PATOLOGIA GENERALA

ASOCIATA SARCINII

Patologia sistemului
hematopoetic

Patologia aparatului cardio-vascular asociata

sarcinii
Stenoza mitral
60-70% dintre valvulopatiile asociate sarcinii.
Solicitarea ventriculului drept de presiunea crescut pulmonar

determin cu timpul hipertrofia i dilataia ventricular dreapt

Cauza cea mai frecvent este reumatismul articular acut.

Stenoza mitrala
Sarcin asociat stenozei mitrale :
60% - nu se produc incidente i accidente,
30% - exist cteva manifestri funcionale ca: dispneea n

repaus sau efort, cianoz, edeme ale membrelor inferioare,

palpitaii ce pot anuna accidente severe

10% - survin complicaii grave : edem pulmonar acut, tulburri

de ritm cardiac (fibrilaie atrial), embolii, tromboze arteriale i

venoase, grefe infecioase. Acestea pun n pericol viaa mamei
i a ftului.

Stenoza mitrala

Tratamentul - se adapteaz situaiei dar n principiu are ca scop

scderea frecvenei cardiace i a volumului circulator pentru a

preveni apariia fibrilaiei cardiace i a edemului pulmonar acut.
Calea vaginal de natere este cea mai indicat.

Insuficienta mitral

25% din valvulopatiile asociate sarcinii.

se solicit ventriculul drept care cu timpul devine insuficient
etiologie reumatismal sau funcional prin dilatarea
ventriculului stng. Rar este de natur congenital.
Simptome :oboseala, dispneea de efort, uneori de repaus.
n forma sever pot apare edeme, turgescenta jugularelor, ficat
de staz, cianoz.
auscultaia inimii : suflul sistolic apexian.
EKG (P mitral lrgit, bifid), fonocardiograma, cateterismul
cardiac.
De obicei este bine tolerat n sarcin, rar apar complicaii
(trombembolii, fibrilaie atrial) ce pun n pericol viata mamei i
a ftului.

Boala mitral

Reprezint asocierea n proporie variabil, a unei

stenoze mitrale cu insuficient mitral

2/3 din gravidele cardiace au boal mitral
mecanism:datorit hipertensiunii pulmonare,
ventriculul drept este supus unui efort suplimentar i
se poate decompensa - insuficient cardiac global.
sarcina produce frecvente decompensri cardiace
manifestate prin edem pulmonar acut, embolii,
hemoptizii.

Stenoza tricuspidian

reducerea orificiului tricuspidian crendu-se un obstacol n

trecerea sngelui din atriul drept n ventriculul drept, n timpul

diastolei.

Stenoza aortic

Hipertrofia ventriculului stng este constant.

Dac nu se reuete irigarea suficient ctre periferie a organelor, apare

insuficienta de irigaie a organelor vitale (creier, cord, ficat, rinichi).

profilaxia cu antibiotice este necesar.
este suportat greu de sarcin.
n unele situaii impune intervenia pe cord deschis, dar este rar n sarcin.
femeile sunt sftuite s rmn gravide dup rezolvarea chirurgical a bolii.
dac leziunea este descoperit la o pacient cu sarcin avansat se recomand
repaus n decubit lateral stng, aport adecvat de lichide, se evit diureticele,
betablocantele i vasodilatatoarele.
dac metodele conservatoare nu rezolv situaia se trece la metode chirurgicale
cu toate riscurile.
naterea se va produce de obicei pe cale vaginal cu anestezie peridural i
aplicare de forceps, dar exist coli ce susin operaia cezarian

Insuficienta aortic

Refluarea diastolic altereaz valvele aortice.

Ventriculul sting se dilat i se hipertrofiaz, cu timpul el devine

insuficient.
Evoluia - boala duce la insuficienta ventriculului stng pn la
insuficienta cardiac global.
De obicei este bine tolerat de sarcin.

Prolapsul valvei mitrale

De obicei este asimptomatic.

n sarcin pot apare dureri precordiale, dispnee, nelinite.
Se recomand repaus, betablocante, profilaxia cu antibiotice.
Naterea se va produce pe cale vaginal dac nu sunt alte

indicaii de operaie cezarian.

Endocardita bacterian
determinat de infecia endocardului (stafilococi, streptococi,

pneumococi, proteus etc.) Grefa microbian se localizeaz cu

predilecie pe valvele cu modificri patologice i produce leziuni
la acest nivel.
simptomatologia iniial este dat de infecia care a generat
endocardita, apar apoi semnele atingerii valvulare manifestate
prin sufluri.
formele acute : astenia, anorexia, febra, frisoanele i ntreg
tabloul clinic al unei septicopioemii
formele subacute evolueaz mai atenuat.
boala poate evolua cu insuficienta cardiac, embolii grave.
poate lua o forma grav, hipertoxic n sarcin. Infecia tinde s
se generalizeze.
tratamentul presupune antibiotice cu spectru larg, susinerea
cordului.
naterea se va produce pe ct posibil pe cale vaginal.

Aritmiile cardiace

Tulburrile de conducere
Blocul sino-atrial
Blocul atrio-ventricular.Frecventa sincopelor cresc n sarcina.
Blocurile de ramur. Prognosticul e dat de boala cauzal.

Boala cauzal d informaii privind evoluia sarcinii.

Tratamentul presupune nlturarea cauzei, dac aritmia
continu, se administreaz terapia corespunzatoare.

Cardiopatia ischemic

in cazul prezentei acestei afeciuni sarcina nu trebuie autorizat .

in cazul unui infarct miocardic n antecedente cu o funcie

ventricular bun, sarcina poate evolua chiar dac exist un Bypass.

infarctul miocardic n sarcin - mortalitate foarte mare.
in travaliu se administreaz oxigen, expulzia terminndu-se cu
aplicare de forceps.
cezariana nu este indicat de rutin.
anestezia peridural pare cea mai indicat.
n unele situaii By-pass-ul este permis n sarcin dar trebuie evitat
n primul trimestru.

Cardiomiopatiile

50 % din cazuri i revin dup 6 luni de lehuzie, restul suport o

deteriorare continu a funciei cardiace.

in cardiomiopatii sunt grupate att inflamaiile miocardului
(miocardite) ct i interesrile miocardului din bolile de sistem i
afeciunile neuromusculare (cardiomiopatiile secundare),
precum i cele de cauz necunoscut (cardiomiopatiile
idiopatice).
au de obicei o evoluie benign dar recidiveaz cu ocazia unei
noi sarcini, neexistnd un tratament specific.
se pot complica cu tulburri de ritm, insuficient cardiac,
embolii, soc cardiogen, insuficient hepatic i renal.

Cardiopatiile congenitale
Coarctatia de aort. Mortalitatea este mare n sarcin, se poate produce ruptura

aortei. Sarcina nu este autorizat.

Stenoza valvular pulmonar . Sarcina se ntrerupe n trimestrul I, mai ales dac
sunt semne de decompensare.
Defectul septal atrial. Sarcina creeaz pericolul ca prin mrirea ntoarcerii
venoase s creasc presiunea n atriul drept i s inverseze suntul.
Defect ventricular septal. Evoluia este sever n sarcin.
Persistenta canalului arterial. La toate cardiopatiile cu sunt arterio-venos se
poate produce dup natere o inversare a suntului , cu moartea lehuzei n asfixie
albastr.
Fenomenul poate fi declanat i de pierderea de snge (hemoragia la natere) i
de anestezice.
Stenoza pulmonar cu defect septal ventricular (Tetralogia Fallot).Sarcina este
interzisa.
Complexul Eisenmenger se caracterizeaz prin defect septal interventricular,
dextropozitia aortei, dilataia arterei pulmonare. Interzicerea sarcinii.
Reprezint un risc mare prin apariia stopului cardiac frecvent n sarcin, pe fond
cianotic.

Insuficienta cardiac
Dezechilibrul care apare ntre nevoile de snge oxigenat ale

organelor i tesuturilor i eficienta cordului de a-l furniza,

precum i imposibilitatea cordului de a face fat hemodinamic
valului de snge venos care se ntoarce la inim
Cnd se instaleaz ,cordul devine insuficient nti la eforturi mai
mari apoi mici i chiar n repaus.
Sarcina nu este autorizat.

Bolile pericardului
Pericardita acut - inflamatia pericardului visceral i/sau parietal cu

sau fr exudat pericardic.

Simptomatologia : durere, dispnee (conditionat de volumul hidric
din pericard).
Semnul obiectiv major este frectura pericardic.
Evoluia poate fi cu febr.
Pericardita cronic - inflamatia cronic a pericardului duce la
ngrosarea fibroas a acestuia i la aderente intra i extra
pericardice. Se descrie: pericardita cronic constrictiv i pericardita
cronic adeziv.
Simptome : dureri precordiale,cardiomegalie, retractia permanent
sau numai sistolic a regiunii precordiale.
Sarcina agraveaz boala. Este admis n pericardita constrictiv
numai dup pericardotomie.

Prognosticul cardiopatiilor asociate sarcinii

Mortalitatea matern (1-3%) i mortalitatea perinatal (8,5%)

Prognosticul este nefavorabil dac:
n antecedentele bolnavei exist decompensare cardiac sau alte
complicaii cardiace;
prezinta actual semne de decompensare cardiac sau a unei
complicaii cardiace (endocardit, fibrilaie atrial, hipertensiune
pulmonar);
bolnava a crescut considerabil n greutate fie prin retentie
hidrosalin, fie prin obezitate;
cardiopatia este asociat cu disgravidie, diabet zaharat, nefrit etc.;
bolnava este mai n vrst (peste 35 de ani);

Influenta cardiopatiei asupra sarcinii

Interrelatia sarcin - cardiopatie - variabil de la caz la caz.
Sarcina n principiu nu este influentat negativ de cardiopatia

compensat.
Cardiopatiile cu decompensri duc la : avort, nastere prematur,
hipotrofie i moartea ftului
Travaliul de obicei se declanseaz la termen. Evoluia lui este n
general normal.
Delivrenta nu comport riscuri majore.
In lehuzie infeciile i trombozele sunt mai frecvente

Influenta sarcinii asupra cardiopatiei

n general sarcina nu influenteaz nociv o cardiopatie compensat.

Majoritatea gravidelor suport bine sarcina, travaliul i lehuzia.

ntr-un numr mic de cazuri, sarcina poate agrava boala i
determin accidente grave:
apariia unei hipertensiuni pulmonare ce evolueaz pn la edem
pulmonar acut;
aparitita unei insuficiente cardiace stngi, drepte sau globale;
se poate reactiva procesul reumatismal cu implicatii septice
valvulare;
poate apare mai frecvent tulburri de ritm i de conducere;
n sarcin, peste cardiopatie, se adaug mai frecvent preeclampsia
se pot ntlni rupturi de aort (n coarctatia aortei) i stopuri
cardiace.
Accidentele apar n 50% din cazuri ntre sptmna 28 - 36 a i n
postpartumul imediat.

Conduita

Atitudinea : profilactic, electiv, luat n echip:cardiolog,obstetrician,

reanimator, pediatru).
Echipa va decide dac sarcina trebuie ntrerupt sau nu, i msurile ce
trebuie luate n evoluia sarcinii.
Se evit eforturile fizice, psihice, modificrile termice brute, excesul
ponderal.

 Atitudinea n timpul sarcinii i travaliului este dictat de ncadrarea

clinic a cardiopatiei n una din cele 4 clase descrise de asociatia

cardiologilor de la New-York (se tine cont de capacitatea funcional
a inimii).

Clasa I: cardiopatiile care nu au angin pectoral sau semne de

decompensare i nici limitarea activittii fizice.

Clasa II: cardiopatiile la care se impune o limitare moderat a
activittii fizice care poate produce dispnee, palpitaii, oboseal,
crize anginoase.
Clasa III: cardiopatiile la care se impune limitarea important a
activittii fizice, ntruct dispneea, palpitatiile, oboseala, crizele
anginoase apar la activitate fizic obisnuit, mai prelungit.
Clasa IV: cardiopatiile care nu sunt capabile s efectueze activitatea
fizic obisnuit. Gravidele prezint dispnee, semne de insuficient
cardiac, sindrom anginos i n repaus.
Pentru clasa I i II sarcina este autorizat dar este nevoie de msuri

suplimentare n urmrirea gravidei n sensul unei consultatii

profilactice frecvente.
Tratamentul este specific fiecrei forme clinice.

Atitudinea n travaliu i lehuzie.

n general nasterea va evolua pe cale joas.

Cezariana poate fi impus de motive obstetricale sau dac starea

general se deterioreaz rapid.

Antibioterapie profilactica nainte de travaliu si 7 zile dup natere.
Trebuie decelate din timp distociile mecanice. Este inutil proba de
travaliu epuizant, fr rezolvare.
Pentru evitarea eforturilor expulzive ale gravidei se aplic forceps n
expulzie ( se va tine cont de conditiile i contraindicatiile aplicatiei de
forceps).
Travaliul trebuie s dureze 8-10 ore sau mai puin.
Pentru linistirea bolnavei i n scop analgezic, la nceputul travaliului,
sedative
Se recomand anestezia peridural la dilataie de 5-6 cm. n timpul
expulziei pulsul i respiraia se nregistreaz din 15 n 15 min.
Creterea pulsului peste 115/min. i o respiraie peste 28/min., indic
iminenta decompensrii cardiace

 Deoarece in postpartumul imediat creste mult ntoarcerea venoas,

se va ncerca reducerea acesteia prin compresiunea manual pe

abdomen ( pe cava inferioar i pe aort).
Dac apar semne de decompensare se impune digitalizarea i.v.
n lehuzie se va pstra repaus relativ la pat, se interzice alptarea
(cu exceptia clasei I i partial clasei II).
Se va continua antibioterapia 7 zile post partum.
Anticoagulantele se administreaz numai dac antecedentele
bolnavei impun acest lucru, sau apar fenomene de tromboz .

Patologia aparatului respirator asociata

sarcinii
Influenta sarcinii asupra patologiei aparatului respirator
stress (travaliu) : hiperventilatie - exagerare a alcalozei predispozitia gravidei la crize de tetanie ca urmare a scderii
calciului ionizat.
Expulzie : acid lactic - acidoz metabolic.
decompensri cardio-respiratorii la bolnave cu cifoz, scolioz
insuficient respiratorie - se poate agrava - sarcina se ntrerupe
evoluia bolilor infecioase pulmonare este mai grav n cursul
sarcinii.
intubatiile orotraheale indicate urgent n sarcin - regurgitatri i
aspiratii de alimente ( leziuni grave secundare pulmonare).
TBC - poate s se agraveze n lehuzie datorit solicitrilor mari ale
organismului matern.

Pneumonia asociat sarcinii normale

pneumoniile influenteaz sarcina prin : hipertermie, exo i

endotoxine microbiene, modificarea funciilor ventilatorii i de

schimb cu hipoxie marcat.
poate apare : moartea ftului, suferina acut sau cronic
(hipotrofie fetal), avortul i nasterea prematur.
mortalitatea intra i perinatal creste de 5-10 ori.
Conduita - tratament antiinfecios, combaterea insuficientei
respiratorii i a complicaiilor supurative. antibioterapie, n medie 1014 zile ( 5-10 zile dup ce pacienta a devenit afebril i leucocitoza
a sczut la normal).
Insuficienta respiratorie manifest poate impune ntreruperea

sarcinii.

Patologia infecioas a cilor respiratorii

Bronsita acuta
Culturile din sput pot pune n evident germeni.
hipertermia, endotoxemia i modificrile respiratorii, pot pune n
pericol evoluia sarcinii (nasterea prematur, ft mort, avort,
hipotrofie fetal)
sarcina determin o evoluie mai accentuat a bolii.
Tratamentul const n repaus la pat, administrarea de lichide
pentru a evita deshidratarea,antibioterapie.

Astmul bronsic

Influenta sarcinii asupra astmului bronsic - evoluia bolii nu este

influentat de sarcin.
influenta poate fi favorabil, dat de corticoizii secretati n exces de
sarcin de 2-3 ori
prednisonul se evita n primul trimestru de sarcin
ntreruperea terapeutic intr iar n discutie n funcie de alterarea
cardio-vascular i agravarea acceselor asmatice precum i n
funcie de vrsta sarcinii i evoluia sub tratament.
msuri de profilaxie a crizelor n travaliu (miofilin, prednison
administrate cu cteva zile nainte de nceperea travaliului)
nasterea se indic a avea loc pe cale vaginal cu aplicatie de
forceps.
Cezariana are indicatii obstetricale

Astmul bronsic

Tratamentul implic: tratamentul crizei i tratamentul n intervalul dintre

crize.
crizele usoare beneficiaz de sedative: diazepam, miofilin. Pentru
infecia bronsic se dau antibiotice.
crizele medii - miofilin i.v. lent (1-2 fiole/zi) sau i salbutamol 2 tb/zi per
os.
crizele severe - corticosteroizi alturi de miofilin, eventual injectia cu
adrenalin (1%o 0,20-0,50 ml) subcutanat, oxigen.
tratamentul dintre crize beneficiaz de prednison i bronhodilatatoare.

Tuberculoza pulmonar
Incidena bolii n sarcin variaz ntre 0,2-0,4%.
Formele active beneficiaz de ntreruperea sarcinii n primul trimestru.
n al 2-lea trimestru de sarcin ntreruperea terapeutic se face numai n

formele active severe, agravate de sarcin.

Semnele i simptomele tuberculozei primare i secundare sunt:
subfebrilitate (37-37,5C), transpiraii, astenie marcat, tuse, dureri
toracice, inapetent, pierdere n greutate, dispnee, hemoptizii.
semnele obiective nu sunt totdeauna prezente.
aspectul radiologic variaz n funcie de configuraia leziunilor (opaciti
de diverse forme, imagini hidroaerice, aspecte de colecii pleurale).

 Evoluia nefavorabil n timpul lehuziei, pus clasic pe seama

coborrii diafragmului cu extensia brusc a plmnului dup

expulzia ftului, tine mai ales de solicitrile mari ale lehuziei
pentru alptare.
Sarcina se evit 2 ani dup tuberculoz pn la stabilzarea
leziunilor.
Efectul bolii asupra sarcinii este puin semnificativ, avortul
spontan este rar, de asemeni nasterea prematur i moartea
ftului.
Bacilul Koch nu trece prin placenta normal.
Pericolul pentru ft este medicaia. Drogurile trec placenta i au
efecte mai ales pe sistemul nervos al ftului i pe sistemul
auditiv (streptomicina, etionamida).
Hidralazina nu ar avea efect negativ pe ft.

TBC pulmonar
Ftul- pericol de contaminare respiratorie dup natere : nou nscutii

se izoleaz de mam dac acesta este bacilar.

Nou nscutul infectat : otite, meningite, tuberculoz pulmonar sau o
stare septic grav.
Conduita fat de nou nscutul din mam bacilar
vaccinarea BCG la toti noi nscuti;
copilul va fi izolat i se urmreste 3 luni prin IDR.
Cnd se constat o conversiune de la negativ la pozitiv se
administreaz tratament chimioterapic;
dac nou nscutul creste ntr-o familie cu contact se aplic tratament
profilactic cu HIN 10mg/kg corp timp ndelungat (cu avizul consultului
interdisciplinar: ftiziolog, pediatru).

Bolile renale asociate sarcinii

Interrelaia dintre sarcin i patologia aparatului renal

Hipotonia uretero-vezical - infecia aparatului urinar
Modificrile staticii pelvine - infecie urinar.
n sarcin se ntlnesc mai frecvent formele toxice de pielite si se
constat o evoluie mai sever a glomerulonefritelor.
Complicaiile n ultimul trimestru de sarcin sunt apoplexia
uteroplacentar, retinita
Desi multi autori sustin c dup natere rinichiul i revine la
capacitatea funcional anterioar, se constat o agravare a bolii
renale chiar cnd leziunile sunt minime.

 evoluia bolii renale nu este influentat de sarcin n cazul n care

nefropatia se gseste ntr-un stadiu compensat sau cnd functia

renal este uor alterat;
exist posibilitatea unei agravri a functiei renale n general
reversibil dup natere.
Evoluia ndeprtat a acestor nefropatii nu pare a fi influentat de
ctre sarcin
evoluia sarcinii i deci a riscului fetal este n funcie de stadiul
evolutiv al afectiunii renale, ct i de tipul histologic al leziunii
glomerulare.
Dac nefropatia cronic este n stadiul compensat cu absenta HTA,
sarcina evolueaz normal la majoritatea cazurilor printr-o
supraveghere continu;
la grupul cu HTA i/sau IR evoluia sarcinii n cele mai multe cazuri
este compromis.

Infecia urinar asociat sarcinii normale

Frecventa n sarcin - n jur de 7% din totalitatea sarcinilor (formele

manifeste clinic-2-4%)
Germenii cei mai frecventi ntlniti : Escherichia coli, Proteus
aerobacter, stafilococ, enterococ, piocianic etc.
Factorii favorizanti :
modificrile morfologice ale aparatului urinar n sarcin,
prezenta unei patologii renoureterale anterioare n antecedente;
manevre instrumentale i explorri endoscopice;
contaminarea din vecintate sau i la distant pe cale limfatic,
sanghin.

 Prognosticul unei sarcini cu boala infecioasa renala sau cu mecanism

imunologic este rezervat :

avortul
nasterea prematur
suferina fetal
hipotrofia fetal
moartea ftului.
Patologia sarcinii este data de febra i frisoanele din timpul pielonefritetelor,
dar mai ales de hipertensiunea din cursul glomerulonefritelor (care duce la
leziuni grave placentare)
Medicamentele utilizate n tratament pot trece placenta i acioneaz toxic
pe ft
n general prognosticul de evoluie al bolii i al sarcinii n afeciunile renale
este bun.
Un tratament bine condus permite n multe cazuri evoluia bolii pn la
termen, dar apariia unei complicaii majore impune ntreruperea sarcinii.

Pielonefrita acut
Tabloul clinic
febr, frisoane, dureri lombare, greuri, vrsturi, disurie, polakiurie
Giordano este pozitiv
urina este tulbure i contine i polinucleare (piurie), hematii, germeni i
albumin dozabil
urocultura pozitiv
exist o form n care se asociaz la manifestrile artate: edemele,
HTA, proteinuria.
forma toxic - pielonefrita gravido-toxic, apare mai ales n trimestrul II
de sarcin. Se soldeaz de cele mai multe ori cu deces matern i fetal.
Diagnostic diferenial
disgravidiile de ultim trimestru
apendicita.
Evoluia pielonefritei
septicemia, abcesul pielonefritic, pionefroza, insuficienta renal
n orice infecie urinar, n postpartum, dup 3 luni de la natere, trebuie
s se efectueze examenul clinic i paraclinic, o explorare funcional a
rinichiului i o urografie.

Bacteriuria asimptomatic
dac la urocultur se gsesc sub 100.000 de colonii/ml de

urin
se consider c este mai frecvent la gravide i c 1/3 din
gravidele acestea dezvolt ulterior o infecie urinar manifestat
clinic
germenul cel mai frecvent este E.coli.
Duce la prematuritate i hipotrofie fetal
frecventa este ntre 4,1-8,1%
bacteriuria poate persista i dup natere - pielonefrita cronica

Cistita

mictiuni frecvente, dureroase, febr i mictiuni imperioase

sedimentul urinar contine leucocite, hematii, bacterii
urocultura poate fi pozitiv
nu influenteaz sarcina i se trateaz uor (penicilina,
ampicilina)

Pielonefrita cronic
Manifestrile generale fie lipsesc, fie sunt de intensitate mic:
inapetent, scadere n greutate, anemie i subfebrilitate, polakiurie,

dureri vagi lombare, oboseal

HTA - la 1/5 din pielonefritele cronice
Examenul de urin - leucociturie cu cilindrii leucocitari, bacteriurie,
proteinurie
Etiologia este bacterian desi exist urologi ce admit i pielonefrita
cronic abacterian
Examenul ecografic poate preciza dac este secundar unei
uropatii obstructive
Diagnosticul diferenial :
glomerulonefrita cronic, nefroangioscleroza, glomerulonefrita
diabetic i amiloidoza

Tratamentul
Pielonefrita acut
se va tine cont de vrsta sarcinii, germenele existent i sensibilitatea lui,

tipul de antibiotic administrat.

se va administra un regim hidric, energetic, i repaus la pat
Utilizarea antibioticelor i chimioterapicelor :
dozele mari de sulfamide ntrebuintate n jumtatea a 2-a a sarcinii pot
produce icter intens la nou-nscutul prematur (sulfamida este
competitiv cu bilirubina n legtura ei cu proteinele plasmaticecreterea bilirubinei neconjugate)
nitrofurantoinul produce anemie hemolitic la gravidele cu deficit de
glucoz 6-DH (deficit genetic)
tetraciclina este toxic pe dentitia fatului i rar poate da icter, insuficienta
renal i pancreatic
cloramfenicol - anemie i trombocitopenie la ft
streptomicina, kanamicina i gentamicina sunt ototoxice i nefrotoxice
pentru ft

Tratamentul dureaz 10 zile.

 Pielonefrita cronic
Dac evolutia este grava : soc septic, soc hemoragic, coagulare

intravascular diseminat, insuficient hepatorenal acut i dac

se impune un tratament cu medicatie teratogen (kanamicin,
gentamicin, colimicin, tetraciclin, polimixin), se poate opinia
pentru ntreruperea sarcinii
Aceasta se va face de obicei n trimestrul I de sarcin exceptional n
trimestrul II i ntr-o periad de liniste a bolii
Dup natere se impun investigatii pentru a se determina
malformatiile urinare sau calculoza renal

Glomerulonefrita acut
Determinat de obicei de streptococul hemolitic.
hematurie, edeme i hipertensiune arterial, ASLO crescut,

sedimentul urinar contine hematii, cilindrii hialini i granulosi, proteine

Poate duce la insuficienta cardiac i renal, edem pulmonar acut
Evoluia sarcinii sub tratament este bun.
Diagnosticul diferential : cu alte boli infecioase cu atingere renal,
lupus eritematos, purpura reumatoid etc.
Tratamentul : repaus, regim hiposodat, normocaloric, proteic redus
0,50gr/kgcorp, dar rapid se revine la ratia normal 1,25gr/kgcorp,
terapia focarului septic, reechilibrarea atent metabolic i
hidroelectrolitic. Hipertensiunea poate impune tratament specific.
Desi exist o influent negativ a bolii pe sarcin i a sarcinii pe
boal n 90% din cazuri, prognosticul este favorabil dac tratamentul
este bine condus.
Aparitia unei complicatii majore renale sau cardiovasculare sau dac
simptomatologia nu cedeaz n 14 zile pune n discutie ntreruperea
sarcinii.

Sindromul nefrotic

Edeme masive, proteinurie i cilindrurie, hipoproteinurie,

hipercolesterolemie, hiperlipemie.
n sindromul nefrotic leziunea fundamental este la nivelul
glomerulului, alterarea tubilor renali este secundar.
Complicatii: uremia precoce reversibil, trombozele venoase,
tromboza arterei pulmonare, crizele dureroase abdominale
(depozite lipidice pe peritoneu, tromboze venoase locale),
complicatii metabolice (topirea maselor musculare pn la miopatie,
fisuri labiale, oprirea cresterii) i complicatii infecioase.
Boala influenteaz negativ sarcina (avorturile, nasterile premature,
hipotrofia fetal, moartea ftului n uter).
Sarcina agraveaz boala.
n principiu sindromul nefrotic, indiferent de etiologie, ce evolueaz
sub tratament cu proteinurie peste 3gr/24 ore, edeme, oligurie,
beneficiaz de ntreruperea sarcinii n primul trimestru.

Insuficienta renal acut

Esta ntlnit la gravide n disgravidiile de ultim trimestru, decolarea

prematur de placent normal inserat (apoplexia utero-placentar),

avortul septic, n complicatiile septice din sarcin, sngerrile
masive i tulburrile de craz sanguin, strile de soc, transfuziile
de snge incompatibile.
Tratamentul se adreseaz msurilor profilactice (combaterea
preeclampsiei, profilaxia i tratamentul sngerrilor, a infeciilor, a
CID-ului n sarcin etc.)
IRA din primul trimestru este legat de avortul septic(socul septic).
IRA din ultimul trimestru de sarcin este legat de prezenta
preeclampsiei i a eclampsiei, apoplexiei utero-placentare, emboliei
amniotice.
IRA postpartum se datoreste acelorlasi cauze din trimestrul IIIhemoragia postpartum cu CID dar s-a descris i o IRA idiopatic
Tratamentul poate ajunge la dializ extrarenal i ablaia
chirurgical a focarului septic.

Insuficienta renal cronic

HTA cu encefalopatie, leziuni retiniene i insuficient cardiac

secundar;
anemie, azotemie i acidoz, hipercalciurie, hipofosfatemie,
hipocalcemie i hipoproteinemie;

Tratamentul IRC - necesit o permanent adaptare la etapele

evolutive, se urmreste: ntrzierea ritmului instalrii etapei de

uremie final.

Insuficienta renal cronic de orice etiologie impune ntreruperea

cursului sarcinii.

Sarcina pe rinichi unic

Rinichiul unic congenital sau cstigat impune ntreruperea

sarcinii.
Dac femeia refuz categoric ntreruperea sarcinii (desi
cunoaste riscurile), dispensarizarea const din urmrirea atent
a functiei renale i din cercetarea bacteriurie asimptomatice.
O bacteriurie prezent impune cure repetate de sterilizare iar
aparitia unei infecii urinare clinic manifest se va aduga la
chimioterapia cu antibiotice i la ntreruperea sarcinii.
n travaliu expulzia se suprim cu forceps.

Sarcina dup transplantul renal

Dac functionalitatea renal este bun fr prezenta complicatiilor

(a HTA), sarcina poate fi lsat s evolueze sub dispensarizare

special.
Nasterea se termin fie prin operatie cezarian fie prin aplicarea de
forceps n expulzie, rmne la latitudinea obstetricianului,
nefrologului, internistului aceast decizie.
Totusi sarcina are un risc crescut pentru mam i ft: preeclampsie
(32%), HTA i insuficienta renal.
Se poate produce avort, nastere prematur, moartea ftului.
Cu toate acestea sarcina este un risc pentru femeia cu transplant
renal.
De aceea se evit prin utilizarea contraceptiei sau se ntrerupe
sarcina.

Nefrita lupic i sarcina

n formele incipiente cu leziuni renale minime sau medii sarcina

influenteaz moderat boala.

n glomerulonefrita lupic sarcina precipit decompensarea renal.
n principiu este indicat ntreruperea sarcinii. n cazurile usoare sau
medii, cnd bolnava refuz ntreruperea sarcinii, se propune o
terapie cu prednison 30-40mg/zi i supraveghere foarte atent.
Complicatii : edeme i HTA ( rare), avort sau moartea ftului n uter

Tuberculoza renal i sarcina

Culturile confirm prezenta bacilului tuberculos.

Urografia evidentiaz aspectul mncat de molii al calicelor, abcese

cavitare i distructii renale de intensitate variabil.

Bacilul Koch invadeaz rinichiul de obicei pe cale hematogen,
focarul primar fiind pulmonul sau un ganglion.
Boala poate fi unilateral sau bilateral.
Tuberculoza cu localizri multiple evolutiv sau stabilizat de mai
putin de 2 ani impune ntreruperea sarcinii.

Tumorile maligne ale rinichiului, cilor urinare

i sarcina

Tumorile maligne ale pelvisului renal i ureterelor sunt rare, se manifest cu

hematurie, colici renale, sensibilitate n flanc, anemie, urina contine hematii

i cheguri, leucocite i bacterii.
Urografia evidentiaz defectele de umplere.
Cistoscopia poate evidentia ureterul bolnav. Se pot evidentia i metastaze.
Vizualizarea vezicii i examenul biopsic confirm diagnosticul.
Tumorile maligne impun ntreruperea sarcinii

Nefrita endemic Balcanic

n tara noastr este ntlnit n regiunea deluroas din nord-vestul

judetului Mehedinti i ntr-un mic focar din Banat.

Vrsta de aparitie a bolii este ntre 26-60 de ani, mai frecvent la
femei.
Etilogia este necunoscut.
Boala evolueaz sub masca unei insuficiente renale cronice lent
progresiv i bine suportat timp ndelungat.
Boala nu are edeme i hipertensiune.
Insuficienta renal este prezent i la alti membrii ai familiei.
Tratamentul const n reducerea ingestiei de proteine la
0,30gr/kgcorp/zi, corectarea defectelor hidroelectrolitice, diurez
crescut prin ingestie n primul trimestru.
Etiologia nefiind cunoscut, tratamentul este simptomatic.

Patologia sistemului hematopoetic

Anemiile gravidice
Reprezint cea mai frecvent complicaie n cursul sarcinii.
Cu toate c este destul de dificil definirea anemiilor gravidice,

se consider ca anemie toate cazurile ce prezint o scdere a

hemoglobinei sub 10 g/100 ml i ale hematocritului sub 30%,
ncepnd din trimestrul II i III de sarcin.
Depistarea unor valori similare n primul trimestru, denot, de
cele mai multe ori o anemie preexistent sarcinii.
Frecvena- variaz considerabil, n funcie de starea economic
i nutriional a populaiei, ntre 10-75%.

Clasificare
Anemiliile posthemoragice:
acute;
cronice.
Anemiile careniale:
caren de fier;
caren de microelemente (cupru, cobalt);
caren vitaminic (B12, acid folic, Vit. E etc.).
Anemiile prin insuficiena mduvei osoase:
aplastic sau hipoplastic;
inhibarea toxic a eritropoezei;
Anemiile hemolitice:
cu mecanism intra-corpuscular;
cu mecanism extra-corpuscular.
Anemiile determinate de patologia eritrocitar:
congenitale : sferocitoza, talazemia
dobndite : post-infecioase, post-iradiere, medicamentoase.
etiologie necunoscut.

Anemiile post-hemoragice
Etiologie
n primul trimestru hemoragia poate fi produs de avort, sarcin
ectopic rupt, mol/hidatiform.
n a doua jumtate a sarcinii este produs de placenta praevia
i apoplexia utero-placentar.
Simptomatologie
hemoragia masiv sau moderat determin hipovolemie, colaps
sau oc hemoragic.
Tratament
corectarea hipovolemiei, a ocului prin administrarea de snge
izogrup, izo-Rh.
anemia rezidual se va trata ulterior cu preparate de fier.

Anemiile careniale
Anemia feripriv
Incidena este cea mai frecvent, forma ntlnit n cursul
sarcinii, variaz ntre 75-90% din totalul anemiilor.
Etiologie
n cursul graviditii creterea volumului eritrocitelor cu 450 ml,
necesit un surplus de 500 mg, fier, edificarea organismului fetal
nc 300-350 mg, a placentei 100-150 mg, surplusul de 900-950
ml. fier necesar organismului gravid, depete cu mult
rezervele organismului. Dar, de cele mai multe ori, aceast
spoliere a rezervelor nu devine vizibil clinic la prima sarcin, ea
aprnd la sarcinile urmtoare.
O femeie pierde aproximativ 1 mg. fier/zi, iar n timpul ciclului
menstrual 30-40 mg/fier/zi. Dieta zilnic aduce un aport de 10-15
mg/zi, din care numai 10% se absoarbe (1-1,5 mg/zi).

 n timpul sarcinii, consumul de fier crete la 2,5 - 3,5 mg/zi. Fiind

vorba de necesiti aa mari de fier, alimentaia nu le poate

furniza, dar, dei capacitatea de absorie a mucoasei intestinale
crete de dou-trei ori, ea nu poate s asigure dect 80% din
necesitile zilnice de fier, i ca urmare se ajunge la o caren
de fier.
Deficitul de fier apare progresiv, n etape:
1) reducerea depozitelor de fier - feritina plasmatic ajunge la
16-20 mg/ml de la 100 mg/ml;
2) scderea fierului plasmatic sub 30 mg/ml - fr anemie, cu
valori ale hemoglobinei, hematocritului normale;
3) apariia unei anemii normocrome i normocitare cu Hb sub 11
g% i Ht=35%.
4) apariia unei anemii hipocrome, microcitare - cu Hb sub 10%,
Hb sub 33%, fier plasmatic sub 30 mg/ml.

 Simptomatologie clinic - tegumente i mucoase palide,

fatigabilitate, astenie, palpitaii, tahicardie, dispnee etc;

Hemoleucograma - numrul de hematii este sczut n jur de 3
000 000/mm3, hipocromie i microcitoza, mai ales n anemiile
severe. Hemoglobina este n jur de 50-55%, hematocritul este
de asemenea sczut sub 25-30%. Fierul plasmatic are valori
sub 60 gama. Mielograma arat o hiperplazie normoblastic
moderat, cu numeroi eritroblati.
Diagnosticul pozitiv se face prin coroborarea datelor clinice i
paraclinice.
Diagnosticul diferenial se face cu alte anemii hipocrome i
microcitare: anemia postinfecioas, hemoglobinopatia etc.
Evoluie i complicaii- n absena unui tratament adecvat
anemia se accentueaz, putndu-se produce avortul, natera
prematur, infecii. Anemia efectueaz mai puin ftul.

Tratament:
Regim ingieno-dietetic-bogat n proteine animale i vegetale

care conin mari cantiti de fier (carne, ficat, ou, spanac,

linte)..
Tratamentul profilactic cu preparate de fier.
Avnd n vedere c majoritatea femeilor au depozite insuficiente
de fier la nceputul sarcinii (aproximativ 350 mg) se impune
suplimentarea aportului de fier att prin dieta alimentar, ct i
prin administrarea de sulfat de fier (o tablet de 300 mg conine 60 mg de fier elementar).
Efectul hematologic al administrrii apare la 8-10 zile de la
instituirea terapiei.
Corectarea unei anemii feriprive de la 5 g la Hb la 11 gr%
presupune o durat de 3-4 luni.

 Administrarea parenteral a fierului, face ca efectul s se

instaleze mai rapid (3-5 zile) i s fie mai crescut cu 10-20% dar
i efectele secundare sunt mai accentuate; cefalee, dureri
musculare, lombare, chiar stare de oc.
Terapia marial n timpul sarcinii trebuie meninut pn cnd
Hb atinge 13 gr%. Se mai asociaz i administrarea de acid
folic, vit. A i C. Pentru refacerea depozitelor de fier, terapia
marial va continua nc 3 luni dup corectarea anemiei.
Transfuzia de snge este adesea indicat n anemiile severe i
la sarcini cu vrsta gestaional peste 34 sptmni, la care
terapia marial nu mai are timp s redreseze anemia.

 Anemia megaloblastic (anemia pseudo-Biermer sau anemia

pernicioas de sarcin).

Etiologie - este n peste 95% din cazuri carenial

(deficit de acid folic i vit. B12).

Anemia apare mai frecvent la multipare, n special la
cele peste 30 de ani, n cazul unei diete deficitare, n
sindromele de malabsorbie, la gravidele cu vrsturi
grave. Elementele caracteristice medulare sunt
megalablatii, iar periferic, macrocitele.
Din punctul de vedere hematologic-anomaliile cu
hemoglobin sub
10g % fr decelare de deficit feric sau alte carene
proteice sau vitaminice, trebuie s fie ndrumate ctre
un consult hematologic.

Simptomatologie
gravida prezint greuri i vrsturi, pe timpul sarcinii,
inapeten, paloarea tegumentelor, icter, astenie fizic i
psihic; n formele grave apar gingivite, glosite, vrsturi
incoercibile, diaree i tulburri neurologice.
hematiile sunt sub 2-3 mil.
hemoglobina - este de 4-6gr%
leucocitopenie i trombocitopenie n formele severe
Tabloul periferic este normocitar sau cu rare macrocite,
poikilocitoz, anizocitoz
fierul plasmatic este crescut (100-300 mg%) datorit scderii
eritropoezei.
mielograma arat o eritropoiez megaloblastic.

 Diagnosticul diferenial - este greu de stabilit o difereniere clar

fa de o anemie pernicioas adevrat (prin deficit de vit. B12)

i care se reduce imediat prin administrarea de vit. B12.
Evoluie i complicaii - fr tratament poate duce la infecii,
preeclampsie, eclampsie, decolare de placent normal inserat,
avort spontan, malformaii fetale, sau n cazurile severe, la
moartea ftului i a mamei.
Tratamentul - const n administrarea de acid folic 15-30mg/zi
oral sau parental sub form de folat de sodiu de 3 ori pe
sptmn n 10 prize.
Redresarea anemiei se produce dup 2-6 sptmni.
Se mai asociaz vitaminoterapie, un regim bogat n proteine.
Transfuzia este rareori indicat i numai atunci cnd anemia
este extrem i gravida se gsete n apropierea termenului de
natere.

Anemia proteipriv
Este frecvent n cursul sarcinii.
Etiologie - apare prin caren proteic la multipare, femeile cu regim

alimentar dezechilibrat.
Simptomatologie clinic - paloare, astenie, edeme la membrele
inferioare sau edeme generalizate.
Paraclinic:
Albuminurie
proteine sczute sub 60 gr%
caren de acid folic i fier
anemia este normocrom, macrocitar cu megaloblati n sngele
periferic.
Evoluie i complicaii - fr tratament duce la avort i natere
prematur.
Tratament - regim igieno-dietetic echilibrat cu un surplus de proteine,
acid folic i fier.

Anemii prin insuficiena mduvei osoase

Anemia aplastic
Apare destul de rar n cursul sarcinii dar este extrem de grav.
Etiologia - poate apare, prin efectul toxic al unor medicamente
(cloramfenicol, preparate de arsenic, noxe profesionale), insecticide
sau alte cauze necunoscute asupra mduvei osoase.
Mai poate aprea i n urma unor infecii endogene (TBC, pielonefrit).
Simptomatologie - tegumente i mucoase palide, fatigabilitate,
tahicardie. Hematiile pot scdea pn la 1 mil./100 ml, au aspect
macrocitar. Mielograma are aspect de pancitopenie.
Tratamentul este extrem de dificil. Se poate ncerca un tratament cu
corticosteroizi 10-20 mg/zi, transfuzii repetate care trateaz anemia,
dar nu i cauza.
Fiind o anemie foarte grav, se impune ntreruperea terapeutic a
sarcinii, dac aceast anemie este preexistent sarcinii.
n lipsa tratamentului se poate produce moartea ftului sau naterea
prematur, crete riscul i frecvena infeciilor i hemoragiilor la mam.

Anemiile hemolitice ctigate

Anemia hemolitic infecioas - nsoete diverse infecii

subacute sau cronice (malaria, infeciile renale i n special

infeciile cu clostridii determin cea mai sever anemie).
Mecanismul de producere al acestora este datorat alterrii
metabolismului fierului de ctre celulele sistemului reticulohistiocitar care rein fierul eliberat prin hemoliz, n loc s-l
descarce n plasm, pentru a fi reutilizat pentru eritropoiez.
Mai intervine i scderea duratei vieii eritrocitelor, precum i
inhibiia medular.
Aceste anemii sunt de tip normocitar sau microcitar.
Anemiile infecioase sunt de obicei, refractare la terapia
marial, deoarece fierul exogen administrat este depozitat n
celulele SRH, la fel ca i fierul endogen.

 Anemia hemolitic medicamentoas - apare dup administrarea

unor medicamente oxidante ca: antimalaricele (chinina),

sulfamidele, diureticele, analgeticele sau antipireticile.
Anemia se asociaz i cu o deprimare a mduvei osoase.
Anemia se corecteaz dup oprirea medicaiei.

Anemiile hemolitice congenitale

Anemiile congenitale sau eredopatiile se mai numesc i

hemoglobinopatii, deoarece sunt date de defecte n sinteza

hemoglobinei i metabolismului ei, cu determinare genetic.
Sunt mult mai rare, comparativ cu cele dobndite i sunt mult
mai grave prin complicaiile pe care le determin la mam i ft.
Anemia falciform (drepanocitoza sau cu hemoglobina S) este o
hemoglobinopatie caracterizat prin prezena n eritrocite a unei
hemoglobine anormale (HBS) care difer de cea normal prin
nlocuirea unui singur aminoacid n lanul B (nlocuirea acidului
glutamic prin valin).
n forma homozigot, eritrocitele conin peste 90% Hb, iar restul
HbF, deci nu se sintetizeaz HbA.
n forma heterozigot HbS se gsete ntr-un procent de 2040%, restul fiind HbA.
HbS, are proprietatea de a produce agregarea eritrocitelor, care
este cauza formrii unor eritrocite n secer (drepanocite), mai
fragile i care au tendina de a bloca circulaia sngelui, prin
tromboze.

Talasemia
sau anemia mediteranean se caracterizeaz prin blocarea parial sau
total a sintezei unuia din lanurile polipeptidice ale globulinei, cu
scderea consecutiv a producerii Hb normale.
Este o eredopatie cu transmitere autosomal recesiv.
Forma homozigot (talasemia major sau anemia Couley), realizeaz o
anemie grav, puin important pentru practica obstretical, deoarece
pacientele obinuit nu supravieuiesc suficient pentru a deveni gravide.
Forma heterozigot are manifestri minore, uneori fiind descoperite
ntmpltor (talasemia minor).
Cea mai frecvent form este beta talasemia minor, forma
heterozigot.
Anemia este moderat (8-10g%) cu microcitoz, anizocitoz,
hipocromie, poikilocitoz, celule n int, reticulocitoz, leucocitoz
neutrofil sau trombocitoz.
Fierul plasmatic este normal sau uor crescut.
Riscul pentru aceste gravide este crescut, atunci cnd intervin afeciuni
care deprim hematopoieza sau intensific hemoliza, n special
infeciile.
Tratamentul const n doze zilnice profilactice de 1 mg acid folic/zi i 3
mg fier/zi.

 Anemia sferocitar - este datorat defectului congenital al unor

enzime care intervin n metabolismul eritrocitar al glucozei.

Cea mai frecvent anomalie este lipsa enzimei glucozo-6-fosfatdehidrogenaza i a glutationului.
Se admite c aceast deficien este dat de o anomalie
genetic a gonozomului X.
Hematiile foarte fragile din aceste anemii hemolizeaz spontan,
sau prin administrarea unor medicamente: sulfamid, chinin,
nitrofuran, aspirin etc. sau n infecii.

 Policitemia - este o afeciune preexistent sarcinii.

Are etiologie necunoscut, ns se admite c ar fi determinat

de o hipoxie organic (boli cardio-respiratorii).

Este o boal autoimun.
Se caracterizeaz prin creterea eritropoiezei.
Hematocritul ajunge la 60-65%.
Numrul plachetelor este sczut datorit unei distrugeri splenice
mai accentuate sau o inhibiie splenic.
Bolnavele prezint parestazii, cefalee, peteii tegumentare i la
nivelul mucoaselor.

 Purpura trombocitopenic - este o boal autoimun.

Tratamentul - const n administrarea de corticosteroizi, acestia

mpiedicnd fixarea anticorpilor pe suprafaa plachetelor. Doza de

prednison este de 60-100 mg/zi pentru a menine numrul trombocitelor
peste 50 000 mm3. Transfuziile cu mas trombocitar sunt indicate
doar n situaiile critice, cu sngerri grave.
Complicaiile materno-fetale - hemoragii intra i postpartum, avort,
decolarea de placent normal inserat, HTA de sarcin, hipotrofia
fetal, deces fetal (mortalitatea fetal este situat ntre 6-10%). Este
idiopatic sau asociat cu anemia hemolitic, anemia aplastic,
megaloplastic.
Bolnava prezint peteii, echimoze, anemie. Numrul trombocitelor
este sczut, sub 100.000, T.C., normal, T.S. crescut, factorii de
coagulare normali. Tendina la hemoragii poate provoca avortul sau
hemoragia n perioada a 3-a a naterii.
Mortalitatea matern este crescut la 10-15%, cea fetal la 25%. 50%
din copii sunt atini de boal, prezentnd trombocitopenie congenital.

Tulburrile congenitale ale echilibrului fluido-coagulant

Mai puin frecvente, ele pun probleme deosebite, datorit

complicaiilor severe din post-partum.

Hipofibrinogenimia - poate fi congenital, care este foarte rar sau
ctigat, cnd apare secundar n urmtoarele circumstane:
apoplexia utero-placentar;
embolia amniotic;
sarcina oprit n evoluie de mai mult de 2-5 sptmni;
placenta praevia;
ruptur uterin;
infecii grave cu germeni gramm negativi sau endotoxine.
Patogenia - cele mai multe tipuri de sindroame de defibrinare au la
baz o descrcare iniial de factori tromboplastinici tisulari, urmat
de o hipercoagulabilitate sistemic.
Hipercoagulabilitatea stimuleaz producerea unei coagulri
intravasculare diseminate (CID)

 Tratament: intervenia prompt poate rezolva cazul.

n lipsa tratamentului se instaleaz colapsul, ocul hemoragic i

exitusul.

 Hemopatiile maligne acute sau cronice sunt rar asociate cu

sarcina, ns sarcina are un efect agravant asupra leucozelor.

Patologia perinatal este mult crescut, indicele de
prematuritate i mortalitate perinatal fiind de 2-3 ori mai mare.
S-a remarcat frecvena mai mare a hemoragiilor n parturiie i
lehuzia imediat.
Tratament - citostaticile se administreaz din trimestrul II i III.
- roentgen terapia se poate aplica cu protecia ftului;
- se va face ntreruperea sarcinii n trimestrul III, cnd
diagnosticul de leucoz a fost pus.
Maladia Hodgkin - rar asociat cu sarcina. Se pare c sarcina
nu are un efect nefavorabil asupra evoluiei bolii.

DIABETUL I SARCINA
Definiie - diabetul este o boal metabolic, cu evoluie cronic,

caracterizat prin tulburri ale metabolismului glucidic, la care

particip secundar i perturbri ale metabolismului lipidic i
proteic , avnd drept cauz principal, deficitul absolut sau
relativ de insulin.
Epidemiologie Aproximativ 4% dintre gravide sunt diabetice :
88% dintre acestea au diabet gestaional, 12% au diabet
pregestaional.
Din aceast ultim categorie 35% au diabet zaharat tip 1 i
65% diabet zaharat tip 2.

Patogenie
Cresterea nivelului seric al insulinei i sensibilitatea la insulin
determin n sarcina precoce un mediu care favorizeaz acumularea de
acizi grai n vederea creterii necesitilor energetice asociate cu o
cretere rapid a unitii materno-fetale.
Producia endogen de glucoz este inhibat n trimestrul III de sarcin
fa de trimestrul II sau statusul negravid.
Dezvoltarea periferic i hepatic a rezistenei la insulin dup
mijlocul sarcinii denot efortul matern de adaptare la necesitile
creterii fetale.
In trimestrul III, necesitile de glucoza pentru ft au fost estimate la 33
mol/kg/minut, motiv pentru care creterea rezistenei periferice la
insulin reduce utilizarea matern a glucozei.Pe de alt parte,
creterea rezistenei hepatice la insulin crete producerea de glucoz
la nivel hepatic.
Gluoza trece la ft prin difuziune simpl i/sau difuziune facilitat,
glicemia fetal fiind cu 10-20% mai sczut.

 Aminoacizii trec prin placent printr-un mecanism activ.

Deoarece aminoacizii trec rapid bariera placentar i reprezint

o surs major de gliconeogenez, mama folosete alt surs:

acizii grai i trigliceridele.
Acetia sufer o lipoliza accelerat, existnd o tendin la
cetoz, prin prezena corpilor cetonici care sunt utilizai de ft ca
o surs energetic secundar.
Insulina, hormonul -pancreatic, nu traverseaz bariera
placentar, n schimb nc din sptmna
10 - 12-a, apare insulina fetal, cu un important rol anabolic.

 n sarcin se realizeaz un nou echilibru metabolic, cerut de

dezvoltarea ftului, prin apariia unor factori antiinsulinici, care tulbur

activitatea insulinei la nivelul membranei celulare.
Aceti factori sunt:
cortizolul - efect hiperglicemiant;
progesteronul n doze mari i
estrogenii care experimental cresc lipemia
HPL - mai ales n trim. III
HCS ( hormonul corionic somatotrop) scade consumul tisular glucoz
i crete lipoliza
glucagonul - stimuleaz gluconeogeneza, lipoliza, glicogenoliza.
insulinaza placentar degradeaz insulina
Aceti hormoni, eliberai n sarcin, determin o oarecare rezisten la
insulin a organismului care duce la o hiperinsulinemie reactiv. Prin
efectul hipoglicemiant al hiperinsulinismului se stimuleaz apetitul i
aportul alimentar, iar prin activitatea sa anabolic activeaz sinteza
proteic, glicogenic i lipidic.

Factori de risc :
Obezitatea
Diabet n familie (AHC, APP)
Nateri premature repetate
Mori fetale in utero
Fei > 4 000 g
Anomalii congenitale
Glicozuria prezent
Preeclampsii
Hidramonios
HTA
Infecii minore
Diabet la sarcina anterioar.

Clasificarea diabetului
Diabetul zaharat se clasific n 3 categorii :
diabet de tip 1 sau insulino-dependent
diabet de tip 2 sau non-insulino-dependent.
diabet gestaional
Aproximativ 10% dintre persoanele cu diabet zaharat prezint
diabet insulino-rezistent, complicnd aproximativ 0,2% din
sarcini.
Diabetul de tip 2 afecteeaz 90% din cazurile cu diabet,
complicnd 0,3% din sarcini.
Diabetul gestaional complic aproximativ 2% - 5% dintre
sarcini, mai ales la gravidele care au un istoric familial de diabet
tip 2, vrst matern avansat, obezitate.

Screeningul i diagnosticul diabetului gestaional

Se va face n functie de prezena factorilor de risc i a
antecedentelor personale i familiale, dar se recomand un
screening i la gravidele care nu fac parte din aceste grupe.
Screeningul va fi biochimic i const n determinarea nivelului
plasmatic al glucozei ntre sptmnile 24 i 28 de sarcin la 1
or dup aministrarea a 50 gr glucoz. Dac valoarea este de
140 mg/dl este necesar un test de toleran la glucoz. Valori de
130-135 mg/dl crete riscul de instalare a diabetului gestaional
cu 10%.
Femeile cu diabet gestaional vor fi evaluate i n postpartum
printr-un test de toleran la glucoz, riscul de instalare a unui
diabet zaharat fiind de 20-50%.

Influena sarcinii asupra diabetului zaharat

n funcie de vrsta sarcinii, efectul este diferit:
n primul trimestru - manifestrile diabetice sunt mai puin accentuate

(vrsturi apetit sczut), ducnd la hipoglicemie.

n trimestrul II - apare decompensarea legat de
necesiti crescute de insulin ,care nu mai poate fi produs de un
pancreas i aa deficitar.
creterea funciei antiinsulinice
frecvena crescut a infeciilor urinare, datorit accenturii hipotoniei
vezicale i aa existent n sarcin
nefropatia diabetic nu progreseaz n timpul sarcinii la femeile cu
diabet moderat i bine supravegheat.
instalarea cetoacidozei
femeile cu retinopatie sau care au un diabet de mai mult timp instalat
prezint tendina ca aceasta s avanseze.Este necesar o evaluare
oftalmologic.
n travaliu - consumul energetic, consumator de glucoz poate duce la
hipoglicemie.
postpartum - acum se nlocuiete anabolismul glucidic prin catabolism i
deci se reduce rapid necesarul de insulin. Se elimin antagonitii
insulinei: HPL, HCS, insulinaza placentar.

Influena diabetului zaharat asupra sarcinii

Efectul se manifest diferit, n funcie de perioadele sarcinii.
n trimestrul I i II - sarcina se poate ntrerupe prin

avort
disgravidia I trimestru - lipsa apetitului i vrsturile duc la tulburri
hidroelectrolitice i hipoglicemie, cetoacidoz;
infecii urinare n special bacteriuria asimptomatic, prin hipotonie vezical
vulvovaginita - n special micotic, dar i trichomoniazic.
n trimestrul III - poate apare:
naterea prematur - prin leziuni vasculare diabetice
supradistensia uterin - prin ft macrosom
- hidramnios
preeclampsia:
- evoluia unei HTA preexistente, HTAS, edeme, proteinurie
- preeclampsia este cea mai serioas complicaie a nefropatiei materne
hidramnios
- la 30% din diabetice;
Travaliul - hipokinetic i/sau diskinetic datorit - supradistensiei sau
prezenei distocice

Influena diabetului zaharat asupra nou-nscutului

Mortalitatea perinatal
Exist 2 cauze majore ale mortalitii perinatale :
moartea fetal hipeglicemia induce creterea secreiei de
insulin, creterea consumului de O2, acidoz i
moarte.Policitemia i creterea agregrii plachetare explic
creterea incidenei trombozelor intravasculare la feii provenii
din mame diabetice.
malformaiile congenitale aproximativ n 40% din cazuri. Cele
mai frecvente anomalii sunt cele ale SNC, sistemului cardiovascular, gastrointestinal, genito-urinar, osos.Malformaiile sunt
legate de apariia diabetului n perioada de organogenez,
nainte de 7 sptmni de sarcin, dar s-a constatat c un
control susinut al diabetului preconcepional i precoce n
sarcin reduce semnificativ rata de apariie a malformaiilor.

Fetopatia diabetic se manifest prin:

macrosomia apare n 20% - 25% din sarcinile complicate cu
diabet.Mamele cu fei macrosomi au de obicei un nivel crescut
al glicemiei la termen, sunt obeze, multipare, mai au nateri cu
fei macrosomi.Mortalitatea este de 2-5 ori mai mare la aceti
fei dect la restul.Este prezent asfixia fetal i aspiraia de
meconiu datorit expulziilor lungi i laborioase, detressa
respiratorie i leziuni traumatice( fractura de clavicul, paralizii
de plex brahial ).
imbibiie hidric i splahnic
piele lucioas cu erupii petesiale
restricie de cretere intrauterin apare la gravidele cu diabet
tip 1, n funcie de severitatea diabetului i de supravegherea
lui.Afectarea funciei renale, HTA, leziunile placentare pot
determina o alterare a dezvoltrii fetale intrauterin.

Examenul de laborator :
acidoz metabolic i gazoas
policitemie cu eritroblastoz - .valorile hematocritului sunt peste
65%.
hiperbilirubinemie apare n 20% - 25% din cazuri
hipoglicemie - glicemia fetal este inferioar celei materne.
hipocalcemie apare n asociere cu hiperfosfatemia i ocazional cu
hipomagneziemia. Se definete la valori ale calcemiei sub 7 mg/dl.
tulburri de coagulare
cardiomiopatie n aproximativ 10% din cazurile de diabet asociat
sarcinii.La majoritatea cazurilor, nou-nscutul este asimptomatic i
boala cardiac nu este decelat dect ecografic sau prin EKG.In
formele uoare patologia cardiac regreseaz dup 6 luni de la
natere.
pe termen lung se apreciaz deficite neuropsihice, obezitate nc
din copilrie i creterea riscului de a dezvolta un diabet zaharat.

Tratament

Conduita profilactic
A. Conduita preconcepional depistarea i tratarea diabetului
tip 1 i 2 cu evaluarea riscului ereditar i a riscului fetal i
matern.
B. Depistarea precoce a sarcinii:
- prima consultaie s se fac n echip complex: internist,
diabetolog, obstetician, neonatolog.
- se va urmri greutatea, TA, examenul urinei,
hemoleucograma, glicemia, ureea,creatinina, rezerva alcalin,
EKG, evaluare oftalmologic, instruire pentru automonitorizarea
glicemiei.
C. Se stabilete oportunitatea sarcinii - avortul terapeutic este
indicat dac riscul matern sau fetal este ridicat;

Tratamentul diabetului asociat sarcinii

Dieta alimentar
Gravidele cu diabet trebuie consultate de un nutriionist pentru
individualizarea dietei.
Nu exist recomandri universale pentru a stabili numrul
caloriilor care trebuie primite n timpul sarcinii, dar aproximativ
300-400 kcal/zi n plus sunt suficiente.
Gravidele trebuie s aib 3 mese principale i 3 mese
intermediare, la care distribuia caloriilor va fi urmtoarea : 10%
din calorii la micul dejun, cte 30% la masa de prnz i cin i
30% la fiecare mas intermediar

Tratamentul medicamentos
Doza de insulin variaz n funcie de vrsta sarcinii.
In primul trimestru doza este de 0,7U/kg/zi, iar n trimestrul III
ajunge la 1,0 U/ kg/zi, dar i aceste doze variaz i sunt ajustate
n funcie de valorile glicemiei.
Se pot utiliza analogi de insulin cu aciune rapid care au un
peak hipoglicemic la 1-2 ore dup injecie i care nu traverseaz
bariera placentar.
Mai exist si pompele de infuzie continu subcutanate care au
fost utilizate cu succes n sarcin.

Automonitorizarea glicemiei
Glucometrele pot fi utilizate pentru monitorizarea glicemiei
acas de ctre gravid, dup un instructaj de specialitate.
Se msoar nivelul glicemiei de 4 ori/zi la gravidele cu diabet
gestaional i de 5-7 ori/zi la gravidele cu diabet tip 1 sau 2, a
jeun i la 1-2 ore postprndial.
Recomandrile sunt de a nu depi 95 mg/ dl a jeun i 120 mg/
dl postprandial.

Supravegherea intrauterin a ftului

Ecografia - ne d date despre ft, placent, lichid (o discordan

aprut ntre creterea rapid a placentei i diametrul biparietal, acesta

reprezentnd deja - diabetul complicat)
Velocimetria Doppler ne d informaii asupra gradului de rezisten
vascular la nivelul arterelor uterine i ombilicale, putnd determina i
gradul de suferin fetal.In primul trimestru de sarcin se determin
vrsta sarcinii i viabilitatea ftului,la 20-22 sptmni se analizeaz
morfologia fetal n asociere cu triplul test efectuat la 16-18 sptmni.
Ecografia va fi efectut la 4-6 sptmni din trimestrul II de sarcin , nu
att pentru ft ct mai ales pentru volumul lichidului amniotic.
Test non-stress (NST) - apariia tahicardiei fetale n perioada MAF arat
o bun vitalitate.
Testul non-stress nereactiv cere un
Test de stress la contracie (CST), prin administrarea de oxitocin
urmrind dac i modific ritmul cardiac n contracie;
Cardiotocografia nregistrareaBCF

Stabilirea momentului naterii

La o gravid diabetic corect supravegheat,cu un bun control
metabolic, se poate atepta pn aproape de termen sau pn
la apariia spontan a travaliului.
Gravidele diabetice nesupravegheate, cu patologie asociat
( HTA, macrosomie fetal, restricie de crestere intrauterin ,
polihidramnios), vor nate dup evaluarea maturitii pulmonare
fetale.

Modalitatea de natere

1. Operaia cezarian este indicat la

primpare peste 35 ani
fei > 4 000 g
prezena distocicei
Trebuie precizat c indiferent de cale, obiectivul principal este
scoaterea ftului din mediul nociv, dar trebuie avut n vedere c
acest ft nu trebuie s fie un prematur neviabil.
Atitudinea terapeutic - n dimineaa operaiei se administreaz
o perfuzie cu glucoz 5-10% i insulin la 1/2 doz;
anestezia este cea obinuit.
2. Naterea pe ci naturale
Travaliul i naterea reprezint un intens consumator de
glucoz, producndu-se i o reducere a insulinei. Mai intervin i
stressul, frica de momentul naterii.
Deci se impune administrarea unei perfuzii cu glucoz + 8 UI
insulin, cu dozarea glicemiei orar i insulin la 1/2 doz.

Atitudinea n post-partum
Odat cu eliminarea factorilor diabetogeni se diminueaz i
necesarul de insulin.
Msura practic va fi meninerea perfuziei cu glucoz cu
diminuarea dozei de insulin.
Alptarea este permis dac ftul este matur.

Complicatii

Naterea
dificil prin:
ft macrosom
prezentaii distocice
traumatisme materne asupra filierei pelvigenitale
leziuni oculare
- scleroza arterei retiniene

- microanevrisme ale retinei

- dezlipirea de retin
Post partum
accidente hemoragice
retractilitate uterin redus
traumatisme ale prilor moi
infeciile sunt mai frecvente (metrita duce la o decompensare
rapid)

Patologia genitala asociata sarcinii

Tulburari de statica pelvina :
a) uterul retroversat incarcerat in pelvis ( compatibil cu sarcina )lipsa de adaptare a continatorului la continut ; da complicatii
legate de evolutia sarcinii ( avort , prin distensie uterina se
poate adapta produsul de conceptie )
b) prolapsul genital caracterizeaza de obicei varsta a 3-a :
Prolapsul uterului gravid, foarte rar ntlnit n sarcin se
ntlnete mai frecvent la marile multipare care nu au beneficiat
de corecia chirurgical anterior sarcinii.

Malformatii congenitale ale uterului :

a) tulburari compartimentare ( capacitatea uterului este redusa )
:
uter dublu ,col dublu
uter didelf, uter semididelf, uter septat
uter infantil - raportul corp/col in favoarea colului ; cnd acest
raport este deviat la stnga avem un grad ridicat de subfertilitate
, risc de boala abortiva .
Uterul infantil si uterele malformate dau de obicei sterlitate ,
boala abortiva , cnd apare o sarcin , aceasta se nsoeste de
avort, natere prematur.
b)tulburarile sistemului de contentie duce la sterlitate si boala
abortiva

Tulburari de contentie cervico-istmica ( incontinenta / incompetenta

cervico-istmica)
a) anomalie cervico -istmica congenitala
b) incontinenta dobandita prin chiuretaje repetate , manevre
chirurgicale ale colului,
a) Incontinenta cervical
Tablou clinic
canal cervical scurt in forma de palnie cu varful in sus(n mod
normal este cilindric ), canalul cervical este permeabil , deschis
ruperea spontana a membranelor fara contractii uterine
dureroase ( flora vaginala distruge membranele).
Se incearca cerclajul orificiului cervical facut profilactic la varsta
de aproximativ 12 sptmni de sarcin n conditiile n care nu
exista contractii uterine si infectii vaginale .

Fibromiom uterin :
una din 5 femei > 35 de ani prezint o tumora benigna
este favorizat de prezenta estrogenilor (factor de proliferare) ,
care este crescut in sarcina , sarcina favoriznd complicatiile
tumorale n special

Complicaii
degenerescenta alba
degenerescenta rosie
torsiune ( n tumorile pediculate la aproximativ 20 sptmni de
gestaie)
necrobioza postpartum
se inclaveaza in pelvis
foarte rar se malignizeaza
Poate duce la :
avort precoce , avort tardiv
ruptura precoce de membrane amniotice
tulburri de dinamica uterina
nastere prematura
anomalii ale progresiei travaliului
placentatie joasa (fibromiom intracavitar)
n lehuzie : necrobioza aseptica , torsiune

Tratament :
Tratamentul fibromului pe parcursul sarcinii este de obicei
conservator pn la apariia complicaiilor.
In cadrul complicatiilor intra necrobioza , care se manifest prin
creterea rapida de volum a tumorii, cu durere , stare septica
cu febra ;
Dac complicaia nu poate fi stpnit i se pune n discutie
avortul, se poate efectua miomectomia.
In cazul fibroamelor localizate inaintea prezentatiei -NU se
poate produce nasterea .
In cazul tumorilor previa se va efectua operaie cezariana ,
deoarece prezentatia este distocica (pelviana sau tranversa ).
Este contraindicata miomectomia n timpul operaiei cezariene ,
deoarece exista tulburari de coagulare ce pot duce la
histerectomie.

Patologia tumorala a ovarului preexistenta

sarcinii / dezvoltat n timpul sarcinii
degenerescenta chistica a corpului galben -secreia de hCG

este crescut n aceast situaie de aceea se recomand ca

tumora s nu se extirpe , altfel pierdem suportul hormonal .
Ca o concluzie ar fi ca pn la 16 sptmni de sarcin s nu
ne atingem de tumorile ovariene.
Impactul sarcinii asupra lor poate fi :
tumorile pot suferi hemoragie intratumorala
torsiune (tumorile de dimensiune medie)
inclavare
rupere spontana
malignizare

Cancerul de col uterin si sarcina

Ectopia , ectropionul, eroziunea; nu sunt considerate maligne
Deciduoza . Dup un interval de 3-4 sptmni de la natere,

modificrile epiteliului pavimentos, ale epiteliului cilindric precum

i cele ale stromei dispar. Deciduoza dispare fr sechele.
Frecvena variaz ntre 0,94 i 1,82% cancer de col invaziv
asociat cu sarcina.
n raport cu sarcina incidena este de 0,001 - 0,24%.
Diagnostic :
citologie Papanicolau (citologie de tip III este suspecta)
examinare cu valve se observa o leziune
colposcopie
biopsie tintita

Tratament
Se ia n considerare vrsta sarcinii, terapia oncologica si gradul de

afectare neoplazic a colului .

In fata unui neoplasm cervical NU se indica avort chirurgical ci se indic
secvena oncologic i apoi cea chirurgical..
- telecobaltoterapie
- histerectomie
Atitudinea terapeutic este n funcie de vrsta gestaional
In trimestrul I - nu se tine cont de fat, se urmeaz secvenele
terapeutice ca i cnd sarcina nu ar exista. .
In trimestrul II - daca mama doreste sarcina , se asteapta ca fatul s
devin viabil, apoi se extrage prin operaie cezarian, dup care cazul
va fi ndrumat ctre oncologie.
In trimestrul III - fatul este viabil , se extrage prin operaie cezariana
dup care cazul va fi preluat de serviciul de oncologie .
Stadiul 0 CIE - carcinom intraepitelial - NU cuprinde terapie oncologica
Se urmrete evolutia nasterii, iar cazul va fi reevaluat la 3 luni
postpartum .

Cancerul de ovar si sarcina

Dificil de diagnosticat att n sarcin ca i n absena ei.

Cancerul ovarian se propag rapid local i pe cale limfatic.
Ascita este prezent la unele cazuri, destul de greu de
interpretat n contextul sarcinii.
Se va efectua RMN , Eco Doppler care pot decela anomalii
vasculare ovariene .
Tratament
prezena tumorii maligne reprezint o indicaie de ntrerupere a
sarcinii n primul trimestu.
Dac ftul este viabil se face operaie cezarian urmat de
intervenie chirurgical n funcie de stadialitate.