Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CRONIC
VIRAL C
TOFAN-SCUTARU
LIUDMILA
Dr. med., conf. universitar
Clinica Medical nr. 4
Disciplina Gastroenterologie
STRUCTURA
VIRUSULUI
HEPATIC C
STRUCTURA VIRUSULUI C
Proteina C
Proteina M
Proteina E
Gene structurale
Gene non-structurale
NS1
NS
2A
NS
2B
NS3
NS
4A
NS4
B
NS5
STRUCTURA
VIRUSULUI
HEPATIC C
STRUCTURA
VIRUSULUI
HEPATIC C
VIRUSUL
HEPATIC C
Gena codific:
Proteine structurale:
nucleocapsida C,
p21,
STRUCTURA VHC
Schema structurii genomului virusului HC:
C - proteina core
E1, E2/NS1 glicoproteinele nveliului
NS2, NS4 proteine nestructurale
NS3 - helicaza
NS5 ARN-polimeraza
VIRUSUL
HEPATIC C REPLICARE
VIRUSUL
HEPATIC C - REPLICARE
INFECIA HCV
EPIDEMIOLOGIE
PATOGENIE
Comparativ
PATOGENIE
PATOGENIE
Mecanism citotoxic
Efectul imediat este prin aciunea
citotoxica direct determinat de
multiplicarea viral n hepatocite,
se estimez c >50 % din acestea
sunt afectate de virus, efectul
citotoxic fiind direct proporionalcu
nivelul viremiei, genotipul 1b avnd
efectul citopat cel mai exprimat.
PATOGENIE
Mecanismul
Mecanismul
imun.
PATOGENIE
Imunitatea celular
PATOGENIE
Imunitatea celular
PATOGENIE
Imunitatea umoral
Quasispecii
heterogenitate
genatic,
dator.
muta.
nivelul
celor
31
aminoacizi
ale
reg.
N-terminale
STRUCTURA VIRUSULUI
HEPATITEI C
DEFINIIE
Hepatita
cronic viral C
cu viremie joas: ARN
VHC < 400000 UI/ml.
Hepatita cronic viral C
cu viremie nalt: ARN
VHC > 400000 UI/ml.
INFORMAIE EPIDEMIOLOGIC
zona
zona
INFORMAIE EPIDEMIOLOGIC
FACTORI DE RISC
FACTORI DE RISC
Not:
Riscul transmiterii sexuale este minimal, cu
excluderea homosexualilor, cu diverse relaii
sexuale.
Calea de transmitere vertical are un nivel jos
(constituie 1-6%). Transmiterea infeciei poate
fi mai nalt pentru fete dect pentru biei i
de la mamele infectate cu HIV, cu viremie
nalt.
Procedurile medicale prezint risc de
transmitere a infeciei cu VHC, chiar i n
rile Europei de Vest.
Ali
Factori
Nu
Screeningul HCV C
n 60-70% cazuri, bolnavii cu HCV
C nu prezint acuze i nu se
adreseaz medicului.
Din aceast cauz, depistarea
timpurie a patologiei hepatice
necesit o tactic activ, n special
aceasta se refer la pacienii din
grupurile de risc.
Profesionitii
Consumatorii
Grupuri de risc:
Femei gravide
MOMENTE-CHEIE N EVALUAREA
ANTECEDENTELOR PERSONALE
Maladii hepatice sau biliare preexistente (hepatite de
diferite etiologii, colangite etc.)
Intervenii chirurgicale suportate
Transfuzii de snge i/sau de preparate medicale din
snge
Toxicomanie, narcomanie
Perversiuni sexuale
Cltorii n rile endemice pentru infecia cu VHC
Lucrtor medical (preponderent n seciile chirurgicale,
de hemodializ, hepatologice, de boli infecioase, etc.)
Nscut de mam cu infecia cu VHC
EXAMEN CLINIC
Majoritatea pacienilor cu infecie cronic sunt
asimptomatici sau au doar uoare simptome nespecifice,
atta timp ct nu este prezent ciroza (Merican, 1993;
Lauer, 2001).
Plngerea cea mai frecvent este oboseala.
Manifestri mai puin comune sunt: grea, slbiciune,
mialgii, artralgii i pierderea n greutate.
Infecia cu VHC poate fi, de asemenea, nsoit de tulburri
cognitive.
Toate aceste simptome sunt nespecifice i nu reflect
activitatea bolii sau severitatea acesteia (Merican, 1993).
EXAMEN CLINIC
Adesea simptomele pot fi cauzate de boli subiacente (de
exemplu, depresie) i poate fi dificil de a face distincie
ntre diferite boli. Oboseala, ca cel mai comun simptom,
poate fi prezent n multe alte situaii (inclusiv grupurile
de control n cadrul clinic sntoi).
n 60-70% din cazuri pacienii cu HCV C nu prezint
acuze i diagnosticul se stabilete ocazional.
Hepatomegalia de diferite grade este prezent n circa
30% din cazuri, iar splenomegalia n 10-15% din cazuri.
EXAMEN CLINIC
Aminotransferazele pot varia considerabil n istoria
natural a hepatitei C cronice. Majoritatea
pacienilor au doar creteri uoare ale
aminotransferazelor. Pn la o treime din pacieni
au valori normale ale ALT serice (MartinotPeignoux, 2001; Puoti, 2002). Aproximativ 25% din
pacieni au o concentraie ALT seric de mai mult de
dou norme, dar, de obicei, mai puin de 5 ori peste
limita superioar a valorilor normale. Creteri de 10
EXAMEN CLINIC
MANIFESTRILE EXTRAHEPATICE N
HCV C
Tulburri endocrinologice:
boli tiroidiene autoimune
tiroidita Hashimoto,
rezisten la insulin / diabet
zaharat, insuficiena
hormonului de cretere.
MANIFESTRILE EXTRAHEPATICE N
HCV C
Tulburri autoimine,
reumatologice: crioglobulinemie
mixt, vasculit criglobulinemic,
neuropatie periferic,
glomerulonefrit
membranoproliferativ,
glomerulonefrit membranoas,
artralgii de tip
reumatoid/oligopoliartrite,
periarterit nodoas, pozitivitate a
MANIFESTRILE EXTRAHEPATICE N
HCV C
MANIFESTRILE EXTRAHEPATICE N
HCV C
CERCETRI DE LABORATOR
CERCETRI DE LABORATOR
Scintigrama
CERCETRI DE LABORATOR
Scorul HOMA-IR (Homeostasis Model Assessment for
Insulin Resistance Modelul de evaluare a homeostazei
de rezisten la insulin) a fost descris in anul 1985 de
ctre Matthews et al.
Scorul HOMA = [glicemia a jeune (mmol/l) x
insulinemia (U/ml)] / 22,5
HOMA-IR < 2 normal
HOMA-IR 2 patologic
pre-diabet
RECOMANDRI N DIAGNOSTICUL
HEPATITEI CRONICE VIRALE C
se bazeaz pe determinarea
anticorpilor anti-VHC prin
metoda EIA i a ARN-VHC
printr-o o metod molecular
sensibil (PCR n regimul
RECOMANDRI N DIAGNOSTICUL
HEPATITEI CRONICE VIRALE C
RECOMANDRI N DIAGNOSTICUL
HEPATITEI CRONICE VIRALE C
Interpretarea markerilor
infeciei cu VHC
Not:
TESTE DE DIAGNOSTIC
PENTRU INFECIA VITAL C
Serologice:
Determinarea
TESTE DE DIAGNOSTIC
PENTRU INFECIA VITAL C
TESTE DE DIAGNOSTIC
PENTRU INFECIA VITAL C
TESTE DE DIAGNOSTIC
PENTRU INFECIA VITAL C
TESTE DE DIAGNOSTIC
PENTRU INFECIA VITAL C
TESTE DE DIAGNOSTIC
PENTRU INFECIA VITAL C
Moleculare:
Determinarea ARN-VHC
Testele calitative sunt folosite pentru determinarea
prezenei sau absenei VHC. Sunt indicate: n
cazurile cnd se suspecteaz o infecie acut, dar cu
teste negative EIA; pentru confirmarea infeciei
cronice cu VHC la pacienii cu anticorpi anti-VHC
pozitivi; pentru cei cu hepatit idiopatic, pentru
bolnavii cu motive cunoscute pentru rezultate falsnegative la testarea anticorpilor.
TESTE DE DIAGNOSTIC
PENTRU INFECIA VITAL C
TESTE DE DIAGNOSTIC
PENTRU INFECIA VITAL C
TESTE DE DIAGNOSTIC
PENTRU INFECIA VITAL C
Pentru
o difereniere
reuit este necesar de
identificat formele clinice
particulare de hepatit:
colestatic, cu
hipersplenism, cu
manifestri endocrine, cu
porfirie, cu manifestri
autoimune.
Tratamentul HCV C
Modificarea comportamentului
pacienilor cu HCV C
Excluderea surmenajului fizic i psihic.
Renunarea la: medicamentele
hepatotoxice, extractele hepatice,
fizioterapia cu nclzirea regiunii ficatului,
tratamentul balnear.
Alimentaia raional (anexa 1), cu
evitarea meselor abundente, fracionat: de
4-5 ori/zi (masa 5 dup Pevzner).
Evitarea strict a consumului de alcool sau
de droguri
Tratament antiviral
n HCV C este recomandat tratamentul antiviral.
Aprecierea necesitii i iniierea tratamentului
antiviral se efectueaz n seciile specializate.
Scopul i obiectivele tratamentului HCV C
Scopul tratamentului antiviral i rezultatul
final al terapiei: eliminarea infeciei cu virusul
hepatic C n scopul prentmpinrii complicaiilor
bolilor cronice hepatice, determinate de infecia
cronic cu virusul hepatic C, inclusiv: schimbrile
necroinflamatorii, fibroza, ciroza hepatic,
carcinomul hepatocelular i prevenirea
mortalitii determinate de infecia cu VHC.
Evaluarea preterapeutic
Evaluarea preterapeutic
Recomandri obligatorii pn la
terapia cu preparate antivirale n HC
viral C:
Evaluarea preterapeutic
Recomandri obligatorii pn la
terapia cu preparate antivirale n HC
viral C:
Determinarea gradului de fibroz este necesar
pentru decizia necesitii tratamentului
antiviral (A 1).
Elastografia poate fi folosit pentru aprecierea
gradului de fibroz la bolnavii cu HCV C (A 2).
Pentru detectarea fibrozei semnificative (scor
METAVIR F2-F4) pot fi recomandate teste
noninvazive markeri direci i indireci ai
fibrozei (teste biochimice i hematologice) (A2).
Evaluarea preterapeutic
Recomandri obligatorii pn la
terapia cu preparate antivirale n HC
viral C:
Combinarea
testelor biochimice
cu elastografia crete
certitudinea diagnosticului i
micoreaz necesitatea
efecturii biopsiei hepatice (C2).
Determinarea genotipurilor
virale (1 6) (A1).
Recomandabil:
Determinarea
polimorfismului
genetic (CC sau CT, sau TT),
localizat pe cromozomul 19,
legat cu regiunea ce codeaz
IL-28B (sau IFN3), mai ales
la pacienii cu genotipul 1 (A1).
Acesta este unul dintre
predictorii importani ai
rspunsului viral susinut.
Toi
Se
Indicaiile
Coinfecia
cu HBV
Vrsta sub 18 ani
Persoane cu afeciuni renale (cu
sau fr hemodializ),
posttransplant
Persoane cu HCV C acut
Persoane cu ciroz hepatic
Recipienii de transplant hepatic
Contraindicaiile tratamentului
antiviral cu interferoni n HCV C.
Absolute:
Depresie
SCHEMELE DE TRATAMENT
ANTIVIRAL N HCV C
SCHEMELE DE TRATAMENT
ANTIVIRAL N HCV C
Prima linie de tratament al hepatitei
Ribavirina se administreaz cte 15
cronice C:
Terapia medicamentoas
Msuri
Indicaii
terapeutice
Peginterfero
n alfa-2b
(Pegintron)
asociat cu
ribavirin
Peginterfero
n alfa-2a
(Pegasys)
asociat cu
ribavirin
Ribavirin
Posologie
Ribavirina se administreaz
cte
15
mg/kg/zi
Pacienii cu genotipurile 2 i
3, cu factorii de risc care pot
420-1000 mg zilnic
Pentoxifilin
Tocoferol, acid ascorbic,
retinol, selen*etc.
Efecte:
hepatoprotector
, antiapoptotic,
Not: * Eficacitatea preparatului
nu este dovedit n studii mari
anticolestatic,
multicentrice, n studii randomizate.
antiproliferativ
terapeutice
Indicaii
Aminoaci
periodicitatea tratamentului
Aminoplasmal Hepa 10%, 500
zi
Posologie, durata i
ml i.v., perfuzii
Pentru efect
hepatoprotector
i corecia
dezechilibrului
Ademetio aminoacizilor
nin
Fosfolipide
eseniale
BioR**
imunoreglator i
cte 5 mg de 2 ori pe zi
membranostabiliza
tor
Pacovirin* Efecte:
*
2 capsule de 2 ori/zi
imunomodulator, o
posibil aciune
antiviral indirect
Inosin*
Opiuni actuale de
terapie*
Au
Tripla
Pn la iniierea
Dup terapia antiviral
terapiei
antivirale
Analiza general a
sngelui cu
trombocitele
Obligatoriu
La sptmnile 1, 2, 4
de la nceputul
tratamentului, apoi la
fiecare 4-8 spt.
Controlul biochimic
ALT, AST
Obligatoriu
Se testeaz la
La sfritul terapiei, apoi
sptmnile 1, 2, 4 de la la fiecare 1-3 luni, timp de
nceputul tratamentului, 1 an, apoi o dat la 6 luni
apoi la fiecare 4-8 spt.
Fierul seric
Obligatoriu
Controlul viremiei:
ARN-VHC, cantitativ
(prin metoda PCR n
regim real time)
Obligatoriu, nivelul
La 4, 12, 24 sptmni,
ARN-VHC este util
pentru
a
asigura
pentru a lua deciziile
calitatea (A2).
de tratament (B2).
Nivelul optim
discriminat al ARNVHC este ntre 400 mii
i 800 mii UI/ml (C2).
Rspunsul virusologic se
apreciaz la finalul
tratamentului i la 24 de
sptmni dup sistarea
tratamentului rspunsul
virusologic susinut (SVR)
(A1).
Genotipul VHC
Obligatoriu
Nu se testeaz
Nu se testeaz
Controlul histologic,
biopsia hepatic
La indicaie, pentru
genotipul 1, excepie
genotipurile 2 i 3
Nu se recomand
Nu se recomand
Evaluarea fibrozei,
noninvaziv
Obligatoriu
Nu se recomand
La sfritul terapiei
Evaluarea funciei
Obligatoriu
tiroidiene (TSH, T3,
T4, nivelului tiroxinei
libere)
Fiecare 12 sptmni
La sfritul terapiei
Fiecare 12 sptmni
Dup indicaii
Evaluarea efectelor
clinice
La fiecare vizit
Obligatoriu
Obligatoriu
iniierea tratamentului
rapid (RVR)
Rspuns
virusologic
spt.
timpuriu (EVR)
complet
Rspuns
virusologic
timpuriu (EVR)
log10.
parial
Rspuns
Tipuri de rspuns la
tratamentul antiviral n HCV
C
Nonresponder
(NR)
Rspuns
virusologic
parial (PR)
Breakthrough
(ntreruperea
efectului)
Rspuns
Tipuri de rspuns la
tratamentul antiviral n
HCV
C
ARN- VHC
netectabil
la sfritul
virusologic tratamentului
la sfritul
tratamentu
lui (EOT)
Rspuns
la sfritul tratamentului,
(SVR)
(Relapse)
Recdere
Rspuns
Rspuns
biochimic
histologic
terapiei
Not:
Relapsul la tratamentul combinat cu Peg
INF- plus ribavirin se atest la 15
25% din pacieni. Bolnavii cu relaps
stabilit dup terapia antiviral standard
combinat rspund pozitiv la tratamentul
repetat n acelai regim n 32-53% cazuri.
Dup datele majoritii trialurilor
persoanele cu genotipul 1, care nainte nu
au rspuns la tratamentul cu Peg INF-
plus ribavirin, la terapia repetat dau
rspuns pozitiv n 4% 14% cazuri.
Efecte
adverse severe:
Reacii autoimune
Infecii bacteriene
Boli interstiiale pulmonare
Neuroretinit
Aplazia mduvei osoase
Trombocitopenie idiopatic
Convulsii
Tratamentul are efect teratogen, de
aceea este obligatorie contracepia n
timpul tratamentului i 6 luni dup el.
Dac
hemoglobina se micoreaz
sub 100 g/l, doza de ribavirin se
micoreaz temporar pn la 200
mg/zi; dac hemoglobina scade sub
85 g/l ribavirina se anuleaz (C2).
Tratamentul trebuie oprit n caz de
hepatit fulminant (ALT 10 x
limita superioar a normei, dac nu
era deja prezent la momentul
nceperii tratamentului) sau n caz
de sepsis sever (C2).
La
Pacienii
cu rspuns virusologic
timpuriu (EVR), cnd ARN VHC
este detectabil peste 4 spt., dar
nedetectabil peste 12 spt., se
trateaz timp de 48 de spt.,
independent de genotip i de nivelul
viremiei pn la tratament.
Bolnavii cu genotipul 1 sau cu orice
alt genotip cu rspuns virusologic
ncetinit (DVR) se trateaz 72 de
sptmni.
Atunci
Trombocitopenia:
se sugereaz a
ine cont de riscul de tromboze ale
venei porte la utilizarea agonitilor
receptorilor trombopoetinei
(eltrombag) pentru corecia
trombocitopeniei.
Pacienii cu antecedente i / sau
semne de depresie ar trebui s fie
consultai de un psihiatru nainte
de terapie (C2).
Pacienii
care dezvolta
depresie n timpul
tratamentului ar trebui s fie
tratai cu antidepresive.
Terapia antidepresiv
preventiv poate reduce
incidena depresiei n timpul
tratamentului, fr niciun
impact asupra SVR (B2).
Pacienii
Pacienii
infectai cu alte
genotipuri dect 1, la care
prima terapie cu INF- cu sau
fr ribavirin nu a fost
eficient pot fi tratai repetat
cu Peg INF- plus ribavirin n
lipsa altor opiuni (B2) .
Tratamentul de ntreinere cu
doze mici de Peg-INF nu se
Tratament cu hepatoprotectori
Medicamente cu efect hepatoprotectiv,
antifibrotic, antioxidant
Actualmente,
n practica medical
pentru pacienii cu patologie hepatic
se folosesc mai mult de 600 de
preparate medicamentoase, majoritatea
fiind, cu regret, ineficiente.
Uneori medicamentele fitoterapeutice i
homeopatice conin alcool, fie i n doze
minimale, ceea ce poate fi duntor
pentru pacientul cu hepatit cronic.
Pacovirina,
medicament cu efect
hepatoprotector i antiviral, de
asemenea se recomand n HCV C.
Din categoria antioxidanilor sunt
utilizate vitaminele: tocoferol (E),
retinol (A) i acidul ascorbic (C).
Vitaminoterapia (vitaminele din
grupul B, acid nicotinic, acid folic) se
recomand atunci cnd se constat
asocierea HCV C cu intoxicaii cronice
alcoolice sau cu sindrom de
malabsorbie de diferit genez.
Supravegherea pacienilor
Bolnavii cu HCV C necesit un control
medical activ n vederea diagnosticrii
timpurii, tratamentului adecvat i
prevenirii complicaiilor hepatitei conice
(ciroza hepatic sau carcinomul
hepatocelular).
Supravegherea pacienilor cu
HCV C de ctre medicul de
familie
Complicaii
Complicaiile HCV C
Ciroza
hepatic cu
consecinele sale
Carcinomul hepatocelular
PARTEA GENERAL
Profilaxia primar
OBLIGATORIU:
parteneri multipli;
Profilaxia secundar
OBLIGATORIU: