SCLERODERMIA

SISTEMIC

Difinitie
Sclerodermia sistemic (SS) este o
maladie generalizat a esutului conjunctiv
caracterizat prin dezvoltarea manifestrilor
patologice cutanate, ale aparatului locomotor, a
organelor interne (cordului, pulmonilor, rinichiilor,
tractului gastrointestinal) i a dereglrilor
vasospastice cauzate de afectarea esutului
conjunctiv cu predominarea fibrozei i de
alterarea vascular de tipul microangiopatiei
obliterante.

Date epidemiologice

Scl este ntlnit n toat lumea, fr preferine

geografice.
Incidena i prevalena bolii este n cretere. 320 cazuri la 1 milion de populaie anual.
Prevalena este de
aproximativ 100 300 la un milion de populaie.
Letalitatea constituie 1,1 5,3 cazuri/1mln
populaie.
Femeile sunt mai frecvent afectate, raportul ntre
femei i brbai fiind 4-7:1
Vrsta cea mai afectat este 30-50 de ani, dar
modificrile iniiale apar, de obicei, la vrsta mai
tnr.

Etiologie

Cauza bolii este necunoscuta.Un rol important joaca

ereditatea, factorii endo- si exogeni,si anume :
-factorii infectiosi (Micobacteria tuberculoasa,Triponema
palidum,piococii,virusii)
-starile emotionale intense (stresul,traumatizmul)
-factorii imunologici (cresterea activitatii limfocitelor Thelper,si scaderea activitatii celulelor T-supresor)
-factorii neuroendocrini (dereglarile hormonale ce au loc in
premenopauza,menopauza -si sarcina)
-factorii ereditari (s-a marcat o incidenta semnificativa a Ag
de histocompatibilitate HLA B8,B40
,A9,DR1,DR2,DR3,DRW52,DR5)
-factorii toxici-din substantele chimice(policlorura de
vinil,hidrocarburile aromatice,praful de siliciu,metalele
grele,b-blocante,bleomicina.)

PATOGENIE
Trasatura dominanta a SS este

supraproductia si acumularea de colagen

si alte proteine ale matricei extracelulare in
tegumente si alte organe
Un eveniment precoce in SS care precede
fibroza este reprezentat de alterarea
vasculara implicand arterele mici,
arteriolele si capilarele din tegument,
tractul gastrointestinal, rinichi, inima si
plamini.

Patogenie
In dezvoltarea SS inportanta majora

apartine urmatoarelor mecanizme:

Alterarile vasculare
Anomaliile imune
Fibroza

Patogenie

Alterarile vasculare apar ca urmare a lezarii celulei

endoteliale. Injuria celulelor endoteliale si a laminei
bazale apare precoce si este urmata de ingrosarea
intimei,ingustarea lumenului si eventual obliterarea
vasului. Pe masura ce alterarile vasculare
progreseaza, patul microvascular din tegument si
din alte zone este diminuat, producind o ischemie
cronica. Alterarea vasculara poate fi observata la
nivelul patului unghial prin capilaroscopie care arata
reducerea capilarelor cu dilatarea si torsionarea
celor restante. In tegument capilarele restante pot
sa prolifereze si sa se dilate ducind la telangectazii
vizibile.

Patogenie
Cresterea permiabilitatii vaselor din afectarea

endoteliului, provaca un edem al tesuturilor

care agraviaza manifestarile
ischemice.Dipozitarea fibrinei,
microtrombozele conduc la ocluzia vaselor
care la rindul sau agraveaza si mai mult
ischemia tisulara.

Patogenie
Vasoconstrictia

din SS contribuie de
asemenea la alterarea endoteliala printr-o
afectare a reperfuziei ducind la fibroza si
ocluzie vasculara. Endotelina 1, un factor
vasoconstrictor eliberat din celulele
endoteliale dupa expunerea la frig, este
crescuta la pacientii cu SS. S-a demonstrat
de asemenea ca endotelina 1 stimuleaza
fibroblastii si celulele musculare netede.De
asemenea la vazoconstrictie participa si
tromboxan-A2,serotonina,catecolamine.

Patogenie

Anomaliile imune- in SSD sunt cauzate de

dezichilibru intre subpopulatiile limfocitelor-T,adica
T-helperi(CD4),T-supresori(CD8).In multe cazuri in
SSD se determina micsorarea productiei de CD 8
pina la normal sau o usoara crestere a
CD4,coeficientul CD4+:CD8+ este crescut(norma 2,53).Se deosebesc celule Th1 si Th2,Th1 raspund de
hipersensibilitate de tip incetinit,sunt implicati in
fenomenul de citotoxicitate,de producere a IdG2 si
in reactia inflamatorie(prin secretia IL-2,
IL-3,interferon-g,factorul necrozei tumorale a si
b.Th2 raspund de stimularea celulilor B cu sinteza
de anticorpi,coordonarea secretiei de IgG,IgA,IgE.

Patogenie

Fibroza-Fibroblastii de la pacientii cu SS par sa

fie intr-o stare de activare permanent,cel mai
posibil ca rezultat al stimularii de catre citokine.
Aceasta favorizeaza o secretie crescuta de
colagen normal (tip I, III, IV),si alte componente
ale tesutului conjunctiv ca
fibronectin,glicozaminoglicani. Macrofagele si
fibroblastii au capacitatea de a secreta PDGF si
TGF, iar celule T activate elibereaz TGF,care
de asemenea au un rol important in dezvoltarea
fibrozei in SS.

Clasificarea
Clasificarea SS conform formelor clinice:
Difuz
Limitat cutanat (CREST sindrom)
Limitat
Visceral (sine scleroderma)
Conform gradului de activitate: (se indic scorul)
Minimal
Moderat
nalt

Clasificarea
Clasificarea SS conform caracteristicii
clinico-morfologice a leziunilor:
pielea i vasele periferice
aparatul locomotor
cordul
pulmonii
tractul digestiv
rinichi
sistemul nervos

Clinica

FENOMENUL RAYNAUD - prezena factorului

declanator (de obicei, expunerea la frig i emoii,
dar i traumatismul,ndeosebi presiunea susinut
i vibraia, fumatul, substane chimice,
medicamente, hormoni);
modificri de culoare a pielii ale extremitilor
(atacuri recurente de ischemie digital, care
evolueaz n trei faze de culoare - paloare, cianoz
i roea);
secvena trifazic de culoare este mai rar
observat, adesea se succed numai dou
modificri paloarea i roeaa dar FR poate s
se manifeste i numai prin paloare;

parestezii n faza ischemic;

dureri n faza hiperemiei reactive;
regresia manifestrilor spontan sau la nclzire;
dezvoltarea tulburrilor trofice (ulcere, gangren)
sau sechele ale acestora (cicatrici) dup atacuri
severe, prelungite
nu sunt afectate numai degetele de la mini, ci i
alte extrimiti, cum ar fi degetele
picioarelor,minile i picioarele n ntregime,
urechile, nasul, viscere (rinichi, cord, pulmoni,
creier, esofag etc.), n cadrul aa numitul FR
visceral.

 Fenomenul

Raynaud

Clinica
Afectarea cutanat n SS:
edem dur preponderent a minilor i feei care ulterior trece n
indurare i mai tardiv n atrofia tegumentelor afectate
la nivelul minilor modificrile descrise reduc semnificativ
mobilitatea articulaiilor mici, realiznd aspectul minii n
ghear, fiind numite sclerodactilia
afectarea tegumentelor feei: tergerea pliurilor de pe frunte,
nasul ascuit, buzele strnse(microstomia), pliuri radiale n
jurul buzelor
teleangiectazii
anomalii de pigmentaie traduse prin apariia zonelor de
hiper- i hipopigmentare (n focar sau punctiforme cu crearea
aspectulul piper cu sare)
calcifieri subcutanate, periarticulare, ligamentare, a
proemineniilor osoase, diverse schimbri trofice ale
unghiilor, prului, hipercheratoz i uscciunea pielii,
ulceraii, tendina spre afectri pustuloase cutanate.

Schimbarile specifice pentru

sclerodermia sistemica:
Fata are aspectpasare
de prada,

Pielia are aspect

ceros,lucios cu zone de
hiper-si hipopigmentare.

Sclerodermia
se caracterizeaz
prin lipsa de
expresie facial,
cu aspect de masca.

Calcinate

Multiple calcinate

Afectarea aparatul locomotor:

sindromul articular: poliartralgii i uneori
artrite cu localizarea n articulaiile mici i
medii cu predominarea schimbrilor fibroase
periarticulare i formarea contracturilor.
Distrucia articular este minim sau
absent
afectrile tenosinoviale: prezena
sindromului de tunel carpian i crepitaiei
palpabile la micare n regiunea tendoanelor
extensorii i flexorii ale degetelor, n
poriunea distal a antebraului,genunchilor
i tendonului Achille

 afectarea

osoas: dezvoltarea osteolizei

mai frecvent a degetelor. Osteoliza
cauzeaz resorbia osului distal i, de
obicei, mult mai rar a falangii mijlocii
afectarea muchiilor schletici: miozit
fibroas interstiial sau polimiozit cu
modificri necrotic-degenerative i
dezvoltarea ulterioar a sclerozei
musculare.

Afectarea tractului digestiv:

-microstomie, atrofie i scleroza mucoasei bucale i
a limbii, paradontopatie, osteoliza i atrofia
mandibulei, mrirea glandelor parotide (n cazul
prezenei sindromului Sjogren sau fr el)
- disfuncia motorie a esofagului: disfagia n special
pentru mncarea solid, mai tardiv i pentru lichide,
regurgiti i vome. Din cauza afectrii musculaturii
sfincterului inferior a esofagului se creaz condiii
pentru dezvoltarea refluxului gastroesofagian care
favorizeaz apariia esofagitei peptice complicat
uneori cu ulceraii, stricturi i metaplazia Barret ce
predispune la dezvoltarea adenocarcinomul
esofagian.

duodenul: dureri postprandiale abdominale i

balonare.
afectarea intestinului subire: dezvoltarea
hipomotilitii regiunilor distale, sindromul de
malabsorbie cu episoade de balonare
abdominal mrcat cu sau fr episoade
dureroase de pseudoobstrucie, diaree i
pierdere important a ponderei
afectarea intestinului gros: diverticuli largi
caracteristici, constipaie sever, dezvoltarea
infarctelor n partea descendent a colonului,
ulcerelor, focarelor de necroz ischemic i a
perforrilor

posibil i afectarea pancreasului prin

fibrozarea i dezvoltarea insuficienei lui
exocrine
mai frecvent ficatul nu este afectat. Sunt
raportate cazuri de hepatomegalie
moderat sau sindrom hepatolienal,
hepatit cronic i fibroz hepatic cu
sindromul de hipertensiune portal.Scl
poate s se asocieze cu ciroza biliar
primar.

Afectarea pulmonilor:
dispnee de diferit intensitate, de obicei
progresiv
tus seac (este deosebit de persistent la
pacienii cu pneumofibroz avansat)
uneori, dureri toracice legate de afectarea
pleurei
auscultativ: raluri sece la inspir,
preponderent n regiunile bazale.

Pneumofibroza bazal

Afectarea cordului:
cordul se mrete n volum
-se instaleaz diverse dereglri de ritm i de
conducere
afectarea endocardului contribuie la formarea
viciilor sclerodermice cu evoluie benign. Se
afecteaz mai frecvent valva mitral, tricuspid i
mai rar cea aortal cu predominarea insuficienei
valvulare
pericardita clinic manifest apare rar, este o
exprimare a poliserozitei
dezvoltarea cordului pulmonar cronic nectnd la
afectarea pulmonar frecvent se observ rar.

Afectarea rinichiilor:
-nefropatia acut (criz renal
sclerodermic) cu debutul rapid a
hipertensiunei arteriale maligne,
deteriorare a funciei renale, modificarea
sedimentului urinar.
- nefropatia cronic decurge preponderent
cu schimbri funcionale sau cu
simptomatologie clinic i paraclinic
moderat.

Alte manifestri:
sindromul Sjogren (cheratoconjunctivit
uscat, xerostomie, mrirea glandelor
parotide n volum)
inflamaia esutului tiroidei, tiroidita
Hashimoto, i depuneri fibroase n tiroid,
ambele se asociaz cu hipotiroidism
polineurita senzitivo-motorie a n. trigemen
sau alte neuropatii craniene sunt descrise,
de obicei,n asociere cu leziuni cutanate
limitat

Criteriile diagnostice (ARA, 1980)

Criteriul major: afectarea sclerodermic a pielei,

rspndit proximal de articulaiile
metacarpofalangiene sau metatarsofalanfiene
Criterii minore:
sclerodactilia
ulceraii digitale i/sau cicatrice pe falanga
distal
fibroza bazal pulmonar bilateral.
Prezena criteriului major sau a dou din cele trei minore
este necesar pentru stabilirea diagnosticului de Scl veridic.

Criteriile diagnostice ale SS conform

ARA/EULAR,
2013
1. Induraia pielii degetelor
minilor rspndit proximal
de articula iile
metacarpofalangiene (criteriul suficient) 9 puncte
2. Induraia pielii degetelor (se calculeaz doar scorul maxim):
Degete umflate -2 puncte
Sclerodactilia (induraia pielii distal de articula iile metacarpofalangiene,
dar proximal de cele interfalangiene proximale) - 4 puncte
3. Leziunile digitale(se calculeaz doar scorul maxim):
Ulcere digitale - 2 puncte
Cicatrice digitale - 3 puncte
4. Teleangiectazii 2 puncte
5. Capilaroscopia anormal 2 puncte
6. Hipertensiune arterial pulmonar sau pneumopatie intersti ial 2 puncte
7. Fenomenul Raynaud 3 puncte
8. Prezena anticorpilor specifici (anticentromer, antitopoizomeraza, antiRNA
polimeraza III) 3 puncte.

 La prezena scorului total de 9

i mai multe
puncte se stabilete diagnosticul de
sclerodermie sistemic.
Acestea criterii nu sunt aplicabile pentru alte
maladii asemntoare sclerodermiei a a ca:
fibroza scrozant nefrogen, morfea
generalizat, fasciita eozinofilic, scleredema
diabetic, scleromixedema, porfiria, lichen
scleroz, boal gref contra gazd, cheiropatie
diabetic i pentru pacieni cu induraia pielii
fr includerea degetelor.

DATE DE LABORATOR

Viteza

de sedimentare a hematiilor poate fi

crescuta.
Anemia hipoproliferativa datorata inflamatiei
cronice este cea mai frecventa cauza de
anemie in SS. Anemia poate fi de asemenea
cauzata de deficitul de fier secundar
singerrilor gastrointestinale. Proliferarea
bacteriana datorata atoniei intestinului
subtire poate produce anemie prin deficit de
vitamina B 12 si/sau acid folic.

DATE DE LABORATOR
Hipergamaglobulinemia

cu niveluri
crescute de IgG este descoperita la
aproximativ jumatate din pacienti.
Factorul reumatoid, in titruri joase este
intilnit la 25% dintre pacienti.

Autoanticorpi in sclerodermie
Autoanticorpi

Antinucleari
Anti-centromer
Anti-topoizomeraza I
RNA polimeraza I, II, III
Anti-U1 RNP
Anti-fibrilarina (anti-U3 RNP)
Anti-Th/To RNP
Anti-PM Scl (Anti complex nucleolar)
Alii (antitisulari)

Asocieri clinice

Prezeni la 90% din cazurile cu sclerodermie

Sclerodermie limitat, CREST sindrom, PAH,
ciroza biliar primitiv
Sclerodermie difuz, pneumopatie intersti ial,
afectare cardiac
Sclerodermie difuz, criza renal sclerodermic,
afectare cardiac
Boala mixt a esutului conjunctiv
Sclerodermie difuz, afectare pulmonar
Sclerodermie limitat
Sclerodermie limitat i overlap
(polimiozit-sclerodermie)
Diverse

Evoluia modificrilor
capilaroscopice n sclerodermia
sistemic

Complicaiile sclerodermiei sistemice

Ulcere,

necroze, gangrene digitale

Hipertensiunea pulmonar
Hipertensiunea arterial
Boala de reflux gastro-esofagian, refluxesofagit
Sindromul de malabsorbie
Insuficienta renala

Tratamentul SS
Scopurile

tratamentului SS:
Micorarea simptomatologiei
Prevenirea progresiei bolii
Determinarea i tratamentul precoce a
complicaiilor
Minimalizarea disabilitii pacienilor

 Tratamentul

nefarmacologic al SS:
Evitarea expunerii la frig i variaii mari de
temperatur (protecia extremitilor cu
mnui,osete din esturi naturale, evitarea
contactului cu obiecte reci, limitarea timpului
petrecut afar n anotimpul rece sau n incinte
cu aer condiionat, evitarea buturilor rece)
Utilizarea intermitent a unor tehnici de
nclzire (imersia minilor n ap cald timp de
5 21 minute de cteva ori pe zi, plasarea
extremitilor membrelor pentru un timp n
mediu cald, n vreme ce corpul este expus la
rece)

 Protecie mpotriva stress-ului emoional

ncetarea fumatului
ntroducerea petelui n diet
Evitarea hiperventilaiei
Msuri igieno-dietice pentru prevenirea
refluxului gastro-esofagian si a
complicaiilor lui (somn cu cptiul ridicat,
evitarea centurilor strinse, a poziiei aplicat
n jos, a produselor ce scad presiunea
sfincterului esofagian inferior (cafelei,
tomatelor, citricelor))

Tratament antifibrotic:
Se

recomand mai ales pacienilor cu stadiile

precoce a SS form difuz sau celor cu
tendina de extindere a fibrozei cutanate deja
constituite.

tratament sistemic (D-penicilamina)

 D-penicilamina(Cuprenil)

are o actiune
multipla asupra metabolismului tesutului
conjunctiv,inhiband activ procesul exagerat de
fibrozare.Este un preparat de electie in
sclerodermia rapid progresanta cu induratie
difuza a pielii si viscerofibroza.
Se fac cure indelungate( 6-12 luni cu 250500mg/zi,cu micsorarea ulterioara a dozei.)
Doza de sustinere-250-300mg/zi,timp de 2-5
ani.

 Glucocorticoizii

se indica in evolutia
subacuta si acuta,in gradele II,III de
activitate doza fiind de 16-20 mg/zi.In caz
de polimiozita doza necesara este de pina
la 40-48 mg/zi timp de 1-2 luni.
Imunodepresantii se folosesc in cazuri de
activitate inalta si progresarea rapida a SS
Se foloseste:Azatioprin sau Ciclofosfamidcite 100-200 mg/zi, Mofetil micofenolat.
Metotrexat- cite 5-10 mg/sapt.

Tratament vascular

Tratamentul fenomenului Raynaud urmreste controlul

vasospasmului. Pacientii vor fi sfatuiti sa poarte
imbrcaminte calduroasa, manusi si ciorapi, sa nu
fumeze, sa reduca stresul si sa evite folosirea unor
medicamente ca amfetamina sau ergotamina.
Pentru ameliorarea microcirculaiei se indic blocanii
canalelor de Calciu (Nefidipin - nifedipina este preparat
de elecie), se indic doze 30-80 mg/zi n cure aparte 1-2
luni sau ndelungat, timp de un an.
Vasodilatatoarele se combin cu antiagregantele;
Pentoxifilin per os 200-600 mg/zi, 2-3 cure pe an, n
pauz se vor administra per os antiagregantele
n afectri vasculare grave se recomand Vazoprostan
10-20 mkg, i/v lent (timp de 120-360 min)

Inhibitorii enzimei de conversie se folosesc la

pacieni cu rinichi sclerodermic;
n prezena semnelor de microtromboz se
recoamnd Heparina 5000Un sub cutan,2-3 ori/zi;
Preparatele antimalarice acioneaz prin
influenarea statusului imun al pacientului;
Plaquenil 0,2-0,4g/zi
Se folosesc i preparatele AINS(Naclofen 50mg de
3 ori pe zi), n doze obinuite la prezena
sindromului articular sau la micorarea dozei GCS
n afectarea tractului gastro-intestinal se
recomand antacide, antagonitii receptorilor
histaminici H2 (Cimetidin, Ranitidin), la asocierea
florii bacteriene se recomand antibiotice cu
spectru larg

Tratamentul manifestrilor
Creme hidratante,cutanate:
aplicaii cu parafin i alte

mijloace cosmetice ce pot ajuta la pstrarea

flexibilittii pielii i scad susceptibilitatea la
microtraumatisme
Telangiectaziile pot deranja estetic sau prin
hemoragii dupa microtraumatisme i deaceaea
pot fi mascate prin tehnici cosmetice sau
inlturate prin coagulare cu laser
Calcificrile cutanate pot fi nlturate, cnd sunt
suprtoare, pe cale chirurgical
Ulceraiile trebuie tratate topic cu antibiotice, n
scopul prevenirii suprainfectiei; cand aceasta s-a
dezvoltat, se poate recurge la terapie sistemica
cu antibiotice i uneori la debridare chirurgicala

Prognosticul
Formele difuze de boal au un prognostic

mai rezervat dect cele localizate.

Afectarea renala, pulmonar i cardiac
defavorizeaz prognosticul
Rata supravieuirii in forma difuza la 2 ani
este 85%, la 10 ani 20%.