HISTORIA CLINICA

UNICA
CONASA
Aprobado mediante
Resolucin del Directorio del Consejo
Nacional de Salud del 25 de octubre del
2006
Acuerdo Ministerial N 0000620 del 12 de
enero de 2007
Acuerdo Ministerial N 0000116 del 16 de
marzo de 2007

 La

Historia Clnica, es un documento que

registra la experiencia mdica con el
paciente y representa un instrumento
imprescindible para el cuidado actual o
futuro, que requiere de un sistema de
metodologa de registro y anlisis que
rena la informacin para anlisis
posteriores dentro de un contexto
medico legal.

 PARTES

DE LA HISTORIA CLINICA:

ANAMNESIS
EXAMEN

FISICO
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
NOTAS DE EVOLUCION

SITUACION PROPUESTA
El

cambio en el modelo, incorpora el

Manejo del Registro Mdico Orientado
por Problemas(MRMOP),
que implica el rediseo e introduccin
de
nuevos
formularios
para
la
recopilacin de la informacin y un
cambio en la conducta cientfica

EL METODO DE WEED

 La

Historia Clnica Orientada por Problemas

propuesta por Lawrence Weed, en 1964,
tambin conocida como Mtodo de Weed,
es una metodologa innovadora, sistemtica
y ordenada de la informacin, que rebasa el
mbito de la historia clnica tradicional.

Es

el
resultado
de
un
registro
de
informacin compilado para un anlisis
posterior, que ha sido probado por
universidades y centros asistenciales de
todo el mundo.

Fases del Manejo del RMOP

Fase I
1.Recoleccin y registro de la informacin:
1.1. Base de datos.
1.2. Lista inicial de problemas.
Fase II
2. Anlisis
2.1.
Lista complementaria de problemas.
Anlisis
2.2. Elaboracin de sndromes
2.3. Hiptesis
2.4. Planes
2.5. Notas de evolucin
Fase III
3. Sntesis.
3.1. Lista condensada de diagnsticos y manejo.

 Fase

I
1. Recoleccin de la informacin para formar
la base de datos.
Weed, cre el concepto de base de datos en
respuesta al siguiente cuestionamiento:
Qu informacin exacta puede descubrirse
en forma ms productiva para beneficio del
paciente que recibe atencin mdica? La
informacin exacta significa una anamnesis
y un examen fsico completo y debidamente
registrado, lo que se favorece con los
formularios que se proponen.

Base de Datos del RMOP

1. Datos de filiacin.
2. Motivo de consulta o ingreso.
3. Perfil del paciente (hbitos, factores
epidemiolgicos de riesgo, personalidad,
situacin socio familiar, etc.)
4. Antecedentes familiares y personales
relevantes.
5. Historia del problema actual
6. Anamnesis por aparatos o sistemas.
7. Exploracin fsica.
8. Datos complementarios disponibles.

Fase II
2. Anlisis
2.1. Lista de problemas
Consiste en la elaboracin correcta de un listado de los
problemas extrados de la Base de Datos (Formulario 001A), que van a ser los que requieran la atencin continua del
mdico o de otros miembros del equipo sanitario.
Deber consignar los problemas de cualquier tipo:
Psicolgicos, sociales, factores de riesgo, sntomas, signos,
hallazgos de pruebas complementarias de laboratorio o
imagen
o
situaciones
potencialmente
peligrosas
(tratamientos, alergias, etc.), todos ellos, partiendo del
nivel ms elemental (como sntomas o signos) y/o
expresados en un mayor nivel de comprensin, es decir,
agrupados como sndromes, si fuera posible, o sustituidos
por un diagnstico etiolgico cuando ste haya sido
confirmado.

Su correcta elaboracin exige ciertos requisitos:

El listado de problemas deber ser completo y
extrado imprescindiblemente de una adecuada
base de datos.
Cada problema deber ser consignado con su
respectivo nmero, que permita su identificacin
a travs del RMOP en su anlisis inicial y en las
notas de evolucin.
Cada problema tendr su fecha de aparicin o
deteccin, lo ms precisa posible.
Los
problemas debern ser ordenados, de
manera secuencial por cronologa (antecedentes,
hbitos, factores de riesgo, sntomas, signos y
exmenes complementarios, en ese orden).

Cada problema deber registrarse en forma concreta y resumida

Se acepta asociar problemas cuya causalidad y explicacin
fisiopatolgica sea la misma, ejemplo: nusea-vmito.
Cada problema deber consignarse en la lista usando terminologa
semiolgica y mdica, ejemplo: cefalea y no dolor de cabeza.
Cada problema deber constar en la forma ms definida posible,
ejemplo: ser mejor epigastralgia, que dolor abdominal y mejor
an ardor epigstrico, pues se est delimitando en dos palabras el
lugar y el tipo de dolor abdominal.
Se debern diferenciar los problemas activos de los problemas
pasivos, lo cual permitir priorizar aquellos problemas que
requieren
atencin
y
anlisis
inmediatos,
ejemplo:
una
apendicectoma pasada debe consignarse como problema pasivo
en el contexto de una cefalea. Sin embargo, cabe mencionar que la
designacin no es rgida y puede cambiar, ejemplo: la misma
apendicectoma en el contexto de un dolor abdominal relacionado a
un abdomen agudo obstructivo, debera consignarse como un
problema activo en relacin probable con adherencias. La
catalogacin en activos o pasivos se la hace con las letras A y P
respectivamente en la columna creada para el efecto. Se excluyen
los antecedentes familiares.

La

lista de problemas es dinmica, sujeta a correccin

cuando no se confirman los problemas.
Si aparecen nuevos sntomas o signos,
resultados
anormales de laboratorio son nuevos problemas que se
registraran secuencialmente en la misma.
Esta es cerrada o resuelta una vez que todos los
problemas hayan sido explicados por uno o varios
diagnsticos que pasaran a constituirse en los
problemas finales y luego en antecedentes.
La lista de problemas sirve como un resumen valioso y
actualizado, como un ndice de estudio y lista de cotejo
de justificacin o exclusin de posibles diagnsticos,
que permite al mdico responsable y al estudiante un
enfoque completo del paciente o del caso problema y a
otros profesionales (mdicos consultores, residentes de
guardia, enfermeras, entre otros) el acceso rpido y sin
prejuicios a la informacin.

 Elaboracin

de sndromes

Conjunto de sntomas y signos que se

presentan juntos y son caractersticos
de una enfermedad o de un cuadro
patolgico determinado provocado, en
ocasiones, por la concurrencia de ms
de una enfermedad.

Hiptesis
Con fines acadmicos, la sntesis y la integracin de los problemas
permiten mediante anlisis probabilstico la formulacin de una o,
mejor an, varias hiptesis. Este paso tambin exige el cumplimiento
de ciertos requisitos:
1.-Deberan ser lo ms amplias posibles (la hiptesis nica no es
aconsejable).
2.-En lo posible, se debera partir de una hiptesis general marco
seguidas de las ms especficas, ejemplo: Sangrado Digestivo Alto Sndrome de Mallory-Weiss.
3.-Se debe procurar que las hiptesis guarden una lgica correlacin
y concatenacin causa-efecto, ejemplo: Doble lesin mitral
secundaria a Fiebre reumtica, y enfermedad-complicacin, ejemplo:
Neumona complicada con Empiema.
4.-Toda hiptesis debe estar justificada sobre la base de un anlisis
lgico, sustentado en el estudio y conocimiento, utilizando la base de
datos disponible del caso, cotejado con la lista de problemas. Este
razonamiento debe quedar registrado en forma escrita y concreta.
La lista de problemas, necesariamente obliga al mdico, estudiante y
al equipo de salud a percibir al paciente como un todo y a construir la
hiptesis basada en la totalidad de los problemas.

2.3.
Planes:
educacionales:

diagnsticos,

teraputicos

Otro elemento esencial del MRMOP es la descripcin de los

planes que el mdico establece para la confirmacin-exclusin
de las respectivas hiptesis.
Dichos planes pueden incluir: procedimientos diagnsticos,
medidas teraputicas y educacionales.
En cuanto a los planes diagnsticos, si el problema est
aclarado es muy poco lo que se debe hacer para llegar al
diagnstico. De hecho, existen entidades nosolgicas cuyo
diagnstico es puramente clnico, ejemplo: Sndrome gripal. Al
contrario, si l o las hiptesis no estn confirmadas es
conveniente hacer una lista de estudios consignando y
priorizando la investigacin que se va a efectuar para cada
posibilidad.
Este ejercicio obliga el empleo razonado de las tcnicas o
pruebas diagnsticas evitando su realizacin indiscriminada o
en serie.
Una prctica inteligente con una buena relacin riesgo costeeficacia, consiste en seleccionar las pruebas diagnsticas ms
apropiadas para cada paciente en particular tomando en
cuenta adems la sensibilidad, especificidad y valor predictivo
de cada prueba en funcin de la patologa .

Se

deben realizar planes teraputicos. Para ello es

preciso que el mdico determine cul es el
tratamiento necesario en ese momento.
Aun sin un diagnstico final definido existen
medidas teraputicas temporales o sintomticas
universalmente aceptadas que deben indicarse,
ejemplo: antitrmicos en caso de fiebre elevada,
hidratacin oral o parenteral en caso de
deshidratacin y analgsicos en caso de dolor,
entre otros.
En el caso de pacientes hospitalizados que pueden
requerir tratamientos complejos, las indicaciones o
instrucciones de diagnstico y tratamiento deben
estar redactadas de forma clara y ordenada y
cubrir todos los aspectos de atencin al enfermo.

Es necesario seguir siempre un mismo orden

para evitar errores u omisiones. Se plantea:
1.

Prescripciones generales.
2. Prescripciones de frmacos e insumos
mdicos.
3. Procedimientos especficos.
4. Recomendaciones para cada caso.
5.
Establecimiento del criterio pronstico
utilizando cdigos de alarma rojo, amarillo y
verde.
6. Cuando el paciente ingresa por consulta
externa o emergencias, en el Expediente nico
para la Historia Clnica constar el servicio que
deber continuar con la atencin.

En

otro orden, es til consignar los planes

educacionales que incluyen los derechos y
deberes de los pacientes y sus familiares,
durante todo el proceso desde su primera
consulta hasta el ingreso o alta.
En ellos, se indicar si se advirti al
paciente acerca del riesgo de algn
procedimiento y si se le explic por qu y
para
qu
se
realiz
el
mismo
(Consentimiento Informado).
Adems, al momento del alta se deben
incluir
las
indicaciones
educativas
y
preventivas que reforzarn el tratamiento.

2.4. Notas de Evolucin

Su objetivo es reflejar la evolucin de la enfermedad, durante el
ingreso o en sucesivas revisiones ambulatorias, con especial
inters en la aparicin de complicaciones o nuevos datos y su
interpretacin, la respuesta teraputica y la necesidad de
pruebas diagnsticas adicionales.
Resulta muy til seguir un modelo propuesto que ha sido
consignado con las siglas SOAP y que permite el registro
sistemtico y ordenado de la informacin:
S (SUBJETIVO): Referido a los sntomas manifestados por el
paciente durante su evaluacin o la variabilidad de los mismos.
O (OBJETIVO): Referido a los signos que se evidencia al
examinar al paciente.
A (ANALISIS): Referido al anlisis lgico de la nueva
informacin en el contexto de la previa, con una finalidad
diagnstica y pronostica.
P (PLAN): Como corolario dinmico y lgico en las tres esferas
previamente comentadas.

Fase III
3. Sntesis.
3.1. Lista condensada de diagnsticos y manejo.
3.2. Epicrisis, referencia y contrarreferencia.
La

lista condensada de diagnsticos y manejo (Formulario 006

reverso) Es un complemento de la Lista de Problemas, solo consigna
los problemas y los diagnsticos, las explicaciones o resoluciones de
los mismos, pero no como se manejaron. Evita tener que revisar
mltiples notas de evolucin e indicaciones mdicas de fechas
distintas.
La Epicrisis (Formulario 006 anverso) constituye el resumen
condensado de la evaluacin del paciente, incluye los antecedentes y
factores de riesgo, un cuadro clnico condensado, los diagnsticos y
pronsticos establecidos, el tratamiento recibido, el plan de manejo,
su control a futuro y las medidas educativas as como preventivas.
La referencia y contra-referencia (Formulario 006 anverso) facilita
en forma breve y resumida el conocer de manera secuencial en el
tiempo (a qu edad y en qu fecha?) todos los diagnsticos
confirmados de un paciente con su respectivo cdigo de asignacin
internacional (CIE) y el tratamiento respectivo recibido, informacin
muy til cuando el paciente es valorado luego de algn tiempo, por
otros actores y en otros centros asistenciales.

Modificaciones en la nomenclatura de los

formularios bsicos
Los

formularios 003 (Anamnesis) y 004 (Examen Fsico)

vigentes, se unificarn en el nuevo formulario 003
(Anamnesis y Examen Fsico).
El formulario 006 (Epicrisis y Transferencia) vigente, se
desagregar en los nuevos formulario 006 (Epicrisis) y
formulario 011 (Referencia).
El formulario 021 (Signos Vitales) vigente, ser sustituido
por el nuevo formulario 004 (Signos Vitales).
El formulario 017 (Administracin de Medicamentos)
vigente, ser sustituido por el nuevo formulario 015
(Administracin de Medicamentos).
El formulario 033 (Odontologa) vigente, ser sustituido
por el nuevo formulario 014.
El formulario 038 (Servicio Social) vigente, ser sustituido
por el nuevo formulario 016 (Trabajo Social).

FORMULARIOS BASICOS REDISEADOS

FORM 002

FORM 003 HOSP.

FORM 005 HOSP

FORM 006 EPI

FORM 008 EMERG.

FORMULARIOS DEL RMOP

FORM 031.032

FORM 034

FORM 035