Entrevista Motivacional Oviedo 2012

Oviedo 2012
Entrevista Motivacional
Eduardo J. Pedrero Prez
Herramienta bsica en la asistencia
a personas con adicciones

Dr. en Psicologa
Oviedo, octubre 2012
Oviedo 2012
William R. Miller
Oviedo 2012
El modelo de enfermedad postula que los alcohlicos y otros

adictos son cualitativamente diferentes de los seres humanos
normales, no solamente en su comportamiento sino tambin
gentica, fisiolgica y caracteriolgicamente, y que sta es la razn
por la cual tienen tales problemas.
El modelo disposicional de enfermedad es curiosamente como el
modelo moral que crea el ellos y nosotros...
Las personas que abusan de las drogas son en lo fundamental
iguales al resto de la gente excepto en el hecho de que usan
drogas y sufren las consecuencias.
Miller WR. Behavioral treatments for drug problems: where do we go from here? En: Simon Onken L,
Blaine JD, Boren JJ, editors. Behavioral treatments for drug abuse and dependence. NIDA Research
Monograph 137. Rockville: NIH; 1993. p. 303-21.
Oviedo 2012
Principios bsicos de la
Oviedo 2012
Motivacin (latn motio = movimiento).

Fuerzas que impulsan a un individuo a llevar a cabo
ciertas acciones y a mantener firme su conducta hasta
lograr cumplir todos los objetivos planteados.
La nocin, adems, est asociada a la voluntad y al
inters. La motivacin implica la existencia de alguna
necesidad, ya sea absoluta, relativa, de placer o de lujo.
Motivacin es la voluntad que estimula a hacer un
esfuerzo con el propsito de alcanzar ciertas metas.
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Ambiente
Necesidades
Oviedo 2012
El consumo de drogas es una conducta operante: se

busca obtener alguna gratificacin.
La conducta no es enfermedad: es conducta.
Las conductas se pueden modificar
Oviedo 2012
2009
La antigua creencia de que los

adictos no pueden controlar su
adiccin puede ser bienintencionada,
pero en ltima instancia, es un error.
Oviedo 2012
Volume 106, Issue 3, pages 657669, March 2011
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Probabilidad acumulada de remisin de la dependencia

Primer
ao
Primera
dcada
A lo largo
de la vida
COCANA
8,6%
75,8%
99,2%
CANNABIS
4,7%
66,2%
97,2%
ALCOHOL
3,0%
37,4%
90,6%
NICOTINA
3,0%
18,4%
83,7%
Conclusin: el curso ms probable de una adiccin es su remisin.
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Recuperacin espontnea
Recuperacin tras
intervencin intensiva
Recuperacin tras
intervencin mnima
No recuperacin
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Centrada en
el cliente
Reglas de
decisin
Psicologa
Humanista
Psicologa
Econmica
Neuropsicologa
Procesos de toma
de decisiones
Oviedo 2012
Psicologa Econmica o Economa conductual

La economa conductual es una teora del refuerzo que permite
explicar diferentes comportamientos tanto animales como humanos
enmarcados en la conducta de eleccin, donde los organismos
toman decisiones a partir de las condiciones ambientales que se
encuentran establecidas en un momento dado.
La distribucin de la conducta operante entre diferentes fuentes
alternativas de refuerzo Pierce y Epling (1995).
El estudio de la distribucin de la conducta dentro de un sistema de
restricciones. Bickel, Green y Vuchinich (1995).
Cuando los individuos se encuentran expuestos a alternativas de refuerzo
costosas, disminuyen su demanda o conducta de acceso
significativamente para stas, pero la aumentan para el bien menos
costoso que se encuentre disponible y que supla la misma necesidad.
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Teora de la Eleccin Conductual
El uso de drogas en el individuo se mantendr

mientras las ganancias por su consumo sean
superiores a las prdidas producidas por su
precio (recursos empleados) ms los costes de
oportunidad (reforzadores alternativos perdidos
por el uso de la sustancia)
Vuchinich y Heather, 2003.
DECISIN
Abandono
Uso de drogas:
DECISIN
de la adiccin:
GANANCIAS
GANANCIAS
COSTES++PRDIDAS
PRDIDAS
<> COSTES
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Rat Park. Alexander, B.K., Coambs, R.B., and Hadaway,

P.F. (1978). The effect of housing and gender on
morphine self-administration in rats.
Psychopharmacology, 58, 175-179.
En un ambiente rico en estmulos apetitivos el valor de la conducta de

autoadministracin de drogas disminuye drsticamente.
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Ganancias
DECISIN =
(Costes + Prdidas)
G
D=
C+P
(X * G)
D=
(Y * C) + (Z * P)
Las personas otorgan diferente valor (emocional) a los diferentes

elementos de la ecuacin, en funcin de su propia experiencia personal
Ganancias: ej., reducir el malestar * 100
Costes:
ej., arriesgar la salud
*5
Prdidas: ej., problemas familiares * 20
Decisin: CONSUMIR
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PREGUNTAS
1. Por qu los adictos valoran los refuerzos y sus costes de manera
aparentemente inadecuada?
2. Por qu priman el refuerzo inmediato frente a los costes futuros?
3. Por qu aunque los castigos sean inmediatos siguen prefiriendo las
gratificaciones inmediatas?
4. Por qu atribuyen valores diferentes a los elementos de la ecuacin de
los que otorgara la mayor parte de las personas sin adiccin?
5. POR QU LOS ADICTOS TOMAN MALAS DECISIONES
(O DECISIONES NO ADAPTATIVAS)
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Planificacin de comportamientos cognitivamente complejos,

Control de la emociones,
Expresin de la personalidad,
Procesos de toma de decisiones,
Adecuacin del comportamiento social en cada momento.
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Tarea de Juego de Cartas de Iowa
Quienes padecen una lesin prefrontal y los adictos

comparten una conducta que prima los grandes refuerzos
inmediatos, aunque comporten grandes prdidas futuras,
en lugar de los pequeos refuerzos inmediatos sin
grandes prdidas futuras.
Oviedo 2012
Oviedo 2012
Modelo de toma de decisiones (Redish, Jensen y Johnson, 2008)
Oviedo 2012
(a) La arquitectura cerebral tiene como caracterstica

fundamental su tendencia a desarrollar hbitos
comportamentales con gran valor adaptativo.
(a) El circuito cerebral implicado en la formacin de
hbitos es el principal sustrato psicobiolgico en la
etiologa de los trastornos por uso de sustancias.
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Funciones
Ejecutivas
Control
cognitivo
superior
Funciones
de
Control
Emocional
Coordinacin entre cognicin y emocin
Prdida de control
Hbito
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LA ADICCIN ALTERA EL NORMAL

FUNCIONAMIENTO DEL LBULO FRONTAL
Adiccin
Malas decisiones
Malas consecuencias
EL ESTRS ALTERA EL NORMAL
FUNCIONAMIENTO DEL LBULO FRONTAL
Estrs
Oviedo 2012
Oviedo 2012
CONCLUSIN
Las personas que acuden en demanda de un tratamiento lo hacen en su

peor momento, motivados por una situacin en la que el consumo de
drogas les hace perder ms de lo que ganan. Sin embargo, su capacidad
para modificar sus decisiones est disminuida por el efecto del proceso
adictivo y por el estrs consecutivo a las malas consecuencias de sus
decisiones.
Otras personas incluso no se plantean iniciar un tratamiento, a pesar de
experimentar similares complicaciones.
En ambos casos, es crucial incrementar la MOTIVACIN para iniciar
un tratamiento o continuarlo una vez comenzado.
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CONCLUSIN
Incrementar la motivacin significa, en ltimo trmino, poner en marcha,

encender su corteza prefrontal, ayudarles a echar cuentas, a asignar
nuevos valores al consumo y al resto de circunstancias relacionadas.
MOTIVAR no es explicar lo que es bueno y lo que es malo, sino ayudar a
que la persona evale adecuadamente las consecuencias de consumir o no
consumir, no slo a corto plazo, sino tambin a largo plazo.
La MOTIVACIN es un proceso INTERNO, INDIVIDUAL, IDIOSINCRTICO.
La persona decidir CAMBIAR (dejar de consumir o controlar el consumo)
cuando sus cuentas le cuadren, cuando la operacin le resulte rentable. Slo
entonces habr comenzado el PROCESO DE CAMBIO.
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LA INTERVENCIN MOTIVACIONAL
DENTRO DEL PROCESO DE CAMBIO
Oviedo 2012
Modelo de procesos de cambio

PROGRESO
PRECONTEMPLACIN
CONTEMPLACIN
PREPARACIN
ACCIN
MANTENIMIENTO
RECADA
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La motivacin es:
- Una clave para el cambio.

- Dinmica y fluctuante.
- Se puede modificar.
- Est influenciada por la interaccin.
- Es influenciada por el estilo del clnico.
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Qu NO es motivacional?
Oviedo 2012
Generalmente las
personas se convencen
ms por las razones que
descubren ellas mismas,
mismas
que por las que les
explican los dems
Blaise Pascal (1623-1662)
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Principios bsicos del encuadre motivacional:
- Expresin de empata. Escucha activa. Comprender.

- Desarrollar discrepancias entre las metas o valores del
paciente y su comportamiento.
- Evitar la confrontacin directa. Apoyar la autoeficacia y
el optimismo.
El protagonista es la persona que demanda ayuda,

no el profesional que se la puede proporcionar.
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-Expresin de empata. Escucha activa. Comprender.
No me digas ms.
UNA
Y a ERES
ti qu te
pasa?
ALCOHLICA
Pues que a veces

bebo ms de lo que
querra
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La persona tiene que salir de la consulta:
- Sabiendo que ha sido escuchada.
- Sintindose comprendida.
- Sabiendo que su problema se puede solucionar.
- Queriendo volver para seguir resolvindolo.
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Para qu bebes?
Qu esperas
conseguir bebiendo?
Cmo te
sientes
despus?
Cuntame
cuando te
sucede eso.
Entiendo cmo
te sientes.
Crees que
podramos
trabajar juntas
para resolver
este problema?
Oviedo 2012

- Evitar la confrontacin directa. Apoyar la autoeficacia y
el optimismo.
ElTienes
alcoholismo
que dejar
es de
una
beber.
enfermedad
Si no, nocrnica.
podremos
Siempre
hacer un
vas
tratamiento.
a tener este
problema.
Ya, pero es que yo no

puedo. Aunque no quiera,
acabo bebiendo
demasiado.
Oviedo 2012
Del programa Hermano Mayor
Oviedo 2012
El profesional debe evitar la tentacin de agarrarse a

estereotipos sobre los adictos
ho
c
u
m
ten
n
ie
m
s
Lo
sa
dic
tos
no
t
ien
en
con
o
t
cie
c
di
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a
s
as
o
Los adictos son m
L
ob
uy manipuladores
re
sus
pro
ble
L
o
o
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ma
adicto
ic
d
a
s
s
e
carece
pr
m
e
i
n
de vol
cto, s
i
untad
d
a
z
e
v
a
Un
Lo importante es saber qu problema tiene el paciente,

qu malestares le provoca, qu beneficios perder con la
abstinencia, qu expectativas tiene frente al tratamiento,
con qu recursos cuenta, cules son sus objetivos, etc...
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Modelo informativo
Modelo motivacional
Da consejos expertos
Estimula la motivacin
Intenta persuadir
Favorece el posicionamiento
Repite los consejos
Resume los puntos de vista
Acta con autoridad
Acta colaborando
Es rpido
Es de aplicacin progresiva
Pretende
curar
Pretende
ayudar a cambiar
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Objetivos de la primera entrevista:

Escuchar.
Comprender.
Detectar necesidades y dficits.
Aclarar.
Mantener una posicin emptica y no
crtica frente a la persona que demanda
ayuda..
Preguntas abiertas.
Darse tiempo.
ES........
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AMBIVALENCIA
Ambivalencia es el estado mental

en el que una persona tiene
sentimientos contrapuestos en
relacin a alguna cuestin
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PROBLEMA: en un mismo equipo de profesionales, unos actan con

estrategias motivacionales y otros con estrategias NO motivacionales.
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LO QUE T TIENES
QUE HACER ES BLA,
BLA, BLA.............
MURO
DEFENSI
VO
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La intensidad de la resistencia es directamente

proporcional a la distancia que hay entre los
objetivos del paciente y los que le propone el
terapeuta
La resistencia indica que hay que cambiar de estrategia
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FORMAS DE EXPRESIN DE LA RESISTENCIA

Argumentar (desafiar, devaluar o agredir al
profesional, cuestionar la autoridad)
Interrumpir (cortar o no dejar acabar)
Negar (minimizar, excusar, culpar a los dems,
pesimismo)
Ignorar (no atender, no responder, cambiar de
tema)
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EVIDENCIA CIENTFICA SOBRE LA UTILIDAD

DE LA INTERVENCIN MOTIVACIONAL
Oviedo 2012
http://socidrogalcohol.psiquiatria.com/documentos/guia_sda_intervenciones_psicologicas.pdf
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MODELO TRANSTERICO, ENTREVISTA Y TERAPIA MOTIVACIONAL

- No todo paciente parte de una predisposicin adecuada que garantice poder
iniciar y mantener cambios en su conducta adictiva.
- Una revisin de Walitzer et al. (1999) muestra que entre un 20 y un 57% de los
pacientes interrumpen su tratamiento despus de la primera sesin,
encontrndose entre los posibles factores explicativos las expectativas de los
pacientes, as como las actitudes del propio terapeuta.
Nivel de evidencia 3
El xito en la progresin entre estadios se relaciona con la correcta utilizacin
de los procesos de cambio en cada momento: procesos cognitivos en los
primeros estadios y procesos conductuales a partir del estadio de accin.
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PRECONTEMPLACIN
CONTEMPLACIN
PREPARACIN
ACCIN
COCANA
ALCOHOL
CANNABIS
El establecimiento de cada estadio de cambio es especfico de cada
conducta.
En consecuencia, las acciones teraputicas deben centrarse en
encontrar los mecanismos de cambio ms adecuados para cada
conducta en particular.
Oviedo 2012

El conocimiento de la dinmica intrnseca a los procesos de cambio,
propuesta por Prochaska y DiClemente, permite conocer qu elementos
son ms frgiles en cada punto del proceso y qu tipo de estrategias
son ms tiles para incrementar la motivacin en cada una de las
etapas.
La Entrevista Motivacional plantea que el terapeuta:
- sepa discriminar el estadio de cambio en que se encuentra
cada paciente
- seleccione las estrategias ms adecuadas en funcin del
estadio de cambio inicial.
La clave de su utilidad y eficacia es que el propio paciente se proponga
el abandono de la conducta-problema y mantenga la motivacin para
hacerlo, avanzando con ayuda del terapeuta por los diferentes estadios
de cambio.
Oviedo 2012

Evidencia cientfica
Oviedo 2012

Evidencia cientfica
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Evidencia cientfica
1. La entrevista motivacional es til:
- para los pacintes ms deteriorados y menos motivados
- para favorecer el inicio de un tratamiento
- para los programas de reduccin del dao
- para favorecer la adherencia a otras modalidades
psicoteraputicas
2. Cuando se utiliza como intervencin nica.
- es mejor que no hacer nada
- no es mejor que cualquier otra intervencin no estructurada
- sus efectos decaen fuertemente con el tiempo
3. Es til conocer el estadio de cambio en el que se encuentra cada
paciente para utilizar las tcnicas ms adecuadas.
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CONCLUSIONES
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1. La autoadministracin de sustancias es una conducta

operante: las personas la repiten por la gratificacin
que obtienen (placer o reduccin del malestar).
2. Centrarse en la sustancia es un grave, pero muy
frecuente, error en la clnica: ej. la cocana
produce.
3. Cada persona tiene sus propios motivos para consumir
sus drogas y son esos motivos los que necesitamos
conocer para ayudar a cambiar sus conductas.
4. La intervencin motivacional es aquella que sita en el
centro de la accin al paciente, favorece su toma de
decisiones adaptativas y facilita el cambio de
conducta.
Oviedo 2012
5. Ni el modelo moral (consumir drogas es malo) ni el

modelo de enfermedad pueden explicar la adiccin y
sus consecuencias.
6. Las respuestas y las soluciones NO estn en el saber
del clnico, sino en el propio paciente.
7. La motivacin del paciente es la que marca los
objetivos, ej., abandono del consumo o consumo
controlado.
8. La intervencin motivacional es necesaria, pero
suficiente, para conseguir el cambio de conducta:
objetivo principal es conseguir adherencia
modalidades teraputicas ms eficaces (ej., terapia
prevencin de recadas.
no
su
a
de
Oviedo 2012
Intervencin Motivacional + Rehabilitacin Cognitiva

T
R
A
T
A
M
I
E
N
T
O
OTRAS
INTERVENCI
ONES

PROPUESTA DE FUTURO
Prevencin de Recadas
Terapia Cognitiva
Terapia Dialctico-Conductual
Mindfulness
Oviedo 2012
Si caemos en el error de hacer creer al

paciente que nosotros somos capaces
de curarle no podemos recurrir
despus a su baja motivacin para
justificar nuestro fracaso.
Muchas gracias por su atencin

ejpedrero@yahoo.es

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Eduardo J. Pedrero Prez

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El modelo de enfermedad postula que los alcohlicos y otros

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Motivacin (latn motio = movimiento).

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El consumo de drogas es una conducta operante: se

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La conducta no es enfermedad: es conducta.

Las conductas se pueden modificar

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La antigua creencia de que los

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Volume 106, Issue 3, pages 657669, March 2011

Probabilidad acumulada de remisin de la dependencia

Conclusin: el curso ms probable de una adiccin es su remisin.

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Psicologa Econmica o Economa conductual

Teora de la Eleccin Conductual

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El uso de drogas en el individuo se mantendr

Rat Park. Alexander, B.K., Coambs, R.B., and Hadaway,

En un ambiente rico en estmulos apetitivos el valor de la conducta de

Las personas otorgan diferente valor (emocional) a los diferentes

Planificacin de comportamientos cognitivamente complejos,

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Tarea de Juego de Cartas de Iowa

Quienes padecen una lesin prefrontal y los adictos

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Modelo de toma de decisiones (Redish, Jensen y Johnson, 2008)

(a) La arquitectura cerebral tiene como caracterstica

Coordinacin entre cognicin y emocin

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LA ADICCIN ALTERA EL NORMAL

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Las personas que acuden en demanda de un tratamiento lo hacen en su

Eduardo J. Pedrero Prez

Incrementar la motivacin significa, en ltimo trmino, poner en marcha,

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DENTRO DEL PROCESO DE CAMBIO

Modelo de procesos de cambio

- Una clave para el cambio.

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Principios bsicos del encuadre motivacional:

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- Expresin de empata. Escucha activa. Comprender.

El protagonista es la persona que demanda ayuda,

Principios bsicos del encuadre motivacional:

Pues que a veces

Principios bsicos del encuadre motivacional:

Principios bsicos del encuadre motivacional:

Principios bsicos del encuadre motivacional:

Ya, pero es que yo no

Eduardo J. Pedrero Prez

Del programa Hermano Mayor

El profesional debe evitar la tentacin de agarrarse a

Lo importante es saber qu problema tiene el paciente,

Repite los consejos

Resume los puntos de vista