CANCER SUPERFICIAL DE

VEJIGA
DR GIULIANO VERA
YAMAMOTO
RESIDENTE DE TERCER AO
INEN ABRIL 2002

INTRODUCCION
EL CANCER DE CELULAS
TRANSICIONALES DE VEJIGA ES EL 4o
MAS COMUN EN AMERICA.
EN EL PERU LA INCIDENCIA ES DE
3.11/100,000 EN VARONES Y 1.12/100,000
EN MUJERES.
LA INCIDENCIA EN SUDAMERICA ES
DE 13.1/100,000.

CANCER SUPERFICIAL DE
VEJIGA
Gran variabilidad en la Historia
Natural y la evolucin de los tumores
del urotelio, los obliga a diferenciar en
dos tipos:
TUMORES SUPERFICIALES
TUMORES INFILTRANTES.

CANCER SUPERFICIAL DE
VEJIGA
LAS 2/3 PARTES DE CCT DE VEJIGA
SON DE TIPO SUPERFICIAL.
EN EL PERU ES APROXIMADAMENTE
EL 60%. SIENDO SU CARACTERISTICA
PRINCIPAL LA RECURRENCIA QUE SE
OBSERVA EN EL 50-88%.

CA SUPERFICIAL DE VEJIGA
DEFINICION
Ta. Tumor papilar confinado al urotelio.
T1. Tumor invade tejido conectivo
subepitelial.
Tis. Displasia celular severa en ausencia de
tumor confinado al urotelio.

CANCER SUPERFICIAL DE
VEJIGA

Ta. 70%
T1. 30%
Tis. 1-2%

CANCER SUPERFICIAL DE
VEJIGA
Son tumores de lento crecimiento e
indolentes durante muchos aos.
Gran tendencia a la multifocalidad en
cualquier lugar del urotelio y durante la
evolucin.
En el tiempo tienen la capacidad de
desarrollar tumores invasivos.

CANCER SUPERFIFICIAL DE
VEJIGA-RECURRENCIA
TUMORES UNICOS:

25%

TUMORES MULTIPLES: 75%

CA SUPERFICIAL DE VEJIGA
Slo 30% de T1 se mantiene libre de
enfermedad sin tto. adyuvante.
La invasin muscular ocurre en 1/3 de T1,
pero es inusual en Ta.
50-60% de Tumor G1 y G2 recurren y solo 211% progresan a invasor.
80% de Tumor G3 recurren y ms de la 1/2
progresan a invasor en 3 a.

CANCER SUPERFICIAL DE
VEJIGA-CIS
Lesin irreversible.
Tipo celular maligno es indiferenciado.
Capacidad de transformarse en Ca
infiltrante.
Asociado a tumor macroscpico en 30%.
Cis aislado se transforma en ca. Invasor en
20% de casos.

CA SUPERFICIAL DE VEJIGA
CIS
Si es identificado en paciente con
Historia previa de tumor vesical 40%
desarrollar tumor infiltrante.
Si est ascociado a T. Superficial, el
80% evolucionar a infiltrante.

CA SUPERFICIAL DE VEJIG
FACTORES PREDICTORES DE
RECURRENCIA
O PROGRESION
Estadio.

Grado.
Multicentricidad.
Tamao del tumor.
Presencia de factor de crecimiento epidermal.
Presencia de factor & transformador de
crecimiento.

CA SUPERFICIAL DE VEJIGA
FACTORES PREDICTORES DE
RECURRENCIA O PROGRESION

Presencia de Cis en otro lugares.

Prdida de antigenos de superficie celular
del sistema ABO.
Existencia de anomalas cromosomicas.
Sobre expresin p 53 T1 fenotipo +
progresan a invasor 20.5% vs 2.5%.

CA SUPERFICIAL DE VEJIGA
FACTORES PREDICTORES DE
RECURRENCIA O PROGRESION

Invasin vascular o linftica.

Grado de ploidia.

CANCER SUPERFICIAL DE
VEJIGA-CLASIFICACION
OMS Y INSTITUTO DE PATOLOGIA
DE LA FUERZA ARMADA DE LOS
EEUU.
BAJO
INTERMEDIO
ALTO.

CA SUPERFICIAL DE VEJIGA
GRUPOS DE RIESGO
Bajo riesgo:
Ta G1

T1 G1 nico
Riesgo intermedio: T1 G1 mltiple

Ta G2

T1 G2 nico
Riesgo alto:
T1 G2 mltiple

Ta G3

cis

T1 G3

CA SUPERFICIAL DE VEJIGA
TRATAMIENTO
El tratamiento estndar es la RTU que
debe comprender el tumor en su
totalidad.
Se envia por separado al patlogo los
fragmentos de la porcin exofitica, los
ms superficiales de la base tumoral y
los ms profundos.

CA SUPERFICIAL DE VEJIGA
TRATAMIENTO
RTU capaz de controlar entre el 62-88%
de casos.
Seguimiento peridico mediante
cistoscopia, citologa de orina y RTU.
A pesar de la RTU el 60-80% de casos
recidiva generalmente dentro de los
primeros 6- 12 meses.

CA SUPERFICIAL DE VEJIGA
COMPLICACIONES DE RTU
PERFORACIN.
RESECCION INCOMPLETA.
TRAUMA DE URETRA Y CUELLO
VESICAL.
INJURIA ELECTROCOAGULADORA
SOBRE NERVIO OBTURADOR.
SANGRADO.

CA SUPERFICIAL DE VEJIGA
TRATAMIENTO-LASER
En lesiones pequeas de bajo
grado.
Menor recurrencia vs RTU.
Complicacin ms temida es la
perforacin intestinal an sin
evidencia de perforacin vesical.

CA SUPERFICIAL DE VEJIGA
TERAPIA FOTODINAMICA
Previa solucin fotosensibilizadora
aplicada en forma parenteral.
Exposicin a luz lser roja.
Empleado en casos de Cis refractario a
BCG. En estudios de fase II con 33100% respuesta.

CA SUPERFICIAL DE VEJIGA
QT INTRAVESICAL.

Recurrencia histrica a 5-10 y 15 a. Se ve en

65%- 81% y 88% respectivamente.
La recurrencia ocurre principalmente
durante el primer ao y en el mismo grado y
estadio.
Mx:
Recrecimiento x RTU incompleto
Reimplante durante RTU.
Nueva recurrencia.

CA SUPERFICIAL DE VEJIGA
PRINCIPIOS DE PROFILAXIS Y TTO
INTRAVESICAL

Prevenir o retardar la recurrencia o

progresin.
Mx accin an incierto.
Instilaciones repetidas son ms eficaces que
nicas.
Es necesario conocer el pH optimo de
accin de la droga sobre la clula del CCT.

CA SUPERFICIAL DE VEJIGA
PRINCIPIOS DE PROFILAXIS Y TTO
INTRAVESICAL
Efecto teraputico depende de :

Dosis.
Volumen tumoral.
Produccin urinaria.
pH urinario.
Tiempo de permanencia.

CA SUPERFICIAL DE VEJIGA
QT INTRAVESICAL
Se recomienda luego de RTU esperar 1
semana para iniciar para disminuir efecto
sistmico.
Drogas con PM < 200 tienen mayor
absorcin entonces producen ms efectos
sistmicos.

CA SUPERFICIAL DE VEJIGA
QT INTRAVESICAL
Inicia en aos 1900 con drogas inefectivas y
otras demasiado toxicas.
La droga ideal aun no se conoce.
En 1976 se inicia la era de la Inmunoterapia
con BCG , desde entonces se prueban el
Interferon, las Interleukinas, KLH.

CA SUPERFICIAL DE VEJIGA
QT INTRAVESICAL-THIOTEPA
Agente alquilante, disminuye la sntesis de
cido Nucleico.
PM 189
absorcin y toxicidad
sistmica.
Dosis 30-60mg diluidos en 30-60cc.
Toxicidad:
Leucopenia,trombocitopenia, 25%
Cistitis por drogas
14%
Sd. fatal de Leucemia Mielodisplasica aguda.

CA SUPERFICIAL DE VEJIGA
QT INTRAVESIC-DOXORRUBICIN
ATB antraciclinico que se une al DNA+ toxico en
fase S.
PM 580
absorcin y toxicidad raro.
Dosis: 30-100 mg.
Toxicidad:

Cistitis qumica
Alergias
Efectos GI
Fiebre
capacidad vesical 16%

25%
0.3%
1.7%
0.8%

CA SUPERFICIAL DE VEJIGA
QT INTRAVESICAL-MITOMICINC

Agente alquilante de efecto intracelular.

Mx poco conocido.
PM 329
mnima absorcin.
Dosis: 20-60 mg.
Toxicidad:
Trombocitopenia y leucopenia
Cistitis qumica
15.8%
Rx alrgicas 9%

0.7%

CA SUPERFICIAL DE VEJIGA
QT INTRAVESICAL
LA TERAPIA INTRAVESICAL NO
MEJORA LA SOBREVIDA NI TAMPOCO
LA PROGRESION DE LA
ENFERMEDAD.
NO SE HA VISTO DIFERENCIAS
ESTADISTICAMENTE SIGNIFICATIVAS
ENTRE LOS DIFERENTES ESQUEMAS
DE QT.

CA SUPERFICIAL DE VEJIGA
QT INTRAVESICAL
EL USO DE AGENTES DE QT
INTRAVESICAL HA MEJORADO
LA RECURRENCIA EN 15 A 20% A
5a. AUNQUE EN VARIOS
ESTUDIOS LA DIFERENCIA NO ES
ESTADISTICAMENTE
SIGNIFICATIVA

CA SUPERFICIAL DE VEJIGA
QT INTRAVESICAL
DIFERENTES ESTUDIOS HAN
DEMOSTRADO QUE BCG ES MAS
EFECTIVO QUE QT INTRAVESICAL.
EL USO DE QT INTRAVESICAL DEBE SER
RESTRINGIDO APACIENTES CON TUMOR
SUPERFICIAL DE RIESGO INTERMEDIO.
TUMORES DE BAJO RIESGO SOLO RTU.
TUMORES DE ALTO RIESGO BCG.

CA SUPERFICIAL DE VEJIGA
BACILO DE CALMETTE-GUERININMUNOTERAPIA
ES LA INMUNOTERAPIA

INTRAVESICAL MS
EFECTIVA PARA EL
TRATAMIENTO Y PROFILAXIS
DE CA. SUPERFICIAL DE
VEJIGA.

BACILO DE CALMETGUERIN INDICACIONES

Tumor superficial de alto riesgo de
recurrencia y progresin.
Historia previa de tumor de alto grado.
Invasin de lamina propia.
Multifocalidad.
Tumor > de 3-5 cm asociado a displasia o
cis.

BACILO DE CALMET-GUERIN
INDICACIONES

Citologa urinaria post reseccin.

Recurrencia frecuente.
Falla a terapias previas.
La mayora de estudios han demostrado que
BCG es efectivo en disminuir las
recurrencias.

BACILO DE CALMET-GUERIN
126 Pac.
Libre de Enf.

RTU+BCG
66%

RTU
17%

Necesit Cist. 7%

35%

Metas. x nm.

33%

14%

BACILO DE CALMET-GUERINEFECTOS LOCALES

Cistitis inducida por BCG

Hematuria profusa
Contractura vesical
Obstruccion ureteral
Prostatitis granulomatosa

90%
1%
0.2%
0.3%
0.9%

BACILO DE CALMET-GUERINEFECTOS SISTEMICOS

Asociados a disrrupcin del urotelio.

Instilacin temprana post reseccin.
Instilacin en cistitis severa.
Estado inmunocomprometido.
Reaccin alergica:
50% antecedente de TBC.
14% no antecedente.

BACILO DE CALMET-GUERINEFECTOS SISTEMICOS

Efectos ms comunes:
fiebre, escalofri,sudoracin,artralgia,
mialgia,malestar general.
Fiebre
2.9%
Artralgia
0.5%
Rash
0.3%

BACILO DE CALMET GUERINEFECTOS SISTEMICOS

CONSENSO DE REACCIONES EN 5
GRUPOS.
1.- Fiebre<38.5oC
No tto
2.- Fiebre> 38.5oC
Inda-Pirido.
3.- Rx alrgica.
4.- Enfermedad aguda severa.
5.- Sepsis.
ATB G-

BACILO DE CALMET -GUERINCONTRAINDICACIONES

Disrrupcin urotelial reciente con hematuria
grosera.
Sntomas de inflamacin mucosa
persistente.
Inmunocomprometidos.
Reflujo ureteral no es contraindicacin.
Sten ureteral no es contraindicacin.