Patologia corpului uterin

Patologia vulvar
Patologia vaginal

Patologia corpului uterin

n 1964 Murat a fcut o clasificare a anomaliilor uterine axat pe
stadiile de dezvoltare embriologic:
agenezii: simetrice, asimetrice unilaterale.
hemiuterele: bicorn bicervical, bicorn unicervical
utere cloazonate: uter cloazonat bicervical.

Ageneziile
Agenezile pot fi
simetrice (sindromul Rokitansky-Kster-Hauser); sau
asimetrice (teoretic ar putea fi 56 de tipuri) dar cele mai frecvent ntlnite
sunt urmtoarele:
prezena pe o parte a unui corn uterin rudimentar necanaliculat i n cealalt
parte fie o agenezie tubar complet, fie o tromp i un corn uterin
canaliculat.

Hemiuterele
Se datoreaz unei tulburri n procesul de acolare a celor dou
canale Mller.
uterul bicorn bicervical (didelf) acolarea nu a avut loc, ele
prezint dou coarne uterine, dou coluri i dou hemivagine.
uterul pseudodidelf - la acestea acolarea a avut loc, dar peretele
despritor exist la toate nivelele (uter, col, vagin).
Uterele cloazonate
Coarnele uterine complet acolate formeaz un corp unic dar
pstreaz un sept median care poate fi complet la corpul uterin, col
sau incomplet doar la col (dou orificii cervicale). Septul poate
prezenta perforaii.

Tratament
Este n funcie tipul malformaiei, de simptomul dominant sau de disfuncia
rezultant.
Tratamentul medicamentos apeleaz la antispastice i hormoni n
dismenoree, avorturile spontane repetate din hipoplaziile uterine.
Tratamentul chirurgical
Stenoze de col.
Septul canalului cervical.
n uterele septate, n uterul bicorn se practic histeroplastia care constau
din rezecia septului despritor i unificarea cavitilor uterine, care se fac
pe cale abdominal.
Cerclajul colului se practic la cazurile cu avorturi repetate deoarece
prezint o insuficien cervicoistmic congenital.

Patologia tumoral a corpului uterin

Tumorile benigne
Polipul endometrial
Este o formaiune pediculat, fibroas, acoperit de endometru, persistent. Este
constituit dintr-un ax conjunctivo-vascular acoperit de un epiteliu.
Malignizarea este foarte rar, dar el poate coexista cu un cancer de endometru.
Etiopatogenie - ar fi de origine infecioas sau endocrin (hiperestrogenia). Teoria
endocrin pare mai susinut deoarece se ntlnete adesea asociat cu o hiperplazie
de endometru.
Simptomatologia - se constat tulburri menstruale iar cnd polipul este acuat n
col, metroragiile devin neregulate i abundente. La examenul local uterul este de
obicei de volum normal i nedureros. Examenul cu valvele poate pune n eviden
polipul care herniaz prin col.
Diagnosticul - se pune pe simptomatologie i pe examenul obiectiv local.
Diagnostic diferenial - se face cu cancerul de endometru, fibromul submucos,
metrita cronic, hemoragiile disfuncionale.
Evoluia - se poate infecta, necroza, sfacela, torsiona. Rar polipul se poate maligniza.
Tratamentul - dac este mic se extirp prin chiuretaj uterin
Dac este acuat n col se extirp prin torsiune, urmat de chiuretajul bazei de
implantare.
Dac este mare, necesit histerotomie pentru extirpare sau chiar histerectomie la
femeile n vrst.
Dac este infectat se administreaz antibiotice, apoi se extirp.

Polip acusat in col

Polip endocavitar

Fibromul uterin
Sinonime: fibromiom, leiomiofibrom, leiomiom.
Definiie
Este o tumor benign care se dezvolt din peretele uterin avnd
componente conjunctiv, muscular i vascular.
Inciden
Aprox. 10-20% din femeile peste 35 de ani au fibrom uterin care
totodat reprezint cel puin 10% din tumorile benigne la femeie.
Este mai frecvent la femeile din rasa neagr, probabil datorit unor
predispoziii genetice sau a unor condiii socio-economice specifice.
Se ntlnete mai frecvent dup 30-35 de ani i dei nu este
considerat ca fiind o boal ereditar, fibromul uterin se ntlnete
mai frecvent la mai multe generaii ale aceleai familii.

Leiomioame( fibrom)
Leiomioamele sunt cele mai frecvente tumori benigne pelvine feminine.
Se estimeza ca aproape 50% din femei au la un anumit moment din viata
lor una sau mai multe din aceste tumori uterine. Tumora nu se intalneste
niciodata inainte de menarha ea aparad in timpul vietii reproductive si
regreseza dupa menopauza
Tumorile complica semnificativ sarcina prin virtutea cresterii lor rapide ca
urmare a raspunsului hormonal din timpul sarcinii.
Multe leiomioame sunt asimptomatice; cand produc simptome, determina
durere, singerari uterine anormale, infertilitate, compresie ureterala,
deformarea vezicii urinare si simptome de presiune secundare uterului
voluminos.
Leiomiomul uterin constituie subiectul unui numar de modificiri
degenerative, incluzind calcificare, necroze (ocazional cu lichefactie),
degenerare grasoasa sau,uneori, degenerare sarcomatoasa.
Degenerarea maligna apare in mai putin de 1 % din toate tumorile.
Mioamele uterine pot avea diverse localiziri in uter.
Cea mai frecventa localizare este intramurala insa se constata frecvent
tumori subseroase si uneori ca formatiuni pediculate atasate uterului.
Alte tumori cresc in cavitatea endometriala unde pot fi pediculare, prolaband
prin col.

Etiopatogenie
Se deosebesc i azi o multitudine de factori n geneza fibromului
uterin, unii dintre acetia rmnnd de domeniul ipotezelor.
Originea celulelor generatoare ale fibromului, dup majoritatea
opiniilor se pare a fi n elementele musculare ale uterului. Dar nu se
poate stabili cu certitudine dac acestea se dezvolt din fibrele
musculare miometriale sau musculare ale pereilor vasculari.
Originea vascular a fibromului uterin. Punctul de plecare al
proliferrilor este reprezentat de celulele embrionare din adventicea
vaselor uterine.
Ulterior acestea se transform n fibroblati care ulterior mbrac
vasul ca un manon.
Factorii predispozani genetici
dei nedeterminai nu pot fi ignorai avndu-se n vedere caracterul
familial al fibromului uterin precum i frecvena de 3-9 ori mai mare
la rasa neagr.
Aceast predispoziie s-ar datora unei gene a crei mutaie duce la
formarea de fibroame uterine.

Factorii favorizani ai proliferrii tumorale :

a) factori generali:
Estrogeni. Teoria hiperestrogeniei (hiperfoliculinemiei) :fibromul uterin se
dezvolt cu precdere n perioada de activitate ovarian, este influenat de
diferite stri patologice ovariene care evolueaz cu hiperestrogenie, crete
n timpul sarcinii, dup tratament cu Clomifen sau contraceptive i
regreseaz dup menopauz.
Cu toate acestea teoria hiperfoliculinemiei nu explic ntru-totul geneza
fibromului uterin.
De asemenea femeile cu fibrom uterin au valori ale estrogenilor similare cu
cele fr fibrom;
Este posibil ca n timpul sarcinii creterea fibromului uterin s fie consecina
sinergismului de aciune a estrogenilor i a hormonului lactogen placentar.
Progesteronul.
Are efect antiestrogenic i prin aceasta el se pare c inhib creterea
fibromului uterin.
Androgenii.
n condiii de exces androgenic, androgenii au rol n stimularea creterii
fibromului uterin.
Hormonii tiroidieni.
S-a apreciat c au rol sinergic estrogenilor.

b) factori locali:
localizarea cu predilecie a fibroamelor uterine pe planul
mediosagital i la nivelul coarnelor uterine, localizare de
jonciune embrionar, locurile n care prezena de celule
musculare tinere, imature generatoare de fibroame este
mai probabil dect n alte zone.
Rolul factorilor vasculari n geneza fibroamelor uterine,
dei e insuficient explicat este afirmat i verificat
experimental: congestia pelvian prezent la cazurile cu
fibrom uterin poate fi i o asociere ntmpltoare dar
determinant.

Anatomie patologic
Macroscopic uterul este mrit
de volum, asimetric.
Tumora este n marea
majoritate a cazurilor multipl
dar poate fi i unic -10%.
Fibromul uterin are aspect
nodular i este bine delimitat
printr-o pseudocapsul
format din esuturile
nconjurtoare comprimate de
masa tumoral.
Are dimensiuni de la civa
mm. la zeci de cm. (tumori
voluminoase sau gigante).
Pe seciune au culoarea albglbuie. Uneori se gsesc
zone hemoragice, zone de
necroz, focare de calcificare,
sau de transformare chistic.
Localizarea formaiunilor
tumorale este subseroas,
intramural sau submucoas.

Simptomatologie
Adesea este asimptomatic, n 10% din cazuri descoperirea sa este
ntmpltoare cu ocazia unui examen de rutin sau o investigaie pentru alte
acuze.
Semnele i/sau simptomele fibromului uterin pot fi:
hemoragie uterin - este forma cea mai comun de manifestare a unui
fibrom i mbrac urmtoarele aspecte clinice:
menoragie - menstruaie prelungit instalat treptat, progresiv care devine
tot mai abundent, frecvent cu cheaguri.
metroragie - apare discontinuu, neregulat, ntre cicluri.
menometroragie - menstre abundente prelungite, pe durate variabile,
uneori pe toat perioada ciclului menstrual.
Uneori sngerarea este important ea depind clar aspectul de semn clinic
i dobndind calitatea de complicaie a fibromului uterin.
hidroree, pioree. Hidroreea const n eliminarea de lichid clar, apos,
albicios. Pioreea reprezint eliminarea de lichide purulente.
Ambele semne clinice pot fi prezente n fibromul uterin fr a fi specifice
acestuia. Ele pot nsoi i alte afeciuni cum ar fi un cancer de endometru.
durere. n principiu fibromul uterin nu este dureros. Dar de multe ori,
simptomul acesta nsoete prezena unui fibrom uterin.
polakiurie, disurie, retenie de urin, apar n situaia comprimrii de ctre
fibrom a cilor urinare (n special vezic, ureterul terminal).
tenesmele rectale, comprimarea colonului sigmoid sau a rectului.

Examenul local
La examenul cu valve, n raport cu mrimea fibromului i localizarea
sa, colul poate fi deviat.
La acest examen se pot pune n eviden fibroamele localizate la
nivelul colului uterin, tumorile acuate n col, polipii endocervicali ca
i leziuni asociate localizate la nivelul exocolului (leziuni, ectopie,
chisturi Naboth).
Tueul vaginal bimanual caut s precizeze mrimea corpului
uterin, forma sa, conturul, consisten, mobilitate.
n general corpul uterin este mrit de volum, ferm, dur, neregulat, cu
mobilitate prezent sau limitat.
Examenul continu cu examinarea anexelor unde se pot gsi leziuni
asociate (chist ovarian).
Tueul rectal este o completare util a examenului clinic genital i
poate evidenia fie formaiuni tumorale cu dezvoltare istmic i
posterioare, fie modificri eventuale nespecifice (parametrite).

Examene paraclinice
Histerometria.
De cele mai multe ori cavitatea uterin este alungit (peste 8cm.)
deformat.
Biopsia de endometru (prin chiuretaj uterin).
Este obligatorie pentru excluderea unui cancer de endometru.
Rezultatul histopatologic poate aprecia calitatea endometrului
(hiperplazia endometrului).
Ecografia.
Este o metod neinvaziv, aspectele variind de la o hipertrofie
global a uterului pn la deformarea complet a organului.
Examenul ecografic permite aprecierea dimensiunilor, a numrului
precum i topografia tumorilor, exclude o sarcin, evideniaz
leziunile asociate, apreciaz evoluia fibromului sub tratament.
Celioscopia.
Are indicaii utile dar limitate n diagnosticul fibromului uterin.
n cazul tumorilor laterouterine mici i medii, a tumorilor subseroase
pediculate sau sesile permite diagnosticul acestora i chiar
extirparea pe cale celioscopic.

Histeroscopia.
Ea poate pune n eviden noduli fibromatoi cu localizare submucoas
Creeaz condiiile pentru o biopsie "intit".
Pe cale histeroscopic se pot extirpa nodulii fibromatoi mici submucoi.
Urografia.
Apreciaz rsunetul asupra cilor urinare. Este indicat mai ales n situaia
unor tumori voluminoase, gigante, cu dezvoltare lateroposterioar care au
simptomatologie adiacent modificrilor din sfera aparatului urinar.
Irigografia.
Arat imagini caracteristice ale rectului, colonului sigmoid sau a celui
descendent. n cazul comprimrii acestora de un fibrom uterin voluminos
sau mai rar gigant.
Rezonan magnetic.
Investigaia da informaii exacte privind localizarea, mrimea nodulului
fibromatos.
Alte investigaii.
Examenul citologic Babe-Papanicolau, celioscopia, examenul LhamSchiller, nu sunt indispensabile pentru diagnosticul de fibrom uterin ci
numai pentru realizarea indicaiei terapeutice i alegerea tehnicii
chirurgicale.
Investigaiile de rutin (hemoleucograma, ureea seric, glicemia, probe de
disproteinemie, transaminazele, colesterolemia, teste de explorare a
echilibrului fluidocoagulant, EKG) sunt necesare pentru aprecierea strii
biologice a pacientelor i pentru stabilirea riscului anestezic.

Diagnostic
Se pune pe anamnez, semne clinice, examenul ginecologic i
investigaiile paraclinice. El va preciza prezena fibromului uterin, mrimea
sa, topografia, rsunetul asupra strii biologice a organismului, eventuale
afeciuni asociate.
Diagnostic diferenial
Sarcina.
Diagnosticul diferenial este dificil i n situaia n care fibromul coexist cu o
sarcin sau sarcina survine ntr-un uter fibromatos.
Tumorile de ovar.
Cel mai adesea se confund cu o tumor ovarian fibromul uterin pediculat
sau sesil, precum i cel cu dezvoltare intraligamentar.
Infecii anexiale acute i cronice.
Atunci cnd trompele i ovarele transformate de procesul infecios sunt
aderente de corpul uterin, confuzia cu fibromul uterin este posibil.
Malformaiile uterine.
Cancerul de corp uterin.
Confuzia se poate realiza fie cu un carcinom de endometru care a invadat
miometrul dar i cu un sarcom. Rezultatul histopatologic al biopsiei de
endometru confirm/infirma diagnosticul de cancer.
Uneori poate coexista un fibrom uterin cu un cancer de corp uterin.
Endometrioza.
Adenomioza care se asociaz relativ frecvent cu fibromul uterin poate
produce mrirea de volum a uterului, care ns este nsoit de durerea
menstrual, uterul n "acordeon".

Evoluie i complicaii
n principiu tendina, fibroamelor uterine este s creasc, dar s-au observat cazuri
de fibroame care au stagnat pe parcursul mai multor zeci de ani.
Dou situaii fiziologice determin ns creterea net, intens a fibromului:
sarcina i perioada premenopauzal.
n sarcin secreia crescut de estrogeni determin mrirea net de volum a
nodulilor fibromatoi. n lehuzie se produce involuia acestora concomitent cu
involuia uterin.
n perioada premenopauzal cnd exist hiperestrogenia relativ se amplific
creterea fibromului iar dup menopauz are loc involuia acestora prin nlocuirea
fibrelor musculare cu cele conjunctive i reducerea fibrocitelor. n aceast
perioad fibroamele devin dense, dure, n zonele de necrobioz se depune
calciu, se produce degenerescena calcar.
Degenerescena edematoas, generat de blocarea circulaiei venoase de
ntoarcere. Fibromul crete brusc, este moale, iar pe seciune are zone
gelatinoase sau mixomatoase.
Necroza aseptic produs prin ocluzia vascularizaiei tumorale motiv pentru care
apare de predilecie la nodulii fibromatoi sesili sau pediculai care se pot
torsiona. Complicaia este frecvent n sarcin i n lehuzie datorit variaiilor de
volum, ca i trombozelor vasculare.
Necrobioza septic - spre deosebire de precedenta care se ntlnete n
localizrile subseroase, apare mai frecvent pentru nodulii fibromatoi localizai
submucos.
n localizrile intramurale, necrobioza septic este foarte rara.

Transformarea malign.
Transformarea malign a unui fibrom are o inciden controversat.
Torsiunea unui nodul pediculat,
Compresia pe organele vecine,
Ruperea unui vas cu inundaie peritoneal,
Sterilitate
n sarcin poate favoriza localizarea praevia a placentei, avort,
natere prematur, tulburri de dinamic uterin, hipotonie
uterin.
Complicaia cea mai frecvent este hemoragia, repetat i
abundent, care duce frecvent la anemie cronic sever.

Tratament
n functie de
vrsta bolnavei,
dorina de a avea copii,
mrimea fibromului,
eventualele sale complicaii
coexistena altor afeciuni.
se trateaz fibromul complicat,
fibromul cu cretere rapid de volum,
uterul mare fibromatos care produce o jen,
tulburri prin compresiune n pelvis,
fibromul asociat cu manifestri hemoragice.

R
Tratament
Majoriratea tumorilor asimptomatice pot fi tratate expectativ. Cand
simptomele indica tratament chirurgical, trebuie avuta in vedere
varsta pacientelor , numarul de copii doriti reactia la posibila
pierdere a functiei reproductive si menstruale.
Interventia trebuie sa corespunda necesitatior si dorintelor pacientei.
Optiunile terapeutice cuprind miomectomie, histercctomie totala
abdominala sau histerectomie vaginala
Mioamele pediculate sunt cel mai usor de indepartat deoarece
pediculul tumorii se ligatureaza sau coaguleaza simplu, tumora fiind
separata de uter.
Tumorile pediculate din cavitatea endometriala pot fi indepartate
frecvent prin interventie histeroscopica.
Similar tumorile pediculate subseroase pot fi indeparate
laparoscopic prin ligaturarea pediculului tumoral si apoi morselarea
intraperitoneala a tumorii pentru indepartare sau scoaterea tumorii
printr-o incizie intr-un fund de sac.

Majoritarea miomectomiilor sunt efectuate transabdornnal.

Cea rnai frecventa indicatie pentru miomectomia abdominala este
prezenta mioamelor care cauzeaza durere, sangerare sau
infertilitate la o pacienta care continua sa doreasca o sarcina
Inaintea efectuarii miomectomiei, pacienta trebuie evaluata complet
si avertizata asupra riscului operatiei. Pierderea de singe asociata cu
miomectomia o depaseste frecvent pe cea din histerectomie.
Pacienta trebuie avertizata de posibilitatea unei histerectomii in
eventualitatea in care miomectomia nu se poate efectua eficient.
Este intelept sa alegem ca rezeva doua sau mai multe unitati de
sange autolog pentru posibila utilizare operarorie.
Statusul tubar al pacientei trebuie evaluat printr-o
histerosalpingograma, iar partenerul sexual al pacientei trebuie
evaluat printr-o spermograma.
In prezenta unei tumori foarte mari, se efectueaza in prezent
chemoreductia tumorii utilizand analogi de GnRH de tipul
nafarelinului, administrat prin inhalari nazale timp de 3 luni sau
leuprolid acetat intramuscular lunar timp de 2 luni. Acesti agenti
determina regresia tumorii in majoritatea cazurilor asigurand o
sangerare mai mica in timpul operatiei.

Polipii
Polipii endometriali pot aparea oricand dupa pubertate.
Un polip reprezinta cresterea hiperplazica locala a tesutului
endometrial care de obicei determina sangerari postmenstruale sau
postmenopauzale sau mici pierderi sanghine, ce dispar prin
indepartarea polipului sau chiuretaj.
Polipii sunt de obicei benigni, dar au fost raportate cazuri de
adenocarcinom endometrial cu origine intr-un polip.
Leziuni cervicale
Polipii cervicali determina aceeasi simptomatologie ca si polipii
endometriali. Deoarece ei sunt adesea foarte mici si sunt vizibili la
orificiul extern, pot fi indepartati frecvent printr-o interventie in
ambulator urmata de cauterizarea bazei polipului.
Chisturile Naboth reprezinta chisturi mucoase de incluzie ale colului.
Ele sunt asociate uneori cu inflamatia cronica si pot fi indepartate
usor prin cauterizare.
Sunt inofensive, de obicei asimptomatice si in general nu necesita
interventie chirurgicala.

In perioada reproductiva, la majoritatea femeilor exocolul

este acoperit predominant de epiteliu scuamos
glicogenat, iar central, linga orificiul extern se gaseste in
mod normal epiteliu cilindric.
Aceasti expunere a epiteliului cilindric denurnit ectropion
sau eversie este de obicei de un rosu aprins.
Ea nccesita tratament doar daca este acompaniata de
inflamatie si o secretie purulenta (cervicita).
In timpul vietii adulte, epiteliul cilindric este inlocuit in
general prin metaplazie scuamoasa iar acest proces
fiziologic apare in zona de transformare la jonctiunea
epiteliului scuamos cu cel cilindric.
Dupa menopauza jonctiunea scuamo-cilindrica se
gaseste de obicei, in canalul endocervical.

Forme anatomo-clinice endometrioza

Boala se poate prezenta sub forme diverse.
1. Adenomioza uterin- clasic nu este hormono-dependent.
Prezena esutului endometrial n miometru se ntlneste mai
ales la femeile peste 40 ani.
Adenomioza uterin se caracterizeaz prin prezena de insule
ectopice endometriale n grosimea miometrului, n peste 50%
din cazuri.
Uterul apare moderat mrit de volum, cu ngroarea miometrului
afectat, fr limite precise de demarcaie.
Acest tip de endometrioz reprezint aprox. 40% dintre
localizrile endometriozei.
2. Edometrioza tubar apare prin prisma aspectului
celioscopic ca o tromp rigid, cu prezena unor noduli
endometriozici, obstructie tubar proximal total sau parial,
aderene perituboovariene, care pot masca leziunea.
3. Entometrioza ovarian sub forma chistului de ovar
endometriozic, diagnosticul punndu-se de cele mai multe ori
histologic.Este vorba numai de leziuni de suprafa i nu de o
invadare ovarian n profunzime.

Adenomioza
Adenomioza reprezinta cresterea tesutului endometrial
in miometrul uterin si este denumiti uneori endometrioza
corpului uterin.
Afectiunea apare in principal in timpul perioadei
reproductive si conduce la o ingrosare a peretelui
miometrial cu marirea ulterioara a uterului.
Adenomioza apare de obicei la femeile care au avut un
numar de sarcini. Ocazional, pacientele cu adenomioza
acuza dismenoree, iar unele prezinta o sangerare
uterina prelungita si un flux menstrual abundent.
Totusi, o serie de paciente cu adenomioza in piesele de
histerectomie au fost asimptomatice.
Astfel, asocierea adenomiozei cu sangerarea menstruala
abundenta si dismenoree este disctabila.

Tratamentul medical
Este un tratament adjuvant i urmrete
atingerea momentului optim pentru intervenia
chirurgical,
instalarea menopauzei fiziologice cu regresia natural a
fibromului uterin.
oprirea sngerarii.
1) Progestativele de sintez sunt compui de sintez,
active pe cale oral, cu efect superior progesteronului
natural i care au una sau mai multe din aciunile
biologice ale acestuia.
2) Tratamentul cu agoniti (analogi) de LHRH.
Administrarea repetat, de agoniti de LHRH produce o
activare a receptorilor LHRH-ului cu saturarea lor i o
lipsa de rspuns a acestora att la hormonul natural ct
i la agonitii lor sintetici (desensibilizare hipofizar ).
Se obine o "menopauz" temporar.

Tratamentul chirurgical
Este indicat n :
fibroame de dimensiuni mari sau cu cretere rapid (cu excepia
sarcinii).
fibroame cu localizare submucoasa cu metroragie.
fibroame pediculate subseroase i submucoase (risc de torsiune).
fibroame ce comprim vezica sau rectul cu simptomatologi e de
nsoire din partea acestora.
fibromul intraligamentar care nu pot fi difereniat de o tumor
ovarian.
fibroamele cu patologie pelvian asociat (ex. endometrioza).
fibroamele ce reprezint o cauz de sterilitate sau infertilitate.
fibroamele complicate.
Interveniile chirurgicale sunt adaptate n funcie de mrimea
fibromului, vrsta pacientei, afeciuni asociate, dorina de a avea
sarcini n viitor.
Ele pot fi efectuate pe cale abdominal (laparotomie sau
celioscopie) pe cale vaginal sau pe cale endouterin (prin
histeroscopie).

Principalele intervenii chirurgicale sunt:

1) Miomectomia. Este intervenia chirurgicala prin care se realizeaz
extirparea tumorii sau a tumorilor fibromiomatoase cu pstrarea uterului i a
anexelor.
2) Miometrectomia. Este intervenia chirurgical prin care se rezec
poriuni largi de miometru cu deschiderea obligatorie a cavitaii uterine.
3) Histerectomia parial fundic sau subfundic Reprezint intervenia
chirurgical prin care se extirp o poriune mai mare sau mai mic din
corpul uterin (poriunea fundic cu sau fr poriunea subfundic) n aa fel
nct s se pstreze o poriune de endometru necesar conservrii fluxului
menstrual i astfel se realizeaz meninerea funciei endocrino-ovariene
normale.
4) Histerectomia subtotal. Este intervenia chirurgical prin care se
extirp corpul uterin n totalitate, colul rmnnd pe loc.
n prezent este abandonat, fiind practicat numai atunci cnd din diverse
motive extirparea colului este dificil (exist riscul de cancerizare al colului
restant-cancer pe bont restant).
5) Histerectomia total const n extirparea corpului i a colului uterin cu
sau fr anexectomie bilateral.
Este indicat la bolnavele peste 40 de ani cu fibrom sau polifibromatoz
uterin. La femeile peste 45 de ani, datorit riscului potenial al
neoplasmului ovarian se indic i anexectomia bilateral.

Tumori uterine maligne

Carcinomul de endometru
Carcinoamele endometrului reprezint 10-15% din localizrile
neoplazice ale aparatului genital feminin
Din cancerele endometriale, 90% sunt adenocarcinoame, 75%
aparin femeilor peste 50 de ani.

Etiologie
Estrogenii sunt factori de risc:
hiperproducia de estrogeni ovarieni n boala polichistic ovarian sau n
tumorile ovariene (estrogeno-secretante).
producia excesiv de estrogeni extragonadal (corticosuprarenal, sau la
obeze transformarea n esutul gras din androgeni).
administrarea de estrogeni necontrabalansat prin asocierea unui
progesteron.
Este incriminat i administrarea ndelungat.
Cancerul endometrial este asociat frecvent cu infertilitatea, obezitatea, HTA,
diabet, afeciuni hepatice i biliare, fibromul uterin, tumorile hormonosecretante ovariene, polipoza uterin.
Hiperplazia de endometru pare s aib un potenial mare de malignizare.
Riscul malignizrii n hiperplaziile atipice este de 23-30%.

Propagare
Neoplazia se propag dinspre uter spre col, vagin, parametre, trompe,
peritoneul pelvian.
Se mai propag limfatic, interesarea ganglionilor fiind mai mare n formele
nedifereniate.
Se discut i propagarea sanghin.
Evoluia parcurgerea alternativa a stadiilor nu este obligatorie.
Evoluia este mai mult local iar interesarea limfatic este tardiv (16%), dar
cnd exist, prima staie a fundului uterin este reprezentat de ganglionii aortici.
Metastazele hepatice i pulmonare sunt tardive i rare (5%), n schimb
recidivele vaginale sunt frecvente.
Simptomatologia
Metroragia. Metroragia aprut la 1 an dup instalarea menopauzei este foarte
probabil s fie un cancer.
Leucoreea abundent, ce apare brusc sau lent precedat de dureri.
De multe ori este fetid, sanguino-purulent.
Examenul local arat un uter moale, uor mrit de volum, de consisten moale,
elastic, mobil i foarte puin dureros.
Alteori poate arta un uter de dimensiuni, consisten i mobilitate normal.
La exprimarea uterului se poate elimina o secreie sanguino-lent, purulent.
Modificarea anexelor i a parametrelor este n relaie cu stadiul de evoluie al
bolii.

Diagnostic pozitiv
Se face pe baza anamnezei, semnele funcionale i fizice, dar
confirmarea o face biopsia de endometru.
Biopsia prin chiuretaj etajat (col, corp uterin) precizeaz
diagnosticul.
Uneori este nevoie de histeroscopie, cu biopsie, ecografie vaginal,
urografie, irigografie, limfografie, computer tomograf, RMN care
poate arta invazia n miometru.
Diagnostic diferenial
atrofia endometrial
fibromul subseros,
polipul endometrial,
hiperplazia de endometru,
coriocarcinomul,
metrita senil,
tumorile ovariene secretante asociate cu metroragie,
bolile de sistem ce dau metroragii,
metroragiile din HTA,
alte tulburri endocrine sau
dup administrarea de medicamente hormonale.

Evoluie i prognostic
Sunt n funcie de stadiul leziunii, de vrsta bolnavei, de localizare,
de forma histologic, de asocierea altor boli.
Netratat, se extinde la organele pelvine i metastazeaz la distan
pe cale limfatic (ficat, oase, creier).
Evolueaz de obicei lent, rar rapid;

Tratamentul cancerului corpului uterin

Tratamentul profilactic
evitarea terapiei estrogenice necontrabalansate progesteronic (doze
mari, timp ndelungat)
depistarea precoce a factorilor de risc,
tratarea obezitii, hemoragiilor uterine disfuncionale.
Se recomand supravegherea cazurilor de hiperplazie endometrial
activ, tratarea acestora hormonal i chirurgical.

Tratamentul curativ
Tratamentul chirurgical constituie tratamentul de elecie al
cancerului de corp uterin.
Se preconizeaz intervenii largi, histerectomia total lrgit cu
limfadenectomie, considernd c nu se poate ti dac este invadat
i colul dei sunt autori care arat c rezultatul nu se amelioreaz n
acest sens.
Radioterapia este indicat n special n cazurile inoperabile i la
bolnavele n vrst de peste 75 de ani.
Iradierea abdominal total este rezervat stadiului III i IV.
Hormonoterapia
se bazeaz pe faptul c neoplasmul are o estrogenodependen
relativ. Este recomandat n cazurile cu recidive sau metastaze
folosindu-se Medroxiprogesteron retard (Farlutal) 1gr/spt. timp
nelimitat.
Chimioterapia este mai puin folosit (Ciclofosfamid, 5-fluorouracilul).

Hormonoterapia
se bazeaz pe faptul c neoplasmul are o estrogenodependen
relativ.
Este recomandat n cazurile cu recidive sau metastaze folosinduse Medroxiprogesteron retard (Farlutal) 1gr/spt. timp nelimitat.
Unii autori recomand Tamoxifenul care blocheaz receptorii
estrogenici.
Chimioterapia este mai puin folosit (Ciclofosfamid, 5-fluorouracilul).

Sarcomul uterin
Este o tumor malign a esutului conjunctiv uterin.
Se ntlnete destul de rar - 4,5% din totalul cancerelor uterine.
Se ntlnete la femei peste 40 de ani, dar o form histologic deosebit
(sarcomul botrioid) se ntlnete i la fetie i deriv din resturi embrionare.
Cel mai frecvent se dezvolt din celulele conjunctive care printr-un proces
de regresie capt potenial de difereniere embrionar, alctuind tumori cu
morfologii variabile (leiomiosarcoame, reticulosarcoame,
rabdomiosarcoame, sarcomul endometrial stromal, limfosarcoame, etc.).
Leiomiosarcomul reprezint 65-85% din sarcoame.
Sarcoamele uterine au o evoluie rapid i
numai 20% din bolnave supravieuiesc peste 5 ani.
Metastazarea este rapid i se face pe cale sanguin.
Tratamentul - este chirurgical, histerectomie total cu anexectomie
bilateral.
Radioterapia i chimioterapia se folosesc n cazuri deosebite n funcie de
examenele anatomopatologice i posibilitile interveniei chirurgicale.

Patologia vulvo-vaginal

Patologia vulvei
Patologia malformativ a vulvei
Anomalii ale himenului
Persistena membranei himenale imperforate duce la lipsa de
exteriorizare a menstruaiei, sngele se acumuleaz n vagin n spatele
membranei imperforate (hematocolpos).
Himenul rigid- himen cu o structur ferm ce duce la dificulti n
copulaie.
Himen hipervascularizat:- hemoragia mare n timpul deflorrii.
Himen absent, himen hiperelastic, himen fenestrat- deflorare fr
rezisten.
Chisturile himenului: sunt vestigii ale canalului Wolff.
Anomalii ale clitorisului
Hipertrofia clitorisului - de obicei se ntlnete n strile de
intersexualitate sau n unele afeciuni endocrine.
Hipoplazia clitorisului- frigiditate, dispareunie.
Tratamentul este chirurgical.

Anomalii ale uretrei

Aplazia uretrei
Uretra solid nepermeabil
Stenoza uretral congenital
Tratament chirurgical
Anomalii ale labiilor vulvare
Sunt rare i se caracterizeaz prin unirea labiilor mari sau mici, care
mascheaz vestibulul - tratamentul este chirurgical.
Anomalii vulvare prin intersexualitate
Hermafroditism
Pseudohermafroditism
Anomalii vulvare de ansamblu
Hipoplazia vulvar, atrezia vulvar se asociaz cu lipsa de
dezvoltare a ntregului sistem reproductiv i se datoreaz n general
ageneziei sau disgeneziei ovariene.

Patologia infecioas vulvo-vaginala

Vulvo-vaginita gonococic- blenoragia
este produs de gonococul Neisser (Neisseria gonorhae - diplococ gram negativ
intracelular).
Infectarea -raport sexual. Fenomenele clinice apar la 3-5 zile de la infecie i se
manifest prin leucoree purulenta la nivelul vulvei, abundenta, de culoare
galben-verzuie, foarte iritanta.
Se asociaz cu prurit i disurie.
De multe ori debutul i simptomele sunt discrete i trec neobservate.
Examenul ginecologic -congestia vulvei, edem, exudat purulent, vaginita,
cervicita, bartholinita, anexita, ce nsoesc de multe ori infecia vulvar.
Frecvent examenul ginecologic este normal i numai examenul de laborator prin
frotiuri i culturi pune diagnosticul.
Diagnosticul pozitiv - anamnez, examen clinic, se confirm prin examene de
laborator.
Evoluie - dac boala nu este descoperit i tratat corect n timp difuzeaza la
cile genitale superioare, poate da manifestri articulare, cutanate, oculare,
faringiene sau se cronicizeaz. Poate da pelviperitonite, peritonite, septicemii.
Tratamentul se aplic i partenerului.
Gonococul este sensibil la o gam larg de antibiotice. La sfritul tratamentului
trebuie fcut o nou prelevare bacteriologic. Vindecrile se afirm dup 2
prelevri negative.
Vulvita gonococic a fetielor se trateaz cu penicilin (n funcie de vrst i
greutate), sau alt antibiotic dac exist rezisten la penicilin.

Leziunile sifilitice vulvare

produse de Treponema pallidium.
Infectarea se face prin raport sexual.
Leziunea ulcerativ primar (ancrul primar) apare dup 10-20 zile de
incubaie. Perioada incubaiei atinge i 90 de zile, dac ntre timp s-a fcut
tratament cu penicilin pentru alte afeciuni.
Boala evolueaz n trei etape: sifilis primar, secundar, teriar.
Leziunea primar apare sub forma unei papule ce se transform apoi ntr-un
ulcer oval cu margini drepte indurate. Baza ulceraiei este acoperit de
secreii i indurat. ancrul poate apare pe orice regiune vulvar (labii,
clitoris, etc.).
Ganglionii inghinali se tumefiaz bilateral, nu sunt dureroi i nu supureaz.
Leziunea se poate infecta secundar dar i atunci apare dureroas i
tumefiat.
Aceste ulceraii primare netratate se vindec spontan n 5-8 sptmni dup
care apar manifestri secundare, care la nivelul vulvei capt aspecte
papuloerozive. Leziuni similare pot apare n gur i faringe, n zonele
inghinale sau pe torace. Ele se nsoesc uneori de febr, curbatur, cefalee.
Leziunile teriare apar la mai muli ani de la infecia primar. Goma ulcerat
este greu de difereniat de o leziune de tbc.

Sifilis primar

Condiloma lata/sifilis secundar

Sifilis tertiar

Alte infecii vulvare veneriene

Boala Nicolas-Favre
(limfogranulomatoza inghinal
(benign) subacut)
Ulcerul acut simplu vulvar (boala Lipschutz) - ulceraii mici
superficiale, erpuitoare,
acoperit de un exudat
abundent urt mirositor. Boala
este produs de fusospirili sau
virusuri.
sindromul Behcet (aftoz
genital i buco-faringian).
Ulceraii vulvare diabetice apar
n cazul diabetului i sunt
nsoite de prurit i infecii
micotice.
Ulceraiile elefantiazice - se
datoreaz filariilor (filaria
Bancrofti). Se manifest cu
edem cronic limfatic al
membrelor inferioare, edem ce
intereseaz i vulva. Boala se
ntlnete la tropice i se
transmite prin nari.

Papiloma virusul (HPV)

condiloamele vaginale, papilomul laringian juvenil, carcinogeneza
colului (HPV 6,11).
Papiloma virusul uman este de talie mic. El infecteaz suprafaa
epitelial producnd leziuni papilomatoase la poarta de intrare: pe
piele, mucoasa cavitii bucale, a esofagului, a tractului respirator, pe
conjunctive, pe mucoasa sferei urogenitale.
Virusurile 16, 18, 33, 35, sunt prezente n neoplaziile epiteliale i
carcinoame invazive ale colului.
Infeciile cu papiloma virus ale sferei genitale sunt transmisibile sexual,
avnd o incubaie ce poate merge pn la 3 luni.
Sunt adesea asociate cu alte maladii transmisibile sexual (gonoreea,
sifilisul, trichomonas, chlamidii).

HPV

Condiloamele acuminate sau vegetaiile

venerice(Condiloma acuminata)
La debut leziunile se prezint sub forma unor
micropapule roze sau sub forma unor
excrescene filiforme. Acestea cresc n
dimensiuni i realizeaz o multitudine de
aspecte: tumorete pediculate conopidiforme
sau cu aspectul crestei de coco.
Formaiunile sunt moi, nedureroase, iar cnd
sunt voluminoase devin friabile, sngernde.
Pot cuprinde vulva, vaginul, colul, anusul.
n sarcin pot deveni exuberante. Dup
natere dispar sau regreseaz, ceea ce arat
legtura lor cu sistemul imun (imunodepresia
n sarcin).
Tratamentul condiloamelor acuminate i
verucilor genitale externe perianale se poate
face local cu podofilin 0,5-10% sau cu acid
tricloracetic 80-90 %.
Ca metode terapeutice se mai poate face
cauterizare electric sau laser, crioterapie,
ligaturi chirurgicale cu ablaie, interferon.

Neoplazia intraepitelial
La nivelul vulvei aceste leziuni se manifest n 50% din cazuri printr-un
prurit, displazia vulvar prezent fiind denumit papuloza Bowenoida,
iar neoplazia intraepitelial boala Bowen.
Limfogranulomatoza inghinal subacut (benign) (boala NicolasFavre)
Este produs de un virus ce intereseaz ganglionii i vasele limfatice.
Infectarea se face prin raport sexual (boala veneric). Perioada de
incubaie 3-21 zile. Poarta de intrare apare de obicei la nivelul comisurii
posterioare sub forma unei papule, pustule sau a unei ulceraii mici
trectoare i nedureroase.
Virusul prinde repede cile limfatice i ganglionii inghinali, se produce
un edem dur (elefantiazis vulvar).
Ganglionii limfatici de multe ori abcedeaz i fistulizeaz. Se produce
astfel o ulceraie urmat de o cicatrice de cele mai multe ori vicioas.

Herpesul vulvar
Este dat de virusul herpes simplex virus (HSV2 i HSV1).
Se caracterizeaz prin apariia n perioada premenstrual sau n timpul
menstruaiei (herpes catamenial) a unor vezicule aglomerate n ciorchine pe
o baz eritematoas, nsoite de usturimi de usturimi i prurit.
Veziculele se rup repede n 2-3 zile i se formeaz ulceraii ce se acoper
de cruste. Se pot infecta secundar iar epitelizarea este lent din cauza
umiditii locale. Adenopatia inghinal este frecvent. Se ntlnete uneori
asociat, stomatita i conjunctivita herpetic.
Primul episod apare la 2-7 zile dup un raport sexual i se manifest cu
febr, vulvit acut hiperalgic, disurie.
Evoluia - 6-21 zile.
Recidivele sunt frecvente.
Diagnosticul este clinic i de laborator.
Tratamentul este esenial simptomatic i const n antalgice per os i
aplicaii locale de calmante Acyclovir (Zovirax) n pomad fie n
comprimate.
n primul episod clinic se administreaz Acyclovir comprimate de 200 mg.
de 5 ori pe zi 7-10 zile. Se diminueaz durerea, scurteaz perioada de
vindecare i diminueaz incidena recidivelor. n cazurile grave se poate
administra intravenos.
n episoadele de recidiv pe lng aplicaiile locale se administreaz
Acyclovir 200 mg. x 5 ori pe zi sau 400 mg. x 3 ori pe zi timp de 5 zile.

Herpes vulvar

Infecia cu moluscum contagiosum

Este produs de un virus
transmisibil pe cale sexual.
Aspectul clinic este de papule de
civa milimetri, avnd sediul pe
organele genitale externe. Papulele
sunt albicioase cu mic crater central
de consisten dur izolate sau
multiple, ulterior devenind
pediculate.
Infecia este n general
asimptomatic, recidivele sunt
frecvente. Biopsia traneaz
diagnosticul.
Tratamentul const n crioterapie
sau excizie sub anestezie.
Infecia cu Human Imunodeficiency
Virus (HIV)
Virusul SIDA a fost izolat n secreiile
cervicovaginale. Este posibil
transmiterea n condiii particulare
date de fragilitatea mucoasei.

Vulvovaginita trichomoniazic
Parazitul Trichomonas vaginalis. Infectarea se face prin raport sexual sau prin
contact cu obiecte infestate. Perioada de incubaie este de 3-28 zile. De obicei
se asociaz cu infecia vaginului (vulvo-vaginita cu trichomonas).
Particularitatea clinic este leucoreea purulent aerat, fluid, alb sau cenuie,
uneori fetid i prezena unei mucoase vulvare intens congestionate cu puncte
roietice.
Vulva este edemaiat, edemul local ca i prinderea cilor urinare produc
disurie, polakiurie, cistalgii. Senzaia de arsur i prurit genital este frecvent.
Pielea din jurul organelor genitale i de pe coapse este iritat de secreia vulvovaginal abundent.
Asocierea cu micoze este frecvent i aspectul leucoreei devine cremos, grunjos.
Diagnosticul - este dat de prezena parazitului n secreia proaspt (ntre lam
i lamel) sau pe frotiu uscat i colorat prin metoda May-Grunwald-Gimsa.
Diagnosticul diferenial - se face cu toate vulvitele, dar n special cu vulvita
gonococic, micotic, vulvita cu haemophilus vaginalis.
Tratamentul - se administreaz cp. cu Metronidazol, timp de 10 zile, la fel si
partenerul timp de 10 zile. Tratamentul cu doz unic - 2 gr. ntr-o singur zi, la
cei doi parteneri este superioar altor metode.
Mai poate fi utilizat preparatul Fasigyn (Tinidazol) 2 gr. n doz unic (tb de 500
mg.), Atrican 2 tb /zi p.o. 10 zile .
Ovule vaginale.
Nu se administreaz Metronidazol la gravide i lehuze.

Vulvovaginite micotice
Cea mai frecvent ntlnit este Candida Albicans. Ea face din grupa Monilia, de
aceea boala se mai numete monilioza vulvar. Se dezvolt n mediul vulvovaginal bogat n glucoz i acid.
Contaminarea regiunii vulvare se face prin contact sexual sau contactul cu
obiecte infestate. Factorii favorizani sunt diabetul zaharat, terapia cu antibiotice
ndelungat, sarcina. Leziunea micotic vulvo-vaginal poate evolua n acelai
timp cu micoz localizat la nivelul faringelui, stomacului.
Leucoreea este albicioas, brnzoas, abundent. Vulva este congestionat,
edemaiat de leucoree. Pruritul i disuria sunt frecvente.
Diagnosticul - se face pe examenul clinic dar este precizat prin punerea n
eviden a sporilor i miceliilor de candida pe frotiurile colorate cu Gram sau
Giemsa.
Tratamentul - se trateaz ambii parteneri. Pentru modificarea pH-ului vaginal se
fac irigaii cu soluii alcaline. Se utilizeaz diferite scheme terapeutice cu
antimicotice.
Se poate administra Canesten (Clotrimazol) tablete vaginale a 100 mg. o
tablet/zi 7 zile sau tablete vaginale de 100 mg. 2 tb./zi 3 zile, sau tablete
vaginale 500mg. doz unic, unguent cu Canesten1%.
Se folosesc spunuri alcaline i schimbarea lenjeriei.
Lomexin ce se poate administra p.o. n doz unic; Meclon, Meclozol sub form
de ovule i creme, Polygynax ovule i creme, Mycosist doz unic p.o.
Avand n vedere numrul mare de variante terapeutice, precum i apariia cu
frecven crescut a tulpinilor de candida rezistente, se recomand ca tratamentul
local i general s fie condus dup efectuarea prealabil a unei fungigrame.

Candidoza

Vulvovaginita cu chlamydia
microorganism Chlamydia Trachomatis - considerat o boal
transmisibil pe cale sexual.
Diagnostic
Formele asimptomatice sunt frecvente
n formele simptomatice, bolnava prezint leucoree purulent,
metroragii, disurie, dureri pelvine.
Diagnosticul de laborator
prin inoculare de material recoltat din leziuni pe medii celulare speciale.
testele serologice de identificare a anticorpilor antichlamidieni.
Complicaii
Poate da endometrite, ocluzie, tubar, aderene abdominale, sarcin
ectopic, infertilitate, boal inflamatorie pelvin.
Tratamentul
Se administreaz Doxiciclin 100 mg de 2 ori pe zi timp de 7 zile.
Se mai poate administra (sarcin) Eritromicin 500 mg de 4 ori pe zi
timp de 7 zile; Azitromycin 1 gr. (o singur doz).

Vulvovaginita cu mycoplasme
Mycoplasma Hominis i Ureaplasma Urealitycum sunt lipsite de membran
celular complet (unii le consider bacterii).
Microorganismul se transmite sexual. Poate exista n tractul genital fr o
simptomatologie specific sau d vulvovaginite i/sau uretrite, cervicite.
Pot da boala inflamatorie pelvin acut, avorturi i natere prematur.
Diagnostic - se pune pe examen clinic i de laborator
Tratamentul
Doxicyclin 200 mgr/zi 5 zile. n sarcin Eritromicin 2 gr/zi - 10 zile.
Vulvita (vulvovaginita) cu anaerobi (bacterial vaginosis) - vaginoza
Este o vulvovaginit cu Gardnerella Vaginalis, cu Bacteroides, gram negativi
sau o asociere a acestora cu ali germeni.
Bolnava acuz prurit, scurgeri vaginale, miros fetid prin eliberare de amine.
Diagnosticul. Microscopul pune n eviden celule epiteliale scuamoase
acoperite de cococbacili. Celulele au margini "prfuite", aspect de ghem de
a, "clue cels". Adugarea de KOH 10% picturi n secreia vulvovaginal
aflat pe lam accentueaz mirosul de pete alterat (amin-test).
Complicaii. Frecvent se asociaz cu corioamniotita, ruperea prematur de
membrane, natere prematur, tulburri de ciclu menstrual, boal inflamatorie
pelvin.
Tratamentul
Tinidazol 2 gr/zi - 2 zile. Se trateaz i partenerul.

Bartholinita
Bartholinita nsoete de obicei o
infecie vulvo-vaginal.
Infecia se face prin canalul
excretor al glandei cu obstruarea
lui.

R
Leziuni vulvare
Termenul de leucoplauzie este utilizat frecvent pentru orice pata alba a vulvei; el
este rezervat propriu-zis pentru zonele care au activitate epiteliala histologica
atipica.
Aceste alterari pot preceda dezvoltarea unor modificari maligne.
Zonele vulvare albe iritate cronic si pruriginoase arata atrofia scleroasa a
tegumentului (lichen scIerosus).
Lichenul scleros reprezinta o leziune pruriginoasa care nu pare sa fie premaligna
S-a constatat ca leziunile hiperplazice denumiie distrofii hipertrofce pot fi benigne
(hiperplazie epiteliala) sau pot avea atipii, in acest caz putandu-se observa
modificari displazice.
Pruritul poate fi tratat prin aplicari topice de corticosreroizi. De asemenea,
testosteronul poate fi benefic, in special pentru modificirile atrofice ale lichenului
scleros.
Modificarile maligne neinvazive de suprafata ale epiteliului scuamos al vulvei apar
in acelasi mod ca cele dcscrise pentru col.
Carcinomul vulvar in situ se comporta atat clinic, cat si histologic, asemanator
carcinomului cervical in situ.
Modificirile sunt limitate la elementele scuamoase ale vulvei, iar afectiunea este
denumita uneori boala Bowen.
In anumite situatii sunt implicate elementele glandulare apocrine ale vulvei in
asociatie cu o zona intens pruriginoasa. Histologic, se constata celule Paget mari,
spumoase, similare celor observate la san, cu toate ca, uneori, carcinomul invaziv
insotste celulele Paget.
Boala Bowen si in mod frecvent boala Paget sunt considerate componente ale
complexului carcinom in situ vulvar; ele se trateaza adecvat prin excizie chirurgicala
locala larga (vulvectomie simpli).

Patologia distrofic vulvar

Lichenul scleroatrofic vulvar
Apare mai ales dup menopauz sub
form de micropapule sau plci
albicioase situate pe tegumentele
labiilor, perineului. Plcile au limite nete
i sunt pruriginoase. Este frecvent
asociat cu kraurozisul vulvar,
leucopalzia vulvei.
Diagnosticul diferenial - se face cu
atrofia vulvar postmenopauzal (nu
este pruriginoas, nici scleroas,
culoarea este roz pal nu alb), cu
lichenul plan (acesta prezint papule
infiltrate i eroziuni fr scleroz), cu un
kraurozis vulvar (nu depete
leziunea vulvar).
Tratamentul - aplicre locala de loiuni
antipruriginoase, pomezi cu cortizon i
antihistaminice, estrogeni. n unele
cazuri se face vulvectomie.
Lichenul plan vulvar
Leziunea este alb-cenuie, iar
suprafaa neted, lucioas cu escoriaii
fine. Se manifest printr-un prurit
discret. Se trateaz cu loiuni
antipruriginoase.

Kraurozisul vulvar
Apare de obicei dup menopauz dar poate apare
i la femei tinere.
Caracteristic - proces sclero-atrofic al
tegumentelor vulvare ce duc progresiv la atrezia
vulvei. Pielea este lucioas, alb sau roietic,
subire i rigid. Pruritul i dispareunia nsoesc
boala. Se incrimineaz carena de estrogeni
.Infecia supraadugat i raporturile sexuale pot
produce fisuri si dureri.
Diagnosticul - se pune pe elementele prezentate i
este obligatorie biopsia care arat atrofia
epidermului cu hiperkeratoz i fibrozarea
dermului i exclude alt afeciune.
Diagnosticul diferenial - se face cu lichenul
sclero-atrofic, atrofia senil vulvar, cancerul
vulvar.
Tratamentul - local se aplic pomezi cu estrogeni,
pentru ameliorarea pruritului pomezi
antipruriginoase.
Atrofia vulvar
Are aspect clinic i simptomatologic ca atrofia
senil. Apare dup disfuncii ovariene sau dup
castrare. Bolnava acuz prurit, dispareunie ,
metroragii, tulburri urinare.
Tratamentul - se pot aplica ovule sau creme
vaginale cu estriol sau estrogeni i progesteron
pe cale general.

Patologia displazic vulvar

Leucoplazia
Apare sub forma de plci albe pe labii i n jurul clitorisului, comisurii posterioare
vulvare, perineu i la nivelul introitului vaginal. O veche leucoplazie apare ca o
plac alb bine delimitat, groas i rugoas cu fisuri i mici hemoragii. Pruritul
este aproape ntotdeauna prezent. Leziunea se poate asocia cu kraurozisul
vulvar i lichenul scleroatrofic.
Diagnosticul - este precizat de biopsie.
Diagnosticul diferenial cu toate leziunile vulvare.
Prognosticul - este o leziune precanceroas, 10% din cancerul vulvar survine pe
leucoplazie.
Tratamentul local- pomezi de estrogeni, vit.A, cortizon. Dac nu se constat
rezolvarea se face tratament chirurgical: vulvectomie simpl cu excizia tuturor
suprafeelor lezate, iar dac este o leucoplazie ntins se face vulvectomie total.
Boala Bowen
Foarte muli autori o consider deja un carcinom epidermoid intraepitelial, alii
o ncadreaz n leziunile precanceroase.
Diagnosticul - este precizat de biopsie.
Tratamentul - De cele mai multe ori se face vulvectomie parial sau total.
Leziunile la perineu, anus necesit chirurgie de exerez i plastii vulvoperineale.

Maladia Paget a vulvei

Sunt autori ce o consider de la
nceput cancer intraepitelial. Alii
o consider o leziune
precanceroas. De obicei se
localizeaz pe labiile mari n mai
multe focare.
Este ntlnit la femeia n vrst.
Leziunea iniial este discret, o
mic plag roie pruriginoas,
confundabil uor cu o eczem,
apoi apar mai multe focare de
placarde eritematoase, indurate.
Pruritul este constant.
Diagnosticul - este precizat de
biopsie.
Diagnosticul diferenial - cu toate
leziunile vulvare.
Tratamentul - Leziunile ntinse - se
face vulvectomie.

Tumori maligne vulvare

Neoplasmul vulvar este rar dar sever,
de cele mai multe ori se dezvolt pe
leziuni preexistente (distrofii vulvare,
dermatoze, ulceraii, displazii vulvare).
Frecvena cancerului vulvar reprezint
2-5% din cancerele aparatului genital i
apar n 70-80% dup menopauz.
Neoplaziile vulvare intraepiteliale (VIN
vulvar intraepitelial neoplazia)
Boala Bowen care evolueaz spre
malignitate n 30-50% din cazuri.
Kraurozisul vulvar (atrofie primitiv
difuz a vulvei ce se poate transforma
n cancer n proporie de 4%).
Histopatologic n VIN se constat
perturbri ale maturrii celulare, mitoze
atipice, atipii nucleare.
VIN I - displazie uoar
VIN II - displazie medie
VIN III - displazie sever
VIN IV - carcinom n situ.

Cancerul vulvar
Microscopic neoplasmul vulvar este un
cancer epidermoid cu grade variate de
maturizare i difereniere.
Carcinomul pavimentos spino-celular al
vulvei reprezint 80% din cazuri.
Diagnosticul - prurit vulvar, dispareunie,
polakiurie, i apariia unei ulceraii n
regiunea vulvar sau a unui nodul dur.
La examenul obiectiv se observ la nivelul
vulvei fie o simpl pat roietic cu
margini neregulate, acoperite de cruste,
fie o ulceraie cu baza indurat,
neregulat, acoperit de muguri friabili ce
sngereaz.
De multe ori se observ o tumor dur de
dimensiuni variabile sau un polip cu
aspect conopidiform, foarte rar se
palpeaz o adenopatie inghinal. n
ordinea frecvenei sunt prinse: labiile mari,
mici, clitorisul.
Diagnosticul este precizat de biopsie.

Clasificarea stadial propus de O.M.S. se bazeaz pe sistemul T.N.M. (tumor,

adenopatie limfatic palpabil, metastaze decelabile clinic):
Tis - carcinom preinvaziv descris anterior.
T1 - tumor mai mic de 2 cm. limitat la vulv
T2 - tumor mai mare de 2 cm. limitat la vulv.
T3 - extensie la uretra inferioar i/sau vagin, perineu, anus, indiferent de
mrime.
T4 - extensie la uretra superioar i/sau vezic, rect, peretele pelvin osos.
N0 - fr adenopatie palpabil.
N1 - adenopatie unilateral sau bilateral mobili nu sugereaz malignitate.
N2 - adenopatie bilateral mobil dar dur sugernd malignitate.
N3 - adenopatie fix dur, ulcerat.
M0 - fr metastaze decelabile clinic.
M1 - metastaze decelabile clinic.
M1a ganglioni profunzi pelvini palpabili
M1b alte metastaze la distan

Tratamentul

Tratamentul profilactic const n depistarea i tratarea corect a

leziunilor ncadrate n neoplaziile vulvare intraepiteliale.
Tratamentul cancerului este n esen chirurgical, intervenia ine cont
de stadiu.
a) n stadiile I i II se practic vulvectomie total cu limfadenectomie.
Se extirp bilateral ganglionii inghinali i femurali.
b) n stadiul III se practic vulvectomia radical cu limfadenectomie
inghinal i femural efectuat n bloc. Dac tumora s-a extins spre
anus, uretr, se abordeaz i aceste localizri.
c) n cazul n care este prins vezica, rectul, unii au propus exenteraia
pelvin (dificil i cu complicaii grave) prsit.
Recidivele apar de obicei la tumori mai mari de 4 cm., ele necesitnd
chimiopterapie i eventual excizie chirurgical local urmat de gref.
Radioterapia este folosit mai rar deoarece d necroze.
Iradierea poate fi practicat:
preoperator mai ales n tumorile cu extensie mare n suprafa sau
intereseaz i vaginul.
postoperator dup vulvectomie

Cancerul vaginal
Este rar, dar foarte grav. De obicei este carcinom primitiv sau secundar
i foarte rar sarcom.
Cancerele secundare sunt destul de frecvente.
Frecvena -. Apare de obicei dup 50 de ani.
Anatomie patologic - macroscopic apar de obicei ca o ulceraie cu
baza indurat (forma ulcero-infiltrant) sau ca noduli solitari, sau ca o
ulceraie acoperit de muguri eritematoi (forma ulcero-vegetant).
Reacia limfatic este constant, dar i extensia din aproape n
aproape.
Simptome - bolnava prezint hemoragii vaginale, leucoree, durere,
dispareunie, tulburri urinare, tenesme, constipaie, sngerri anale.
La examenul genital se observ la nivelul vaginului, formaiune
tumoral (ca un nodul solitar, ca o vegetaie, ca o ulceraie).
Diagnosticul este sugerat de un rezultat anormal al Testului
Paapanicolau, se confirm prin biopsie.
Orice carcinom vaginal ce se dezvolt dup 5 ani de la cancerul
cervical trebuie considerat tumoare primar.

Cancerul invaziv-stadializare
Stadiul I - cancer limitat la peretele vaginal, fr infiltrarea esuturilor din
jur, fr adenopatie palpabil, fr metastaze.
Stadiul II - cancerul ntins i la esuturile perivaginale dar nu ajunge la
peretele pelvisului.
Stadiul III - cancerul este propagat pn la pereii pelvisului.
Stadiul IV - propagat la vezic i/sau rect.
Adenopatia :
N0 - fr semne de invadare a ganglionilor limfatici.
N1 - cu semne de invadare a ganglionilor limfatici, dar ganglioni mobili
cu consisten moale (pot s nu fie ganglioni metastazai)
N2.- ganglioni duri, mobili (aproape sigur metastaze)
N3 ganglioni duri, fixai pe planurile adiacente (sigur metastaze)
Metastazele se noteaz cu M:
M0 - fr metastaze decelabile clinic.
M1 - cu metastaze decelabile clinic.
Evoluia este rapid, metastazeaz, se infecteaz, apar hemoragii greu
de stpnit, produce compresiune pe organele vecine, fistule n vezic
sau rect.