Prezentat de:

Liviu Grib,
doctor habilitat,
profesor universitar

INTRODUCERE
Deciziile privind managementul riscului
cardiovascular se bazeaz pe profilul complet
al factorilor de risc cardiovascular (FRCV).
Acetia permit stabilirea riscului
cardiovascular total, ca fiind riscul de
evenimente cardiovasculare fatale ntr-o
perioad predefinit.
Este important nu numai numrul de FRCV
acumulai de o persoan, ci i magnitudinea
fiecrui factor, ambele fiind proporionale cu
riscul cardiovascular (RCV).

Clasificarea FRCV
factori de risc majori
(a cror asociere cu riscul de
boal cardiovascular a
fost nalt semnificativ)
Factorii de risc majori au
fost definii de ctre OMS
prin 3 criterii:
1. prevalen nalt n
populaie,
2. impact semnificativ
independent asupra
riscului de boal
coronarian ischemic sau
accident vascular cerebral,
3. tratamentul sau controlul
lor conduce la scderea
riscului.

factori de risc
contribuitori (care
cresc riscul CV ntr-o
manier mai puin
semnificativ).

Clasificarea FRCV
factori de risc
modificabili (factori
care pot fi controlai
prin diet sau
tratament, de
exemplu, fumat,
obezitate,
dislipidemie, diabet
zaharat,
hipertensiune
arterial)

factori de risc
nemodificabili (de
exemplu, vrst,
sex,
statur/nlime,
ereditate).

Clasificarea FRCV
factori de risc
clasici (cei
demonstrai de
numeroase studii
populaionale a fi
corelai cu riscul
CV).

factori de risc noi

(pentru care exist
studii mai recente i
care pot fi implicai
n diverse puncte ale
verigii
fiziopatogenice De
ex: lipoproteina,
homocisteina, factori
proinflamatorii sau
trombotici).

VRSTA
Peste 83% din populaia care este afectat de
boal coronarian are o vrst de peste 65 de ani.
La ambele sexe, riscul de BCI crete cu vrsta.
Se consider c limita de vrst pentru apariia
riscului de BCV este de peste 45 de ani la brbai
i peste 55 ani la femei. Odat cu avansarea n
vrst, avantajul femeilor privind RCV sczut
nainte de menopauz este pierdut.
La vrste mai naintate, femeile cu infarct
miocardic au o supraveuire mai mic dect
brbaii.
Una din explicaii st i n faptul c majoritatea
FRCV au o prevale mai mare cu vrsta (ex.
hipertensiunea arterial, dislipidemia, obezitatea,
diabetul zaharat).

SEXUL
Incidena BCI este semnificativ mai mic la femei dect la
brbai nainte de vrsta de 50 de ani, n populaia de
vrst medie riscul fiind de 2-5 ori mai mare la brbai
dect la femei.
Un substudiu al INTERHEART a artat c femeile fac n
medie primul IMA cu 9 ani mai trziu dect brbaii.
Vrsta mai tnr de apariie a IMA la brbai a fost
explicat prin nivelele mai nalte de lipide plasmatice i
de fumat nainte de 60 ani la brbai, mai ales c fumatul
este mai frecvent la sexul masculin n majoritatea rilor.
n trecut, estrogenii erau considerai ca factori protectori
pentru ateroscleroz la femei, ns studiile randomizate
privind terapia de substituire hormonal au condus la
reconsiderarea relaiei dintre estrogeni i riscul de IMA.
Rmne dovedit c estrogenii au un efect pozitiv asupra
profilului lipidic i amelioreaz funcia vascular la femei,
dar studiile populaionale au adus rezultate controversate
asupra proteciei vasculare oferite de terapia de
substituie hormonal.

EREDITATEA
Este considerat FRCV istoricul familial de
BCI prematur, definit ca BCI (de exemplu
IMA) la rude de gradul I de sex masculin
<55ani, respectiv de sex feminin<65ani.
Alturi de factorul ereditar este implicat i
factorul rasial. De exemplu, afroamericanii
cu hipertensiuni arteriale mai severe dect
caucazienii, i RCV mai mare.
Aceste diferene trebuie i ele luate n
calcul la stabilirea riscului global.

OBEZITATEA
Obezitatea reprezint un FRCV major
cu prevalen n cretere n rile
dezvoltate, n special datorit:
factorilor de mediu i sociali,
particularitilor de diet,
sedentarismului.

Obezitatea este mai frecvent n

populaiile cu nivel socioeconomic
sczut, asociind deci i factori de risc
psihosociali.

Indici de obezitate
Indice
Definiie
Indicele de mas corporal Raportul dintre greutate
(IMC) (kg/m ptrat)
(exprimat m kg) i
ptratul nlimii (m) (G/h
ptrat)

Limit obezitate
IMC=25-29,9 kg/m ptrat
- supraponderal
IMC>30 kg/m ptrat obezitate
IMC>40 kg/m ptrat
obezitate morbid

Circumferin abdominal Circumferina msurat la

(cm)
nivel ombilical sau la
jumtatea distanei ntre
rebord costal i crestele
iliace

NCEP: > 102 cm la brbai

i > 88 cm la femei
IDF: >94 cm la brbai i
> 80 cm la femei

Raportul
circumferinei Raportul
celor
2 >0,95 (B) i >0,81 (F)
taliei la circumferina circumferine ce reflect asociaz RCV moderat
oldului (waist to hip ratio, tipul obezitii
nalt
WHR)
IDF - International Diabetes Federation;

NCEP- National Cholesterol

OBEZITATEA
Cteva studii recente au artat obezitatea (msurat
prin IMC) ca fiind un predictor independent al RCV,
mai ales pentru valori nalte ale IMC;
Limitarea parametrului IMC ine de faptul c el nu
reflect distribuia esutului adipos (subcutanat
versus visceral) i nici nu difereniaz ntre masa
muscular i adipoas.
Au fost ca urmare propui ali parametri cum sunt
circumferina abdominal i raportul circumferinei
taliei la circumferina oldului (wait to hip ratio, WHR).
Raportul circumfarinei taliei la circumferina oldului
este un parametru derivat pentru a raporta grsimea
abdominal la dimensiunile corporale generale.
n studiu INTERHEART, acest raport s-a corelat
semnificativ i progresiv cu riscul de IMA.

Paradoxul obezitii
descris n ultimii ani n mai multe studii
populaionale
este definit ca un prognostic mai bun pe termen
scurt sau lung la pacienii supraponderali sau obezi.
Au fost lansate mai multe explicaii posibile (rezerva
metabolic mai bun, efecte protectoare ale unor
citokine secretate de esutul adipos, activitate
reninic mai sczut etc.), dar nu exist pn acum o
explicaie fiziopatologic unic mulumitoare.
La ora actual se consider c eforturile legate de
meninerea unor indici de mas corporal normali
trebuie s continuie la nivel populaional.

Obezitatea cu greutate
normal
definit prin indice de mas corporal normal
(IMC<25kg/m ptrat) i esut adipos corporal n
exces.
Valoarea prag peste care se consider c
adipozitatea corporal este crescut la aceti
pacieni nu a fost nc stabilit, dar cel mai mare
studiu publicat pn n prezent definete excesul de
esut adipos astfel:
peste 23,1% esut adipos din masa corporal la brbai
peste 33,3% esut adipos din masa corporal la femei

Obezitatea cu greutate normal se asociaz cu:

anomalii cardiometabolice precum sindromul metabolic i
componentele sale,
status proinflamator,
stres oxidativ crescut,
mortalitate cardiovascular crescut la femei.

SEDENTARISMUL
Sedentarismul reprezint o problem n cretere n lumea
dezvoltat:

Peste 60% din populaie nu ndeplinete cerina celor minim 30

minute de activitate zilnic fizic
un sfert din populaie nu efectueaz nici o activitate fizic ntr-o
sptmn.

Sedentarismul este asociat cu o cretere a RCV de 1,5-2 ori

fa de persoanele active.
Studiul INTERHEART a artat c exerciiul a reprezentat un
factor de protecie, cu OR pentru apariia IMA de 0,86 (95%
interval de confiden 0,76-0,97).
Mecanismele prin care activitatea fizic joac un rol protector
CV sunt multiple:

meninerea unei greuti corporale adecvate

creterea HDL-colesterol
scderea trigliceridelor
creterea insulino-senzitivitii
reducerea tensiunii arteriale
ameliorarea captrii de oxigen de ctre miocard
creterea diametrului arterelor coronare.

FUMATUL

Fumatul este un factor de risc major pentru boala

aterosclerotic (coronarian, carotidian, periferic),
inclusiv fumatul pasiv fiind dovedit a crete RCV.
Stratificarea riscului trebuie efectuat pe baza consumului
total de igri (exprimat de exemplu ca numr pachete-an)
Metod de calcul a numrilui de pachete-an:
Numr de pachete-an=(pachete fumate pe zi) x (ani
ca fumtor)
Numr de pachete-an=(numr de igri fumate pe zi)
x (ani ca fumtor)/20
(1 pachet are 20 de igri)
Exemplu: un pacient care a fumat 15 igri/zi pentru 40 de
ani are un consum de (15 nmulit la 40)/20=30 pachete-an.
Riscul CV este cu att mai mare cu ct debutul fumatului se
produce nainte de vrsta de 15 ani.

FUMATUL
Mecanismele prin care fumatul crete RCV sunt:
creterea colesterolului total i scderea HDL
colesterolului
activarea plachetar i leucocitar
creterea fibronogenului circular
disfuncie endotelial cu promovarea fisurii plcilor
vulnerabile
creterea frecvenei cardiace i tensiunii arteriale
vasoconstrucie arterial (inclusiv spasm
coronarian)
efecte de agravare a ischemiei miocardice datorate
monoxidului de carbon.

Oprirea fumatului reprezint o metod eficient

de reducere a RCV. Riscul CV al fotilor fumtori
scade rapid, ajungnd la aproximativ 3 ani dup
oprire similar cu al nefumtorilor.

FUMATUL
Renunarea la fumat reprezint cea mai
eficient metod dintre toate msurile de
prevenie, efectul fiind pronunat la pacienii cu
boal coronarian.
Nu exist limit de vrst n ceea ce privete
beneficial renunrii la fumat.
ndemnul clar i ferm de renunare la fumat
este uneori decisiv, mai ales cnd este adresat
la momentul procedurii unui eveniment
coronorian sau cu ocazia unei intervennii,
pacientul fiind atunci foarte motivat n luarea
deciziei de renunare la fumat.

Algoritm de asisten cu scopul

renunrii la fumat

FUMATUL
Terapia medicamentoas cuprinde terapia de
nlocuire a nicotinei, disponibil sub diverse
prezentri (guma de mestecat, patchuri, spray
nazal sau inhilatori, tablete), apreciindu-se c
acestea ar crete rata de renunare cu 50-70%.
n unele ri europene au fost adoptate msuri
legislative care interzic fumatul n locurile publice,
apreciindu-se c mai mult de 200 milioane de
ceteni europeni ar beneficia de aceast legislaie.
Dup interzicerea fumatului n locurile publice, mai
multe ri au raportat reducerea numrului de
evenimente coronariene acute (n Italia, cu 11,2%
la persoanele ntre 35-64 de ani i cu 7,9% la cei
ntre 65 i 74 de ani).

ALCOOLUL
Legtura consumului de alcool cu RCV este mai
complex.
RCV este maxim pentru comsumatorii intensivi
RCV mai sczut pentru consumatorii moderai fa de
abstineni.

Astfel este cunoscut faptul c un consum excesiv de

alcool (>90g/zi timp de minim 5 ani) reprezint un
factor de risc pentru apariia cardiomiopatiei dilatative
(CMD), reprezentnd cauza a paste un sfert din
cazurile de CMD.
De asemenea, consumul excesiv de alcool crete riscul
hipertensiv i, n paralel, riscul de apariie a
accidentelor vasculare cerebrale hemoragice sau de
hemoragie subarahnoidian.
Consumul de cantitate mare de alcool poate conduce
i la apariia de aritmii n special supraventriculare
(e.g. fibrilaia atrial n cadrul aa-numitului ,,halidayheart syndrome,,).

ALCOOLUL
Pe de alt parte, toate studiile
epidemiologice recente sunt de acord c un
consum moderat de alcool apare a avea un
efect protector CV, cu dovezi acumulate n
special pentru vinul rou.
n cazul acestui tip de alcool, mai mult dect
efectele etanolului, apare a fi benefice
efectele polifenolilor coninui n vin.
Totui, se consider c dat fiind absena (i
dificultile etice) unor studii randomizate
nu se poate indica pacienilor consum
moderat de alcool n scopul reducerii RCV.

HIPERTENSIUNEA
ARTERIAL
Hipertensiunea arterial (HTA) definit ca valori ale
TA peste 140/90mmHg, reprezint una dintre cele
mai importante cauze prevenibile de deces
cardiovascular, contribuid la aproximativ jumtate
din mortalitatea CV global.
Mortalitatea CV se dubleaz pentru fiecare cretere
de 10mmHg a TA diastolice, respectiv cu 20mmHg a
TA sistolice.
Nu numai valorile absolute ale TA sunt FRCV, ci i
presiunea pulsului (diferena dintre TAS i TAD), a
crei cretere reflect prezena unei HTA
predominent sistolice, reprezint un factor de risc
independent pentru mortalitatea CV (n special
coronarian i pentru AVC) mai ales dup vrsta de
55 ani.

HIPERTENSIUNEA
ARTERIAL
n consecin, reducerea valorilor TA prin msuri de
modificare a stilului de via i tratament
farmacologic are un impact foarte important asupra
reducerii cortalitii CV n preveie primar.
Dintre msurile de stil de via, rmn eseniale:
dieta hiposadat
scderea de greutate
moderarea consumului de alcool pentru consumatorii de
etanol.

La acestea ns trebuie adugate msuri

farmacologice pentru obinerea de valori TA
normale.
i n prevenia secundar, este dovedit c un control
optim al valorilor TA scade semnificativ riscul de
recidiv al unui AVC ischemic, respectiv mortalitatea
CV dup un accident coronarian.

DISLIPIDEMIA
Dislipidemia reprezint unul dintre factorii cu
mare prevalen i susceptibilitate de a fi
modificat
Ea include o serie de tulburri ale metabolismului
lipidic cu potenial de inducere i ntreinere a
fenomenului aterosclerotic:
anomaliile clasice (creterea colesterolului total,
a LDL-colesterolului i scderea HDLcolesterolului)
elementele mai recent descrise ale dexichilibrului
lipidic (modificrile apolipoproteinelor, creterea
numrului de particule LDL mici i dense, a
lipoproteinelor (a), a lipoproteinelor bogate n
triglicedide i a fragmentelor acestora)

Colesterolul total
Studii epidemiologice (studiile Framingham, Multiple
Risk Factor Intervention Trial MRFIT,
Atherosclerosis Risk in Communities ARIC etc.) au
evideniat o relaie direct ntre valorile serice ale
colesterolului total i morbiditatea i mortalitatea
cadriovascular.
Riscul cardiovascular crete cu 2-3% pentru fiecare
procent de cretere a concentraiei colesterolului
total.
studiile clinice care au utilizat terapii hipolipemiante
au demonstrat c reducerea valorilor
colesterolemiei se asociaz cu reducrea morbiditii
i mortalitii prin afeciuni cardiovasculare la
pacienii cu sau fr boal cardiovascular stabilit.

LDL-colesterolul
numeroase studii clinice au demonstrat c
scderea valorilor serice ale LDL-colesterolului
se asociaz cu scderea RCV.
S-a dovedit c pentru reducerea cu 30mg/dl a
nivelului LDL-colesterolului plasmatic se
nregistreaz o reducere cu 30% a RCV.
Ca urmare, reducerea concentraiei serice a LDLcolesterolului reprezint prima int a terapiei la
persoanele cu dislipidemie, determinnd
reducerea marcat a riscului de decs coronarian,
infarct miocardic nonfatal, proceduri de
revascularizare i accidente vasculare cerebrale.
Ghidul Naional Cholesterol Education Program
(NCEP) a stabilit la pacienii cu boli
cardiovasculare inte ale concentraiei LDLcolesterolului <100 mg/dl sau chiar <70mg/dl

HDL colesterolul
Spre deosebire de LDL, nivelul crescut de HDL
colesterol reprezint un factor protector CV.
Acest relaie invers ntre nivelul HDL i RCV este
explicat prin rolul HDL n transportul invers al
colesterolului care este mobilizat din periferie spre
a fi catabolizat n ficat, dar i implicarea n alte
mecanisme antiaterogenice:
funcia antioxidant,
ameliorarea cascadei inflamatorii,
protecia mportiva activitii procoagulante.

O valoare a HDL-colesterolului seric sub 40mg/dl

este un factor predictiv important pentru BCV.
Nivelul sczut de HDL mpreun cu treigliceridemia
reprezint elemente ale sindromului matebolic
conducnd la o cretere a RCV.

DIABETUL ZAHARAT
Insulinorezistena, hiperinsulinemia i
hiperglicemia sunt asociate fiziopatologic cu
boala cardiovascular aterosclerotic
diabeticii au un risc de IMA sau AVC de 2-3 ori
crescut, independent de ali FRCV.
NCEP a inclus n 2002 DZ ca echivalent de BCI cu
risc nalt.
Controlul factorilor de risc precum i al valorilor
glicemice trebuie s fie agresiv la pacienii cu DZ
(e.g. valorile LDL colesterolului <100mg/dl iar
valorile optime TA<130/80 mmHg).
Controlul optim al diabetului zaharat conduce i
la scderea ratei de complicaii cardiovasculare.
fiecare reducere de 1% a valorii HbA 1 c s-a
obinut o scdere cu 14% a RCV

FACTORI PSIHOSOCIALI
Includ:
stresul profesional sau personal
stres financiar
evenimente de via stresante
Depresia
percepia abilitii de a controla situaiile de via
lipsa suportului social.

Rezultatele studiului au artat c factorii

psihosociali pot contribui ntr-o proporie
important la scderea riscului de IMA.
Efectul lor global a fost mai mic dect al
fumatului, dar comparabil ci al HTA sau
obezitii abdominale.
Efectul stresului asupra riscului de IMA a fost
similar la brbai i femei, indiferent de vrst, i
n toate regiunile geografice studiate.

HOMOCISTEINA
Prima asociere dintre concentraia crescut a
homocisteinei (Hcys) serice i ateroscleroz s-a bazat pe
studii necroptice la pacieni cu deficit homozigot al unor
enzime necesare n metabolismul homocisteinei (e.g.
cistation-betasintetaza, CBS; metilentetrahidrofolat
reductaza, MTHFR).
La pacienii cu aceste defecte, ateroscleroza sever se
dezvolt nc din copilrie, i muli dintre ei prezint un
prim IMA nainte de vrsta de 20 ani.
Homocieteina are efecte toxice asupra endoteliului, este
protrombotic, crete sinteza colagenului i scade
disponibilitatea oxidului nitric.
n funcie de laborator, hiperhomocisteinemia se
definete printr-un nivel al Hcys maimare de 12-16
mmol/l. Un nivel dintre 15-100 mmol/l este considerat
moderat crescut, iar peste 100mmol/l este sever crescut.

HOMOCISTEINA
Cauza principal a hiperhomocisteinemiei
rmne cea genetic. Principalile mutaii
ntlnite n populaie sunt mutaiile genei
MTHFR de tip C677T respectiv A1298C.
Aceti pacieni au un risc aterosclerotic
crescut la nivelul arterelor coronare,
periferice i cerebrale
Concentraia seric poate fi redus la
normal prin tratament cu acid folic, dar
sunt nc necesare studii pentru a
determina dac acest tratament previne
progresia i eventual produce regresia
leziunilor aterosclerotice.

LIPOPROTEINA (a)
Lipoproteina (a) (LP (a)) este o particul ce
conine un ester de colesterol i o apolipoprotein
B100, diferind de LDL colesterol prin prezena
glicoproteinei apo(a), analog de plasminogen.
Studiile n vitro i n vivo au dovedit c
favorizeaz aterogeneza i trombogeneza,
reprezentnd un FRCV independent moderat.
O metaanaliz incluznd 31 de studii prospective
a raportat un risc relativ de 1,5 ori la pacienii cu
valori al Lp(a)n treimea superioar fa de
treimea inferioar a distribuiei Lp(a)
(corespunznd la valori medii n aceste categorii
de 50 versus 5 mg/dl).
Cooexistena unui nivel crescut de LDL, sczut de
HDL sau HTA crete suplimentar RCV la pacienii
cu nivel crescut de Lp(a).

FACTORII
PROTROMBOTICI
Tromboza joac un rol central n patogeneza sindroamelor

coronariene acute, prin procese ce implic att plachetele ct

i factorii de coagulare.
Un factor hemostatic important asociat cu riscul de BCI este
fibrinogenul. Astfel, nivelul nalt de fibrogen este semnificativ
asociat cu RCV independent fa de profilul lipidic.
Ali factori hemostatici corelai cu RCV crescut sunt:

factorul VII activat,

inhibitorul activatorului plasminogenului-1 ,
activatorul tisular al plasminogenului (TPA),
factorul von Willebrand (care reprezint i un marker de
disfuncie endotelial).

Defecte genetice relativ rspndite n populaie ce conduc la

un potenial procoagulant sunt cunoscute sub numele de
trombofilii (e.g. mutaia factorilor V Leiden, mutaia
factorului II protrombinei, deficitele de protein C, S sau
antitrombin III).
Indicaii pentru stabilirea profilului complet trombofilic :
n cazul apariiei bolii la vrst tnr (sub 45 de ani),
a agregrii sale familiale,
a asocierilor de tromboze arteriale cu tromboze venoase

Estimarea efectului combinat al FRCV asupra

morbiditii i mortalitii cardiovasculare necesit
utilizarea unor scoruri de risc, n care factorii de risc
major s fie inclui pe baza ponderii lor prognostice

SCORUL FRAMINGHAM
Scorul Framingham se calculeaz pe baza unor
ecuaii ce iau n calcul sexul, vrsta, colesterolul
total, nivelul de HDL colesterol, statutul de fumtor
i TA sistolic, atribuind un numr de puncte n
funcie de prezena i magnitudinea fiecrui factor.
O form mai simplu de utilizat n practica curent
este derivat din acest scor sub forma unei hri a
riscului coronarian (Coronary Risk Chart).
Pentru evaluarea riscului de morbiditate i
mortalitate CV, scorul a stabilit limite arbitrare de:
<10% pentru riscul sczut,
10-20% pentru riscul intermediar
>20% pentru riscul crescut, ce necesit intervenie
farmacologic.

SCORUL SCORE
Spre deosebire de scorul Framingham:
se raporteaz la mortalitatea CV,i nu la
evenimentele CV totale,
sunt luate n considerare i decesele prin
ateroscleroz n teritorii non-coronariena
(AVC),
scorul este adaptat vrstelor medii, la care
modificarea riscului cu vrsta este mai
abrupt,
exist scoruri separate pentru ri uropene cu
risc nalt, respectiv cu risc sczut, acolo unde
au existat date complete despre mortalitate.

SCORUL SCORE
Grila SCORE este disponibil n dou
versiuni, una pentru regiunile cu risc
sczut (Belgia, Frana, Grecia, Italia,
Luxemburg, Spania, Elveia i
Portugalia) i alta pentru cele cu risc
crescut, unde se ncadreaz i ara
noastr, alturi de celelalte ri
europene care nu au fost menionate
n enumerarea anterioar.

SCORUL SCORE
Trebuie subliniat faptul c grila SCORE se
adreseaz subiecilor fr BCV cunoscut, cu
vrsta pn n 65 de ani. Subiecii cu boal
manifest ATS sunt considerai deja cu risc nalt i
trebuie tratai ca atare.
Grila SCORE are cteva funcii:
evideniaz riscul de eveniment CVD fatal n
urmtorii 10 ani dintabel, fr calcule suplimentare
estimeaz riscul relativ, prin compararea unei celule
(ptrat din gril) cu oricare alta, n aceeai categorie
de vrst,
evalueaz impactul ameliorrii unui factor de risc
(subietul trece dintr-o categorie de risc n alta prin
oprirea fumatului, scderea colesterolului toatl etc.),
evideniaz efectul aciunii unui factor de risc n timp
(creterea riscului odat cu naintare n vrst, la
vrste tinere riscul fiind n general sczut).

Importana problemei
Bolile cardiovasculare (BCV) reprezint cauza a 48% dintre
decese (43% la brbai i 55% la femei) n Europa i a 42% n
rile Uniunii Europene (UE), adic produc mai mult de 4,3
milioane de decese n rile europene i peste 2 milioane n
cele 27 de ri ale UE.
O proporie nsemnat din aceste decese apare la persoane
relativ tinere, sub 65 de ani, respectiv mai mult de 800000 n
Europa i peste 230000 n rile UE.
Boala coronarian (BC) este cea mai frecvent cauz de deces
n Europa, fiind responsabil pentru 1 din 5 decese n Europa.
Majoritatea modelelor epidemiologice folosite sugereaz c
ameliorarea i controlul factorilor de risc au avut o
pondere mai nsemnat dect regimurile de tratament
n controlul BCV(aici fiind incluse schimbrile majore din
tratamentul sindroamelor coronariene acute, a hipertensiunii
arteriale i insuficienei cardiace, msurile de prevenie
secundar).

STRATEGII DE PREVENIE
Activitatea de prevenie a BCV are drept
obiective reducerea mortalitii i
morbiditii i creterea speranei de via,
concomitetnt cu pstrarea sau ameliorarea
calitii vieii.
Exist evidene tiinifice clare care arat
c modificarea stilului de via i controlul
factorilor de risc n sensul reducerii aciunii
lor, pot influena dezvoltarea i progresia
bolii, att nainte, ct i dup producerea
unui eveniment clinic manifest.

STRATEGII DE PREVENIE
Organizaia Mondial a Sntii (OMS) consider c
o aciune comprehensiv pentru prevenie trebuie
s includ trei componente:
strategia populaional referindu-se la
schimbarea stilului de via i a factorilor de mediu
i adresndu-se factorilor economici, sociali i
culturali, determinani ai BCV; se realizeaz prin
formularea unor strategii i intervenii n
comunitate,
strategia pentru populaia cu risc nalt
presiune identificat indivizilor la risc nalt i
reducerea nivelului factorilor de risc,
prevenia secundar prevenia recurenelor i a
progresiei bolii la pacieni cu BCV clinic manifest.
Cele trei strategii sunt complimentare.

STRATEGIA
POPULAIONAL
Strategia populaional este decisiv n
reducerea global a incidenei bolilor
cardiovasculare, propunndu-i s reduc
influena factorilor de risc la nivel
populaional prin schimbri ale stilului de
via i de mediu social, fr a fi necesar
examinarea medical individual.
Modalitile de influenate a stilului de via
se refer la:
reducerea numrului persoanelor care fumeaz,
ncurajarea activitii fizice,
promovarea unor obiceiuri alimentare sntoase.

STRATEGIA
POPULAIONAL

n 2005 UE a adotat o declaraie ce definete caracteristicile

asociate cu starea de sntate cardiovascular:
fr fumat,
activitate fizic regulat (minim 30 de minute zilnic),
obiceiuri alimentare sntoase,
evitarea excesului ponderal,
tensiune arterial mai mic de 140/90mmHg la pacienii fr diabet
sau cu afectare de organe int sau cu multipli factori de risc,
colesterol total sub valoarea prag de 5 mmol/L (aproximativ
200mg/dL).
Aceste caracteristici pot fi sumarizate sub forma unui numr:
0-3-5-140-5-3-0
adic:

0- fr fumat,
3 3km sau 30 de minute activitate fizic zilnic,
5 porii de fructe i vegetale zilnic,
140 tensiunea arterial sistolic mai mic de 140mmHg,
5 nivelul colesterolului total sub 5 mmol/l,
3 nivelul LDL colesterolului mai mic de 3 mmol/l,
0 fr exces ponderal sau diabet).

Estimarea riscului total

riscul total reprezint probabilitatea ca o presoan
s dezvolte un eveniment cardiovascular fatal,
ntr-o perioad definit de timp.
Evaluarea se face lund n considerare toi factorii
de risc, nu doar unul.
Exemplul prezentat n tabelul de mai jos, arat
cum o persoan de sex feminin, de 60 de ani, cu
un nivel crescut al colesterolului de 310mg/dl are
un risc de 9 ori mai mic pentru mortalitate
cardiovascular dect o presoan de sex masculin
de aceeai vrst, dar care fumeaz i este
hipertensiv.

Sex

Vrst

Colesterol
(mg/dL)

60

8 (310)

60

M
M

mmol/L TA
(mmHg)

Fumat

Risc
(%)

120

Nu

7 (270)

140

Da

60

6 (230)

160

Nu

60

5 (190)

180

Da

19

STRATEGIA PENTRU
POPULAIA CU RISC NALT
Msurile de prevenie adresate presoanelor cu risc
nalt, dar altfel ntr-o bun stare de sntate, trebuie
s devin parte component a practicii clinice.
Estimarea riscului cardiovascular total reprezint
primul pas n aplicarea msurilor de prevenie.
Persoanele cu risc crescut sunt cele care prezint:
factori de risc multipli, care dau un scor de risc 5%,
nivel marcat crescut al unui singur factor de risc, de
axemplu
TA 180/110 mmHg sau TA
persistent 160/110mmHg; acestori valori trebuie
tratate, indiferent de prezena altor factori de risc,
colesterol total 8 mmol/L (320mg/dL),
LDL-colesterol 6 mmol/L (240mg/dL),
Diabet zaharat (riscul relativ este de 5 la femei i 3 la
brbai).

PREVENIA SECUNDAR
Se adreseaz pacienilor care au avut un
eveniment cardiovascular, fiind considerat
strategia cu cel mai bun raport cost-eficien.
Prevenia secundar s-a adresat iniial pacienilor
coronarieni, n particular celor cu infarct
miocardic sau revascularizani, acetia intrnd
ntr-un program de recuperare.
Recuperarea cardiovascular, avnd un pilon
principal activitatea fizic, s-a dovedit a reduce
att mortalitatea din cauz cardiac, ct i pe cea
total.
Pacienii sunt relativ puini (raportat la scar
populaional), uor de identificat i mai mult
motivai dect cei care sunt asimptomatici.

PREVENIA SECUNDAR

Prevenia secundar presupune consiliere n ceea ce privete

stilul de via i tratament farmacologic, fiind parte intagrat
a ngrijirii bolnavului dup un eveniment cardiovascular sau
neurologic.

Obiectivele preveniei secundare:

Oprirea fumatului,
Alimentaie sntoas,
Activitate fizic : minim 30 de minute de activitate fizic
,moderat n fiecare zi,
Index de mas corporal <25kg/m2 i evitarea obezitii de
tip central,
Colesterol total<4,5 mmol/L (175mg/dL) cu opiune de
<4mmol/L (155mg/dL), acolo unde se poate realiza,
LDL-colesterol total <2,5mmol/L (100mg/dL) cu opiune de 2
mmol/L (80mg/dL), acolo unde se poate realize,
TA <130/80mmHg.

Activitatea fizic
Lipsa activitii fizice reprezint o problem major a
stilului de via nc din copilrie. Puini copii practic n
prezent activiti sportive, iar majoritatea devin sedentari
la vrsta adult. De asemenea, puini pacieni cu boal
cardiovascular particip la programe de exerciiu fizic,
mai ales cnd prezin i insuficien cardiac.
Se apreciaz c cel puin 60% din populaia globului nu
atinge nivelul minim recomandat, de 30 de minute de
activitate fizic moderat, zilnic
proporia celor care nu fac nici un fel de micare fizic
ntr-o sptmn fiind de 25%.
Riscul de dezvoltare a unei boli cardiovasculare este de
cel puin 1,5 ori mai mare la persoanele inactive, impactul
fiind major la populaia tnr, unde se nregistreaz n
prezent o scdere marcat a nivelului activitii fizice de
la 12 pn la 21 de ani, cu o tendin de stabilizare apoi la
vrsta medie (30-64 de ani) i chiar o ameliorare la vrsta
naintat

Activitatea fizic
Combinaia dintre aportul excesiv caloric i exerciiul fizic
insuficient reprezint un factor care contribuie la
dezvoltarea sindromului metabolic, cu o cretere epidemic
n ultimii ani.
Ultimul raport publicat de AHA n decembrie 2009 asupra
bolii coronariene i AVC, arat c aproape o treime (31,9%)
din copiii cu vrst cuprins ntre 2 i 9 ani sunt
supraponderali sau obezi.
ntr-un studiu din 2008 privind prevenia primar, incluznd
513472 indivizi, se arat c persoanele care fac exerciiu
fizic n timpul liber au un risc cu 27% (pentru activitate
fizic intens) i 12% (activitate moderat) mai mic pentru
incidena bolii coronariene sau mortalitate, comparativ cu
cei cu nivel sczut al activitii fizice sau care nu fac deloc.
n prevenia secundar, reducerea mortalitii totale ca
urmare doar a practicrii exerciiului fizic a fost apreciat la
27%, iar a mortalitii cardiace la 31%.

Activitatea fizic
menine greutatea corporal sau chiar o reduce la cei
cu exces ponderal,
are efect pe profilul lipidic prin creterea, n principal,
a HDL-colesterolului i scderea trigliceridelor,
crete sensibilitatea la insulin
reduce tensiunea arterial,
crete compliana la msurile de influenare a
celorlali factori de risc, reducnd astfel incidena i
mortalitatea BCV.
Orice cretere, mic sau moderat, a nivelului de
efort, are efecte pozitive (de exemplu, utilizarea
scrilor n locul ascensorului).
Fiecare i poate alege modalitatea de activitate fizic
care s fie mai atractiv (plimbare, ciclism, grdinrit)

Recomandri
privind
activitatea fizic
activitatea fizic poate c
nu adaug prea muli ani vieii,
dar mai important,
adaug mai mult via anilor rmai

Copii i adolescenii
Fiecare copil trebuie ncurajat s
desfoare minim 60, de preferat 90
de minute zilnic de activitate, care
crete semnificativ frecvena cardiac,
n regim aerobic (intensitate viguroas
cel puin 3 zile pe sptmn) precum
i exerciii de ntrire muscular i
osoas.
Activitile propuse trebuie adaptate
vrstei, s fie plcute i atrgtoare.

Adultul sntos
n ghidul european de prevenie se arat c 30 de
minute de exerciiu moderat viguros n cele mai multe
zile ale sptmnii va reduce riscul i va crete tonusul
(fizic).
n mod practic, acest recomandare se poate realiza
efectund minim 30 de minute de activitate fizic de
intensitate moderat 5 zile pe sptmn sau minim
20 de minute de activitate viguroas n trei zile ale
sptmnii sau combinaia dintre cele 2 regimuri.
La activitile aerobice (plimbare n pas alert, alergare,
dans, not, jocuri de exemplu basket), trebuie
adugate exerciiile de tonifiere muscular, n minim 2
zile pe sptmn (srituri, flotri, genuflexiuni,
ridicare de greuti, benzi elastice, 8-12 repetari pe
serie).
Beneficii suplimentare sunt obinute prin activitate
moderat 300 minute (5 ore) pe sptmn sau 150
de min de activitate viguroas sau combinaie.

Adultul cu boal
cardiovascular
Recomandrile de antratament fizic se bazeaz pe
informaiile obinute prin testare la efort, fie
standard ECG, fie de preferat prin msurarea
schimburilor gazoase i aprecierea direct a
consumului de oxigen
Una din cele mai importante componente ale
preveniei secundare o reprezint recuperarea
cardiac
termenul de recuperare cardiac se refer la
intervenia coordonat, comprehensiv, cu scopul
optimizrii statusului fizic, psihologic i social al
pacientului cardiac pentru ncetinirea, stabilizarea
i chiar regresia procesului de ateroscleroz,
reducnd astfel morbiditatea i mortalitatea.

Recuperare cardiac
ncepe n spital recuperare intraspitaliceasc,
dup un eveniment acut.
n ultimii ani, mai ales n sindroamele
coronariene acute, datorit revascularizrii
precoce, medicamentoase sau intervenionale
aceast faz a fost mult scurtat, la maximum
3-5 zile (perioada de spitalizare a bolnavului)
bolnavul revascularizat i va relua singur
mersul i activitatea de autongrijire, asistente
medicale doar verifica dac aceast reluare a
activitii fizice nu duce la modificri
detrimentale hemodinamice (fenomene de
insuficien ventricular, scdere tensional,
tulburri de ritm, cretere exagerat a
frecvenei cardiace).

Recuperare cardiac
faza a II-a sau recuperare propriu zis, perioada
n care, prin antrenament fizic, bolnavul i
crete capacitatea de efort maximum.
Durata acestei faze variaz ntre 2 i 12
sptmni, dar poate fi extins pe o perioad de
6-12 luni, crescnd capacitatea de efort i
aderena la msurile de prevenie a factorilor de
risc

Recuperare cardiac
Exist 3 modaliti de realizare a recuperrii n aceast faz.
1. Prima modalitate este recuperarea rezidenial
(intraspitaliceasc), recomandprile adresndu-se bolnavilor cu
prag ischemic sczut
2. A doua modalitate i cea mai frecvent este recuperarea
ambulatorie n cabinete care dispun de posibiliti de recuperare
fizic i unde se pot aplica, n acelai timp, msuri de prevenie
secundar, n echip cu dieticianul, psihologul etc.
Pacienii adresai recuperrii ambulatorii sunt cei cu risc
intermediar sau crescut (cnd riscul nu este major i cnd
supravegherea este strict pe parcursul antrenamentului).
3.
Cea de a 3-a modalitate este reprezentat de recuperarea la
domiciliu care poate fi necoordonat i nesupravegheat (se
folosete manualul cardiacului, Heart manual, utilizat cu succes
n Marea Britanie, dar i n alte ri), coordonat (telefonic) dar
nesupravegherea sau coordonat i supravegherea.
Durata recuperrii la domiciliu este mai mare dect durata
recuperrii rezideniale sau de tip ambulator, fiind cel puin
dubl, putnd ajunge la pacienii cu insuficien cardiac pn la
3-6 luni sau chiar mai mult.

Recuperare cardiac
Faza a III-a este faza de ntreinere, n care
bolnavii ncearc s i menin sau chiar
s i amelioreze capacitatea de efort i s
menin controlul factorilor de risc.
Este o faz individual, nesupravegheat,
care se desfoar la domiciliul bolnavilor
i care const n practicarea liber a
activitilor fizice (mersul pe jos, sporturi
de agrement, minim 210 minute de efort
mediu-intens pe sptmn, n funcie de
statusul cardiac).

Nutriia
Relaia dintre obiceiurile alimentare i riscul
cardiovascular este bine stabilit, fiind demonstrat
n mai multe studii clinice i epidemiologice.

Recomandrile generale pentru subiecii cu risc nalt

cardiovascular
Principii alimentare
Grsimi totale
Grsimi saturate
Acizi trans
Polinesaturai
n-3
colesterol
fructe i vegetale
sare

% din consumul energetic

30
10
<2
>10
1g/zi
<300g/zi
>5 porii/zi
<6g/zi

Lipidele
Au un rol major n formarea plcii de aterom.
Relaia dintre aportul de grsimi i dezvoltarea bolii
cardiovasculare este legat de coninutul n acizi grai
saturai, care cresc concentraia LDL colesterolului.
Principalele surse sunt produsele animale, alimentele
prelucrate industrial i anumite grsimi folosite n procesul
de gtit.
Aportul de acizi grai mononesatura este asociat cu
scderea riscului de boal cardiovascular.
Acizii grai cu configuraie trans sunt produi prin
hidrogenarea industrial a grsimilor vegetale i uleiurilor.
Exist o asociere pozitiv ntre acizii trans i mortalitatea i
morbiditatea cardiovascular, fapt ce a dus la interzicerea
prezenei lor n alimente n mai multe ri europene.
Acizii polinesaturai n-6 i n-3, reprezentantul principal fiind
acidul linoleic, deriv n principal din uleiurile vegetale i sa dovedit c scad LDL-colesterolul i riscul cardiovascular,
comparativ cu aportul de acizi grai saturai sau trans.

Fructele i vegetalele
sunt surse de vitamine i fibre, aportul regulat
reducnd tensiunea arterial sistolic i diastolic.
Riscul de eveniment coronarian este redus cu 7%,
iar pentru accident vascular cu 5% pentru o
porie de fructe i vegetale pe zi.
n rile UE se recomand consumul a minim
400g/zi (duce la prevenirea a 135000 de decese
prin boal cardiovascular anual), consumul a
600g zilnic reducnd riscul de boal cu 18% i de
accident vascular cu 11%.
De notat c aproximativ 90% dintre copiii din
rile europene consum sub nivelul zilnic
recomandat de fructe i vegetale pe zi.

Consumul de sare

Aproximativ 75% din cantitatea de sare pe care o

consumm se gsete deja n alimente.
Cantitatea de sare poate varia n limite largi n cadrul
aceluiai produs (pinea, de exemplu, poate conine de la
0,7 la 3 g/100g de produs).
Reducerea cu 3 g a srii din alimente (echivalent cu
1200mg de sodiu) reduce numrul anual de noi cazuri de
boal cardiac cu 60000-120000, de accident vascular cu
32000-66000 i de infarct miocardic 54000-99000,
numrul de decese de orice cauz fiind redus cu 4400092000.
Efectul este similar cu cel obinut prin reducerea
consumului de tutun cu 50%, reducerea cu 5% a indexului
de mas corporal la obezi sau folosirea statinelor la
populaia cu risc sczut sau intermediar. Reducerea
aportului alimentar de sare cu 3g/zi echivaleaz i cu
scderea costurilor de sntate cu 10-24 miliarde anual.
n prezent, ghidul pentru managementul HTA recomand,
pe baza datelor furnizate de OMS, consumul zilnic a doar
5g de sare (o linguri)