Sunteți pe pagina 1din 64

HEMOSTAZA

FIZIOLOGIE

HEMOSTAZA
DEFINITIE:
totalitatea mecanismelor ce se opun sangerarilor sau
trombozelor spontane si permit oprirea hemoragiilor
precum si repermeabilizarea vaselor.

Presupune 2 etape :
- hemostaza primara: totalitatea reactiilor necesare pentru
formarea dopului plachetar la locul injuriei vasculare
- hemostaza secundara (coagularea + fibrinoliza)

HEMOSTAZA PRIMARA
formarea dopului plachetar dupa leziunea peretelui

vascular
este explorata prin TS ( timpul de sangerare)
Factorii care participa :
- trombocitul
- endoteliul vascular
- fibrinogenul (factor I)
- factorul von Willebrand (FvW)

HEMOSTAZA PRIMARA
ETAPE :
1. Leziunea vasculara
2. Vasoconstrictia
incetinirea fluxului sgv
cresterea
contactului trombocit-endoteliu
3. Adeziunea
legatura intre subendoteliul lezat si
trombocite prin intermediul FvW ( receptorul Willebrand pe
trombocite = GpIb-IX)
4. Activarea trombocitelor
eliberarea granulelor de ADP
si de tromboxan A2, cresterea expresiei pe suprafata si
modificarea receptorilor GpIIb-IIIa
recrutarea altor
trombocite

HEMOSTAZA PRIMARA
ETAPE :
5. Agregarea
legatura intre trombocite prin intermediul
fbg (receptorul fbg pe trombocite = GpIIb-IIIa)
6. Eliberarea moleculelor de adeziune (FwW, fibronectina)
stabilizarea cheagului
7. Activarea coagularii : contractia trombocitelor
eliberarea granulelor din trombocite, expunerea pe
suprafata a fosfolipidelor incarcate negativ ( factorul 3
plachetar)

METODE DE EXPLORARARE
A HEMOSTAZEI PRIMARE
1) Timp de sangerare (TS)
2) Rezistenta capilara / Rumpel-Leede/ fragilitate capilara
3) Numarul de trombocite
4) Masurarea agregarii plachetare
5) Factor von Willebrand
6) Fibrinogen

HEMOSTAZA PRIMARA metode de exploarare


1) TIMP DE SANGERARE (TS)
Test ce masoara rapiditatea cu care se opreste hemoragia la

nivelul vaselor mici.


Evidentiaza - functia plachetara si conditia peretelui vascular.
Test global, exploreaza : vasul + Tr + FwW

Metoda Duke:
incizie 5mm la nivelul lobului urechii, tamponandu-se cu hartie de
filtru la fiecare 30sec (v.n. 2- 4 min )
Metoda Ivy:
se aplica manseta tensiometrului la 40mmHg, iar la nivelul
antebratului se practica o incizie de 10mm (v.n. 3- 9 min )

HEMOSTAZA PRIMARA metode de explorare


1) TIMP DE SANGERARE (TS)
Rezultate anormale:
- defect plachetar (ex Bernard-Soulier, Tr Glanzmann)
- a/disfibrinogenemie
- boala Von Willebrand
- trombocitopenie
- medicamente ce pot creste TS : dextran, indometacin, salicilati
(aspirina).

HEMOSTAZA PRIMARA metode de exploarare


2) REZISTENTA CAPILARA
Se aplica manseta tensiometrului la o TA (medie intre TAS si TAD)
Se mentine presiune pt 5 minute
Se numara petesiile si se observa dimensiunea acestora
Petesii = mici puncte de sange, aparute la nivel cutanat datorita

plachetelor, care trec din capilare printre celulele endoteliale

HEMOSTAZA PRIMARA metode de exploarare


2) REZISTENTA CAPILARA
Rezultatele testului:
sub 10 petesii pe o suprafata cu diametru de 20 mm - sunt

considerate situatie normala.

PATOLOGIC - REZISTENTA CAPILARA SCAZUTA :

- trombocitopenii
- trombocitopatii
- diabet
- hepatite
- intoxicatii medicamentoase

HEMOSTAZA PRIMARA metode de exploarare


3) NR. TROMBOCITE
V.n. 150 450.000/mmc
Nr crescut (Trombocitoza)
Tumori maligne
Feriprivie, inflamatie
Neoplasme mieloproliferative cronice
splenectomie
Nr scazut (Trombocitopenie)
PTI
Secundare: colagenoze, infectii, tumori, medicamente, hipresplenism

HEMOSTAZA PRIMARA metode de exploarare


4) AGREGAREA TROMBOCITARA
agregometrul - apreciaza raspunsul agregant al PLT la diferiti stimuli

fiziologici sau farmacologici : ADP, serotonina, adrenalina, ristocetina etc


Principalele anomalii calitative plachetare :

A. Constitutionale :
- S. Bernard-Soulier : afectarea adezivitatii PLT prin deficit de GPI
- Trombastenia Glanzmann : tulburarea agregarii plachetare prin
deficit de GPIIb/III ,prin scaderea fbg . Genereaza agregabilitate la ADP,
colagen, epinefrina si trombina deficitara iar agreg. la ristocetina nealterata
- Tulburarea reactiei de release plachetar : deficit de stocare sau
de expulsie a ADP ; poate fi provocat prin adm de aspirina
B. Dobandite :
- in asociere cu SMPC, gamapatii monoclonale, boli renale,
hepatopatii, trat cu aspirina, dupa ingestia de alcool, sdr de CID

HEMOSTAZA PRIMARA metode de exploarare


5) FACT VON WILLEBRAND
FvW - concentratia plasmatica v..n ~ 10mg/ml

este o subunitate a FVIII, sintetizata in cel endoteliale si megacariocite


2 functii :
- mediaza adeziunea plachetara la locul injuriei vasculare prin
intermediul GP1b a mb plachetare ----- rol in hemostaza primara
- leaga si stabilizeaza subunitatea procoagulanta a factorul F VIII
( purtator , carrier al FVIIIc ) ---- rol in hemostaza secundara)

deficitul / disfunctia = Boala von Willebrand (3 tipuri)

- maladia hemoragica ereditara cea mai frecventa


- Biologic : TS , F VIII , TQ normal, APTT ,posibil trombopenie
- agregarea plachetara indusa de ristocetina este scazuta
- adeziunea plachetara este diminuata

HEMOSTAZA PRIMARA metode de exploarare


5) FACT VON WILLEBRAND

HEMOSTAZA PRIMARA metode de exploarare


6) FIBRINOGENUL

Rolul in hemostaza primara -- formeaza punti intre

trombocitele activate (GP II b/IIIa) , favorizand agregarea


trombocitara
Reactant de faza acuta
VN=200-400mg/dl
Deficitar in trombastenia Glanzmann
Afibrinogenemie / disfibrinogenemie
Scazut in CID

HEMOSTAZA SECUNDARA
COAGULAREA
Coagularea = activarea in cascada a unor proteine plasmatice cu rol

in formarea cheagului de fibrina ce va consolida trombusul plachetar

exe
l
f
e
ec r

Vasoconstrictie
Reducerea
fluxului
sangvin

Leziune
vasculara
Activarea
plachetara

Factor
tisular

Activarea
coagularii

Tromb plachetar
INSTABIL

Thrombina,
Fibrina

Tromb fibrino- plachetar


STABIL

FACTORUL

SINONIME

ROLUL IN COAG

LOCUL
SINTEZEI

fibrinogen

Substrat, precursor al fibrinei


care va forma cheagul

ficat

II

protrombina

Proenzima, precursor al
trombinei

Ficat (dependent de vit K)

III

factor tisular,
tromboplastina tisulara

Cofactor

Indeosebi in endoteliile
vasculare

IV

calciu ionic

Cofactor

proaccelerina, factor
labil

Cofactor rol in activarea


trombinei

Ficat, endotelii

VII

Proconvertina,
acceleratorul conversiei
protrombinei serice

Enzima rol in initierea caii


extrinseci

Ficat (dependent de vit K)

VIII

F. antihemofilic

Cofactor, rol in activarea F X

Ficat, endotelii

FvW

F. Von Willebrand

Transportator al F VIII

Endotelii

IX

F. Christmas

Proenzima, activata de XIa si


VIIa, rol in activarea F X

Ficat (dependent de vit K)

F.Stuart-Power

Proenzima, activeaza
protrombina pe calea comuna

Ficat (dependent de vit K)

XI

Antecedent plasmatic al
tromboplastinei

Proenzima, activata de XIIa,


joaca rol in activarea F IX

Ficat

XII

F. Hageman

Proenzima, initiaza coagularea


pe calea intrinseca

Ficat

HEMOSTAZA SECUNDARA
COAGULAREA
succesiune de reactii in lant care duc la generarea

TROMBINEI, cu implicarea unor multiple enzime si cofactori

Coag. se desfasoara in mai multe etape : 4 etape cheie


1) Initierea coagularii : se face prin doua mecanisme
- activarea de suprafata (sistemul activarii de contact, calea intrinseca)
- activarea pe cale extrinseca in urma injuriei tisulare cu eliberarea
tromboplastinei tisulare ( factorul tisular = FIII)
2) Activarea factorului X , cu formarea tromboplastinei active
(protrombinaza sau activatorul protrombinei)

HEMOSTAZA SECUNDARA
COAGULAREA
3) Formarea de trombina ( avand ca punst de plecare protrombina)
4) Formarea cheagului de fibrina : sub actiunea proteolitica a trombinei --apar monomeri de fibrina , care , prin polimerizaredau nastere fibrinei
solubile. Sub actiunea FXIII si Ca apare fibrina insolubila.
In urma proceselor de sinteza si retractie a cheagului se constituie un
cheag dens si ferm de fibrina (care va contine si masa plachetara dar si
eritrocite din circulatie )

HEMOSTAZA SECUNDARA
COAGULAREA

protrombinaza = Xa + Va + Ca2+
tenaza intrinseca = IXa + VIIIa + Ca2+
tenaza extrinseca = VIIa + TF + Ca2+

COMPLEXELE
ENZIMATICE

TESTE DE EXPLORARE A COAGULARII

APTT
(Timpul partial
de tromboplastina
activata)

TQ / PT
Timpul Quick /
Timpul de protrombina

COAGULAREA -TESTE DE EXPLORARE


1) TQ (TIMP QUICK)

- exploreaza calea extrinseca


- masoara timpul coagularii unei plasme sarace in tr
recalcifiate, in prezenta unui factor tisular
- este dependent de tipul de factor tisular utilizat
- se exprima in :
: in secunde in raport cu un martor(v.n. 10 14 sec)
: in % de activitate (TP) v.n. 70-100%
: in INR (International Normalized Ratio)
TQ bolnav / TQ martor

COAGULAREA - TQ
- factorii : I, II, V, VII, X
- poate fi prelungit:
- prin prezenta unui inhibitor plasmatic
- deficit de fibrinogen cantitativ (<1g/l) sau calitativ (disfibrinogenemii)
- in prezenta de concentratii mari de produsi de degradare a fibrinei

- interpretarea trebuie facuta rapid degradarea


spontana rapida a fact V

COAGULAREA - TQ
Este folosit in monitorizarea tratamentului anticoagulant de

tipul antivitamine K
Rata Internationala de Normalitate ( INR ) - folosita

pentru monitorizarea tratamentelor anticoagulante orale


INR intre 2-3 :
in profilax /tratam tromboze venoase, embolii pulmonare
INR intre 2,3-3,5 :
in proteze vasculare , tromboze recurente

COAGULAREA -TESTE DE EXPLORARE


2) APTT (timp partial de tromboplastina activata)
- exploreaza calea intrinseca a coagularii
- masoara coagularea unei plasme sarace in Tr in
prezenta de cefalina, reactia fiind declansata prin
adaugare de Ca ionizat
- v.n. 25 - 38 sec
- factorii : I, II, V, VIII, IX,X, XI, XII
prekalicreina,kininogen

COAGULAREA - APTT
Este prelungit in 2 circumstante:
- deficit al unuia sau mai multi factori ai caii intrinseci
sau comune a coagularii
- prezenta unui inhibitor al coagularii(heparina sau
de tip imunologic)
Amestec plasma normal + pacient
: APTT se normalizeaza = deficit de fact
: APTT prelungit = prezenta de inhibitor

COAGULAREA

Calea comuna a coagularii : I, II, V, X


Calea extrinseca : I, II, V, VII, X
Calea extrinseca : I, II, V, VIII, IX,X, XI, XII,XIII

prekalicreina,kininogen
Factorii vit K dependenti : II, VII, IX, X, prot C si S

COAGULAREA -TESTE DE EXPLORARE


3) TIMP DE TROMBINA (TT)
- exploreaza fibrinoformarea = faza finala a coagularii
caracterizata prin transformarea fibrinogenului in fibrina
insolubila
-se masoara in vitro timpul

de coagulare a unei plasme


citrate in prezenta
unei trombine bovine
-v.n. intre 9 -35 sec

COAGULAREA - TT
da informatii despre : Fbg , PDF , inhibitori ai trombinei
v.n. = 15-18 sec
O alungire a TT indica :

- o anomalie calitativa a Fb (disFb) si cantitativa ( a-hipoFb)


- heparina , boli hepatice , ciroza
Sensibil ptr decelarea prezentei heparinei.
Heparina nu inhiba actiunea reptilazei pe fibrinogen

COAGULAREA / FIBRINOLIZA
Proces fiziologic in competitie antagonista cu hemostaza

vizand reducerea trombului si dezobstructia lumenului


vascular

Sistemul fibrinolitic este alcatuit din :


- lizokinaze sau activatori cu sediul in endoteliul
vascular sau in celule tisulare
- proactivatorul plasmatic si plasminogenul, aflate in
plasma sub forma inactiva

- reducerea trombului si
- dezobstructia lumenului vascular

Din actiunea activatorilor asupra


plasminogenului ia nastere plasmina, ce
digera enzimatic fibrina in peptipe (PDF) cu
actiune anticoagulanta.

COAGULAREA / FIBRINOLIZA

Declansatori fibrinolitici :

- cheagul sangvin (declansator fiziologic)


- declansatori chimici : medicamente, toxice, aliment
- declansatori fizici : stress, sepsis (prin distrugerea
tisulara si efectul toxinelor), sarcina, toxine microbiene,
virale, caldura, alcoolul in cantitati mari

PROTEINELE SIST FIBRINOLITIC


1) Plasminogen / Plasmina
- proteine plasmatice sintetizate de ficat
- circula sub forma inactiva
- situs de mare afinitate pentru lizine ce permit
fixarea sa pe fibrina, pe care o cliveaza
Plasmina : forma activa a a plasminogenului
capabila de a degrada I,V,VIII

PROTEINELE SIST FIBRINOLITIC


2) Activatori ai plasminogenului
Fiziologici:
Calea extrinseca : activatorul tisular (t-PA)
- tesuturi bogate: uter , prostata, pulmon
- tesuturi sarace: ficat, placenta, splina
- sintetizat in celulele endoteliale
- stimuli : hipoxie, acidoza, staza, interventie chirurg
Calea intrinseca : XII a
Urokinaza : sintetizata in rinichi, eliminata urinar
Nonfiziologici agenti farmacologici
Streptokinaza

INHIBITORII FIBRINOLIZEI

Actioneaza fie prin inhibarea directa a plasminei,


fie prin blocarea conversiei plasminogenului in plasmina
1)
2)
3)

Inhibitorul fibrinolizei activat de trombina (TAFI)


Inhibitorul activatorului plasminogenului-1 (PAI-1)
2-antiplasmina

Coagulation and Fibrinolysis

BALANTA HEMOSTAZEI

PAI-1
Antiplasmin
Tissue factor*
Clotting Factors

Procoagulant

Prot. S

Prot. C
TFPI
Fibrinolytic System

ATIII

Anticoagulant

REGLAREA HEMOSTAZEI
Fiecare moment al hemostazei are antagonistul propriu,
specific:
Sistemul antitrombina III (AT III), avand drept cofactor

heparina. Inactiveaza trombina dar si alti fact (IX a, X a,


XI a)

Sistemul trombmodulina prot C prot S. Inhiba fact

VIII a si V a, avand si actiune fibrinolitica (stimuleaza


eliberarea de t PA : activatorul tisular al
plasminogenului)

REGLAREA HEMOSTAZEI
Trombina, atasata de trombomodulina cel

endoteliale, inhiba fact V, fiind un anticoagulant


natural
Fiecare fact al coagularii are un anticoagulant

natural
Prostaciclina antagonozeaza tromboxanul A2

REGLAREA HEMOSTAZEI
Reglatori ai sistemului fibrinolitic:

- antiactivatori ( PAI : inhibitorul activatorului


plasminogenului, antiurokinaza)
- antiplasmine ( alpha 2-antiplasmina secretata din
granulele alpha ale plachetelor, alpha 2
macroglobulina, alfa 1- antitripsina, ATIII)

TIMPUL DE LIZA A CHEAGULUI


EUGLOBULINIC (TLCE)
este un test global , care masoara actiunea activatorilor

plasminogenului si plasminei

valori normale 180+\-30 min la femei

150+\-30 min la barbati


Scurtarea timpului indica o activitate fibrinolitica crescuta

( invers proportional cu reducerea ) ; alungirea timpului


arata o reducere a activitatii fibrinolitice .

TESTUL MONOMERILOR DE FIBRINA


( TMF)
reflecta prezenta anormala a monomerilor de

fibrina in plasma
Pozitivitatea testului reflecta prezenta de trombina

libera in circulatie , ceea ce semnifica o tendinta la


hipercoagulabilitate .

TESTE COAGULARE
TS crescut
Nr trombocite scazut
TQ normal
APTT normal

TROMBOCITOPENIE

TS crescut
Nr trombocite normal
TQ normal
APTT normal

TROMBOPATIE DOBANDITA SAU CONGENITALA

Necesita teste de agregare plachetara


(la ADP, adrenalina, trombina, colagen, ristocetin)

TS normal
Nr trombocite normal
TQ alungit
APTT normal

Dozare F VII
: deficit congenital (rar)
: avitaminoza K la debut
caci FVII este primul atins

TS crescut

Nr trombocite normal
TQ normal
APTT crescut

BOALA von WILLEBRAND


Ex complementare : dozare F VIIIvW

TS normal
Nr trombocite normal
TQ normal
APTT crescut

AFECTAREA FACTORILOR CAII INTRINSECI


(cu exceptia factorilor caii comune)
FVIII, IX, XI, XII, XIII, prekalicreina, Kininogen
- Hemofilie ( congenitala)
- Deficit de sinteza sau inhibare prin ACC

Ex complemantare : dozarea specifica a acestor fact

TS normal
Nr trombocite normal
TQ crescut
APTT crescut

AFECTAREA GLOBALA A COAGULARII


- Perturbarea fibrinoformarii
- Leziune hepatica
- Defict de vit K

Ex complementare : TT, TR, dozare fbg, dozare fact

TS crescut
Nr trombocite scazut
TQ crescut
APTT crescut

CIVD
Ex complementare : PDF crescuti, fbg scazut