VASILE MUSTEA, dr.t.med.

,
confereniar universitar,
Catedra Oncologie, hematologie
i radioterapie,
IP U.S.M.F. N. Testemianu;
Departamentul Hematologie,
IMSP Institutul Oncologic

PRACTICA CLINIC PERFECIONAT I MANAGEMENTUL ACTUALIZAT

N LEUCEMIA MIELOID CRONIC
CONGRESUL IV NAIONAL DE ONCOLOGIE
MODERNIZAREA SERVICIULUI ONCOLOGIC N
CONTEXTUL INTEGRRII EUROPENE
EUROPENE
CONSACRAT ANIVERSRII DE 55 ANI DE LA FONDAREA
INSTITUTULUI ONCOLOGIC DIN REPUBLICA MOLDOVA

CHIINU - 2015

ACTUALITATEA TEMEI (1):

Leucemia mieloid cronic (LMC) prezint un proces tumoral clonal al

sistemului hematopoietic, constituind 15 20% din toate leucemiile la aduli
i fiind una dintre cele mai grave i invalidizante patologii umane. Patologia
se caracterizeaz n special prin multiplicarea necontrolat a celulelor seriei
mieloide, cu creterea masei granulocitare totale i a celei circulante.

Morbiditatea prin LMC crete cu vrst, cu incidena maxim cuprins

ntre 25 50 ani, maladia afectnd, astfel, populaia apt de munc.
Morbiditatea prin LMC variaz ntre 0,6 1,6 cazuri la 100000 de populaie.

CROMOZOMUL PHILADELPHIA
MARCHERUL CITOGENETIC SPECIFIC AL LEUCEMIEI MIELOIDE
CRONICE

Translocaia
t(9; 22), sau cromozomul Philadelphia se evideniaz n 100%
din celulele medulare n diviziune, constituie marcherul citogenetic al bolii i
contribuie la diagnostic i evaluarea rezultatelor tratamentului.

ACTUALITATEA TEMEI (2):

Sunt identificate 3 stadii clinico-evolutive ale LMC: cronic, de

accelerare i acut. n faza cronic oncopatologia respectiv este
asimptomatic n 15 40% de cazuri, fiind depistat ocazional prin
analiza general a sngelui (leucocitoz, devierea leucogramei n stnga)
i ultrasonografia abdominal (splenomegalie), ce explic diagnosticarea
ei preponderent tardiv.

Managementul contemporan al LMC cuprinde chimioterapie,

imunoterapie, citochine i transplant medular alogenic.

Printre problemele majore ale serviciului hematooncologic, nclusiv

i n domeniul leucemiilor pot fi indicate depistarea preponderent
tardiv, creterea indicilor morbiditii n rndul populaiei apte de
munc, gradul sporit de dizabilitate i mortalitatea relativ nalt.

ACTUALITATEA TEMEI (3):

pofida

progreselor

eseniale

crearea

noilor

ageni

chimioterapeutici, nu este elaborat algoritmul eficient de conduit a

bolnavilor n diferite faze ale LMC. ntrzierea n administrarea
chimioterapiei de int explic creterea cheltuielilor de conduit a
pacienilor, ce determin managementul deficitar al LMC.

OBIECTIVELE STUDIULUI:
Evaluarea aspectelor epidemiologice i managementului diagnostic
al LMC; studierea rezultatelor nemijlocite i la distan ale
medicaiei cu inhibitorii tirozinkinazei n LMC.

MATERIAL I METODE DE CERCETARE (1):

Tipul de studiu preconizat este descriptiv (integral, selectiv), axat la
analiza dinamic a incidenei i prevalenei prin LMC n Republica
Moldova n perioada anilor 2004 2014, ct i la depistarea factorilor ce
duc la diagnosticarea tardiv i defavorizeaz prognosticul LMC, la
evaluarea rezultatelor nemijlocite i la distan ale medicaiei cu
inhibitorii tirozinkinazei n raport cu chimioterapie convenional.
n studiu sunt nrolai 125 bolnavi cu diferite faze ale LMC, n vrst
cuprins ntre 19 81 ani (media de vrst 46,1 2,13 ani), aflai la
eviden i tratament n IMSP Institutul Oncologic n perioada de timp
anterior menionat.
Tipul procesului mieloproliferativ cronic a fost identificat n conformitate
cu criteriile Clasificrii Internaionale a Tumorilor esutului Hematopoietic
i Limfoid propuse de O.M.S. n anul 2008.

MATERIAL I METODE DE CERCETARE (2):

n calitate de metode de cercetare au servit: epidemiologic, statistica
decsriptiv, transfer de date, comparativ, grafic, analitic. Metode de
colectare a datelor au fost: anchetarea, extragerea datelor din
documentaia medical, datele statisticii oficiale.

n toate cazurile diagnosticul a fost confirmat prin examinrile citologice i

citogenetice ale mduvei osoase i sngelui periferic.
Rata celulelor medulare pozitive la Ph cromozom a variat ntre 20 100%,
fiind n majoritatea absolut de cazuri (54 sau 72,7%) n peste 75% de
elemente celulare ale mduvei osoase.
n sublotul investigaional din cadrul GIPAP stadiul cronic al LMC a fost
diagnosticat n 65 (87,8%) cazuri, stadiul de accelerare i cel acut (criza
blastic) n 9 (12,2%).

MATERIAL I METODE DE CERCETARE (3):

Pacienii respectivi au fost supui medicaiei cu imatinib mesylate.
Medicaie de start cu imatinib mesylate au primit 11 (14,9%) pacieni
primari.
n 63 (85,1%) cazuri imatinib mesylate a fost administrat n lipsa
rspunsului clinico-hematologic complet sau a celui citogenetic la
chimioterapie convenional i la recidiva procesului leucemic.
Zece (13.5%) bolnavi imatinib-refractari au urmat medicaie cu
Sprycel (dasatinib), cu tolerana relative satisfctoare. n scopul
monitorizrii rspunsului citogenetic la pacieni peste 6 8 luni de
tratament se efectua examinarea repetat a celulelor medulare la Phcromozom i gena BCR-ABL p210.

REZULTATE I DISCUII (1):

Tabelul 1. Structura lotului anchetat de pacieni cu leucemie
mieloid cronic n funcie de vrst (abs., %)

Numrul de bolnavi

Grupul de
vrst

abs.

P ES%

10-19

1,2 1,19

20-29

12

14,3 3,84

30-39

15

17,9 4,20

40-49

23

27,4 4,89

50-59

16

19,0 4,31

60-69

12

14,3 3,84

70-79

4,8 2,34

80-90
Total:

1
84

1,2 1,19
100,0

REZULTATE I DISCUII (2):

Figura 1. Prevalena real i prognozat a leucemiei mieloide cronice n

Republica Moldova n perioada anilor 2004 2014
(la 100 mii de populaie)

REZULTATE I DISCUII (3):

Tabelul 2. Ierarhizarea factorilor de risc pentru leucemia mieloid
cronic n Republica Moldova

Factorul de risc

Insolaiile mai mult de 4 ore pe zi

Insolaiile timp de 3 4 ore pe zi
Tabagismul timp de
peste 10 ani
Tratamentele medicamentoase de
durat n anamnez
Infeciile virale dese anual
Contact cu agenti chimici
Insolaiile timp de 1 2 ore pe zi
Iradierea ionizanta
Tabagismul mai puin de 10 ani
Undele electromagnetice
Tabagismul mai puin
de 5 ani
Infeciile virale mai mult de 3 ori
pe an

Numrul de cazuri de
manifestare
Coeficientul
Ierarhizare
corelaiei
a
abs.
P ES% canonice
25
25

29,8 4,99
29,8 4,99

0,479
0,479

1
1

20

23,8 4,65

0,439

14

16,7 4,07

0,378

14
11
6
5
3
3

16,7 4,07
13,1 3,68
7,1 2,81
6,0 2,58
3,6 2,02
3,6 2,02

0,378
0,340
0,258
0,237
0,186
0,186

3
4
6
7
8
8

1,2 1,18

0,108

1,2 1,18

0,108

REZULTATE I DISCUII (4):

Tabelul 3. Ierarhizarea factorilor de depistare tardiv pentru
leucemia mieloid cronic n Republica Moldova
Numrul de cazuri de
manifestare
Factorul de depistare tardiv

Coeficientul
corelaiei

Ierarhizarea

abs.

canonice

Debutul asimptomatic sai oligosimptomatic al bolii

36

42,9

0,548

Educaia sanitar joas a populaiei

32

38,1

0,525

Debutul cu simptomatologia clinic indiscret, cu

simptoame paraneoplazice

11

13,1

0,340

Interpretarea eronat a datelor examinrilor clinice

i imagistice, n special a splenomegaliei la nivelul
asistenei medicale primare sau spitaliceti

7,1

0,258

Similitudinea simptomatologiei clinice locale n

leucemia mieloid cronic cu ceea n patologiile
etajului superior al abdomenului

7,1

0,258

Examinrile clinice i imagistice incomplete la

adresarea n instituiile asistenei medicale primare
sau spitaliceti

5,9

0,237

Adresabilitatea joasa a populaiei la medic de

familie (odat n 1,5 2 ani)

44

52,4

0,082

REZULTATE I DISCUII (5):

Rspunsul clinico-hematologic a fost obinut la 97 (77,9%)

bolnavi de LMC. Remisiunea clinico-hematologic complet s-a
constatat peste 1 2 luni pe fond de medicaie cu Glivec n 63
(85,1%) cazuri n cadrul GIPAP i s-a dovedit a fi mai frecvent (p <
0,05) n raport cu chimioterapie convenional i -interferon (14
(27,5%) cazuri).
Totodat 9 (90%) din 21 (28,4%) bolnavi refractari la
imatinib au rspuns la dasatinib. Doi (1,6%) pacieni cu LMC s-au
dovedit a fi Ph cromozom-negativi, n-au primit tratamentul cu
inhibitorii

tirozinkinazei

convenional.

n-au

rspuns

la

chimioterapie

REZULTATE I DISCUII (6):

Tabelul 4. Longevitatea bolnavilor de leucemie mieloid cronic n
funcie de scorul ECOG-WHO obinut pe fond de
tratament

Scorul ECOG-WHO

Limitele longevitii, luni

P ES%, luni

4 162

51,6 4,63

9 156

46,2 8,92

1 66

31,8 11,62

2 43

26,5 16,50

REZULTATE I DISCUII (7):

Figura 2. Supravieuirea general a bolnavilor de leucemie mieloid

cronic n funcie de metod de tratament.

REZULTATE I DISCUII (8):

Am studiat indicii supravieuirii pacienior cu LMC n funcie de sex
(Fig. 3). Diferena semnificativ (P < 0,05) a indicilor de supravieuire ntre
brbai (51%) i femei (66%) s-a nregistrat peste 36 luni, ce denot sexul
masculin ca factorul prognostic nefavorabil.
Diferena semnificativ a indicilor supravieuirii ntre bolnavii de
LMC din populaia urban i rural nu s-a constatat (P > 0,05) (Fig. 10), ce
poate

fi

explicat

de

prestarea

serviciilor

diagnostice

curative

specializate n conformitate cu standardele unice ntr-o singur instituie

medical IMSP Institutul Oncologic.

Lipsa acestei difrene indic

importana centralizrii serviciului oncologic n Republica Moldova n cadrul

unui centru medical de performan.

REZULTATE I DISCUII (9):

Figura 3. Supravieuirea general a bolnavilor de

leucemie mieloid cronic n funcie de sex

REZULTATE I DISCUII (10):

Tabelul 5. LONGEVITATEA BOLNAVILOR DE LEUCEMIE MIELOID CRONIC
N FUNCIE DE METODA APLICAT DE TRATAMENT

Longevitatea
(luni)

12
13 - 36
37 - 60
61

Lotul bolnavilor
supui
chimioterapiei
convenionale
(%)

Lotul bolnavilor
Lotul bolnavilor
supui medicaiei supui medicaiei
cu Imatinib mesilat cu Imatinib mesilat
dup
(%)
chimioterapie
convenional (%)

44.1

26.5

16,7

23.5

70.6

83,3

17.7

2.9

---

14.7

---

---

CONCLUZII :
1. Screeningul combinat la Ph cromozom i transcripturile p210 and p190

2.

3.
4.
5.

6.

ale genei himerice BCR-ABL este obligator pentru diagnosticarea i

supravegherea n dimanic a bolnavilor suspeci la LMC.
Debutul asimptomatic sau oligosimptomatic al bolii, nivelul insuficient al
educaiei sanitare s-au dovedit a fi factorii cei mai relevan i de depistare
tardiv a LMC.
Imatinib mesylate i dasatinib constituie tratamentul eficient i bine
tolerat de 1ma linie n faza cronic i de accelerare a LMC.
Rspunsul hematologic complet precoce poate fi obinut n faza cronic a
LMC, cu durata scurt i numrul sczut de leucocite i trombocite.
Implementarea GIPAP n Republica Moldova a rezultat n diagnosticul i
managementul perfecionat al LMC, contribuind la ameliorarea calitii
vieii, indicilor supravieuirii fr recidive i generale a pacienilor.
Posibilitatea de a obine imatinib mesylate prin GIPAP considerabil a
favorizat prognosticul LMC, ducnd la restabilirea capacitii de munc i
reintegrarea social a bolnavilor.