii, supradozaj medicamentos ).

Bilirubina poate apare in urina inaintea altor semne (clinice, paraclinice) de afectare
hepatica (icter);

- obstructii ale cailor biliare intra si extrahepatice;

- monitorizarea terapiei hepatoprotectoare.

Valori normale: < 0, 02 mg /dl

 Urobilinogenul

Este unul din cele mai sensibile teste in explorarea afectiunilor hepatice, cu
valoare chiar si in probe aleatorii. Prin urina se elimina numai urme de urobilinogen
care scapa excretiei prin bila.

Nivelul crescut al urobilinogenului este un semn precoce de leziune

hepatocelulara.

Indicatii:

- distructie excesiva de hematii (malarie, anemie hemolitica);

- icter obstructiv.

Valori normale:

- esantion aleatoriu: 0.1 1 unitati Ehrlich / ml

- esantion de 2 ore : 0.1 1 unit. Ehrlich / 2 ore

- esantion de 24 ore: 1 4 mg / 24 ore.

 CREATININA, CLEARANCE DE CREATININA

Determinarea creatininei pernite evaluarea functiei renale, in

special filtrarea glomerulara (vezi notiunea de clearance urinar).
Valori normale: la barbat <150 mg / 24 ore

la femeie <250 mg / 24 ore

Clearance de creatinina: 70 130 ml /min.

Utilitate clinica:

- valori scazute semnifica afectare functionala renala;

- valori normale nu exclud o afectare renala, deoarece modificarea

valorilor apare cind cel putin 50 % din nefroni au fost distrusi.

 ACIDUL URIC

Compusul rezulta prin prin degradarea

metabolica a acizilor nucleici. Testul este util in
identificarea unor afectiuni metabolice si renale si
evaluarea efectului medicatiei uricozurice.

Valori normale: 250- 750 mg / 24 ore (1,484,43 mmol / zi ) in aport alimentar normal;

- 120 mg / 24 ore (2,48 mmol / zi) in

dieta lipsita de purine;

-1000 mg / 24 ore (5,90 mmol / zi) in

dieta bogata in purine.

 ELECTROLITI

Se utilizeaza determinari cantitative in esantioane de 24 ore, in

vederea evaluarii echilibrului hidro- electrolitic si acido- bazic al organismului.

6.1. Clorul

Indicatii:

- stari de deshidratare;

- monitorizarea terapiei de reechilibrare hidroelectrolitice;

- monitorizarea efectelor unei diete hiposodate ( in tratamentul HTA,

IRA, alte afectiuni).

Un pacient cu restrictie sodata nu elimina mai mult de 0.6 g NaCl / 100

ml urina (minim 0,7 g% in conditii normale).

Valori normale: 110 250 mEq /24 ore (110 -250 mmol / l), variaza
foarte mult cu aportul sodat si
transpiratia. Interpretarea se face functie
de aport si eliminare.

 Sodiul

Indicatii: - afectiuni renale si suprarenale;

- dezechilibre hidroelectrolitice si acidobazice.
Valori normale: 40- 220 mEq/ L/ 24 ore sau 40- 220 mmol/ L, functie
de aportul alimentar sodat.

6.3. Potasiul

Indicatii: - afectiuni renale si suprarenale

- dezechilibre hidro- electrolitice si acido- bazice

- precizarea etiologiei unui deficit de potasiu.

Valori normale: 25- 125 mEq/ 24 ore sau 25- 125 mmol / 24 ore,
variabil cu aportul alimentar.

 Calciul

Indicatii: testul este util pentru evaluarea

functiei paratiroidiene.
Valori normale:

-100- 300 mg/ 24 ore sau 2,5- 7,5 mmol/ zi (aport

alimentar mediu)
- 50- 150 mg/ 24 ore sau 1,25- 3,75 mmol/ zi (aport
alimentar scazut).

 Hormoni

FSH, LH utili in determinarea etiologiei primare sau

secundare a insuficientei gonadale.

Pregnandiol- evalueaza functia ovariana si

placentara ; util in explorarea (in)capacitatii de mentinere a
sarcinii.

Acid 5-hidroxiindolacetic (5-HIAA, serotonina)- util in

diagnosticul tumorilor carcinoide.

Acid vanilmandelic (VMA)- diagnosticul HTA

secundare, de etiologie endocrina (feocromocitom).

- Cetosteroizi, 17- Hidroxicorticosteroizi (17- CS, 17OHCS): determinari indicate in evaluarea tulburarilor
endocrine de origine suprarenaliana si testiculara.

 Parametri microscopici

Se determina prin examenul microscopic al

sedimentului urinar

In conditii normale, acesta contine un numar mic de

celule si alte elemente provenite din tractul genitourinar: cilindri, spermatozoizi, cristale.

Dimensiunile cilindrilor sint semnificative

pentru originea si extinderea leziunii renale. Cilindrii
largi, formati in tubii colectori, indica o afectare
severa a capacitatii functionale a nefronului si
sugereaza o afectiune renala in stadiu terminal.

 Element

Semnificatie clinica

Bacterii
urinar

Infectie a tractului

Cilindri

Largi

Afectare renala severa

Epiteliali

Degenerescenta tubulara

Grasosi

Sindrom nefrotic

Granulari
parenchimatoasa

Afectiune renala

Hialini

Urina acida

Eritrocitari

Glomerulonefrita acuta

Leucocitari

Pielonefrita

 Celule epiteliale

Renale
Scuamoase
vaginala

Eritrocite
renale;

Leziuni tubulare
Contaminare

Majoritatea afectiunilor
Menstruatie;

Corpi grasosi

Sindrom nefrotic

Leucocite

Infectie urinara;
pielonefrita.

 Scintigrafia renala

Tehnica se bazeaza pe capacitatea rinichiului de a incorpora o serie de substante

radioactive: Tc99 sau compusi organici ai mercurului (Hg203, Hg197). Fixarea radiotrasorului
in corticala renala si inregistrarea radiatiei emise permit evaluarea unor detalii
morfofunctionale: forma, contururile, repartizarea pe cei doi rinichi a substantei radioactive,
etc

Indicatii:

- anomalii congenitale (rinichi polichistic, ectopii renale, rinichi unic etc);

- tumori renale;

- tuberculoza renala;

- hidronefroza, pionefroza etc.

Diminuarea bilaterala a fixarii izotopului semnifica scaderea masei de tesut renal

activ (insuficienta renala cronica).

macroscopie

 Nefrograma izotopica

Tehnica presupune masurarea prin sonde de scintilatie a

variatiei in timp a radioactivitatii renale dupa administrarea unui
radiotrasor cu eliminare predominent renala (I131, I125- Hippuran).
Impulsurile culese sint prelucrate corespunzator si inscrise grafic sub
denumirea de nefrograma.
Curba prezinta trei segmente

- segment ascendent abrupt, de durata scurta = timp

vascular;

- panta ascendenta lenta = timp parenchimatos (captare,

secretie);

- panta descendenta progesiva = eliminare renala.

Tehnica are dezavantajul unor rezultate calitative si cu

specificitate redusa, dar este utilizata cu succes in unele nefropatii si
tulburari urodinamice (vezi Renografia diuretica).

 Urografia intravenoasa ( UIV )

Este o metoda de examen radiologic al

aparatului urinar, in care opacifierea cailor de excretie se
obtine prin injectarea i.v. a unei substante de contrast
iodate, care are cale de eliminare predominant renal

Pentru evaluarea dinamica a rezultatelor se

realizeaza clisee seriate, care evidentia acumularea si
eliminarea progresiva a substantei de contrast la nivelul
cailor urinare intra- si extrarenale.

Intirzierea si diminuarea eliminarii substantei pot

merge de la stadii incipiente pina la asa- numitul "rinichi
mut". Urografia permite nu numai o sinteza a datelor
morfofunctionale ale aparatului urinar, dar si evaluarea
separata si comparativa a celor doi rinichi.

 Ecografia renala

Tehnica neinvaziva de examinare cu ultrasunete a rinichiului,

necesitind o pregatire prealabila corespunzatoare ( evitarea
prinzurilor copioase care au ca rezultat producerea de gaze ce ar
ingreuna examinarea corecta sau administrarea de enzime
pancreatice TRIFERMENT in scopul reducerii masei gazoase de la
nivelul anselor inteestinale ),ce furnizeaza importante detalii morfofunctionale renale . Examinarea corecta a bolnavului se face in
pozitie dorsala , transducerul fiind aplicat ventral sau lateral (pentru
rinichiul drept se utilizeaza ficatul ca si fereastra sonora , iar pentru
cel sting utilizam splina si peretele abdominal) sau in pozitie ventrala
(sectiuni longitudinale dispuse paravertebral).

Rinichiul are ecografic (in sectiune transversala) o forma de

potcoava , cu ecodensitate mai redusa decit ficatul si splina, dar cu o
zona centrala hiperecogena (mai alba , pe monitor , decit zona cu
care este comparata)definita ca ecocomplex central in relatie cu
zona sinusului renal, inconjurata de parenchimul renal hipoecogen (se
pot vizualiza multiple zone hipoecogene (imagine mai neagra pe
monitor decit zona cu care este comparata) rotunde sau
triunghiulare corespunzatoare piramidelor renale).

 Indicatii : Anomalii renale congenitale (absenta congenitala a

rinichiului , rinichiul pelvin , rinichi ectopic incrucisat, rinichiul in
potcoava , rinichiul dublu unilateral sau bilateral , rinichi hipoplazic)
sau cistigate (absenta cistigata a unui rinichi postoperator) ;
Inflamatii renale acute (glomerulonefrita acuta, pielonefrita acuta,
abcesul perirenal ) sau cronice (glomerulonefrita cronica ,
pielonefrita cronica);
Obstructia renala (hidronefroza renala, litiaza renala)
Insuficienta renala acuta si cronica ;
Traumatisme renale ( hematoamele ) ;
Tumorile renale benigne sau maligne ;
Modificari ecografice ale vaselor renale ( tromboza venei cave ,
anevrismul arterei renale ) ;
Supravegherea evolutiei unui transplant renal

 In timpul umplerii vezicale, presiunea intravezicala se

mentine scazuta, iar presiunea uretrala crescuta; pe
durata mictiunii acest gradient se inverseaza. Acest
raport presional vezico- uretral constant reprezinta
conditia primordiala a mentinerii echilibrului vezicosfincterian, care trebuie sa asigure:

- continenta vezicala fara aparitia oboselii;

- mictiuni rapide, complete si mai ales fara

efort;

- protejarea cailor excretorii superioare de

staza urinara .
Explorarea

urodinamicaaaparatuluiurinarinferior

 Cistomanometria

Reprezinta tehnica de inregistrare a valorilor

presionale intravezicale in timpul acumularii si eliminarii
urinii. Se realizeaza actualmente printr-o tehnica
standardizata de sondaj uretro- vezical si perfuzie
intravezicala cu debit constant a unui lichid steril (ser
fiziologic) , care reproduce cu fidelitate procesul fiziologic.
Recent s-au introdus in practica si tehnici de administrare
intravezicala cu debit constant a unui gaz (CO2) furnizat de
recipiente speciale .

Prin conectarea la sistemul de perfuzie sondaj a unor

lanturi de masura adecvate , este posibila inregistrarea unor
trasee de interes : uretro-si cistomanometrie si debitmetrie
urinara (mictionala) . Cistomanometria furnizeaza doua
informatii esentiale privind echilibrul vezico- sfincterian:
complianta si contractililtatea, la care se adauga alti
parametri de valoare mai mica- sensibilitatea, capacitatea
vezicala si activitatea.

 Contractilitatea vezicala

Se poate exprima sub forma de capacitate

contractila a detrusorului, variabila de la un individ
la altul.
Se evalueaza prin:

- amplitudinea si durata contractiei

detrusorului ;

- viteza de contractie a detrusorului,

masurata pe curba presiune- timp: o vezica
normala dezvolta o presiune de 30- 60 cm apa intrun interval de 30- 60 sec.

 Capacitatea vezicala

Se determina prin cistomanometrie , ca fiind egala cu

volumul de lichid perfuzat intravezical,care determina senzatia de
mictiune imperioasa.
Valorile normale sint situate intre 300- 600 ml la adult.
Valoarea determinata prin cistomanometrie este
inferioara cu circa 40% decit cea reala , calculata de individ prin
raportarea diurezei la numarul de mictiuni in cursul zilei
respective .
d. Activitatea vezicala
Caracterizeaza raportul dintre frecventa contractiilor
vezicale si volumul vezical. Se definesc hiper si hipoactivitatea
funcxtie de momentul aparitiei contractiei: la volume anormal
scazute sau crescute.
Hiperactivitatea este expresia unei
hiperreflectivitati denumite curent spasticitate.

 1. Urografia i.v. cu hiperhidratare si administrare

de diuretice (Furosemid)

Incapacitatea caii excretorii de a

transporta un debit crescut se traduce prin
cresterea de volum (suprafata) a sistemului
colector. Cresterea suprafetei bazinetului peste
22% semnifica obstructie, in timp ce un procent
sub 10% semnifica o situatie normala

Se obtine o corelatie buna cu alte

examene: pielomanometria si timpul de tranzit
parenchimatos.
Explorareaurodinamicaaaparatuluiurinarsuperior(TUS)

 2. Renografia diuretica

Obstructia este caracterizata de intirzierea

in eliminarea unui trasor radioactiv sub actiunea
diuretica indusa de furosemid. Obtinerea unei curbe
de scadere a radioactivitatii nu trebuie
supraestimata, deoarece este vorba de determinari
semicantitative in care unul dintre parametridiureza- este necunoscut si variabil functie de
starea functionala a rinichiului explorat. Din acest
motiv, rezultatele nu au valoare in cazul
insuficientei renale.