Sunteți pe pagina 1din 140

HEPATITA

CRONIC
VIRAL C

TOFAN-SCUTARU
LIUDMILA
Dr. med., conf. universitar
Clinica Medical nr. 4
Disciplina Gastroenterologie

STRUCTURA
VIRUSULUI
HEPATIC C

VHC - descoperit n 1994 de ctre Kaito.

VHC - virus ARN

Posed o organizare genetic primar i o structur


proteic asemntoare Pesti i Flavivirusurilor

Constituie un gen propriu n familia Flaviviridae:


genul Hepacavirus.

Este foarte apropiat ca structur de virusul hepatitei


G, de virusul febrei galbene i de cel al febrei Dengue.

STRUCTURA VIRUSULUI C

Genomul VHC are un lan de


citire
deschis,
translat
pentru a lega o protein din
care deriv proteinele virale
post-transcripionale.

Proteina C

Genomul conine o regiune


5, bine conservat, apoi
regiunea core (C) i nveliul
(E) care sunt regiuni
structurale; conine i 5
regiuni nestructurale (NS1
NS5).

Proteina M

Proteina E

Gene structurale

Gene non-structurale

NS1

NS
2A

NS
2B

NS3

NS
4A

NS4
B

NS5

STRUCTURA
VIRUSULUI
HEPATIC C

VHC nveli lipidic, apr. 50 nm n diametru, nucleul core


i proteine de nveli.
ARN-ul viral, linear, monocatenar, polarizat pozitiv,
nconjurat de nucleocapsida, care e la rndul ei nconjurat
de proteinele de nveli E1 i E2.
Genomul VHC e alctuit din apr. 9600 nucleotide i conine
o singur gen codant i 2 regiuni terminale (3 i 5)
netranslate - i 5UT i 3 UT (untranslated).
Regiunea 5 i, (parial, i reg. 3) - nalt conservate i
conin semnale pentru replicare i translaie

STRUCTURA
VIRUSULUI
HEPATIC C

VIRUSUL
HEPATIC C

Gena codific:

Proteine structurale:

nucleocapsida C,

p21,

proteinele de nveli E1, g p31 i E2/ENS1

Proteine nonstructurale: NS2, NS3, NS4a, NS4b,


NS5a, NS5b, p7

STRUCTURA VHC
Schema structurii genomului virusului HC:
C - proteina core
E1, E2/NS1 glicoproteinele nveliului
NS2, NS4 proteine nestructurale
NS3 - helicaza
NS5 ARN-polimeraza

VIRUSUL
HEPATIC C REPLICARE

Nu necesit intermedierea ADN-ului pentru replicare,


nu se integreaz n genomul gazdei
Se ataeaz pe receptorul CD 81 al membranei
hepatocitului , prin intermediul proteinei de nveli E2
Replicarea n interiorul hepatocitului prin
intermediul
ARN-polimerazei
ARN-dependente,
sintetizate sub codificarea N5b.
Replicare viral extrem de nalt, estimat la mai mult
de 10 trilioane virioni pe zi (10 10 10 12).
Datorit replicrii virale nalte deficien a ARNpolimerazei de a citi corect informaia , apare o
diversitate a virusului la fiecare ciclu a replicrii

VIRUSUL
HEPATIC C - REPLICARE

INFECIA HCV
EPIDEMIOLOGIE

Virusul hepatic este rspndit pe tot globul pmntesc. Se estimeaz c 3% de


populaie, pn la 170 mln. sunt infectai cu VHC i la 80-90% dintre ei se
dezvolt boal cronic a ficatului [3, 10, 13, 15]. HCV C reprezint 64% din totalul
hepatitelor cronice. Distribuia geografic a VHC este neuniform.
Sunt cunoscute 6 genotipuri de VHC i mai mult de 50 subtipuri [1, 2, 3, 10, 13, 15,
26]. Genotipul 1 (subtipurile 1a i 1b) are cea mai mare prevalen la nivel
mondial,
cu
o
prevalen
mai
mare
de
1b
n
Europa i de 1a n SUA. n RM domin genotipul 1b, tratamentul acestui genotip
este cu eficacitate mai redus i dureaz un timp mai ndelungat, spre deosebire
de genotipurile 2, 3 [13,15]. Genotipul 3a este foarte rspndit n Europa la
utilizatorii de droguri intravenoase [1, 2, 3, 10, 15]. Aceste persoane sunt n
prezent confruntate cu o inciden n cretere i a prevalenei de infecii legate
de genotipul 4 al VHC. Genotipul 2 se gsete mai frecvent n regiunea
mediteranean, n timp ce genotipurile 5 i 6 sunt mai rar depistate [1, 2, 3, 10, 13,
15].
Hepatita viral C nu are form eficace de profilaxie, prezint o evoluie mai
sever (comparativ cu hepatita B), manifestat prin rat mai sporit de
dezvoltare a cirozei i a carcinomului hepatocelular (risc de trei ori mai mare de
dezvoltare a acestor complicaii versus VHC B) [3, 10, 13, 15].

PATOGENIE
Comparativ

cu ali virui hepatici, HCV posed


cel mai nalt potenial de cronicizare (70-80%).
HCV virusul posed o capacitate unic de a-i
schimba n permanen structura antigenic, de
multe ori schimbndu-se timp de un minut.
HCV provoac
leziuni hepatice direct, prin
mecanism citopatic i ndirect, mediat imunologic
- argumente: foliculii limfoizi portali; corelatia
ALT cu densitatea limfoc. Tc.
n legtura cu aceast particularitate a virusului
- evoluia infeciei HCV - lent
HC manifestat clinic apare n mediu peste 14
ani, CH - peste 20-30 ani, hepatocarcinomul peste 30 ani

PATOGENIE

Dup contactul infectant cu


virusul C, apariia i dezvoltarea
bolii hepatice implic att un
mecanism direct citoxic ct i
reacie imuna indirect,
mecanismul patogenic fiind inc
insuficient cunoscut.

PATOGENIE

Mecanism citotoxic
Efectul imediat este prin aciunea
citotoxica direct determinat de
multiplicarea viral n hepatocite,
se estimez c >50 % din acestea
sunt afectate de virus, efectul
citotoxic fiind direct proporionalcu
nivelul viremiei, genotipul 1b avnd
efectul citopat cel mai exprimat.

PATOGENIE
Mecanismul
Mecanismul

imun.

tardiv rezid n liza

celulelor infectate de ctre anticorpi,


toxicitatea direct celular sau
fenomene secundare autoimune
determinate de virusul infvtant.

PATOGENIE
Imunitatea celular

Prezena limfocitelor n parenchimul hepatic a

fost interpretat ca o eviden a reaciei imunologice


a organismului, verig a afectrii hepatice.
Producerea

leziunilor hepatocitare implic

cooperarea limfocitelor CD4+ i CD8+ .

Procesarea antigenului VHC se realizeaz la nivelul

celulelor Kupffer, care prezint antigenul celulelor

CD8+, HLA-1 dependente, care ii exercit aciunea


citotoxic de liza imun asupra hepatocitelor
infectate.

PATOGENIE
Imunitatea celular

Clearance-ul viral este asociat cu dezvoltarea i persistena


unui rspuns puternic al limfocitelor T citotoxice i a
celulelor T helper.

Rspunsul celulelor T helper este foarte important,


deoarece pierderea lui este asociat cu creterea viremiei.

De asemenea, rspunsul slab al limfocitelor T citotoxice la


persoanele cu HCV C este insuficient s controleze veremia
i evoluia genetic a virusului, dar suficient ct s
determine afectarea hepatic prin elaborarea citokinelor
inflamatorii.

PATOGENIE
Imunitatea umoral

Anticorpii fa de VHC sunt direcionai fa de epitopii


tuturor proteinelor virale.

Rolul Ac circulani anti VHC (care-s detectai peste 7-31 sp.


Dup infecie) n patogeneza leziunilor hepatocitare este
incomplet cunoscut, dar se pare c este inadecvat pentru
clearance-ul viral.

Existena quasispeciilor permite virusului s scape de


controlul imun, s dezvolte rezisten la tratament antiv.

Quasispecii

heterogenitate

genatic,

dator.

muta.

virusului n timpul replicrii la acelai pacient, (n special


la

nivelul

celor

31

aminoacizi

ale

reg.

N-terminale

hipervariabile ale lui E2 (HVR), ct i la nivel de nucleotide.

STRUCTURA VIRUSULUI
HEPATITEI C

HEPATITA CRONIC VIRAL C

Leziuni difuze inflamatordistrofice ale ficatului,


nsoite de infiltrate histiolimfo-plasmocitare ale
tracturilor portale,
hiperplazia
reticuloendoteliocitelor
stelare (macrofagelor),
fibroza moderat n
asociere cu distrofia
hepatocitar, cu pstrarea
structurii lobulare a
ficatului.

DEFINIIE

Hepatita cronic viral C:


afeciune
inflamatorie
a
ficatului, cauzat de virusul
hepatitei C, care persist mai
mult de 6 luni, se nsoete de
modificri
biochimice
i
histologice i poate determina
complicaii
severe,
precum
ciroza hepatic i carcinomul

Hepatita

cronic viral C
cu viremie joas: ARN
VHC < 400000 UI/ml.
Hepatita cronic viral C
cu viremie nalt: ARN
VHC > 400000 UI/ml.

INFORMAIE EPIDEMIOLOGIC

Virusul hepatic C este rspndit pe tot globul pmntesc.


Circa 3% din populaie sau pn la 170 mil. sunt infectai cu
VHC i la 80-90% dintre ei se dezvolt boala cronic a
ficatului.
HCV C reprezint 64% din totalul hepatitelor cronice.

Distribuia geografic a VHC - neuniform:


zona

de endemie redus (<2%): Marea Britanie, rile


scandinave (0,1-0,5%), rile din Europa de Vest, SUA,
Australia (0,4%), Canada (0,4-1,4%), Republica Sud-African;

zona

de endemie medie (2-5%): Europa de Est, Republica


Moldova, Bazinul Mrii Mediterane, Brazilia, Orientul
Mijlociu, India, China;

zona

de endemie nalt (>5%): Libia >7%, Egipt 20%.

INFORMAIE EPIDEMIOLOGIC

Sunt cunoscute 6 genotipuri de VHC i mai mult de 50


subtipuri.
Genotipuri i subtipuri: 1a; 1b; 1c; 2a; 2b; 2c; 3a; 3b; 4; 5, 6
Genotipul 1 (subtipurile 1a i 1b) are cea mai mare
prevalen la nivel mondial, cu o prevalen mai mare de
1b n Europa i de 1a n SUA. n Republica Moldova
domin genotipul 1b, tratamentul acestui genotip are
eficacitate mai redus i dureaz un timp mai ndelungat,
spre deosebire de genotipurile 2, 3 [13,15]. Genotipul 3a
este foarte rspndit n Europa la utilizatorii de droguri
intravenoase [1, 2, 3, 10, 15]. Aceste persoane se confrunt
n prezent cu o inciden n cretere i o prevalen a
infeciei legate de genotipul 4 al VHC. Genotipul 2 se
ntlnete mai frecvent n regiunea mediteranean, n
timp ce genotipurile 5 i 6 sunt depistate mai rar
[1, 2, 3, 10, 13, 15].

FACTORI DE RISC

FACTORI DE RISC
Not:
Riscul transmiterii sexuale este minimal, cu
excluderea homosexualilor, cu diverse relaii
sexuale.
Calea de transmitere vertical are un nivel jos
(constituie 1-6%). Transmiterea infeciei poate
fi mai nalt pentru fete dect pentru biei i
de la mamele infectate cu HIV, cu viremie
nalt.
Procedurile medicale prezint risc de
transmitere a infeciei cu VHC, chiar i n
rile Europei de Vest.

FACTORI DE RISC N PROGRESIA


HCV C
Progresarea

bolii hepatice are loc pe parcursul mai


multor decenii i este accelerat n prezena cofactorilor,
cum ar fi: consumul de alcool, diabetul zaharat (la care se
pare c VHC predispune), vrsta naintat a infectrii,
coinfecia cu virusul imunodeficienei umane sau
coinfecia cu alte virusuri hepatotrope.
Consumul de alcool: chiar i cantitile moderate de
alcool mresc replicarea VHC, sporesc dezvoltarea
infeciei cronice cu VHC i accelereaz leziunile hepatice
(Gitto, 2009).
Steatoza, de la moderat pn la sever, coreleaz cu
dezvoltarea fibrozei hepatice.
Vrsta i sexul: o progresare mai rapid se observ la
brbaii mai n vrst de 40-55 de ani (Svirtlih, 2007), n
timp ce o evoluie mai lent este constatat la copii

FACTORI DE RISC N PROGRESIA


HCV C
Coinfeciile

virale: progresul infeciei cu VHC este mai


rapid la pacienii infectai cu HIV; la un pacient cu
hepatit cronic C hepatita acut B poate fi mai sever.
Afectarea ficatului este de obicei mai sever i boala
progreseaz mai repede la bolnavii cu dubl infecie:
VHB / VHC.
Etnia: o evoluie mai lent a fost observat la
afroamericani (Sterling, 2004).
Rspunsul imun celular specific al gazdei la VHC:
factorii genetici determinani, cum ar fi expresia HLA
(Hraber, 2007), ghideaz, probabil, rspunsul inflamator.
Prezena alelei HLA-DRB1 pare a fi asociat cu o
progresare mai lent a bolii legate de infecia cu VHC.

FACTORI DE RISC N PROGRESIA


HCV C
Utilizarea

permanent de marijuana: poate provoca o


evoluie mult mai rapid a bolii.

Ali

factori-gazd: fenotipul TGF B1 sau PNPLA-3


(adiponutrin) i stadiul fibrozei sunt corelate cu rata de
progresare a fibrozei (Zimmer, 2011).

Factori

virali: infecia cronic este asociat cu grade


variabile de inflamaie hepatic i de progres al fibrozei,
indiferent de genotipul VHC i de ncrctura viral.

Nu

pare s existe vreun rol semnificativ al diferitelor


genotipuri i qvasispecii n progresarea fibrozei sau n
evoluia bolii. Cu toate acestea, coinfecia cu mai multe
genotipuri poate avea urmri mai rele comparativ cu
monoinfecia

FACTORI DE RISC N PROGRESIA


HCV C

Utilizarea de steroizi: crete ncrctura viral cu


VHC.
n funcie de prezena cofactorilor, de la 10% pn
la 40% din pacienii cu infecie cronic cu VHC vor
dezvolta ciroz. Moartea legat de complicaiile
cirozei poate avea loc la o inciden de
aproximativ 4% pe an, n timp ce carcinomul
hepatocelular apare n aceast populaie la o
inciden de 1-5% pe an. Pacienii diagnosticai cu
carcinom hepatocelular au o probabilitate de 33%
de deces n timpul primului an.
Not:

1. De ntrebat i de cercetat detaliat pacienii cu HCV C


despre consumul de alcool.

Screeningul HCV C
n 60-70% cazuri, bolnavii cu HCV
C nu prezint acuze i nu se
adreseaz medicului.
Din aceast cauz, depistarea
timpurie a patologiei hepatice
necesit o tactic activ, n special
aceasta se refer la pacienii din
grupurile de risc.

RECOMANDRI N PROFILAXIA TRANSMITERII


INFECIEI CU VIRUSUL HEPATIC C I
VACCINAREA CONTRA INFECIEI CU
VIRUSURILE HEPATICE B I A
Actualmente

nu exist un vaccin apt s protejeze


de infectarea cu virusul hepatic C. Infectarea cu
virusul hepatic C poate fi evitat doar prin
respectarea strict a normelor i standardelor
epidemiologice i sanitar-igienice. Riscul
transmiterii infeciei sporete odat cu creterea
nivelului ncrcturii virale.
Factorii genetici, de asemenea, pot influena
asupra susceptibilitii la infectarea cu virusul
hepatic C.
La bolnavii care au suportat HV C acut
seroconversia se atest n mai puin de 1% cazuri.

RECOMANDRI N PROFILAXIA TRANSMITERII


INFECIEI CU VIRUSUL HEPATIC C I
VACCINAREA CONTRA INFECIEI CU
VIRUSURILE HEPATICE B I A
O

evoluie mai grav a HC virale C se


observ la suprainfecia cu virusul hepatic B
i/sau cu infecia HIV.
Persoanele care au fost n contact cu ace
infectate trebuie s fie testate la ARN-VHC
n decurs de 4 sptmni (B2).
Pacienii infectai cu virusul hepatic C nu
trebuie s permit ca obiectele lor de igien
personal (foarfece, ace, lame etc.) s fie
folosite de alte persoane (A1).

RECOMANDRI N PROFILAXIA TRANSMITERII


INFECIEI CU VIRUSUL HEPATIC C I
VACCINAREA CONTRA INFECIEI CU
VIRUSURILE HEPATICE B I A

Profesionitii

din domeniul medical de sntate


trebuie s fie testai pentru infecia cu virusul
hepatic C. Profesionitii la care s-a determinat
ARN-VHC + trebuie s evite activitatea ce
implic risc nalt de mpunsturi accidentale
sau lezarea tegumentelor i a mucoaselor (C2).
Membrii familiilor n care sunt bolnavi cu
infecia VHC trebuie s fie testai cel puin o
dat pentru infecia cu virusul hepatic C (C1).

RECOMANDRI N PROFILAXIA TRANSMITERII


INFECIEI CU VIRUSUL HEPATIC C I
VACCINAREA CONTRA INFECIEI CU
VIRUSURILE HEPATICE B I A

Femeilor infectate cu virusul hepatic C nu li se


recomand operaia cezarian, pentru a evita
transmiterea vertical a infeciei cu virusul hepatic C
(B2). Copiii de la mamele infectate cu virusul hepatic
C trebuie s fie testai, cu aprecierea ARN-VHC, peste
o lun de la natere, deoarece transmiterea pasiv a
anticorpilor anti-VHC la nou-nscui se menine
cteva luni dup natere (B2). Mamele infectate cu
virusul hepatic C pot s hrneasc la sn copiii att
timp ct trebuie, cu condiia ca acestea s nu fie
infectate cu HIV i s nu consume narcotice
(intravenoase) (B2).

RECOMANDRI N PROFILAXIA TRANSMITERII


INFECIEI CU VIRUSUL HEPATIC C I
VACCINAREA CONTRA INFECIEI CU
VIRUSURILE HEPATICE B I A

Consumatorii

de droguri trebuie s fie


informai despre cile de transmitere a
infeciei cu virusul hepatic C i urmeaz s
fie aprovizionai cu seringi i ace sterile, s
fie periodic testai la anticorpii anti-VHC
(B2).
Bolnavii cu HCV C trebuie s fie vaccinai
contra virusurilor hepatice A i B (B2).

Grupuri de risc:

Persoane, care iau medicamente i droguri injectabile


Recipieni de snge i organe (transfuzii repetate de snge,
hemofilie, transplant de organe)
Lucrtori medicali, expui la inocularea accidentar cu snge
infectat
Persoane cu contacte sexuale neprotejate sau care aplic tatuaje,
piercing, urmeaz acupunctura

Persoane care se afl n nchisori i copii din internate

Persoane infectate cu HIV, cu VHB

Persoane supuse hemodializei

Persoane cu elevarea inexplicabil a aminotransferazelor

Persoane care necesit terapie imunosupresiv

Persoane nscute n zonele hiperendemice (>8% HBV), imigranii


sau copii adoptai

Femei gravide

Copii nscui de la mame cu VHC

MOMENTE-CHEIE N EVALUAREA
ANTECEDENTELOR PERSONALE
Maladii hepatice sau biliare preexistente (hepatite de
diferite etiologii, colangite etc.)
Intervenii chirurgicale suportate
Transfuzii de snge i/sau de preparate medicale din
snge
Toxicomanie, narcomanie
Perversiuni sexuale
Cltorii n rile endemice pentru infecia cu VHC
Lucrtor medical (preponderent n seciile chirurgicale,
de hemodializ, hepatologice, de boli infecioase, etc.)
Nscut de mam cu infecia cu VHC

EXAMEN CLINIC
Majoritatea pacienilor cu infecie cronic sunt
asimptomatici sau au doar uoare simptome nespecifice,
atta timp ct nu este prezent ciroza (Merican, 1993;
Lauer, 2001).
Plngerea cea mai frecvent este oboseala.
Manifestri mai puin comune sunt: grea, slbiciune,
mialgii, artralgii i pierderea n greutate.
Infecia cu VHC poate fi, de asemenea, nsoit de tulburri
cognitive.
Toate aceste simptome sunt nespecifice i nu reflect
activitatea bolii sau severitatea acesteia (Merican, 1993).

EXAMEN CLINIC
Adesea simptomele pot fi cauzate de boli subiacente (de
exemplu, depresie) i poate fi dificil de a face distincie
ntre diferite boli. Oboseala, ca cel mai comun simptom,
poate fi prezent n multe alte situaii (inclusiv grupurile
de control n cadrul clinic sntoi).
n 60-70% din cazuri pacienii cu HCV C nu prezint
acuze i diagnosticul se stabilete ocazional.
Hepatomegalia de diferite grade este prezent n circa
30% din cazuri, iar splenomegalia n 10-15% din cazuri.

EXAMEN CLINIC
Aminotransferazele pot varia considerabil n istoria
natural a hepatitei C cronice. Majoritatea
pacienilor au doar creteri uoare ale
aminotransferazelor. Pn la o treime din pacieni
au valori normale ale ALT serice (MartinotPeignoux, 2001; Puoti, 2002). Aproximativ 25% din
pacieni au o concentraie ALT seric de mai mult de
dou norme, dar, de obicei, mai puin de 5 ori peste
limita superioar a valorilor normale. Creteri de 10

EXAMEN CLINIC

Exist o corelaie slab ntre concentraiile


aminotransferazelor hepatice i histologie. Chiar i
pacienii cu valori normale ale ALT prezint dovezi
histologice de inflamaie cronic n majoritatea cazurilor
(Mathurin, 1998). Gradul de afectare este, de obicei, minim
sau mic la aceti pacieni. n consecin, normalizarea
aminotransferazelor dupa terapia antiviral nu reflecta
neaprat o mbuntire histologic.

MANIFESTRILE EXTRAHEPATICE N
HCV C

Tulburri endocrinologice:
boli tiroidiene autoimune
tiroidita Hashimoto,
rezisten la insulin / diabet
zaharat, insuficiena
hormonului de cretere.

MANIFESTRILE EXTRAHEPATICE N
HCV C

Tulburri autoimine,
reumatologice: crioglobulinemie
mixt, vasculit criglobulinemic,
neuropatie periferic,
glomerulonefrit
membranoproliferativ,
glomerulonefrit membranoas,
artralgii de tip
reumatoid/oligopoliartrite,
periarterit nodoas, pozitivitate a

MANIFESTRILE EXTRAHEPATICE N
HCV C

Tulburri hematologice: tulburri


limfoproliferative / limfoame non-Hodgkin,
trombocitopenie idiopatic, gamopatie
monoclonal, anemie hemolitic autoimun,
sindromul hipereozinofilic.
Tulburri dermatologice: purpur
palpabil, porfirie cutanat tardiv, lichen
plan, prurit, eritem acral necrotc, eritem
multiform, eritem nodular, vitiligo,
sindromul Behcet etc.

MANIFESTRILE EXTRAHEPATICE N
HCV C

Diverse: oboseal cronic, tulburri cognitive


subclinice, decelerare psihomotorie, simptome de
depresie, cardiomiopatie hipertrofic sau dilatativ
/ miocardit, fibroz pulmonar idiopatic.

CERCETRI DE LABORATOR

Determinarea haptoglobinei (reprezint o


protein sintetizat hepatic, reducndu-se
n afeciunile hepatice)
Cercetarea gamaglobilinei (sporete n
ciroza hepatic prin stimularea sintezei de
ctre infiltratul limfoplasmocitar hepatic
i medular); indicaii: indice necesar
pentru a evalua gradul de fibroz hepatic

CERCETRI DE LABORATOR

Testarea alfa2-macroglobinei; indicaii: indice


necesar pentru a evalua gradul de fibroz
hepatic

Determinarea polimorfizmul genetic (CC sau


CT, sau TT), localizat pe cromozomul 19, legat
cu regiunea ce codeaz IL-28B (sau IFN3)

Scintigrama

hepatosplenic cu izotopi de Tc99

CERCETRI DE LABORATOR
Scorul HOMA-IR (Homeostasis Model Assessment for
Insulin Resistance Modelul de evaluare a homeostazei
de rezisten la insulin) a fost descris in anul 1985 de
ctre Matthews et al.
Scorul HOMA = [glicemia a jeune (mmol/l) x
insulinemia (U/ml)] / 22,5
HOMA-IR < 2 normal
HOMA-IR 2 patologic

HOMA-IR > 4 reflect stadiul de


zaharat.

pre-diabet

RECOMANDRI N DIAGNOSTICUL
HEPATITEI CRONICE VIRALE C

Diagnosticul infeciei VHC

se bazeaz pe determinarea
anticorpilor anti-VHC prin
metoda EIA i a ARN-VHC
printr-o o metod molecular
sensibil (PCR n regimul

RECOMANDRI N DIAGNOSTICUL
HEPATITEI CRONICE VIRALE C

n hepatitele acute, n prezena anticorpilor anti-VHC


+ i a ARN-VHC - bolnavii trebuie testai repetat
peste cteva sptmni (B2).

Prezena anti-VHC + i a ARN-VHC + nu permite


distincia unei exacerbri a hepatitei cronice virale C de
suprapunerea unei hepatite virale acute de alt etiologie
la bolnavii cu hepatit cronic C i pentru diagnostic
corect sunt necesare alte date de laborator (B2).

RECOMANDRI N DIAGNOSTICUL
HEPATITEI CRONICE VIRALE C

Prezena hepatitei cronice C se confirm prin


prezena concomitent a anticorpilor anti-VHC +i
a ARN-VHC + (A1).

La pacienii imunodificitari care prezint semne


de hepatit, dar anticorpii anti-VHC sunt negativi,
este necesar de determinat ARN-VHC (B2).

Interpretarea markerilor
infeciei cu VHC

Not:

Testul anti-VHC fals pozitiv este posibil n


procesele autoimune cronice, dar poate s apar
i la pacienii fr factori de risc i fr semne de
boal hepatic.
Testul anti-VHC fals negativ e posibil la
bolnavii cu imunitate deprimat, de exemplu, cu
infecia HIV, la persoanele cu insuficien renal
cronic sau cu crioglobulinemie esenial mixt
asociat, cu boli hematologice maligne etc.
Cercetarea anticorpilor anti-VHC Ig M nu
poate face discriminri ntre hepatita acut
viral C i hepatita cronic viral C.

TESTE DE DIAGNOSTIC
PENTRU INFECIA VITAL C
Serologice:
Determinarea

markerilor serologici ai infeciei cu VHC.

Prezena anticorpilor anti-VHC Ig G pozitivi sugereaz


ideea prezenei infeciei cronice cu VHC. Ac anti-VHC Ig
M pozitivi sunt caracteristici hepatitei acute sau
reactivrii hepatitei cronice virale C (dac vor fi asociai cu
Ac anti-VHC Ig G).

TESTE DE DIAGNOSTIC
PENTRU INFECIA VITAL C

Detectarea anticorpilor anti-VHC Ig M nu


este suficient pentru a deosebi hepatita
acut viral C de hepatita cronic viral C,
deoarece unii pacieni cu hepatit cronic
produc intermitent anticorpi anti-VHC Ig M;
totodat, nu toi pacienii rspund la infecia
acuta cu VHC cu producerea anticorpilor

TESTE DE DIAGNOSTIC
PENTRU INFECIA VITAL C

Testele serologice pentru determinarea


anticorpilor sunt de dou tipuri: teste
enzimatice imunologice (EIA enzyme
immunoassay) i teste recombinate (RIBA
recombinant immunoblast assay). Generaia
a 3-a de teste EIA are sensibilitate de 95-98%.

TESTE DE DIAGNOSTIC
PENTRU INFECIA VITAL C

Detectarea antigenului core al


VHC
Recent a fost aprobat un test cantitativ (arhitect VHC
Ag, Abbott Diagnostics). Acest test cuprinde 5
anticorpi diferii, este foarte specific (99,8%), la fel de
eficient pentru diferite genotipuri ale VHC, dar
prezint mai puin sensibilitate pentru determinarea
hepatitei cronice virale C, dect aprecierea ARN-VHC
(corespunztoare 600-1000 UI / ml ARN-VHC).

TESTE DE DIAGNOSTIC
PENTRU INFECIA VITAL C

Antigenul core al VHC este corelat bine, dar nu


complet liniar cu nivelurile serice de ARN-VHC
(Morota, 2009) i sunt obinute rezultate fals-negative
la pacienii cu deficien de imunitate (Mederacke,
2009; Medici, 2011). De aceea, pentru monitorizarea
tratamentului antiviral actualmente se folosesc
testele moleculare (determinarea nivelului de
viremie: ARN-VHC, bazat pe utilizarea reaciei de
polimerizare n lan (PCR) n regim real-time).

TESTE DE DIAGNOSTIC
PENTRU INFECIA VITAL C
Moleculare:

Determinarea ARN-VHC
Testele calitative sunt folosite pentru determinarea
prezenei sau absenei VHC. Sunt indicate: n
cazurile cnd se suspecteaz o infecie acut, dar cu
teste negative EIA; pentru confirmarea infeciei
cronice cu VHC la pacienii cu anticorpi anti-VHC
pozitivi; pentru cei cu hepatit idiopatic, pentru
bolnavii cu motive cunoscute pentru rezultate falsnegative la testarea anticorpilor.

TESTE DE DIAGNOSTIC
PENTRU INFECIA VITAL C

Testele cantitative sunt eseniale pentru


stabilirea indicaiei terapeutice,
individualizarea duratei acesteia i
previzionarea probabilitii de rspuns
virusologic.

TESTE DE DIAGNOSTIC
PENTRU INFECIA VITAL C

Cele mai recente teste pentru determinarea


nivelului de viremie (ARN-VHC) sunt bazate pe
utilizarea reaciei de polimerizare n lan (PCR) n
regim real-time. Ele pot detecta cantiti minime
de ARN-VHC (pn la 10- 20 UI/ml) i pot
cuantifica cu precizie nivelurile ARN-VHC de
pn la aproximativ 107 UI/ml. Determinarea
ncrcturii virale este important n decursul
terapiei antivirale.

TESTE DE DIAGNOSTIC
PENTRU INFECIA VITAL C

Determinarea genotipului VHC. Se face


obligatoriu nainte de iniierea tratamentului,
att pentru alegerea tipului de tratament avnd
n vedere schemele terapeutice distincte n funcie
de genotipul identificat, ct i pentru a avea o
predicie asupra rspunsului la tratament.
Sunt validate diferite metode pentru genotipare,
cele mai multe fiind bazate pe teste PCR.

Evaluarea severitii bolii hepatice


Evaluarea severitii fibrozei hepatice este important n
luarea deciziilor de tratament al hepatitei cronice virale C
i estimarea prognosticului bolii [3]. Biopsia hepatica este
nc privit ca metod de referin pentru a evalua
gradul de inflamaie i stadiul fibrozei [3, 12].
n ultimii ani au fost evideniate deficiene ale biopsiei
hepatice i au fost dezvoltate i evaluate pe larg metode
alternative noninvazive pentru pacienii cu infecie
cronic cu VHC. Acestea includ markeri serologici i
elastografia tranzitorie [3, 20].

Performanele lor, utilizate singure sau


mpreun, au fost comparabile cu biopsia
hepatic [3, 20]. Metodele noninvazive s-au
dovedit a identifica cu exactitate pacienii cu
fibroz uoar sau cu ciroz. Ele sunt mai puin
capabile s discrimineze fibroza moderat de cea
sever [3, 20].
Alte cercetri utile n evaluarea severitii bolii
hepatice: vezi PCN Ciroza hepatic compensat
la adult, casetele 14, 15; tabelele 7 10).

Metode instrumentale n diagnosticul HCV C (vezi


PCN Hepatita cronic viral B la adult).

Evaluarea invaziv a histologiei hepatice


Biopsia

ficatului cu examenul histologic al

bioptatului este standardul de aur pentru


diagnosticul HCV C. Se efectueaz cu ac
special, poate fi oarb sau dirijat
ecoscopic, laparoscopic sau preluat n
timpul investigaiei transjugulare sau
transfemurale.

Dei biopsia hepatic este o procedur invaziv,


riscul de complicaii severe este foarte sczut
(1/4000-10000). Este important ca modelul
acului de biopsie s fie de dimensiune suficient
de mare, pentru a evalua cu precizie gradul de
afectare hepatica, n special, fibroza [43] (A1).
Pentru a fi considerat adecvat, fragmentul
bioptic trebuie s aib o lungime de 20-25 mm,
un diametru de 1,2-1,3 mm i s conin cel
puin 11 spaii porte complete.

Biopsia hepatic se efectueaz numai n


instituiile medicale specializate i doar n lipsa
contraindicaiilor, cum ar fi: tulburri de
coagulare; insuficien sever pulmonar,
cardiac; patologia pleuro-pulmonar pe dreapta
(pleurezii, empiem, abces, pleuropneumonie);
colangit septic, icter mecanic, peritonit, ascit
avansat, leucemii, trombocitopenie sever etc.

O biopsie hepatic nu este


necesar, de obicei, la
pacienii cu dovezi clinice
de ciroz sau la cei pentru
care tratamentul este
indicat, indiferent de
gradul de activitate sau de
stadiul de fibroz (A1).

Tabloul morfologic al HCV C


Este cel al unei hepatite cronice, care se
ncadreaz n unul dintre gradele de
severitate cuantificate prin sistemele de
scorificare (Knodell, HAI, Ishak,
METAVIR).
Trsturile histologice sugestive n HCV C
sunt: prezena agregatelor limfoide dense
n spaiile porte; leziuni ale ducturilor
biliare, de tip colangit nesupurativ;
modificri degenerative hepatocitare
steatoza macrovezicular.

Evaluarea noninvaziv a fibrozei hepatice


FibroTest

este un test special, conceput pentru a putea

nlocui, n anumite cazuri, puncia-biopsie hepatic.


FibroTest - ActiTest reflecat stadiile fibrozei i gradul
procesului necroinflamator, conform sistemului
internaional METAVIR, care permite interpretarea
rezultatelor ntr-un mod simplu i universal.

FibroMax ofer informaii referitoare


la diagnosticul: fibrozei hepatice,
procesului necroinflamator al ficatului,
steatozei hepatice, steatohepatitei
alcoolice la pacienii cu etilism cronic,
steatohepatitei nonalcoolice la
pacienii cu obezitate, rezisten la
insulin, hiperlipidemie, diabet.

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL HCV B

HCV B necesit difereniere cu urmtoarele patologii:


Hepatita cronic de genez viral C sau cauzat de ali
virui hepatotropi (obligatori sau facultativi)
Hepatitele autoimune
Boala alcoolic a ficatului
Steatoza hepatic i steatohepatita nonalcoolic
Hepatitele toxice induse de diverse substane toxice sau
medicamente
Ciroza biliar primitiv
Colangita scleroxant primar
Boala Wilson
Deficit de alfa-1 antitripsin
Hemocromatoza
Fibroza hepatic
Afectarea parazitar a ficatului
Colangit cronic
Cancerul hepatic
Ciroz hepatic

Pentru

o difereniere
reuit este necesar de
identificat formele clinice
particulare de hepatit:
colestatic, cu
hipersplenism, cu
manifestri endocrine, cu
porfirie, cu manifestri
autoimune.

Stabilirea diagnosticului clinic de


HCV C necesit certificarea
etiologiei virale C a bolii,
identificarea hepatitei cronice pe
baza factorilor pozitivi: elevarea
tansaminazelor cu durata de
minim 6 luni, prezena semnelor
histologice de hepatit cronic. Se
iau n cosideraie i factorii de
excludere (absena semnelor
serologice, biochimice i

n HCV C exist o disociere


ntre nivelul activitii serice
ALT i substratul morfologic.
La persoanele cu ALT normal
s-au evideniat modificri
histologice sugestive sau
severe de hepatit cronic C
n 30-40% din cazuri.

Tratamentul HCV C
Modificarea comportamentului
pacienilor cu HCV C
Excluderea surmenajului fizic i psihic.
Renunarea la: medicamentele
hepatotoxice, extractele hepatice,
fizioterapia cu nclzirea regiunii ficatului,
tratamentul balnear.
Alimentaia raional (anexa 1), cu
evitarea meselor abundente, fracionat: de
4-5 ori/zi (masa 5 dup Pevzner).
Evitarea strict a consumului de alcool sau
de droguri

Not. La necesitate, se indic suplimentar tratament pentru


complicaiile terapiei antivirale.

Tratament antiviral
n HCV C este recomandat tratamentul antiviral.
Aprecierea necesitii i iniierea tratamentului
antiviral se efectueaz n seciile specializate.
Scopul i obiectivele tratamentului HCV C
Scopul tratamentului antiviral i rezultatul
final al terapiei: eliminarea infeciei cu virusul
hepatic C n scopul prentmpinrii complicaiilor
bolilor cronice hepatice, determinate de infecia
cronic cu virusul hepatic C, inclusiv: schimbrile
necroinflamatorii, fibroza, ciroza hepatic,
carcinomul hepatocelular i prevenirea
mortalitii determinate de infecia cu VHC.

Evaluarea preterapeutic

Recomandri obligatorii pn la terapia


cu preparate antivirale n HC viral C:

De apreciat severitatea bolii hepatice


(B1).
Identificarea pacienilor cu CH,
deoarece prognosticul i probabilitatea
rspunsului viral la tratament sunt
modificate, i au nevoie de supraveghere
pentru carcinom hepatocelular (A1).

Evaluarea preterapeutic
Recomandri obligatorii pn la
terapia cu preparate antivirale n HC
viral C:

HCV C poate progresa chiar i n cazul


aminotransferazelor normale, de aceea gravitatea bolii
trebuie s fie apreciat independent de nivelul ALT
(B2).
Biopsia hepatic este considerat n continuare o
metod de referin pentru evaluarea gradului de
inflamaie si stadiului fibrozei (A2).
Determinarea stadiului fibrozei prin biopsie nu este
necesar la pacienii cu semne clinice certe de ciroz.

Evaluarea preterapeutic
Recomandri obligatorii pn la
terapia cu preparate antivirale n HC
viral C:
Determinarea gradului de fibroz este necesar
pentru decizia necesitii tratamentului
antiviral (A 1).
Elastografia poate fi folosit pentru aprecierea
gradului de fibroz la bolnavii cu HCV C (A 2).
Pentru detectarea fibrozei semnificative (scor
METAVIR F2-F4) pot fi recomandate teste
noninvazive markeri direci i indireci ai
fibrozei (teste biochimice i hematologice) (A2).

Evaluarea preterapeutic
Recomandri obligatorii pn la
terapia cu preparate antivirale n HC
viral C:

Combinarea

testelor biochimice
cu elastografia crete
certitudinea diagnosticului i
micoreaz necesitatea
efecturii biopsiei hepatice (C2).
Determinarea genotipurilor
virale (1 6) (A1).

Recomandabil:
Determinarea

polimorfismului
genetic (CC sau CT, sau TT),
localizat pe cromozomul 19,
legat cu regiunea ce codeaz
IL-28B (sau IFN3), mai ales
la pacienii cu genotipul 1 (A1).
Acesta este unul dintre
predictorii importani ai
rspunsului viral susinut.

Indicaiile pentru terapia cu preparate


antivirale n HC viral C

Toi

pacienii cu HCV C care nu au primit


anterior tratament pot fi considerai
candidai pentru tratament (A2).

Se

supun tratamentului pacienii cu


fibroz moderat scor F2 i este prompt
pentru cei cu activitate necroinflamatorie
i fibroz scor F3, F4 METAVIR (B 2).

Indicaiile

pentru bolnavii cu forme de


hepatit mai puin grav se hotrsc
individual.

Categoriile de pacieni cu HCV C care


necesit abordare terapeutic
individualizat
Eec

terapeutic anterior (care au


primit monoterapie cu interferon
standard sau pegilat).
Utilizatori de droguri sau alcool, dar
care sunt participani n programele
de dezalcoolizare sau cu metadona.
Cei la care PBH nu evideniaz
fibroz hepatic sau este prezent o
fibroz minim (F 0 - 1).

Categoriile de pacieni cu HCV C care


necesit abordare terapeutic
individualizat

Coinfecia

cu HBV
Vrsta sub 18 ani
Persoane cu afeciuni renale (cu
sau fr hemodializ),
posttransplant
Persoane cu HCV C acut
Persoane cu ciroz hepatic
Recipienii de transplant hepatic

Contraindicaiile tratamentului
antiviral cu interferoni n HCV C.
Absolute:
Depresie

necontrolat, psihoze, epilepsie.


Boli autoimune.
Scorul Child-Pugh B 7 i mai multe puncte.
Graviditatea sau cuplurile care nu doresc
s fac o contracepie adecvat.
Boli concomitente grave, aa ca insuficiena
cardiac, hipertensiunea arterial
necontrolat, DZ necontrolat, BPCO.
Pacienii cu contraindicaii absolute nu

Contraindicaiile tratamentului antiviral


cu interferoni n HCV C. Relative:
Indicii cercetrilor biochimice
datele de laborator ale sngelui
modificate:
hemoglobina (Hb) < 130 g/l pentru brbai i
Hb < 120 g/l pentru femei
neutrofile < 1500 x 10 6 /l
trombocite < 90 x 10 9 /l
creatinina seric >1,5 mg/dl.

Cardiopatie ischemic pronunat,


boli ale glandei tiroide netratate.

SCHEMELE DE TRATAMENT
ANTIVIRAL N HCV C

Prima linie de tratament al hepatitei


cronice C:
Recomandri:
n

HCV C este aprobat terapia


combinat Peg INF- plus
ribavirin (A1).
Pentru tratamentul bolnavilor cu
HCV C pot fi folosite PEG INF2, cte 180 g/spt. plus

SCHEMELE DE TRATAMENT
ANTIVIRAL N HCV C
Prima linie de tratament al hepatitei
Ribavirina se administreaz cte 15
cronice C:

mg/kg/zi n genotipurile 1 i 4-6 (A2) i


cte 800 mg/zi n genotipurile 2 i 3
(A2).
Pacienii cu genotipurile 2 i 3 cu
factorii de risc care pot s micoreze
rspunsul la tratament primesc
ribavirina n doza de 15 mg/kg/zi (C2).

Terapia medicamentoas
Msuri

Indicaii

terapeutice
Peginterfero
n alfa-2b
(Pegintron)
asociat cu
ribavirin

Peginterfero
n alfa-2a
(Pegasys)
asociat cu
ribavirin
Ribavirin

Toi pacienii cu HCV C,


care nu au primit anterior
tratament, pot fi considerai
candidai pentru tratament
(A2).
Tratamentului se supun
pacienii
cu
fibroz
moderat, scor F2, i este
prompt pentru cei cu fibroza
scor F3, F4 METAVIR (B
2).
Indicaiile pentru pacienii
cu forme de hepatit mai
puin grav se hotrsc
individual.
Anumite
categorii
de
pacieni cu HCV C necesit
abordare
terapeutic

Posologie

1,5 mcg/kg/spt. subcutanat (p/u


genotipul 1 48 spt. i
genotipurile 2 i 3 24 spt.).
Durata terapiei antivirale este
ghidat de rspunsul virusologic
180 mcg/spt. subcutanat (24-48
spt.). Durata terapiei antivirale
este ghidat de rspunsul
virusologic

Ribavirina se administreaz
cte

15

mg/kg/zi

genotipurile 1 i 4-6 (A2) i


cte 800 mg/zi n genotipurile
2 i 3 (A2).

Pacienii cu genotipurile 2 i
3, cu factorii de risc care pot

Algoritmul terapeutic al pacientului cu HCV C,


ghidat de rspunsul virusologic, pentru
pacienii cu genotipul 1 (aplicabil, de asemenea,
pentru genotipul 4; nivelul de dovezi B2) [3].
ARN-VHC Sptmna

Algoritmul terapeutic al pacientului cu HCV


C, ghidat de rspunsul virusologic, pentru
pacienii cu genotipurile 2 i 3 (aplicabil, de
asemenea, pentru genotipurile 5 i 6,
excluznd
12Sptmna
i 16 sptmni; nivelul de dovezi
ARN-VHC
C2)

n unele cazuri: la prezena efectelor adverse sau a contraindicaiilor la


preparatele antivirale, pacienilor nonrespondeni sau parial

respondeni la terapia antiviral, n lipsa preparatelor antivirale, li se


va recomanda terapia cu hepatoprotectoare:
Silimarin

420-1000 mg zilnic

Pentoxifilin
Tocoferol, acid ascorbic,
retinol, selen*etc.

200 mg x 3 ori/zi sau 400 mg


Efecte:
hepatoprotector
antioxidant i
antifibrotic

(forma retard) x 2-3 ori/zi sau

n perfuzii intravenoase, cte


5 ml 100 mg, dizolvate n

250-500 ml soluie de NaCl de


0,9% .

Doze terapeutice medii


Acid ursodeoxicolic

Efecte:
hepatoprotector

10-15 mg/kg mas corp

, antiapoptotic,
Not: * Eficacitatea preparatului
nu este dovedit n studii mari
anticolestatic,
multicentrice, n studii randomizate.
antiproliferativ

Lista interveniilor i serviciilor


recomandabile pentru tratament n spital
Metode

terapeutice

Indicaii

Aminoaci

periodicitatea tratamentului
Aminoplasmal Hepa 10%, 500

zi

Posologie, durata i

ml i.v., perfuzii
Pentru efect

Hepasol Neo 500 ml i.v., perfuzii

hepatoprotector

Aspartat de arginin: 250 ml

i corecia

i.v., perfuzii sau 1-2 g/zi (1-2

dezechilibrului

fiole buvabile, per os)

Ademetio aminoacizilor
nin

400-800 mg/zi i.v. sau i.m., apoi


per os 400-1600 mg/zi

Fosfolipide

membranostabili 300-600 mg i.v. sau cte 1-2

eseniale

zator, detoxifiant, capsule de 3 ori pe zi, per os.


antisteatozic

BioR**

Efecte: antioxidant, 1,0 i.m. sau forma capsulate,

imunoreglator i

cte 5 mg de 2 ori pe zi

membranostabiliza
tor
Pacovirin* Efecte:
*

2 capsule de 2 ori/zi

imunomodulator, o
posibil aciune
antiviral indirect

Inosin*

Efecte: anabolizant Sol. 2%, 5-10 ml i.v. de 2 ori/zi


i imunoreglator

Not: * Eficacitatea preparatului nu este


dovedit n studii mari multicentrice, n
studii randomizate.
**Eficacitatea medicamentelor este

Opiuni actuale de
terapie*
Au

fost recent aprobai doi


inhibitori de proteaze NS3 / 4:
telaprevir i boceprevir.
Inhibitorii de proteaze NS3 /
NS4 (telaprevir sau boceprevir)
se utilizeaz n asociere cu
PEG INF- i ribavirin.

Tripla

terapie antiviral este o opiune de


tratament att pentru pacienii netratai
anterior, ct i pentru nonresponderii
infectai cu VHC genotip 1.
Tripla terapie antiviral schimb radical
strategia de tratament pentru bolnavii cu
afeciuni cronice hepatice cauzate de
VHC genotip 1.
Prioriti: eficacitate mai mare, durat de
tratament mai scurt, administrare mai
uoar, cu tolerabilitate i adeziunea
pacientului mai bun.

Not. Actualmente la noi


n ar preparatele
medicale telaprevir i
boceprevir nu sunt
nregistrate. Decizia
despre indicarea triplei
terapii se va lua doar n
clinici specializate, de

Monitorizarea eficacitii tratamentului


antiviral la pacienii cu HCV C
Pentru monitorizarea terapiei antivirale se
folosete determinarea ARN-VHC, prin metoda
PCR n regim real time, cu limita inferioar a
certitudinii (10-20 UI/ml) (B1).
Nivelul ARN-VHC este util pentru a lua deciziile
de tratament (B2). Nivelul optim discriminat al
ARN-VHC este ntre 400 mii i 800 mii UI/ml (C2).
n timpul tratamentului ARN-VHC se testeaz
peste 4, 12, 24 de sptmni, pentru a asigura
calitatea (A2).
Rspunsul virusologic se apreciaz la finalul
tratamentului i la 24 de sptmni dup sistarea
lui: rspunsul virusologic susinut (SVR) (A1).

Monitorizarea siguranei tratamentului


antiviral la pacienii cu hepatit
cronic
viral
C n timpul terapiei

Pn la iniierea
Dup terapia antiviral
terapiei

antivirale

Analiza general a
sngelui cu
trombocitele

Obligatoriu

La sptmnile 1, 2, 4
de la nceputul
tratamentului, apoi la
fiecare 4-8 spt.

Controlul biochimic
ALT, AST

Obligatoriu

Se testeaz la
La sfritul terapiei, apoi
sptmnile 1, 2, 4 de la la fiecare 1-3 luni, timp de
nceputul tratamentului, 1 an, apoi o dat la 6 luni
apoi la fiecare 4-8 spt.

Fierul seric

Obligatoriu

La 6 luni de la nceputul Obligatoriu


tratamentului

La sfritul terapiei, apoi


la fiecare 2 luni, timp de 6
luni

Controlul viremiei:
ARN-VHC, cantitativ
(prin metoda PCR n
regim real time)

Obligatoriu, nivelul
La 4, 12, 24 sptmni,
ARN-VHC este util
pentru
a
asigura
pentru a lua deciziile
calitatea (A2).
de tratament (B2).
Nivelul optim
discriminat al ARNVHC este ntre 400 mii
i 800 mii UI/ml (C2).

Rspunsul virusologic se
apreciaz la finalul
tratamentului i la 24 de
sptmni dup sistarea
tratamentului rspunsul
virusologic susinut (SVR)
(A1).

Genotipul VHC

Obligatoriu

Nu se testeaz

Nu se testeaz

Controlul histologic,
biopsia hepatic

La indicaie, pentru
genotipul 1, excepie
genotipurile 2 i 3

Nu se recomand

Nu se recomand

Evaluarea fibrozei,
noninvaziv

Obligatoriu

Nu se recomand

La sfritul terapiei

Evaluarea funciei
Obligatoriu
tiroidiene (TSH, T3,
T4, nivelului tiroxinei
libere)

Fiecare 12 sptmni

La sfritul terapiei

Anticorpii autoimuni: Obligatoriu


antitiroidieni i
pentru diagnosticul
hepatitei autoimune

Fiecare 12 sptmni

Dup indicaii

Evaluarea efectelor
clinice

La fiecare vizit

Obligatoriu

Obligatoriu

Rezultatele terapiei curente i factorii


predictivi de rspuns favorabil la
terapia antiviral

Scopul final al terapiei: obinerea rspunsului


virusologic susinut (SVR).
SVR se obine n 40 54% cazuri la
tratamentul bolnavilor cu HCV C, genotip 1,
tratai cu interferoni pegilai- plus
ribavirin, timp de 48 de sptmni (A1).
SVR se obine la 65-82% din cei infectai cu
genotipurile 2 i 3, tratai cu Peg INF- +
ribavirina, timp de 24 de sptamni (A1).
Viteza obinerii SVR este puin mai nalt n

Cei mai importani predictori ai SVR


sunt:
Genotipul VHC (non-genotip 1) (A1).
Polimorfismul genetic (CC vs. CT i TT),
localizat pe cromozomul 19, legat cu
regiunea ce codeaz IL-28B (sau IFN3),
mai ales la pacienii cu genotipul 1 (A1).
Stadiul fibrozei absena fibrozei n
puni sau a cirozei (A1).

Ali predictori ai SVR sunt:


Nivelul

bazal al ARN-VHC ( 600 000 UI/ml)


Doza (RBV 10,6 mg/kg) i durata adecvat
a tratamentului
Factorii gazdei :
IMC greutate corporal sczut ( 75 kg)
Vrsta (sub 40 ani)
Sexul (feminin)
Absena rezistenei la insulin
Activitatea probelor hepatice: ALT (3 x
limita superioar a normei)
Lipsa coinfeciei cu alte virusuri hepatotrope

Tipuri de rspuns la tratamentul antiviral n


Rspuns
ARN-VHC nedetectabil la 4 spt. de la
HCV
C
virusologic

iniierea tratamentului

rapid (RVR)
Rspuns

Lipsa RVR, dar ARN-VHC, nedetectabil la 12

virusologic

spt.

timpuriu (EVR)
complet
Rspuns

Lipsa RVR, ARN- VHC detectabil la 12 spt.,

virusologic

dar cu o scdere fa de valoarea iniial 2

timpuriu (EVR)

log10.

parial
Rspuns

ARN- VHC detectabil la 12 spt., dar cu o

virusologic lent scdere fa de valoarea iniial 2 log10 i


(DVR)

nedectabil la spt. 24, se menine pn la

Tipuri de rspuns la
tratamentul antiviral n HCV
C

Nonresponder

Rspuns virusologic absent (nul): scderea

(NR)

ARN-VHC cu < 2 log10 la 12 sptmni de


tratament, meninerea ARN- VHC sub
tratament, fr a scdea sub valoarea iniial
cu >2 log10

Rspuns

Scdere a ARN- VHC pe parcursul

virusologic

tratamentului cu >2 log10 fa de valoarea

parial (PR)

iniial, dar meninut pozitiv pe toat durata


tratamentului

Breakthrough

Negativarea pasager a ARN- VHC sub

(ntreruperea

tratament (obinerea EVR), dar cu

efectului)

repozitivarea ulterioar ARN- VHC devine

Rspuns

Tipuri de rspuns la
tratamentul antiviral n
HCV
C
ARN- VHC
netectabil
la sfritul

virusologic tratamentului
la sfritul
tratamentu
lui (EOT)
Rspuns

Meninerea ARN- VHC

virusologic nedetectabil n ser la 24 spt. de


susinut

la sfritul tratamentului,

(SVR)

determinat printr-o metod cu

Tipuri de rspuns la tratamentul


antiviral n HCV C
Recdere

Relapsul se stabilete la bolnavii care finiseaz

(Relapse)

tratamentul cu succes (nedetectarea ARN- VHC la


sfritul tratamentului), dar la care ulterior apare
reactivarea virusului i nu se determin SVR.
Pozitivarea ARN- VHC dup obinera rspunsului
viral la sfritul tratamentului, n perioada dintre
EOT i 24 spt. de la ntreruperea lui

Recdere

Reapariia oricruia dintre semne dup anularea

Rspuns

Normalizarea nivelului ALT, AST

Rspuns

Scderea scorului necroinflamator cu mai mult de

biochimic
histologic

terapiei

dou puncte fa de valoarea de strat i regresiunea


sau staionarea fibrozei.

Not:
Relapsul la tratamentul combinat cu Peg
INF- plus ribavirin se atest la 15
25% din pacieni. Bolnavii cu relaps
stabilit dup terapia antiviral standard
combinat rspund pozitiv la tratamentul
repetat n acelai regim n 32-53% cazuri.
Dup datele majoritii trialurilor
persoanele cu genotipul 1, care nainte nu
au rspuns la tratamentul cu Peg INF-
plus ribavirin, la terapia repetat dau
rspuns pozitiv n 4% 14% cazuri.

Efectele adverse ale tratamentului


antiviral n HCV C
Dup injectarea Peg INF- pot s
apar simptome asemntoare gripei,
uor de controlat cu paracetamol, care
tind s se atenueze dup 4-6
sptmni de tratament.
Efectele clinice posibile: oboseal
sever, depresie, iritabilitate,
tulburri de somn, reacii la nivelul
tegumentelor i dispnee.

Efecte

adverse severe:
Reacii autoimune
Infecii bacteriene
Boli interstiiale pulmonare
Neuroretinit
Aplazia mduvei osoase
Trombocitopenie idiopatic
Convulsii
Tratamentul are efect teratogen, de
aceea este obligatorie contracepia n
timpul tratamentului i 6 luni dup el.

Micorarea dozei sau anularea


tratamentului
Doza

de Peg INF- se micoreaz dac:


neutrofilele scad sub 750 x 106/l sau
cantitatea de trombocite este mai mic de
50 x 109/l.
Tratamentul se ntrerupe dac:
neutrofilele scad sub 500 x 106/l sau
cantitatea de trombocite este mai mic de
25 x 109/l, sau apare depresia grav.
Daca neutrofilele sau trombocitele revin
la cifrele precedente, se face tratamentul,
dar cu o doz de Peg INF- redus.

Dac

hemoglobina se micoreaz
sub 100 g/l, doza de ribavirin se
micoreaz temporar pn la 200
mg/zi; dac hemoglobina scade sub
85 g/l ribavirina se anuleaz (C2).
Tratamentul trebuie oprit n caz de
hepatit fulminant (ALT 10 x
limita superioar a normei, dac nu
era deja prezent la momentul
nceperii tratamentului) sau n caz
de sepsis sever (C2).

Terapia antiviral ghidat de


rspunsul virusologic
ARN

VHC se apreciaz pn la tratament,


peste 4, 12, 24 spt. SVR este direct
proporional cu viteza dispariiei ARN i cu
ct mai repede dispare virusul, cu att este
mai bun SVR (B1).
Tratamentul infeciei VHC de orice genotip
trebuie s fie ntrerupt, dac dup 12 spt.
ARN VHC a sczut cu mai puin de 2 log10
UI/ml sau dac peste 24 de spt. ARN VHC
este nc detectabil ( 50 UI /ml) (B1).

La

bolnavii cu rspuns virusologic


rapid (RVR), cu viremie iniial joas:
< 400 mii - 800 mii UI/ml
tratamentul poate fi efectuat:
n genotipurile 1-4, timp de 24 spt.;
n genotiprile 2-3, timp de 12-16 spt.
Dac sunt predictori de rspuns
negativ (fibroz, ciroz, sindrom
metabolic, insulinorezisten),
dovezile pentru tratament de aa
scurt durat sunt insuficiente (B2).

Pacienii

cu rspuns virusologic
timpuriu (EVR), cnd ARN VHC
este detectabil peste 4 spt., dar
nedetectabil peste 12 spt., se
trateaz timp de 48 de spt.,
independent de genotip i de nivelul
viremiei pn la tratament.
Bolnavii cu genotipul 1 sau cu orice
alt genotip cu rspuns virusologic
ncetinit (DVR) se trateaz 72 de
sptmni.

Msurile pentru mbuntirea rspunsului


la tratamentul antiviral
Respectarea deplin a programului terapeutic
ar trebui s fie un obiectiv, n scopul de a
optimiza ratele SVR (A1).
Greutatea corporal peste limita normal
influeneaz n mod negativ rspunsul la PEGINF i ribavirin (A2).
Reducerea greutii corporale nainte de
tratament poate crete probabilitatea SVR (C2).
Rezistena la insulin este asociat cu eecul
terapeutic (B2).
n caz de consum cronic de alcool este necesar
abstinena.

Atunci

cnd hemoglobina scade sub 100 g/l


poate fi administrat eritropoetina
recombinant (EPO), n scopul de a evita
reducerea dozei de ribavirin sau
ntreruperea tratamentului (C2).
Utilizarea factorilor de cretere granulocitar
poate fi util pentru a gestiona neutropenia
i, astfel, pentru a mbunti tolerabilitatea.
Nu exist dovezi c neutropenia din timpul
terapiei antivirale este asociat cu episoade
mai frecvente de infecie (C1) sau c
utilizarea factorului de stimulare a coloniilor
granulocitare (G-CSF) reduce rata de infecii
i / sau mbuntete ratele RVS (B1).

Trombocitopenia:

se sugereaz a
ine cont de riscul de tromboze ale
venei porte la utilizarea agonitilor
receptorilor trombopoetinei
(eltrombag) pentru corecia
trombocitopeniei.
Pacienii cu antecedente i / sau
semne de depresie ar trebui s fie
consultai de un psihiatru nainte
de terapie (C2).

Pacienii

care dezvolta
depresie n timpul
tratamentului ar trebui s fie
tratai cu antidepresive.
Terapia antidepresiv
preventiv poate reduce
incidena depresiei n timpul
tratamentului, fr niciun
impact asupra SVR (B2).

Monitorizarea bolnavilor cu infecie VHC


dup tratament antiviral
Pacienii

cu HCV C cu SVR trebuie s fie


testai la activitatea ALT, ARN-VHC
peste 48 i 96 de spt. dup tratament.
Se ateapt ARN-VHC - i ALT
norma. (C2).
Pacienii cu ciroz hepatic de etiologie
viral C, cu SVR trebuie s fie cercetai
suplimentar la fiecare 6 luni pentru
excluderea carcinomului hepatocelular
(USG, -fetoproteina) i anual pentru
evaluarea varicelor esofagiene (FEGDS).

Pacienii

infectai cu genotipul 1, care au suferit


eec la tratamentul cu Peg INF- plus
ribavirin nu ar trebui s fie repetat tratai n
acelai regim de terapie (A2). Acetia pot fi
tratai repetat n alt regim, cu o combinaie
tripl: Peg INF- plus ribavirin, plus un
inhibitor proteazic (terlepresina sau boceprevir).
Bolnavii fr SVR dup tratament cu Peg INF plus ribavirin pot fi tratai repetat cu aceeai
terapie, dac ei au indicaii urgente pentru
tratament sau/i dac sunt dovezi de terapie
neadecvat cu Peg INF- plus ribaverina (doz
parial sau aderen sczut n primul curs de
terapie antiviral) (C2).

Pacienii

infectai cu alte
genotipuri dect 1, la care
prima terapie cu INF- cu sau
fr ribavirin nu a fost
eficient pot fi tratai repetat
cu Peg INF- plus ribavirin n
lipsa altor opiuni (B2) .
Tratamentul de ntreinere cu
doze mici de Peg-INF nu se

Tratamentul bolnavilor cu boli hepatice


grave
Bolnavii

cu ciroz hepatic compensat,


care nu au contraindicaii la tratament,
pot fi tratai cu INF- + ribavirin (A1).
Se cere monitorizarea permanent i
evidena bolnavilor cu efecte secundare,
mai ales atunci, cnd exist legtur cu
hipersplenism i cu hipertensiunea
portal. Factorii de cretere sunt utili n
acest grup (C2).
Pacienii cu ciroz hepatic trebuie s fie
monitorizai minuios (B1).

Tratament cu hepatoprotectori
Medicamente cu efect hepatoprotectiv,
antifibrotic, antioxidant
Actualmente,

n practica medical
pentru pacienii cu patologie hepatic
se folosesc mai mult de 600 de
preparate medicamentoase, majoritatea
fiind, cu regret, ineficiente.
Uneori medicamentele fitoterapeutice i
homeopatice conin alcool, fie i n doze
minimale, ceea ce poate fi duntor
pentru pacientul cu hepatit cronic.

caz de hepatit cronic viral C, cu o


activitate de divers grad a procesului inflamator
n ficat, se recomand pentoxifilina i silimarina,
care au efect dovedit antifibrotic i
hepatoprotector.
n caz de HCV C cu sindrom de colestaz, se
recomand tratament cu acid ursodeoxicolic, 515 mg/kg mas corp, timp de 2-3 luni i mai
mult, sau/i tratament cu ademetionin, 4001600 mg/zi.
n terapia HCV C este utilizat preparatul
autohton BioR, remediu cu efect
hepatoprotector, antioxidant,
membranostabilizator, precum i
imunomodulator.

Pacovirina,

medicament cu efect
hepatoprotector i antiviral, de
asemenea se recomand n HCV C.
Din categoria antioxidanilor sunt
utilizate vitaminele: tocoferol (E),
retinol (A) i acidul ascorbic (C).
Vitaminoterapia (vitaminele din
grupul B, acid nicotinic, acid folic) se
recomand atunci cnd se constat
asocierea HCV C cu intoxicaii cronice
alcoolice sau cu sindrom de
malabsorbie de diferit genez.

Supravegherea pacienilor
Bolnavii cu HCV C necesit un control
medical activ n vederea diagnosticrii
timpurii, tratamentului adecvat i
prevenirii complicaiilor hepatitei conice
(ciroza hepatic sau carcinomul
hepatocelular).

Supravegherea pacienilor cu
HCV C de ctre medicul de
familie

Supravegherea pacienilor cu HCV


C de ctre medicul-specialist

Complicaii
Complicaiile HCV C
Ciroza

hepatic cu
consecinele sale
Carcinomul hepatocelular

PARTEA GENERAL

Profilaxia primar

Profilaxia primar a infeciei


virale C vizeaz evitarea
factorilor de risc de infectare i
informarea privitor la factorii
de progresie a hepatitei cronice
[1, 2, 3, 10, 11, 13, 15, 16, 24,
29, 30].

OBLIGATORIU:

Evitarea factorilor de risc pentru infecia cu


VHC (C.2.2. , casetele 3, 4, C.2.3., caseta 5):

- screeningul i testarea sngelui, a produselor

de snge i a organelor donatorilor;

introducerea intravenoas a medicamentelor


cu utilaj medical steril;

- evitarea tatuajelor i a piercingului;


- evitarea contactelor sexuale neprotejate cu

parteneri multipli;

- efectuarea de ctre lucrtorii medicali a

msurilor de protecie (folosirea mnuilor sterile,


dezinfectarea utilajului medical etc.).

Informarea populaiei referitor la modul


sntos de via:
- limitarea consumului de alcool pentru
brbai < 30 ml/zi, pentru femei < 15 ml/zi
(recalculat la etanol absolut); persoanelor care
au suportat hepatite virale li se recomand
excluderea definitiv a alcoolului.
- meninerea masei corporale optime (IMC
18,5 24,9 kg/m2);
- alimentaia raional (anexa 1);
- exerciiile fizice aerobice zilnic, nu mai
puin de 30 de minute;
- abandonarea fumatului.
Examinarea grupurilor de risc (C.2.3.,

Profilaxia secundar

Profilaxia secundar prevede:


- suprimarea progresrii
maladiei;
- reducerea riscului de
transmitere a maladiei;
diagnosticarea i acordarea unui
tratament adecvat pacienilor cu
HCV C [1, 2, 3, 10, 11, 13, 15, 16,
24, 29, 30].

OBLIGATORIU:

Msuri de suprimare a progresrii maladiei la


pacienii cu HCV C (C.2.2., caseta 4, C.2.3., caseta 5):
- evitarea alcoolului;
- evitarea medicamentelor hepatotoxice (fr
prescripia medicului);
- vaccinarea contra hepatitelor A, B.
Reducerea riscului de transmitere a maladiei:
- evitarea donrii de snge, organe, esuturi, lichid
seminal;
- excluderea folosirii periuei de dini, a lamelor de
brbierit sau a altor articole personale, care ar putea avea
snge pe ele;
- informarea partenerilor sexuali despre riscul de
transmitere a infeciei cu VHC prin contact sexual,
folosirea condoamelor.

S-ar putea să vă placă și